Carta científico-clínica
Pustulosis exantemática aguda generalizada inducida por galantamina
Acute Generalized Exanthematous Pustulosis Induced by Galantamine
M.P. Pérez-García
, J.M. Sánchez-Motillas, A. Mateu-Puchades, T. Díaz-Corpas
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Dr. Peset, Valencia, España
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Esto es debido a que la fisiopatogenia de esta entidad es muy compleja y no se conoce en su totalidad. Sí se ha demostrado que anomalías de la función colinérgica son un componente importante de las múltiples disfunciones en la neurotransmisión cerebral que presentan los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Por ello, los inhibidores de la colinesterasa, la galantamina, el donepezilo y la rivastigmina, son considerados como fármacos de primera línea para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer leve a moderada, al reforzar la neurotransmisión colinérgica.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el primer caso descrito de pustulosis exantemática aguda generalizada tras la administración de galantamina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 81 años de edad, con antecedentes personales de hipertensión, dislipidemia, espondiloartrosis y demencia degenerativa tipo Alzheimer, de reciente diagnóstico, que acudió de urgencia a nuestra consulta por presentar un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo generalizado pruriginoso, asociado a sensación distérmica, sin fiebre termometrada, de 5 días de evolución.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración presentaba en el tronco y en las extremidades grandes placas eritemato-edematosas con múltiples pústulas monomorfas, no foliculares. En las extremidades las lesiones eran más aisladas y adquirían una morfología en diana (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). De forma aislada presentaba pequeñas áreas con despegamiento epidérmico superficial.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No asociaba afectación de la mucosa oral, genital ni molestias oculares. Tampoco se palpaban visceromegalias ni adenopatías.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la historia farmacológica solo constaba la introducción en el último mes de galantamina en dosis ascendentes, pautada por Neurología para la demencia, no existiendo cambios en la dosificación del resto de fármacos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la sospecha diagnóstica de pustulosis exantemática aguda generalizada por galantamina se decidió el ingreso hospitalario de la paciente, para control evolutivo, retirándose dicho fármaco para iniciar tratamiento sintomático, con fluidoterapia, antihistamínicos orales y curas locales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico mostró pústulas subcórneas constituidas por neutrófilos, edema en la dermis papilar y un discreto infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la analítica destacaba una intensa leucocitosis (38 × 10e9/l) con neutrofilia (34,6 × 10e9/l), estudio morfológico normal, y la elevación de reactantes de fase aguda, como el fibrinógeno y la proteína C reactiva.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el ingreso hospitalario la paciente experimentó una rápida mejoría, reduciéndose el <span class="elsevierStyleItalic">rash</span>, sin progresión de las áreas desepidermizadas y con la normalización de las alteraciones analíticas. En el control posterior, tras dos semanas de haber retirado la galantamina, las lesiones habían desaparecido por completo, presentando únicamente una discreta descamación superficial.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) es una entidad infrecuente que se caracteriza por una erupción pustulosa amicrobiana de inicio agudo, frecuentemente febril, y con resolución rápida y espontánea.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Más del 90% de los casos de PEAG son de origen medicamentoso, principalmente por antibióticos (macrólidos y betalactámicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>). Otros fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a> implicados son: AINE, antimicóticos, antagonistas del calcio, paracetamol, carbamazepina o hidroxicloroquina.