Caso clínico
Eritema nudoso leproso y reacción de reversión en 2 casos de lepra importada
Erythema Nodosum Leprosum and Reversal Reaction in 2 Cases of Imported Leprosy
A. Pulido-Pérez
, M.D. Mendoza-Cembranos, J.A. Avilés-Izquierdo, R. Suárez-Fernández
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
Leído
23626
Vecesse ha leído el artículo
4126
Total PDF
19500
Total HTML
Compartir estadísticas
array:24 [ "pii" => "S0001731012004553" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2012.09.009" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-12-01" "aid" => "738" "copyright" => "Elsevier España, S.L. and AEDV" "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2013;104:915-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 9486 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 7729 "PDF" => 1754 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S1578219013002424" "issn" => "15782190" "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.09.024" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-12-01" "aid" => "738" "copyright" => "Elsevier España, S.L. and AEDV" "documento" => "simple-article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "crp" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2013;104:915-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 5640 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 69 "HTML" => 4406 "PDF" => 1165 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Case Report</span>" "titulo" => "Erythema Nodosum Leprosum and Reversal Reaction in 2 Cases of Imported Leprosy" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "915" "paginaFinal" => "919" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Eritema nudoso leproso y reacción de reversión en 2 casos de lepra importada" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figure 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 257951 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lymphocytic, neutrophilic, and histiocytic infiltrate in the deep dermis in a patient with erythema nodosum leprosum (hematoxylin-eosin, original magnification ×40).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Pulido-Pérez, M.D. Mendoza-Cembranos, J.A. Avilés-Izquierdo, R. Suárez-Fernández" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pulido-Pérez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.D." "apellidos" => "Mendoza-Cembranos" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Avilés-Izquierdo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Suárez-Fernández" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0001731012004553" "doi" => "10.1016/j.ad.2012.09.009" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731012004553?idApp=UINPBA000044" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219013002424?idApp=UINPBA000044" "url" => "/15782190/0000010400000010/v1_201311281142/S1578219013002424/v1_201311281142/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0001731012003535" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2012.07.007" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-12-01" "aid" => "697" "copyright" => "Elsevier España, S.L. and AEDV" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "sco" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2013;104:920-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4658 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 2 "HTML" => 3481 "PDF" => 1175 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Reacción granulomatosa a cuerpo extraño a sílice, silicona y ácido hialurónico, en paciente con sarcoidosis inducida por interferón" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "920" "paginaFinal" => "923" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Foreign Body Granulomatous Reaction to Silica, Silicone, and Hyaluronic Acid in a Patient With Interferon-Induced Sarcoidosis" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 645 "Ancho" => 1750 "Tamanyo" => 325508 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) El estudio histopatológico del ganglio axilar izquierdo mostraba granulomas sarcoideos de forma difusa (HE×200). B) En el centro de la adenopatía se observaban vacuolas claras en el espacio extracelular y en el citoplasma de células gigantes multinucleadas, mostrando un material refráctil en su interior (HE×400).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R. Novoa, M.A. Barnadas, X. Torras, R. Curell, A. Alomar" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Novoa" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.A." "apellidos" => "Barnadas" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "X." "apellidos" => "Torras" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Curell" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Alomar" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1578219013002436" "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.07.037" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219013002436?idApp=UINPBA000044" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731012003535?