Carta científico-clínica
Pioderma granulomatoso superficial. Presentación de 2 casos tratados con tacrolimus tópico
Superficial Granulomatous Pyoderma. Report of 2 Cases Treated With Topical Tacrolimus
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Aunque se considera una variante superficial y vegetante de pioderma gangrenoso (PG), presenta rasgos diferenciadores de la forma clásica, como un curso crónico y lentamente progresivo, la falta de asociación con otras enfermedades, la clínica de úlceras menos profundas, la presencia en la histología de los característicos granulomas en 3 capas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, y su respuesta al tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 2 casos de PGS que se resolvieron con tacrolimus administrado por vía tópica, manteniéndose sin recidiva a los 5 años.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 77 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2. En julio de 2003 acudió por lesiones papulosas y erosivas, algunas de predominio folicular, que confluían en placas, con tendencia a la formación de erosiones y costras, en glúteos y cuero cabelludo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a). En la parte superior de la espalda presentaba una lesión ulcerada de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con forma de herradura, centro atrófico y borde eritematovioláceo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>b). El cuadro clínico tenía varios meses de evolución y había sido tratado previamente con antibióticos tópicos y cefalosporinas orales, sin mejoría. Los cultivos para bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos. En la biopsia cutánea se observaba un infiltrado inflamatorio agudo y crónico preferentemente folicular con rotura del epitelio folicular y reacción granulomatosa con células gigantes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>c). La analítica fue normal. Realizó tratamientos sucesivos con corticoides y antibióticos tópicos, tetraciclinas orales, trimetoprim-sulfametoxazol, colchicina e isotretinoína, con escasa mejoría. Finalmente, tras 6 meses de tratamiento con tacrolimus tópico al 0,1%, las lesiones curaron, dejando cicatrices cribiformes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>d y e).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 33 años con antecedentes de esquizofrenia, que acudió a nuestra consulta por lesiones en la mama derecha de un año de evolución. Refería una historia de absceso en dicha mama que había requerido drenaje por su ginecólogo. Desde entonces presentaba lesiones erosivas con borde eritematovioláceo en el cuadrante superoexterno de la mama, que no mejoraban con antibióticos tópicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>a). Los cultivos (para bacterias, micobacterias y hongos) fueron negativos. La biopsia mostró un denso infiltrado dérmico mixto con células plasmáticas y granulomas supurativos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>b). No se evidenciaron microorganismos ni cuerpos extraños. La analítica únicamente reveló un hipotiroidismo subclínico. Tras la aplicación de tacrolimus al 0,1% en pomada, 2 veces al día durante 12 meses, se consiguió la resolución de las lesiones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El PGS es un proceso poco frecuente del que hemos encontrado alrededor de 60 referencias en la literatura. En la clínica se manifiesta habitualmente como una úlcera superficial indolora de bordes vegetantes y lento crecimiento en el tronco, aunque se han descrito casos en la cara, las extremidades e incluso en el escroto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Cuando se localiza en la cara es importante realizar el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Wegener<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Aunque presenta un curso más indolente que el PG y suele responder mejor al tratamiento, la cronicidad y la recurrencia son frecuentes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No suele asociarse a enfermedades sistémicas, aunque existen casos aislados asociados a leucemia linfática crónica, polimialgia, paraproteinemia IgA, sarcoidosis, artritis reumatoide y colitis ulcerosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio histológico es característico observar un absceso o úlcera en la dermis superficial que tiende a formar granulomas en 3 capas: un área central con neutrófilos, detritos celulares y hemorragia, que se rodea de histiocitos y células gigantes, y esta a su vez de una tercera capa con células plasmáticas y eosinófilos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Pese a que no todos los casos presentan esta histología característica, la inflamación granulomatosa es constante. La presencia de eosinófilos, células plasmáticas y granulomas ayuda a diferenciarlo del PG, así como la ausencia de afectación de la hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, a diferencia del PG, se suelen observar tractos sinuosos y cuerpos extraños, como pelo, material de sutura o vegetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en el PG, el diagnóstico definitivo es de exclusión. El diagnóstico diferencial debe realizarse con infecciones por micobacterias y hongos, sarcoidosis ulcerativa, granulomas a cuerpo extraño o halogenodermias.