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a la frecuente positividad de las pruebas epicutáneas en estos pacientes, la presencia de neutrofilia en sangre periférica y la acumulación de neutrófilos en las lesiones, actualmente se sugiere que la PEAG es un proceso mediado por linfocitos T; sin embargo el mecanismo subyacente específico del trastorno aún es desconocido.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> se presenta como una erupción pustulosa febril de instauración brusca, precedida por una sensación de prurito o escozor que se inicia en la cara y en las áreas intertriginosas, con posterior diseminación al tronco y a las extremidades. De forma característica se desarrollan centenares de pústulas (menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm), estériles, no foliculares sobre grandes áreas eritemato-edematosas. En ocasiones, como en nuestra paciente, las lesiones adquieren morfología en diana, tipo eritema multiforme.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la retirada del fármaco se produce una descamación superficial generalizada con resolución completa de las lesiones, generalmente después de dos semanas.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de laboratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> más habituales son una intensa leucocitosis con neutrofilia y, ocasionalmente, eosinofilia.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histológico es característico el hallazgo de pústulas espongiformes subcórneas, asociadas a focos de queratinocitos necróticos, edema en la dermis papilar, así como un infiltrado perivascular, constituido por linfocitos, neutrófilos y escasos eosinófilos.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La conjunción del antecedente medicamentoso, la evolución clínica y el estudio anatomopatológico permiten llegar al diagnóstico correcto de PEAG. La realización de pruebas epicutáneas resulta una alternativa útil para la confirmación diagnóstica, pero hay que tener presente que tan solo se consiguen resultados positivos en el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,6</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento consiste en la supresión del agente causal y el control de la sintomatología subjetiva mediante antihistamínicos, antipiréticos o corticoides tópicos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión bibliográfica realizada no hemos encontrado casos descritos de PEAG tras la administración de galantamina, sin embargo sí se han recogido con otros colinérgicos, como la vareniclina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, un agonista parcial del receptor nicotínico de acetilcolina, aprobado por la FDA en 2006 para la deshabituación tabáquica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso llegamos al diagnóstico a partir de criterios clínicos, histológicos y de laboratorio. Identificamos la galantamina como factor etiológico probable debido a la reciente introducción de esta, la exclusión de otros agentes desencadenantes y la rápida resolución del cuadro clínico con la suspensión de la misma.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos importante la notificación del caso, al tratarse de un fármaco emergente, pues recientemente se ha determinado que la enfermedad de Alzheimer en España afecta al 5-10% de la población mayor de 65 años.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1960 "Ancho" => 1665 "Tamanyo" => 286807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritemato-edematosas con múltiples pústulas no foliculares.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1249 "Ancho" => 1666 "Tamanyo" => 570503 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pústula subcórnea e infiltrado perivascular de linfocitos y eosinófilos (H-E × 40).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk factors for acute generalized exanthematous pustulosis (AGEP)-results of a multinational case-control study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 18 | 12 | 30 |
| 2024 Octubre | 75 | 45 | 120 |
| 2024 Septiembre | 77 | 34 | 111 |
| 2024 Agosto | 86 | 50 | 136 |
| 2024 Julio | 72 | 30 | 102 |
| 2024 Junio | 102 | 34 | 136 |
| 2024 Mayo | 88 | 41 | 129 |