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000010400000010/v1_201311281152/S0001731012003535/v1_201311281152/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0001731013002524" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2013.05.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2013-12-01" "aid" => "864" "copyright" => "Elsevier España, S.L. and AEDV" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2013;104:904-14" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4280 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 1 "HTML" => 3421 "PDF" => 858 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>" "titulo" => "Estudio retrospectivo de las características clínicas, histológicas e inmunológicas en una serie de 9 pacientes con epidermólisis ampollosa adquirida" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "904" "paginaFinal" => "914" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Retrospective Study of the Clinical, Histologic, and Immunologic Features of Epidermolysis Bullosa Acquisita in 9 Patients" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2532 "Ancho" => 1039 "Tamanyo" => 110885 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Inmunoblot con proteínas recombinantes (paciente 3). Se observa una banda de 145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD (correspondiente a la región NC1 del colágeno <span class="elsevierStyleSmallCaps">vii</span>).</p> <p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">CN: control negativo; CP: control positivo; P: suero paciente.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Barreiro-Capurro, J.M. Mascaró-Galy, P. Iranzo" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Barreiro-Capurro" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Mascaró-Galy" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Iranzo" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1578219013002412" "doi" => "10.1016/j.adengl.2013.05.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219013002412?idApp=UINPBA000044" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731013002524?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000010400000010/v1_201311281152/S0001731013002524/v1_201311281152/es/main.assets" ] "es" => array:17 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Caso clínico</span>" "titulo" => "Eritema nudoso leproso y reacción de reversión en 2 casos de lepra importada" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "915" "paginaFinal" => "919" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "A. Pulido-Pérez, M.D. Mendoza-Cembranos, J.A. Avilés-Izquierdo, R. Suárez-Fernández" "autores" => array:4 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Pulido-Pérez" "email" => array:1 [ 0 => "ana.pulido@madrimasd.net" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M.D." "apellidos" => "Mendoza-Cembranos" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.A." "apellidos" => "Avilés-Izquierdo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Suárez-Fernández" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Erythema Nodosum Leprosum and Reversal Reaction in 2 Cases of Imported Leprosy" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 235916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrado linfocítico, neutrofílico e histiocitario en dermis profunda en un eritema nudoso leproso (H-E, ×40).</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Hansen o lepra se considera una entidad infrecuente en nuestro medio. Tras su eliminación como problema de salud pública<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, la incidencia anual en España se nutre, fundamentalmente, de casos importados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. La procedencia de estos pacientes varía desde áreas endémicas del Sudeste Asiático a regiones de América del Sur o África. La práctica desaparición de los casos autóctonos y la dificultad añadida que supone la valoración dermatológica de otros grupos raciales representan una limitación en el diagnóstico precoz de la enfermedad.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente, la lepra exhibe un amplio abanico de manifestaciones cutáneas, mucosas, oculares, viscerales y/o neurológicas. En ocasiones, sus síntomas o signos más frecuentes pueden verse enmascarados por cambios clínicos súbitos denominados leprorreacciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, producidos por variaciones en el estado inmunitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Los factores implicados en su desarrollo son múltiples, aunque la instauración del tratamiento específico de la enfermedad se relaciona con una proporción importante de los cuadros.