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describiendo sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; patol&#243;gicas y dermatosc&#243;picas&#44; junto a una revisi&#243;n de los casos publicados en la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 74 a&#241;os&#44; con antecedentes de adenocarcinoma de pr&#243;stata&#44; que acudi&#243; a nuestra consulta por presentar un n&#243;dulo azul-negruzco de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la regi&#243;n parietal izquierda de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; A la exploraci&#243;n presentaba adem&#225;s m&#250;ltiples p&#225;pulas azuladas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm alrededor de la lesi&#243;n de mayor tama&#241;o&#46; La imagen dermatosc&#243;pica de todas las lesiones mostraba un patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; con una ulceraci&#243;n central y estructuras blanquecinas irregulares en el caso del n&#243;dulo principal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; Se realiz&#243; una biopsia-extirpaci&#243;n de este n&#243;dulo y de varias de las lesiones sat&#233;lites&#46; El informe histopatol&#243;gico en ambos casos mostraba una proliferaci&#243;n melanoc&#237;tica que ocupaba toda la dermis&#44; compuesta por c&#233;lulas dendr&#237;ticas y epiteliodes intensamente pigmentadas&#44; acompa&#241;adas de numerosos melan&#243;fagos&#44; compatibles con el diagn&#243;stico de MTA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; El espesor m&#225;ximo &#40;&#237;ndice de Breslow&#41; fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El estudio de extensi&#243;n mediante resonancia magn&#233;tica cerebral y TAC toracoabdominop&#233;lvica no mostr&#243; datos de diseminaci&#243;n a distancia&#46; Se realiz&#243; una extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes amplios&#44; tanto de la zona de lesi&#243;n principal como de las satelitosis&#46; No se efectu&#243; biopsia selectiva de ganglio centinela&#46; Despu&#233;s de 70 meses desde el diagn&#243;stico el paciente se encuentra libre de enfermedad&#44; y contin&#250;a acudiendo a las revisiones de forma peri&#243;dica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 75 a&#241;os&#44; con antecedentes de ictus secundario a aterosclerosis severa y estenosis carot&#237;dea&#44; que consult&#243; por una lesi&#243;n nodular de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de color azul oscuro en la regi&#243;n parietal derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; La imagen dermatosc&#243;pica mostraba un patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; ulceraci&#243;n en la parte inferior&#44; estructuras blanquecinas irregulares y algunos vasos de gran calibre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; El estudio histol&#243;gico fue compatible con un MTA de 3&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow&#44; nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> de Clark&#46; El ganglio centinela localizado en la regi&#243;n laterocervical derecha estaba afectado por el melanoma&#44; por lo que se realiz&#243; una linfadenectom&#237;a regional&#46; No se identificaron focos metast&#225;sicos en ning&#250;n otro ganglio&#46; El paciente contin&#250;a vivo y sin datos de diseminaci&#243;n tumoral 66 meses despu&#233;s del diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 3</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 86 a&#241;os&#44; con antecedentes de adenocarcinoma de pr&#243;stata&#44; que presentaba un n&#243;dulo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y color negro-azulado en su brazo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; La imagen dermatosc&#243;pica mostraba un patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; sin ning&#250;n otro criterio de lesi&#243;n melanoc&#237;tica&#44; estructuras blanquecinas irregulares y algunos vasos de gran calibre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico fue de MTA de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow&#44; nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de Clark&#46; El estudio de extensi&#243;n mediante TAC toracoabdominop&#233;lvica mostr&#243; lesiones metast&#225;sicas pulmonares y hep&#225;ticas&#44; confirmadas histol&#243;gicamente&#46; El paciente falleci&#243; a los 6 meses del diagn&#243;stico por una neumon&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTA tambi&#233;n es conocido en la literatura como melanoma maligno con abundante s&#237;ntesis de pigmento&#44; melanoma equino o melanocitoma epitelioide pigmentado&#46; El t&#233;rmino &#171;melanoma equino&#187; se debe a su semejanza con un tumor de crecimiento lento y progresivo descrito en caballos grises&#44; habitualmente de comportamiento benigno&#46; Zembowicz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron el t&#233;rmino &#171;melanocitoma epitelioide pigmentado&#187; por su semejanza con el nevus azul epitelioide&#44; sugiriendo con este t&#233;rmino que el MTA no ser&#237;a una variante de melanoma maligno&#44; sino una entidad independiente que englobar&#237;a