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia es desconocida. Varias características apoyan la hipótesis de que el PGS presenta una etiología diferente a la del PG: la presencia de cuerpos extraños y el infiltrado inflamatorio compuesto, además de por neutrófilos, por células gigantes, células plasmáticas y eosinófilos. Así, el PGS parece ser una respuesta local de la piel hacia un elemento aún no identificado o a un tejido normal que la respuesta inmune alterada del paciente identificaría como extraño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento del PGS, encontramos diferencias con el PG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. No es rara la curación espontánea, aunque las recurrencias son frecuentes. Los PGS localizados en la cara son más refractarios al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. De forma similar al PG, no se aconseja la extirpación quirúrgica, debido al fenómeno de patergia. Dado que presenta un curso clínico más indolente que el PG, no suele precisar, <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span>, <span class="elsevierStyleItalic">la</span> realización de tratamientos agresivos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Acostumbra a presentar buena respuesta, aunque lenta, a los corticoides tópicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. También se han descrito buenas respuestas con tacrolimus tópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,10</span></a>. Nosotros lo hemos empleado en 2 pacientes, con buena evolución y sin presentar efectos secundarios, por lo que pensamos que podría considerarse primera línea de tratamiento.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, presentamos 2 casos de PGS por ser una entidad poco frecuente. Destacamos la respuesta favorable a tacrolimus tópico, aunque la curación completa tardó varios meses en alcanzarse.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso 1" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 2" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1274 "Ancho" => 1825 "Tamanyo" => 450903 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Placas con ulceraciones en los glúteos. b) Úlcera de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, con forma de herradura, con centro atrófico y borde eritematovioláceo, en la parte superior de la espalda. c) Infiltrado inflamatorio preferentemente folicular con rotura del epitelio folicular y reacción granulomatosa con células gigantes (hematoxilina-eosina, x100). d) Cicatrices residuales en los glúteos. e) Cicatrices cribiformes en la espalda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1554 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 587800 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) Erosiones y costras en el cuadrante superoexterno de la mama. b) Granuloma de 3 capas constituido por un área central con neutrófilos, rodeados de una inflamación granulomatosa, y todo ello envuelto en células plasmáticas y eosinófilos (hematoxilina-eosina, x40).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Característica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pioderma granulomatoso superficial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pioderma gangrenoso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera superficial, fondo limpio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera profunda, centro necrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No dolorosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dolorosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización en tronco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización en extremidades inferiores \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión única \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos frecuente asociación a enfermedad sistémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asociación a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reumatoide, neoplasias linfoides, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crecimiento lento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio granulomatoso crónico (eosinófilos, células plasmáticas) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infiltrado inflamatorio difuso agudo (neutrófilos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Formación de trayectos fistulosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No trayectos fistulosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No cuerpos extraños \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Se pueden encontrar cuerpos extraños como pelo o material de sutura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tópico: corticoides, tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tópico: corticoides, tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral: corticoides, tetraciclinas, dapsona, ciclosporina, infliximab, inmunoglobulinas intravenosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Oral: corticoides, ciclosporina, dapsona, clofazimina, minociclina, tacrolimus oral, micofenolato mofetilo, anti-TNF-α, inmunoglobulinas intravenosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buen pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recaídas frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Recurrencias frecuentes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muchas veces precisa tratamiento de mantenimiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab397408.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características diferenciales de pioderma granulomatoso superficial y pioderma gangrenoso</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Superficial granulomatous pyoderma: a localized vegetative form of pyoderma gangrenosum" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 21 | 12 | 33 |