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuación, se describen 2 casos de leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>, en pacientes con enfermedad de Hansen no diagnosticada hasta ese momento, mediante los cuales se pone de manifiesto la dificultad en el diagnóstico inicial de estos cuadros.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 1 corresponde a una mujer de 25 años, natural de Brasil, residente en España desde hacía 6 meses, que acudió al servicio de urgencias por fiebre elevada (hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), malestar general y rinorrea acuosa, acompañada de nódulos eritematosos y dolorosos de predominio en las extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El cuadro comenzó en la semana previa, aunque había presentado varios brotes de lesiones cutáneas similares, autorresueltos, en los últimos 3 meses. En la analítica sanguínea se objetivó una anemia normocítica y normocrómica, leucocitosis con neutrofilia, hipertransaminasemia leve, así como una elevación importante de la inmunoglobulina G sérica. La exploración otorrinolaringológica confirmó la existencia de edema en la mucosa de los senos paranasales. En la exploración cutánea se observaron múltiples pápulas de coloración marronácea, asintomáticas, distribuidas simétricamente por las extremidades inferiores y los arcos plantares, interpretadas clínicamente como lepromas. En el tercio distal de los dedos de los pies presentaba pápulas purpúricas no ulceradas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). El trayecto correspondiente al nervio ciático poplíteo externo derecho se encontraba engrosado y el electromiograma reveló la existencia de una neuropatía sensitivomotora grave. Una biopsia de un nódulo mostró un infiltrado inflamatorio difuso en dermis profunda y tejido celular subcutáneo compuesto por linfocitos, neutrófilos e histiocitos de citoplasma vacuolado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Estos neutrófilos presentaban un marcado tropismo por las paredes de los vasos de pequeño calibre dérmicos, en ausencia de imágenes de necrosis fibrinoide. La tinción de Ziehl-Neelsen identificó bacilos ácido-alcohol resistentes en el interior de los histiocitos. Se realizó igualmente una baciloscopia de la linfa procedente del lóbulo auricular, codo y de una pápula marronácea de la pierna, observándose 10 bacilos ácido-alcohol resistentes en campo de 100× de microscopia óptica (índice bacilar +3). Con el diagnóstico de eritema nudoso leproso en el contexto de una lepra lepromatosa subpolar, se inició multiterapia según el esquema terapéutico propuesto por la OMS para los pacientes multibacilares (rifampicina, clofazimina y dapsona) y corticoterapia oral (prednisona 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día), desapareciendo por completo las lesiones nodulares, la fiebre y el malestar general. Sin embargo, coincidiendo con el descenso de la dosis oral de esteroides (0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/Kg/día), presentó un nuevo brote de nódulos y fiebre, que obligó a instaurar el tratamiento con talidomida (150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día), obteniéndose una respuesta completa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso 2 es el de un varón de 38 años, nacido en Islas Filipinas y residente en España desde hacía 4 meses, que consultó en el servicio de urgencias por el empeoramiento súbito de unas lesiones cutáneas anulares iniciadas en el área facial y tratadas en su país de origen hacía un año, en ausencia de fiebre o sintomatología sistémica. Reinterrogado, no recordaba el tratamiento realizado ni su duración. En la exploración física destacaban unas placas eritematoedematosas, no dolorosas ni calientes, distribuidas sobre las lesiones anteriormente descritas por el paciente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Existía asimismo una llamativa alteración de la morfología de la pirámide nasal, como consecuencia de un accidente de tráfico previo. La exploración neurológica mostró una hipoestesia moderada sobre una placa descamativa de la pierna derecha. Se tomaron 2 biopsias procedentes de una placa eritematoedematosa facial y de la placa descamativa localizada en la pierna derecha. En ambas se observaron múltiples granulomas no caseificantes, rodeados por una corona linfocitaria, que se distribuían preferentemente alrededor de los nervios y de los anejos cutáneos, acompañándose de edema en la dermis superficial y profunda. La baciloscopia procedente de una placa facial demostró escasos bacilos ácido-alcohol resistentes (+2). Con el diagnóstico de leprorreacción