Carta científico-clínica
Papulosis bowenoide periungueal por virus del papiloma humano 42
Periungual Bowenoid Papulosis Due to Human Papillomavirus Type 42
M. Gómez Vázquez
, R. Navarra Amayuelas
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Municipal de Badalona, Badalona Serveis Assistencials, Barcelona, España
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Reconocía haber tenido múltiples parejas sexuales hasta hace 6 años.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración se observaba una lesión periungueal exofítica, de 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, de coloración rojo-grisácea y de superficie hiperqueratósica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El estudio anatomopatológico mostraba una epidermis hiperplásica, con pérdida de la arquitectura celular normal, atipia citológica moderada, disqueratosis y coilocitos en la epidermis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); además de una sobreexpresión de la proteína de supresión tumoral P16 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Con el diagnóstico de una papulosis bowenoide (PB) extragenital se reinterrogó al paciente, quien negaba antecedentes de verrugas en la zona genital/anal, así como en su pareja actual. Se realizó un estudio analítico con recuento linfocitario incluyendo CD4 y CD8 y la serología para el VIH, que resultó normal. La captura de híbridos de la lesión fue positiva para el serotipo virus del papiloma humano (VPH) 42. Se decidió hacer una extirpación completa de la lesión y controles periódicos, que incluyeron a su pareja sexual, estando asintomático al año del diagnóstico.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto PB fue introducido para describir múltiples pápulas verrugosas localizadas en la región genital y que histológicamente simulan una enfermedad de Bowen (EB) y clínicamente recuerdan a los condilomas o verrugas genitales. Es típica de gente joven y sexualmente activa con afectación predominante del área genital/crural y perianal. Se han descrito casos de BP extragenital en pacientes con lesiones genitales concomitantes o no y con inmunodeficiencia o no<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia a la infección del VPH, y particularmente el VPH16 se ha vinculado estrechamente con la PB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Otros tipos de VPH relacionados con la BP han sido 18, 31-35, 39, 42, 48 y 51 a 54<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. El HPV 16, 18 y el 33 son los considerados con mayor potencial oncogénico.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera un carcinoma escamoso <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, con un riesgo estimado de transformación a carcinoma invasivo del 2,6%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El mecanismo oncogenético se iniciaría con la infección de las células por el VPH induciendo en ellas alteraciones genéticas. Los serotipos de alto riesgo producen 2 oncoproteínas (E6-E7) capaces de inactivar las proteínas de supresión tumoral RB y la P53, respectivamente, dando lugar a la proliferación celular descontrolada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se ha demostrado la presencia de VPH en las lesiones de PB y en la piel sana adyacente, lo que indica que la infección por el VPH es necesaria pero no suficiente para el desarrollo de una PB. Su desarrollo puede necesitar la presencia de otras alteraciones, como mutaciones genéticas adicionales de la célula huésped<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La histopatología es similar a la de la EB, observandose en la PB la presencia de cambios más focales y menos intensos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>. El diagnóstico diferencial entre estas 2 entidades requiere siempre un correlato clinicopatológico.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La verdadera frecuencia de esta entidad es desconocida, por ser fácilmente confundida con otros procesos víricos, realizándose destrucción de la lesión sin un estudio histopatológico previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Suelen ser lesiones recurrentes, y dada su posible capacidad de evolución a un carcinoma invasivo se recomienda la exploración periódica del paciente y de sus parejas sexuales y el estudio de su inmunidad en el caso de lesiones persistentes o recidivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El curso de la BP varía entre un rango que va desde la progresión y la cronificación de las lesiones hasta la resolución espontánea. El tratamiento más eficaz es un tratamiento conservador que implique la destrucción de las lesiones, pudiendo realizarse cualquier tipo de técnica como la resección simple, la electrocoagulación y la criocirugía entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente se presentan en asociación con lesiones genitales o en pacientes con antecedentes de haber presentado otras lesiones por VHP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). El mecanismo de transmisión en este tipo de lesiones se considera que es por contacto directo, autoinoculación con la zona afectada o a través de fómites<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2,7,9</span></a>. El mecanismo de transmisión justifica las diferentes localizaciones reportadas como son el cuello, el abdomen, el hombro, el mentón y la región periungueal, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–10</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un nuevo caso de un paciente con una BPE con afectación de la región periungueal de un dedo de la mano, sin asociación con lesiones genitales en la actualidad ni en el pasado. Existen otros 2 casos similares reportados en la literatura. En uno de ellos se describieron lesiones de PB en la región perianal en el momento del diagnóstico de la lesión ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y en el otro caso estaba en asociación con una inmunodeficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Consideramos importante, según lo descrito en el presente caso, valorar el estudio anatomopatológico en todos los casos de lesiones verrugosas que aparezcan en pacientes jóvenes y sexualmente activos, aun cuando estén localizadas a distancia de la región genital, así como incorporar en la anamnesis preguntas acerca de la presencia de lesiones genitales en el paciente o su pareja o de posibles estados de inmunosupresión.