Carta científico-clínica
Utilidad de la inmunohistoquímica con anticuerpos antitreponema en el diagnóstico de la sífilis
Usefulness of Immunohistochemial Staining With Antitrepenomal Antibodies in the Diagnosis of Syphilis
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Epidermis hiperqueratósica bajo la que se observa una tumoración dérmica no encapsulada formada por haces entremezclados de células fusiformes y eosinófilas (H-E ×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). B. Positividad a la tinción de actina de músculo liso (×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "V. López, I. López, J. Alcacer, J.M. Ricart" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "López" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "López" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Alcacer" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "J.M." 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Imagen superior (tinción hematoxilina-eosina × 50) donde se aprecia un intenso infiltrado inflamatorio con predominio de células plasmáticas. En la parte inferior la misma biopsia con IHQ (× 400) donde se observa la infiltración de treponemas que aparecen como estructuras arrosariadas marronáceas.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sífilis es una infección de transmisión sexual (ITS) causada por la espiroqueta <span class="elsevierStyleItalic">Treponema pallidum subs. pallidum</span>. En los últimos años se ha producido un resurgir de la sífilis. Esto se debe principalmente al aumento de los casos diagnosticados en hombres que tienen sexo con otros hombres (HsH)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su contagio se asocia al uso inconstante del preservativo y al elevado número de parejas sexuales en los meses anteriores al diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España la incidencia de sífilis se ha triplicado desde comienzos del presente siglo, pasando de una incidencia de 1,96 a 5,70/100.000 habitantes en el periodo 1998-2008<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun contando con tratamiento eficaz, la enfermedad sigue suponiendo un importante problema de salud pública con gran coste económico asociado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El diagnóstico correcto de la entidad es crucial para iniciar cuanto antes la terapia antibiótica, evitar nuevos contagios y la progresión de la enfermedad con sus conocidas secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, por lo que prevalece la necesidad de técnicas más efectivas para el diagnóstico.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente el diagnóstico de sífilis se ha basado en la combinación de las manifestaciones clínicas, los estudios serológicos y la detección directa del microorganismo por microscopio de campo oscuro y técnicas de impregnación argéntica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>. El diagnóstico de certeza solo lo confiere la detección del microorganismo en los tejidos infectados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos métodos de diagnóstico pueden originar numerosas situaciones confusas para el clínico. Por un lado, la realización de la historia clínica de un paciente con una ITS puede ser difícil debido a la vergüenza o la culpa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, conocido por todos es la gran variedad de manifestaciones clínicas a las que puede dar lugar la sífilis, originándole el apelativo de «gran simuladora». Así puede presentarse con una clínica muy atípica que puede confundirse con otras úlceras genitales o diferentes tipos de <span class="elsevierStyleItalic">rash</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–6,8</span></a>. Su diagnóstico clínico va a depender, por tanto, de la experiencia del médico y de la presencia de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la serología esta se ha convertido en el diagnóstico indirecto más frecuente y se basa en una combinación de test no treponémicos (VDRL y RPR) y test treponémicos (FTA-ABS y TPPA), de utilidad demostrada para el diagnóstico y seguimiento de pacientes tras el inicio del tratamiento, aunque numerosas infecciones agudas y crónicas pueden dar resultados falsos positivos en los test no treponémicos. Asimismo, los test treponémicos son altamente específicos y sensibles (cerca del 100%) en casos de sífilis secundaria, aunque su sensibilidad y/o especificidad decaen en fases tempranas de la infección, sífilis congénita y terciaria, neurosífilis y coinfección con VIH, VHC y otros estados de inmunodepresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6,9</span></a>. Debe señalarse al respecto la cada vez más frecuente asociación sífilis-VIH, con las consiguientes confusiones en los resultados serológicos que pueden producirse y la aparición de un curso clínico que puede resultar bastante atípico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la detección directa del <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> el microscopio de campo oscuro es sensible pero no específico, y además requiere personal entrenado. Las técnicas de impregnación argéntica presentan baja sensibilidad (entre el 33-71%, según autores) y baja especificidad, presentando numerosos artefactos de campo y careciendo de especificidad para distinguir espiroquetas