de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> en un paciente con diagnóstico de lepra dimorfa, se inició tratamiento esteroideo con prednisona a dosis de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, observándose una mejoría progresiva del cuadro, así como multiterapia específica para la enfermedad de Hansen (rifampicina, clofazimina y dapsona, durante 12 meses), ante la escasa información aportada por el paciente sobre el tratamiento realizado con anterioridad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las leprorreacciones se definen como cambios súbitos en el estado clínico de los pacientes con diagnóstico de enfermedad de Hansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Estas variaciones normalmente se producen en los sujetos con subtipos de lepra denominados «inmunológicamente inestables», sin embargo, no existen parámetros clínicos predictores de estas respuestas. Estos estadios clínicos, determinados por la clasificación de Ridley y Jopling<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, se encuadran en el espectro de las manifestaciones clínicas, microbiológicas, histopatológicas e inmunológicas comprendidas entre los polos multi y paucibacilar (LL y TT) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores implicados en su génesis determinan una alteración en el equilibrio que guardan el sistema inmunitario del huésped y las micobacterias. Ejemplos de estos cambios en el estado inmunológico son la insuficiencia suprarrenal, el estrés, las infecciones intercurrentes, el embarazo y, especialmente, la realización del tratamiento específico contra la enfermedad de Hansen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se han definido 2 tipos de leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>: la reacción de reversión <span class="elsevierStyleItalic">(upgrading reaction)</span> y la reacción de decremento <span class="elsevierStyleItalic">(downgrading reaction)</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Esta última, actualmente, se asume como un proceso de «lepromatización» y se correlaciona con un empeoramiento en la inmunidad celular, produciéndose un viraje hacia el polo multibacilar. Por su parte, las reacciones de reversión se observan en los enfermos tratados, en los cuales existe un aumento de la inmunidad celular. En su patogenia se describe un aumento de la respuesta celular de tipo Th<span class="elsevierStyleInf">1</span>, formando parte de un mecanismo de hipersensibilidad celular retardada o de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> en la clasificación de Gell y Coombs<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Clínicamente las lesiones preexistentes se edematizan y existe un empeoramiento de la sintomatología neurológica (polineuritis con importante edema neural). En ocasiones, asocian nuevas lesiones y malestar general, relacionado normalmente con la afectación súbita neural. El tratamiento incluye el reposo y los corticoides sistémicos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> fundamentalmente subyace un mecanismo de hipersensibilidad de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>, mediado por inmunocomplejos circulantes, producidos como consecuencia de un «choque antígeno-anticuerpo». Estos inmunocomplejos no pueden ser aclarados por vía renal ni fagocitados por los macrófagos, depositándose en las paredes vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. La liberación de citocinas proinflamatorias y el reclutamiento posterior de los neutrófilos, contribuirían al desarrollo de las manifestaciones clínicas propias de cada órgano afectado. En la piel aparecen nódulos inflamatorios dolorosos (el mal llamado eritema nudoso leproso, dado que no se trata de un proceso inflamatorio centrado en los septos del tejido celular subcutáneo), áreas necróticas (fenómeno de Lucio) o placas similares al eritema multiforme. Neurológicamente también existe inflamación, palpándose trayectos neurales engrosados y dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El tratamiento incluye el reposo, el ácido acetilsalicílico, la pentoxifilina, los corticoides sistémicos y la clofazimina, aunque por su capacidad para mantener remisiones prolongadas y por su tolerabilidad, la talidomida (100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) continúa siendo el fármaco de elección en los cuadros recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,14</span></a>. En este caso, debe asegurarse una adecuada anticoncepción al instaurarse en mujeres en edad fértil.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, cabría destacar la importancia en el diagnóstico precoz de estos cuadros, a pesar de su baja frecuencia en nuestro medio, ante el importante riesgo de secuelas funcionales derivadas del daño neural irreversible que implica un diagnóstico tardío.