| 2024 Abril | 79 | 31 | 110 |
| 2024 Marzo | 67 | 32 | 99 |
| 2024 Febrero | 65 | 41 | 106 |
| 2024 Enero | 72 | 19 | 91 |
| 2023 Diciembre | 96 | 24 | 120 |
| 2023 Noviembre | 63 | 31 | 94 |
| 2023 Octubre | 63 | 24 | 87 |
| 2023 Septiembre | 64 | 21 | 85 |
| 2023 Agosto | 64 | 19 | 83 |
| 2023 Julio | 67 | 34 | 101 |
| 2023 Junio | 55 | 18 | 73 |
| 2023 Mayo | 73 | 23 | 96 |
| 2023 Abril | 57 | 22 | 79 |
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| 2023 Febrero | 78 | 33 | 111 |
| 2023 Enero | 49 | 24 | 73 |
| 2022 Diciembre | 35 | 27 | 62 |
| 2022 Noviembre | 70 | 35 | 105 |
| 2022 Octubre | 83 | 35 | 118 |
| 2022 Septiembre | 92 | 49 | 141 |
| 2022 Agosto | 108 | 48 | 156 |
| 2022 Julio | 108 | 43 | 151 |
| 2022 Junio | 91 | 45 | 136 |
| 2022 Mayo | 100 | 28 | 128 |
| 2022 Abril | 52 | 34 | 86 |
| 2022 Marzo | 64 | 44 | 108 |
| 2022 Febrero | 38 | 26 | 64 |
| 2022 Enero | 63 | 39 | 102 |
| 2021 Diciembre | 63 | 44 | 107 |
| 2021 Noviembre | 56 | 37 | 93 |
| 2021 Octubre | 62 | 46 | 108 |
| 2021 Septiembre | 53 | 38 | 91 |
| 2021 Agosto | 64 | 10 | 74 |
| 2021 Julio | 63 | 35 | 98 |
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| 2021 Mayo | 46 | 36 | 82 |
| 2021 Abril | 157 | 47 | 204 |
| 2021 Marzo | 75 | 28 | 103 |
| 2021 Febrero | 55 | 37 | 92 |
| 2021 Enero | 43 | 25 | 68 |
| 2020 Diciembre | 30 | 15 | 45 |
| 2020 Noviembre | 22 | 15 | 37 |
| 2020 Octubre | 35 | 12 | 47 |
| 2020 Septiembre | 45 | 13 | 58 |
| 2020 Agosto | 26 | 25 | 51 |
| 2020 Julio | 23 | 16 | 39 |
| 2020 Junio | 21 | 22 | 43 |
| 2020 Mayo | 30 | 26 | 56 |
| 2020 Abril | 25 | 22 | 47 |
| 2020 Marzo | 23 | 19 | 42 |
| 2020 Febrero | 2 | 9 | 11 |
| 2020 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Diciembre | 3 | 7 | 10 |
| 2019 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2019 Octubre | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Septiembre | 6 | 9 | 15 |
| 2019 Agosto | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Julio | 1 | 16 | 17 |
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| 2019 Marzo | 2 | 8 | 10 |
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| 2018 Diciembre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Noviembre | 2 | 6 | 8 |
| 2018 Octubre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Septiembre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Agosto | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Julio | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Junio | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Mayo | 1 | 11 | 12 |
| 2018 Abril | 1 | 5 | 6 |
| 2018 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Febrero | 45 | 3 | 48 |
| 2018 Enero | 48 | 6 | 54 |
| 2017 Diciembre | 62 | 13 | 75 |
| 2017 Noviembre | 35 | 13 | 48 |
| 2017 Octubre | 55 | 4 | 59 |
| 2017 Septiembre | 46 | 12 | 58 |
| 2017 Agosto | 48 | 5 | 53 |
| 2017 Julio | 46 | 10 | 56 |
| 2017 Junio | 46 | 28 | 74 |
| 2017 Mayo | 41 | 14 | 55 |
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| 2017 Marzo | 29 | 29 | 58 |
| 2017 Febrero | 33 | 13 | 46 |
| 2017 Enero | 29 | 16 | 45 |
| 2016 Diciembre | 49 | 2 | 51 |
| 2016 Noviembre | 74 | 13 | 87 |
| 2016 Octubre | 110 | 11 | 121 |
| 2016 Septiembre | 139 | 23 | 162 |
| 2016 Agosto | 62 | 11 | 73 |
| 2016 Julio | 39 | 7 | 46 |
| 2016 Junio | 7 | 12 | 19 |
| 2016 Mayo | 4 | 5 | 9 |
| 2016 Abril | 3 | 6 | 9 |
| 2016 Marzo | 11 | 17 | 28 |
| 2016 Febrero | 7 | 12 | 19 |
| 2016 Enero | 6 | 10 | 16 |
| 2015 Diciembre | 8 | 5 | 13 |
| 2015 Noviembre | 6 | 6 | 12 |
| 2015 Octubre | 5 | 6 | 11 |
| 2015 Septiembre | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Agosto | 8 | 5 | 13 |
| 2015 Julio | 30 | 6 | 36 |
| 2015 Junio | 30 | 6 | 36 |
| 2015 Mayo | 42 | 3 | 45 |
| 2015 Abril | 18 | 8 | 26 |
| 2015 Marzo | 28 | 5 | 33 |
| 2015 Febrero | 15 | 3 | 18 |
| 2015 Enero | 26 | 4 | 30 |
| 2014 Diciembre | 30 | 3 | 33 |
| 2014 Noviembre | 18 | 4 | 22 |
| 2014 Octubre | 45 | 1 | 46 |
| 2014 Septiembre | 13 | 3 | 16 |
| 2014 Agosto | 23 | 6 | 29 |
| 2014 Julio | 17 | 4 | 21 |
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| 2014 Enero | 40 | 12 | 52 |
| 2013 Diciembre | 36 | 21 | 57 |
| 2013 Noviembre | 3 | 7 | 10 |
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