no treponémicas contaminantes (por ejemplo, en la mucosa oral)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6,9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente hay numerosas evidencias publicadas en la literatura a favor del papel de la biopsia con inmunohistoquímica (IHQ) usando anticuerpos anti-treponema (AcAT) para el diagnóstico de la entidad. Un solo artículo publicado en la literatura compara las técnicas de IHQ con las técnicas de impregnación argéntica, concluyendo mejores tasas de sensibilidad para la IHQ<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Esta última, en la mayoría de las ocasiones, supera el 90%, aunque hay estudios publicados con sensibilidades más bajas (71%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Las mejores tasas de sensibilidad y especificidad se dan en sífilis primaria y secundaria precoz (donde las espiroquetas son encontradas en gran cantidad). Sin embargo, estas decaen en fases más tardías por la reducción en el número de microorganismos en las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La IHQ permite distinguir una lesión de sífilis de otras lesiones no relacionadas y que podrían verse en pacientes que presentan un verdadero positivo o un falso positivo en la serología para <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span> y posibilita localizar las espiroquetas en la piel, aunque es posible reactividad cruzada con <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia</span> spp.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, es una técnica relativamente rápida y no especialmente costosa con resultados disponibles en unas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación se presentan 5 casos clínicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) de pacientes atendidos en nuestra consulta monográfica de ITS en el periodo comprendido entre enero 2009 y enero 2012 con diagnóstico final de sífilis, donde la IHQ resultó crucial en el diagnóstico de certeza de la entidad. Estos casos seleccionados representan ejemplos habituales en la práctica diaria, que bien por sus manifestaciones clínicas y/o serología dudosa, o incluso negativa, suponen un reto diagnóstico. Así, el caso número 1 fue un paciente positivo para el VIH con test treponémico negativo y lesión sugestiva de chancro sifilítico sin adenopatías palpables. Cabe la posibilidad de encontrarnos con un periodo ventana o un falso negativo influido por la coinfección por el VIH. En el caso número 2, con ELISA negativo y lesión sugestiva de chancro sifilítico, nos encontramos probablemente ante un periodo ventana. De igual modo, el caso número 3, con lesiones sugerentes de sífilis secundaria y ELISA negativo, probablemente se deba a un raro caso de falso negativo de dicha técnica. Nuestro caso 4 presentaba una clínica poco frecuente con <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> macular tenue sin afectación palmoplantar Y, finalmente, el caso número 5 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>) es un ejemplo de clínica atípica de localización extragenital.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La IHQ, por tanto, supone una mejora en la sensibilidad y especificidad respecto a las técnicas clásicas de detección de <span class="elsevierStyleItalic">T. pallidum</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6,8–10</span></a>, y aunque dicha técnica no es un método diagnóstico muy extendido y de ningún modo defendemos su uso rutinario, con estos 5 casos clínicos destacamos su utilidad, sobre todo en los casos de pacientes infectados por el VIH o inmunodeprimidos en general, con sífilis secundaria con serología negativa y/o dudosa, casos con clínica atípica (incluyendo casos de localización extragenital) y en fases iniciales de la enfermedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1012 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 232180 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Caso 5. Lesiones papilomatosas blanquecinas en el borde lateral de la lengua.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 950 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 251732 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia de la lesión anterior. Imagen superior (tinción hematoxilina-eosina × 50) donde se aprecia un intenso infiltrado inflamatorio con predominio de células plasmáticas. En la parte inferior la misma biopsia con IHQ (× 400) donde se observa la infiltración de treponemas que aparecen como estructuras arrosariadas marronáceas.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IHQ: inmunohistoquímica; M: mujer; NR: no realizado; <span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span>: varón.