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres295398" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279264" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres295399" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec279263" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Casos clínicos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec279264" "palabras" => array:5 [ 0 => "Lepra" 1 => "Enfermedad de Hansen" 2 => "Vasculitis" 3 => "Talidomida" 4 => "Neuropatía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec279263" "palabras" => array:5 [ 0 => "Leprosy" 1 => "Hansen disease" 2 => "Vasculitis" 3 => "Thalidomide" 4 => "Neuropathy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las leprorreacciones suponen cambios clínicos de inicio súbito en los pacientes que presentan formas inmunológicamente inestables de la enfermedad de Hansen. Estos cuadros pueden enmascarar los signos cardinales de la misma y demorar así su diagnóstico y tratamiento. Las principales complicaciones derivadas de este retraso son las relacionadas con la afectación neural, local (ulceraciones, piodermitis, osteomielitis, etc.) y/o sistémica característica de estos cuadros. Ante su sospecha debe realizarse un minucioso examen clínico, exploración de la sensibilidad y, cuando se precise, estudio histopatológico y microbiológico. La instauración inmediata de tratamiento antiinflamatorio disminuye el riesgo de secuelas funcionales, principal causa de morbilidad en la lepra. A continuación, se presentan 2 casos de leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> en pacientes no diagnosticados hasta ese momento de enfermedad de Hansen.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Leprosy reactions, which are abrupt changes in the clinical condition of patients with immunologically unstable forms of the disease, can mask the cardinal signs of leprosy, delaying both diagnosis and treatment. The main complications that arise from delayed diagnosis reflect the characteristic features of the disease, involving impaired nerve function and both local (ulcers, pyogenic infection, osteomyelitis) and systemic compromise. Through clinical examination, sensory testing, and, where necessary, histopathology and microbiology, are essential when leprosy is suspected. Rapid initiation of anti-inflammatory treatment reduces the risk of functional impairment, the main concern in leprosy. We describe type 1 and type 2 leprosy reactions in 2 patients who had not yet been diagnosed with the disease.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 796 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 100952 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulos eritematosos en ambos muslos en un eritema nudoso leproso (leprorreacción de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 860 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 122247 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Púrpura distal en un eritema nudoso leproso (leprorreacción de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 669 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 235916 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Infiltrado linfocítico, neutrofílico e histiocitario en dermis profunda en un eritema nudoso leproso (H-E, ×40).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 933 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 159397 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placas eritematoedematosas faciales en una leprorreacción de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; BB: lepra dimorfa; BL: lepra <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> lepromatosa; BT: lepra <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> tuberculoide; LL<span class="elsevierStyleInf">s</span>: lepra lepromatosa subpolar; TT<span class="elsevierStyleInf">s</span>: lepra tuberculoide subpolar.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leprorreacción de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Leprorreacción de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta inmunitaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Th1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Th2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patogenia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipersensibilidad de tipo IV (celular retardada) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipersensibilidad de tipo III (formación y depósito de inmunocomplejos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Subtipos clínicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TT<span class="elsevierStyleInf">S</span>, BT, BB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BL, LL<span