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 394 "Ancho" => 866 "Tamanyo" => 52749 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesión periungueal exofítica, de coloración rojo-grisácea y superficie hiperqueratósica.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Transmisión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Lesiones genitales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bart<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mentón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No realizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grussendorg-Conen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPV 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rüdlinger et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPV35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contacto directo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Grob et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPV16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuchillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Johnson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuchillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fader et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HPV 31, 33, 35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuchillas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí (no actuales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Baron et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuello \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Purnell et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Linfopenia idiopática de CD4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Digital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Papadopoulos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NoVIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HombroAbdomen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6, 1, 42, 43, 44no identificados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NoNo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oh et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interdigital pie \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiña pedis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nuestro caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Periungueal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab430654.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algunos casos publicados de papulosis bowenoide extragenital</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Isolated extragenital bowenoid papulosis of the neck" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 13 | 11 | 24 |
| 2024 Octubre | 159 | 49 | 208 |
| 2024 Septiembre | 172 | 43 | 215 |
| 2024 Agosto | 193 | 60 | 253 |
| 2024 Julio | 289 | 49 | 338 |
| 2024 Junio | 268 | 50 | 318 |
| 2024 Mayo | 186 | 44 | 230 |
| 2024 Abril | 278 | 33 | 311 |
| 2024 Marzo | 347 | 39 | 386 |
| 2024 Febrero | 383 | 56 | 439 |
| 2024 Enero | 489 | 32 | 521 |
| 2023 Diciembre | 420 | 27 | 447 |
| 2023 Noviembre | 467 | 42 | 509 |
| 2023 Octubre | 391 | 25 | 416 |
| 2023 Septiembre | 280 | 33 | 313 |
| 2023 Agosto | 239 | 39 | 278 |
| 2023 Julio | 171 | 45 | 216 |
| 2023 Junio | 183 | 26 | 209 |
| 2023 Mayo | 216 | 36 | 252 |
| 2023 Abril | 178 | 28 | 206 |
| 2023 Marzo | 165 | 31 | 196 |
| 2023 Febrero | 222 | 23 | 245 |
| 2023 Enero | 170 | 34 | 204 |
| 2022 Diciembre | 92 | 37 | 129 |
| 2022 Noviembre | 114 | 39 | 153 |
| 2022 Octubre | 94 | 57 | 151 |
| 2022 Septiembre | 111 | 54 | 165 |
| 2022 Agosto | 127 | 70 | 197 |
| 2022 Julio | 96 | 51 | 147 |
| 2022 Junio | 119 | 34 | 153 |
| 2022 Mayo | 154 | 44 | 198 |
| 2022 Abril | 127 | 46 | 173 |
| 2022 Marzo | 97 | 52 | 149 |
| 2022 Febrero | 101 | 34 | 135 |
| 2022 Enero | 135 | 58 | 193 |
| 2021 Diciembre | 142 | 54 | 196 |
| 2021 Noviembre | 93 | 56 | 149 |
| 2021 Octubre | 140 | 61 | 201 |
| 2021 Septiembre | 87 | 51 | 138 |
| 2021 Agosto | 117 | 28 | 145 |
| 2021 Julio | 136 | 40 | 176 |
| 2021 Junio | 204 | 49 | 253 |
| 2021 Mayo | 166 | 50 | 216 |
| 2021 Abril | 322 | 81 | 403 |
| 2021 Marzo | 179 | 48 | 227 |
| 2021 Febrero | 158 | 38 | 196 |
| 2021 Enero | 89 | 26 | 115 |
| 2020 Diciembre | 71 | 31 | 102 |
| 2020 Noviembre | 79 | 23 | 102 |
| 2020 Octubre | 76 | 33 | 109 |
| 2020 Septiembre | 75 | 21 | 96 |
| 2020 Agosto | 54 | 31 | 85 |
| 2020 Julio | 62 | 33 | 95 |
| 2020 Junio | 47 | 44 | 91 |
| 2020 Mayo | 62 | 57 | 119 |
| 2020 Abril | 65 | 39 | 104 |
| 2020 Marzo | 90 | 39 | 129 |
| 2020 Febrero | 12 | 28 | 40 |
| 2020 Enero | 1 | 9 | 10 |
| 2019 Diciembre | 8 | 13 | 21 |
| 2019 Noviembre | 2 | 13 | 15 |
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| 2019 Marzo | 8 | 12 | 20 |
| 2019 Febrero | 11 | 4 | 15 |
| 2019 Enero | 8 | 5 | 13 |
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| 2018 Noviembre | 15 | 1 | 16 |
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| 2018 Febrero | 68 | 66 | 134 |
| 2018 Enero | 68 | 66 | 134 |
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| 2017 Noviembre | 71 | 57 | 128 |
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| 2017 Septiembre | 61 | 82 | 143 |
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| 2017 Enero | 41 | 56 | 97 |
| 2016 Diciembre | 64 | 49 | 113 |
| 2016 Noviembre | 88 | 53 | 141 |
| 2016 Octubre | 124 | 89 | 213 |
| 2016 Septiembre | 182 | 152 | 334 |
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| 2016 Marzo | 12 | 17 | 29 |
| 2016 Febrero | 10 | 11 | 21 |
| 2016 Enero | 8 | 20 | 28 |
| 2015 Diciembre | 8 | 11 | 19 |
| 2015 Noviembre | 4 | 13 | 17 |
| 2015 Octubre | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Septiembre | 2 | 14 | 16 |
| 2015 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2015 Julio | 70 | 24 | 94 |
| 2015 Junio | 37 | 15 | 52 |
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| 2015 Abril | 41 | 20 | 61 |
| 2015 Marzo | 26 | 13 | 39 |
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| 2014 Diciembre | 44 | 4 | 48 |
| 2014 Noviembre | 38 | 13 | 51 |
| 2014 Octubre | 51 | 12 | 63 |
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| 2014 Enero | 41 | 10 | 51 |
| 2013 Diciembre | 39 | 16 | 55 |
| 2013 Noviembre | 2 | 9 | 11 |
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