| 2024 Octubre | 145 | 41 | 186 |
| 2024 Septiembre | 132 | 22 | 154 |
| 2024 Agosto | 168 | 65 | 233 |
| 2024 Julio | 179 | 36 | 215 |
| 2024 Junio | 163 | 30 | 193 |
| 2024 Mayo | 168 | 42 | 210 |
| 2024 Abril | 140 | 25 | 165 |
| 2024 Marzo | 133 | 32 | 165 |
| 2024 Febrero | 141 | 43 | 184 |
| 2024 Enero | 179 | 32 | 211 |
| 2023 Diciembre | 199 | 18 | 217 |
| 2023 Noviembre | 275 | 28 | 303 |
| 2023 Octubre | 241 | 19 | 260 |
| 2023 Septiembre | 213 | 37 | 250 |
| 2023 Agosto | 214 | 22 | 236 |
| 2023 Julio | 184 | 32 | 216 |
| 2023 Junio | 169 | 22 | 191 |
| 2023 Mayo | 209 | 23 | 232 |
| 2023 Abril | 168 | 26 | 194 |
| 2023 Marzo | 167 | 19 | 186 |
| 2023 Febrero | 157 | 25 | 182 |
| 2023 Enero | 151 | 27 | 178 |
| 2022 Diciembre | 153 | 28 | 181 |
| 2022 Noviembre | 165 | 43 | 208 |
| 2022 Octubre | 160 | 35 | 195 |
| 2022 Septiembre | 182 | 61 | 243 |
| 2022 Agosto | 140 | 54 | 194 |
| 2022 Julio | 152 | 49 | 201 |
| 2022 Junio | 206 | 30 | 236 |
| 2022 Mayo | 189 | 56 | 245 |
| 2022 Abril | 128 | 45 | 173 |
| 2022 Marzo | 103 | 65 | 168 |
| 2022 Febrero | 130 | 41 | 171 |
| 2022 Enero | 172 | 43 | 215 |
| 2021 Diciembre | 137 | 57 | 194 |
| 2021 Noviembre | 141 | 51 | 192 |
| 2021 Octubre | 117 | 61 | 178 |
| 2021 Septiembre | 99 | 53 | 152 |
| 2021 Agosto | 76 | 32 | 108 |
| 2021 Julio | 86 | 36 | 122 |
| 2021 Junio | 79 | 40 | 119 |
| 2021 Mayo | 81 | 46 | 127 |
| 2021 Abril | 171 | 83 | 254 |
| 2021 Marzo | 100 | 44 | 144 |
| 2021 Febrero | 88 | 64 | 152 |
| 2021 Enero | 69 | 27 | 96 |
| 2020 Diciembre | 62 | 25 | 87 |
| 2020 Noviembre | 47 | 25 | 72 |
| 2020 Octubre | 68 | 34 | 102 |
| 2020 Septiembre | 54 | 25 | 79 |
| 2020 Agosto | 37 | 28 | 65 |
| 2020 Julio | 64 | 26 | 90 |
| 2020 Junio | 45 | 37 | 82 |
| 2020 Mayo | 34 | 39 | 73 |
| 2020 Abril | 37 | 35 | 72 |
| 2020 Marzo | 31 | 21 | 52 |
| 2020 Febrero | 4 | 11 | 15 |
| 2020 Enero | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Diciembre | 4 | 11 | 15 |
| 2019 Noviembre | 0 | 12 | 12 |
| 2019 Octubre | 8 | 19 | 27 |
| 2019 Septiembre | 2 | 13 | 15 |
| 2019 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Julio | 5 | 11 | 16 |
| 2019 Junio | 8 | 48 | 56 |
| 2019 Mayo | 8 | 103 | 111 |
| 2019 Abril | 20 | 69 | 89 |
| 2019 Marzo | 6 | 37 | 43 |
| 2019 Febrero | 9 | 13 | 22 |
| 2019 Enero | 8 | 12 | 20 |
| 2018 Diciembre | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Noviembre | 11 | 12 | 23 |
| 2018 Octubre | 28 | 13 | 41 |
| 2018 Septiembre | 34 | 6 | 40 |
| 2018 Agosto | 0 | 17 | 17 |
| 2018 Julio | 1 | 19 | 20 |
| 2018 Junio | 3 | 13 | 16 |
| 2018 Mayo | 1 | 19 | 20 |
| 2018 Abril | 2 | 20 | 22 |
| 2018 Marzo | 6 | 7 | 13 |
| 2018 Febrero | 94 | 11 | 105 |
| 2018 Enero | 86 | 18 | 104 |
| 2017 Diciembre | 103 | 15 | 118 |
| 2017 Noviembre | 109 | 21 | 130 |
| 2017 Octubre | 96 | 14 | 110 |
| 2017 Septiembre | 73 | 18 | 91 |
| 2017 Agosto | 103 | 17 | 120 |
| 2017 Julio | 82 | 14 | 96 |
| 2017 Junio | 132 | 29 | 161 |
| 2017 Mayo | 93 | 21 | 114 |
| 2017 Abril | 71 | 20 | 91 |
| 2017 Marzo | 84 | 11 | 95 |
| 2017 Febrero | 158 | 16 | 174 |
| 2017 Enero | 110 | 13 | 123 |
| 2016 Diciembre | 113 | 7 | 120 |
| 2016 Noviembre | 205 | 14 | 219 |
| 2016 Octubre | 176 | 13 | 189 |
| 2016 Septiembre | 238 | 13 | 251 |
| 2016 Agosto | 257 | 11 | 268 |
| 2016 Julio | 120 | 14 | 134 |
| 2016 Junio | 5 | 12 | 17 |
| 2016 Mayo | 3 | 10 | 13 |
| 2016 Abril | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Marzo | 3 | 2 | 5 |
| 2016 Febrero | 3 | 7 | 10 |
| 2016 Enero | 11 | 12 | 23 |
| 2015 Diciembre | 13 | 17 | 30 |
| 2015 Noviembre | 8 | 10 | 18 |
| 2015 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2015 Septiembre | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Agosto | 7 | 6 | 13 |
| 2015 Julio | 103 | 14 | 117 |
| 2015 Junio | 77 | 10 | 87 |
| 2015 Mayo | 84 | 6 | 90 |
| 2015 Abril | 66 | 8 | 74 |
| 2015 Marzo | 84 | 7 | 91 |
| 2015 Febrero | 128 | 7 | 135 |
| 2015 Enero | 78 | 8 | 86 |
| 2014 Diciembre | 72 | 4 | 76 |
| 2014 Noviembre | 101 | 3 | 104 |
| 2014 Octubre | 94 | 6 | 100 |
| 2014 Septiembre | 66 | 2 | 68 |
| 2014 Agosto | 42 | 6 | 48 |
| 2014 Julio | 43 | 9 | 52 |
| 2014 Junio | 53 | 6 | 59 |
| 2014 Mayo | 46 | 9 | 55 |
| 2014 Abril | 41 | 4 | 45 |
| 2014 Marzo | 37 | 6 | 43 |
| 2014 Febrero | 45 | 6 | 51 |
| 2014 Enero | 34 | 2 | 36 |
| 2013 Diciembre | 31 | 10 | 41 |
| 2013 Noviembre | 22 | 2 | 24 |
| 2013 Octubre | 18 | 7 | 25 |
| 2013 Septiembre | 5 | 6 | 11 |
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