class="elsevierStyleInf">S</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huésped \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento previo (salvo en las reacciones de decremento) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Puede o no haber sido tratado previamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción de reversiónReacción de decremento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema nudoso leprosoFenómeno de LucioEritema multiforme-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Semiología cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edematización de lesiones previasAumento del componente descamativo distalAfectación neural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NódulosÁreas necróticasPlacas eritematosas polimorfasAfectación neural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histopatología (cambios con respecto a los hallazgos histopatológicos convencionales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Granulomas tuberculoidesEdema dérmico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado neutrofílico en dermis media, profunda y tejido celular subcutáneoVasculitis leucocitoclástica de los vasos de pequeño/mediano calibre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ReposoAINECorticoides sistémicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ReposoAAS, pentoxifilinaCorticoides sistémicosClofaziminaTalidomida \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab430648.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las leprorreacciones de tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15-17</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:17 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Historia de la lepra en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.T. De las Aguas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Piel" "fecha" => "2005" "volumen" => "20" "paginaInicial" => "485" "paginaFinal" => "497" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Factors contributing to the decline of leprosy in Spain in the second half of the twentieth century" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.L. Alfonso" 1 => "F.A. Vich" 2 => "J.J. Vilata" 3 => "J.T. de las Aguas" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Lepr Other Mycobact Dis" "fecha" => "2005" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "258" "paginaFinal" => "268" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16830635" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Vigilancia de la lepra. Situación en el mundo y en España" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "E. Rodríguez" 1 => "O. Díaz" 2 => "G. Hernández" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Bol Epidemiol Semanal" "fecha" => "2010" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "201" "paginaFinal" => "212" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infecciones cutáneas por micobacterias" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "P. Lázaro-Ochaita" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Dermatología: texto y atlas." "paginaInicial" => "177" "paginaFinal" => "198" "serieFecha" => "2003" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The continuing challenges of leprosy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.M. Scollard" 1 => "L.B. Adams" 2 => "T.P. Gillis" 3 => "J.L. Krahenbuhl" 4 => "R.W. Truman" 5 => "D.L. Williams" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1128/CMR.19.2.338-381.2006" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Microbiol Rev" "fecha" => "2006" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "338" "paginaFinal" => "381" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16614253" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Imunopatologia da hanseníase: a complexidade dos mecanismos da resposta imune do hospedeiro ao Mycobacterium leprae" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I.M. Goulart" 1 => "G.O. Penna" 2 => "G. Cunha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Soc Bras Med Trop" "fecha" => "2002" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "365" "paginaFinal" => "375" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12170333" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Features of the Ridley-Jopling classification and its application in the clinical field" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "S.K. Kundu" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Lepr Other Mycobact Dis" "fecha" => "1979" "volumen" => "47" "paginaInicial" => "64" "paginaFinal" => "65" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/571855" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Association between leprosy reactions after treatment and bacterial load evaluated using anti PGL-I serology and