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Casos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">ELISA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RPR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TPHA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Particularidades del caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">IHQ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera genital dolorosa. Adenopatías - \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TPHA − \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos úlceras genitales indoloras. Adenopatías - \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELISA - con clínica típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">37 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Placas con centro deprimido y úlceras múltiples en pubis no dolorosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELISA - con clínica típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleSmallCaps">V</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Exantema macular tenue sin afectación palmoplantar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/64 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2.560 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica atípica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesiones papilomatosas blanquecinas en el borde lateral de la lengua \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">−</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/2.560 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica atípica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab430663.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características clínicas y serológicas de los 5 casos clínicos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "El resurgir de la sífilis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "M.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 29 | 8 | 37 |
| 2024 Octubre | 294 | 63 | 357 |
| 2024 Septiembre | 219 | 32 | 251 |
| 2024 Agosto | 213 | 57 | 270 |
| 2024 Julio | 229 | 31 | 260 |
| 2024 Junio | 247 | 62 | 309 |
| 2024 Mayo | 214 | 47 | 261 |
| 2024 Abril | 241 | 47 | 288 |
| 2024 Marzo | 200 | 41 | 241 |
| 2024 Febrero | 242 | 49 | 291 |
| 2024 Enero | 234 | 32 | 266 |
| 2023 Diciembre | 177 | 31 | 208 |
| 2023 Noviembre | 261 | 49 | 310 |
| 2023 Octubre | 212 | 41 | 253 |
| 2023 Septiembre | 207 | 40 | 247 |
| 2023 Agosto | 215 | 39 | 254 |
| 2023 Julio | 224 | 52 | 276 |
| 2023 Junio | 191 | 25 | 216 |
| 2023 Mayo | 214 | 38 | 252 |
| 2023 Abril | 139 | 31 | 170 |
| 2023 Marzo | 190 | 37 | 227 |
| 2023 Febrero | 154 | 30 | 184 |
| 2023 Enero | 131 | 35 | 166 |
| 2022 Diciembre | 103 | 44 | 147 |
| 2022 Noviembre | 242 | 47 | 289 |
| 2022 Octubre | 205 | 58 | 263 |
| 2022 Septiembre | 191 | 74 | 265 |
| 2022 Agosto | 172 | 67 | 239 |
| 2022 Julio | 140 | 54 | 194 |
| 2022 Junio | 130 | 52 | 182 |
| 2022 Mayo | 129 | 68 | 197 |
| 2022 Abril | 128 | 45 | 173 |
| 2022 Marzo | 80 | 46 | 126 |
| 2022 Febrero | 98 | 53 | 151 |
| 2022 Enero | 175 | 50 | 225 |
| 2021 Diciembre | 112 | 51 | 163 |
| 2021 Noviembre | 90 | 57 | 147 |
| 2021 Octubre | 122 | 67 | 189 |
| 2021 Septiembre | 122 | 48 | 170 |
| 2021 Agosto | 144 | 28 | 172 |
| 2021 Julio | 102 | 39 | 141 |
| 2021 Junio | 112 | 49 | 161 |
| 2021 Mayo | 103 | 46 | 149 |
| 2021 Abril | 152 | 104 | 256 |
| 2021 Marzo | 126 | 60 | 186 |
| 2021 Febrero | 79 | 39 | 118 |
| 2021 Enero | 82 | 41 | 123 |
| 2020 Diciembre | 46 | 32 | 78 |
| 2020 Noviembre | 60 | 38 | 98 |
| 2020 Octubre | 83 | 21 | 104 |
| 2020 Septiembre | 63 | 17 | 80 |
| 2020 Agosto | 43 | 22 | 65 |
| 2020 Julio | 48 | 21 | 69 |
| 2020 Junio | 45 | 23 | 68 |
| 2020 Mayo | 40 | 39 | 79 |
| 2020 Abril | 47 | 38 | 85 |
| 2020 Marzo | 33 | 23 | 56 |
| 2020 Febrero | 6 | 11 | 17 |
| 2020 Enero | 0 | 21 | 21 |
| 2019 Diciembre | 4 | 16 | 20 |
| 2019 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Septiembre | 6 | 7 | 13 |
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| 2019 Marzo | 3 | 34 | 37 |
| 2019 Febrero | 1 | 13 | 14 |
| 2019 Enero | 4 | 18 | 22 |
| 2018 Diciembre | 2 | 10 | 12 |
| 2018 Noviembre | 3 | 19 | 22 |
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| 2018 Septiembre | 7 | 8 | 15 |
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| 2018 Marzo | 16 | 20 | 36 |
| 2018 Febrero | 55 | 13 | 68 |
| 2018 Enero | 57 | 36 | 93 |
| 2017 Diciembre | 78 | 26 | 104 |
| 2017 Noviembre | 61 | 33 | 94 |
| 2017 Octubre | 77 | 35 | 112 |
| 2017 Septiembre | 56 | 27 | 83 |
| 2017 Agosto | 70 | 14 | 84 |
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| 2017 Junio | 62 | 54 | 116 |
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| 2017 Abril | 57 | 27 | 84 |
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| 2017 Febrero | 101 | 30 | 131 |
| 2017 Enero | 60 | 22 | 82 |
| 2016 Diciembre | 79 | 10 | 89 |
| 2016 Noviembre | 139 | 24 | 163 |
| 2016 Octubre | 137 | 31 | 168 |
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| 2016 Julio | 56 | 11 | 67 |
| 2016 Junio | 11 | 15 | 26 |
| 2016 Mayo | 10 | 13 | 23 |
| 2016 Abril | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Marzo | 7 | 1 | 8 |
| 2016 Febrero | 12 | 23 | 35 |
| 2016 Enero | 9 | 10 | 19 |
| 2015 Diciembre | 16 | 9 | 25 |
| 2015 Noviembre | 6 | 6 | 12 |
| 2015 Octubre | 4 | 12 | 16 |
| 2015 Septiembre | 2 | 6 | 8 |
| 2015 Agosto | 8 | 2 | 10 |
| 2015 Julio | 73 | 5 | 78 |
| 2015 Junio | 79 | 12 | 91 |
| 2015 Mayo | 77 | 10 | 87 |
| 2015 Abril | 54 | 6 | 60 |
| 2015 Marzo | 46 | 12 | 58 |
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| 2015 Enero | 40 | 4 | 44 |
| 2014 Diciembre | 40 | 1 | 41 |
| 2014 Noviembre | 47 | 3 | 50 |
| 2014 Octubre | 61 | 3 | 64 |
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| 2014 Enero | 54 | 9 | 63 |
| 2013 Diciembre | 43 | 19 | 62 |
| 2013 Noviembre | 1 | 8 | 9 |
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