bacilloscopy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.F. Brito" 1 => "R.A. Ximenes" 2 => "M.E. Gallo" 3 => "S. Bührer-Sékula" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Rev Soc Bras Med Trop" "fecha" => "2008" "volumen" => "41" "paginaInicial" => "67" "paginaFinal" => "72" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19618079" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Leprosy type 1 (reversal) reactions and their management" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.L. Walker" 1 => "D.N. Lockwood" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lepr Rev" "fecha" => "2008" "volumen" => "79" "paginaInicial" => "372" "paginaFinal" => "386" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19274984" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Development of leprosy and type 1 leprosy reactions after treatment with infliximab: a report of 2 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "D.M. Scollard" 1 => "M.P. Joyce" 2 => "T.P. Gillis" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1086/505222" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Infect Dis" "fecha" => "2006" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "e19" "paginaFinal" => "e22" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16779736" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Erythema nodosum leprosum: reactional leprosy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J. Cuevas" 1 => "J.L. Rodríguez-Peralto" 2 => "R. Carrillo" 3 => "F. Contreras" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.sder.2007.02.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Semin Cutan Med Surg" "fecha" => "2007" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "126" "paginaFinal" => "130" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17544965" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical course of erythema nodosum leprosum: an 11-year cohort study in Hyderabad, India" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Pocaterra" 1 => "S. Jain" 2 => "R. Reddy" 3 => "S. Muzaffarullah" 4 => "O. Torres" 5 => "S. Suneetha" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Trop Med Hyg" "fecha" => "2006" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "868" "paginaFinal" => "879" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16687695" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Interventions for erythema nodosum leprosum. A Cochrane review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "N.H. Van Veen" 1 => "D.N. Lockwood" 2 => "W.H. Van Brakel" 3 => "J. Ramirez Jr." 4 => "J.H. Richardus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lepr Rev" "fecha" => "2009" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "355" "paginaFinal" => "372" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20306635" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Nash J, editor. ILEP technical bulletin: Management of erythema nodosum leprosum. 18th Meeting of the ILEP Technical Commission; 2011, October 11; London: International Federation of Anti-Leprosy Associations; 2011." ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Langerhans cells in skin lesions of leprosy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Azadeh" 1 => "S. Dabiri" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Iran J Med Sci" "fecha" => "2004" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "51" "paginaFinal" => "55" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multibacillary leprosy: lesions with macrophages positive for S100 protein and dendritic cells positive for Factor 13<span class="elsevierStyleSup">a</span>" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. Cuevas-Santos" 1 => "F. Contreras" 2 => "S. McNutt" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Cutan Pathol" "fecha" => "1998" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "530" "paginaFinal" => "537" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9870671" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The histological diagnosis of leprosy type 1 reactions: identification of key variables and an analysis of the process of histological diagnosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "D.N. Lockwood" 1 => "S.B. Lucas" 2 => "K.V. Desikan" 3 => "G. Ebenezer" 4 => "S. Suneetha" 5 => "P. Nicholls" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1136/jcp.2007.053389" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Pathol" "fecha" => "2008" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "595" "paginaFinal" => "600" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18326022" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000010400000010/v1_201311281152/S0001731012004553/v1_201311281152/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6162" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Casos clínicos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010400000010/v1_201311281152/S0001731012004553/v1_201311281152/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731012004553?idApp=UINPBA000044" ]
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 37 | 14 | 51 |
| 2024 Octubre | 316 | 62 | 378 |
| 2024 Septiembre | 256 | 38 | 294 |
| 2024 Agosto | 254 | 74 | 328 |
| 2024 Julio | 278 | 39 | 317 |
| 2024 Junio | 257 | 51 | 308 |
| 2024 Mayo | 271 | 51 | 322 |
| 2024 Abril | 252 | 46 | 298 |
| 2024 Marzo | 271 | 42 | 313 |
| 2024 Febrero | 349 | 47 | 396 |
| 2024 Enero | 263 | 26 | 289 |
| 2023 Diciembre | 288 | 17 | 305 |
| 2023 Noviembre | 347 | 38 | 385 |
| 2023 Octubre | 310 | 24 | 334 |
| 2023 Septiembre | 245 | 32 | 277 |
| 2023 Agosto | 216 | 30 | 246 |
| 2023 Julio | 214 | 38 | 252 |
| 2023 Junio | 223 | 28 | 251 |
| 2023 Mayo | 220 | 36 | 256 |
| 2023 Abril | 170 | 24 | 194 |
| 2023 Marzo | 180 | 48 | 228 |
| 2023 Febrero | 193 | 39 | 232 |
| 2023 Enero | 171 | 34 | 205 |
| 2022 Diciembre | 130 | 45 | 175 |
| 2022 Noviembre | 225 | 52 | 277 |
| 2022 Octubre | 224 | 61 | 285 |
| 2022 Septiembre | 173 | 69 | 242 |
| 2022 Agosto | 179 | 57 | 236 |
| 2022 Julio | 211 | 65 | 276 |
| 2022 Junio | 247 | 33 | 280 |
| 2022 Mayo | 273 | 50 | 323 |
| 2022 Abril | 180 | 62 | 242 |
| 2022 Marzo | 223 | 70 | 293 |
| 2022 Febrero | 175 | 37 | 212 |
| 2022 Enero | 264 | 55 | 319 |
| 2021 Diciembre | 132 | 76 | 208 |
| 2021 Noviembre | 163 | 42 | 205 |
| 2021 Octubre | 178 | 60 | 238 |
| 2021 Septiembre | 196 | 56 | 252 |
| 2021 Agosto | 152 | 32 | 184 |
| 2021 Julio | 117 | 31 | 148 |
| 2021 Junio | 138 | 48 | 186 |
| 2021 Mayo | 176 | 45 | 221 |
| 2021 Abril | 454 | 74 | 528 |
| 2021 Marzo | 261 | 48 | 309 |
| 2021 Febrero | 255 | 44 | 299 |
| 2021 Enero | 121 | 28 | 149 |
| 2020 Diciembre | 146 | 27 | 173 |
| 2020 Noviembre | 205 | 30 | 235 |
| 2020 Octubre | 172 | 21 | 193 |
| 2020 Septiembre | 166 | 22 | 188 |
| 2020 Agosto | 98 | 28 | 126 |
| 2020 Julio | 96 | 19 | 115 |
| 2020 Junio | 97 | 18 | 115 |
| 2020 Mayo | 107 | 21 | 128 |
| 2020 Abril | 173 | 39 | 212 |
| 2020 Marzo | 74 | 25 | 99 |
| 2020 Febrero | 9 | 14 | 23 |
| 2020 Enero | 15 | 7 | 22 |
| 2019 Diciembre | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Noviembre | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Septiembre | 1 | 6 | 7 |
| 2019 Agosto | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Julio | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Junio | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Mayo | 3 | 52 | 55 |
| 2019 Abril | 0 | 64 | 64 |
| 2019 Marzo | 0 | 33 | 33 |
| 2019 Febrero | 1 | 22 | 23 |
| 2019 Enero | 5 | 27 | 32 |
| 2018 Diciembre | 4 | 16 | 20 |
| 2018 Noviembre | 2 | 33 | 35 |
| 2018 Octubre | 14 | 0 | 14 |
| 2018 Septiembre | 7 | 17 | 24 |
| 2018 Agosto | 1 | 42 | 43 |
| 2018 Julio | 0 | 42 | 42 |
| 2018 Junio | 0 | 25 | 25 |
| 2018 Mayo | 2 | 46 | 48 |
| 2018 Abril | 0 | 51 | 51 |
| 2018 Marzo | 34 | 31 | 65 |
| 2018 Febrero | 205 | 35 | 240 |
| 2018 Enero | 218 | 36 | 254 |
| 2017 Diciembre | 199 | 18 | 217 |
| 2017 Noviembre | 206 | 29 | 235 |
| 2017 Octubre | 223 | 55 | 278 |
| 2017 Septiembre | 158 | 37 | 195 |
| 2017 Agosto | 193 | 61 | 254 |
| 2017 Julio | 156 | 51 | 207 |
| 2017 Junio | 198 | 36 | 234 |
| 2017 Mayo | 202 | 57 | 259 |
| 2017 Abril | 254 | 46 | 300 |
| 2017 Marzo | 282 | 65 | 347 |
| 2017 Febrero | 491 | 57 | 548 |
| 2017 Enero | 204 | 30 | 234 |
| 2016 Diciembre | 241 | 21 | 262 |
| 2016 Noviembre | 340 | 31 | 371 |
| 2016 Octubre | 374 | 46 | 420 |
| 2016 Septiembre | 373 | 38 | 411 |
| 2016 Agosto | 371 | 57 | 428 |
| 2016 Julio | 137 | 21 | 158 |
| 2016 Junio | 4 | 16 | 20 |
| 2016 Mayo | 5 | 9 | 14 |
| 2016 Abril | 5 | 6 | 11 |
| 2016 Marzo | 11 | 47 | 58 |
| 2016 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Enero | 5 | 21 | 26 |
| 2015 Diciembre | 6 | 16 | 22 |
| 2015 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Octubre | 3 | 1 | 4 |
| 2015 Septiembre | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Agosto | 10 | 3 | 13 |
| 2015 Julio | 182 | 5 | 187 |
| 2015 Junio | 181 | 7 | 188 |
| 2015 Mayo | 166 | 15 | 181 |
| 2015 Abril | 111 | 10 | 121 |
| 2015 Marzo | 127 | 7 | 134 |
| 2015 Febrero | 159 | 6 | 165 |
| 2015 Enero | 102 | 11 | 113 |
| 2014 Diciembre | 129 | 6 | 135 |
| 2014 Noviembre | 186 | 8 | 194 |
| 2014 Octubre | 197 | 9 | 206 |
| 2014 Septiembre | 120 | 8 | 128 |
| 2014 Agosto | 114 | 6 | 120 |
| 2014 Julio | 94 | 5 | 99 |
| 2014 Junio | 110 | 8 | 118 |
| 2014 Mayo | 111 | 15 | 126 |
| 2014 Abril | 76 | 5 | 81 |
| 2014 Marzo | 126 | 9 | 135 |
| 2014 Febrero | 102 | 11 | 113 |
| 2014 Enero | 65 | 13 | 78 |
| 2013 Diciembre | 76 | 36 | 112 |
| 2013 Noviembre | 2 | 11 | 13 |
Mostrar todo