al MTA y al nevus azul epitelioide&#46; Existen muchas lesiones descritas en la literatura que pueden considerarse como ejemplos de MTA en humanos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los casos m&#225;s relevantes de MTA publicados en la literatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTA se ha descrito en personas de cualquier edad&#44; aunque la mayor&#237;a de los casos publicados se diagnostican en adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No parece existir predilecci&#243;n por el sexo&#46; Es m&#225;s frecuente en la raza negra y en pacientes de origen hispano que otros tipos de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presentaci&#243;n cl&#237;nica habitual suele ser un n&#243;dulo o placa bien delimitados de color negro-azulado&#44; aunque la presencia de lesiones sat&#233;lites es relativamente frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se localiza con mayor frecuencia en el cuero cabelludo y en las extremidades&#46; Generalmente aparece <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; sin asociarse a la presencia previa de nevus melanoc&#237;ticos cong&#233;nitos o adquiridos&#44; aunque se ha descrito un caso asociado a nevus azul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre este tumor y otros factores predisponentes&#44; como los antecedentes familiares de melanoma o quemaduras solares&#44; parece ser anecd&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su comportamiento biol&#243;gico es impredecible&#44; con desarrollo de met&#225;stasis en muchos casos&#44; tanto en los ganglios linf&#225;ticos regionales como a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la tasa de mortalidad asociada a este melanoma es inferior a la esperada respecto a otros melanomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente el MTA se caracteriza por estar compuesto por c&#233;lulas dendr&#237;ticas y epitelioides intensamente pigmentadas que ocupan toda la dermis&#44; alcanzando en ocasiones la hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11</span></a>&#46; Estas c&#233;lulas constituyen 2 tipos de poblaci&#243;n celular&#58; unas con una pigmentaci&#243;n intensa y uniforme&#44; con tendencia a agruparse en forma de cordones o s&#225;banas&#44; y otras menos pigmentadas&#44; con una granulaci&#243;n fina en su citoplasma&#46; La presencia de melan&#243;fagos acompa&#241;antes es variable&#46; En ocasiones pueden presentar un componente juntural&#44; habi&#233;ndose descrito incluso un caso de MTA intraepid&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Con relativa frecuencia puede existir hiperplasia epid&#233;rmica reactiva&#46; Otros hallazgos histol&#243;gicos posibles son la presencia de necrosis&#44; ulceraci&#243;n o fen&#243;menos de regresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas de diagn&#243;stico diferencial histopatol&#243;gico del melanoma animal es la melanosis nodular secundaria a la regresi&#243;n completa de un melanoma&#46; Por ello&#44; las c&#233;lulas neopl&#225;sicas del MTA deben diferenciarse de melan&#243;fagos&#44; por lo que se recomienda blanquear la lesi&#243;n &#40;con per&#243;xido de hidr&#243;geno u otro medio&#41; previamente a la realizaci&#243;n del estudio inmunohistoqu&#237;mico &#40;con prote&#237;na S100&#44; Melan A o Sox-10&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial histol&#243;gico del MTA debe hacerse con otras lesiones melanoc&#237;ticas como el nevus azul maligno&#44; el nevus penetrante profundo&#44; las met&#225;stasis de melanoma&#44; algunos nevus de Spitz&#44; el melanoma nodular o el melanoma d&#233;rmico primario&#46; Se trata de un diagn&#243;stico histol&#243;gico dif&#237;cil incluso para pat&#243;logos con amplia experiencia en tumores pigmentados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas del MTA no han sido descritas previamente&#46; Los 3 casos descritos en este art&#237;culo presentaban unas estructuras dermatosc&#243;picas comunes&#44; como el patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; que refleja la presencia de c&#233;lulas melanoc&#237;ticas muy pigmentadas en la dermis&#59; estructuras blanquecinas irregulares&#44; que se corresponder&#237;an con &#225;reas de hiperplasia epid&#233;rmica y un patr&#243;n vascular polimorfo&#44; generalmente compuesto por grandes vasos irregulares&#44; secundario al componente vascular prominente presente en estos tumores&#46; A pesar de dichos hallazgos dermatosc&#243;picos comunes estos no son espec&#237;ficos&#44; por lo que la dermatoscopia por s&#237; sola no puede en ning&#250;n caso diferenciar entre un melanoma animal y otras proliferaciones melanoc&#237;ticas d&#233;rmicas&#44; pero s&#237; puede sernos &#250;til la correlaci&#243;n de estos hallazgos dermatosc&#243;picos con los hallazgos histol&#243;gicos en lesiones de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos 3 casos de una variante infrecuente de melanoma&#44; el MTA&#44; en 3 varones de edad avanzada&#46; A pesar de que en los 3 casos desarrollaron met&#225;stasis&#44; al menos 2 de ellos han tenido una evoluci&#243;n favorable&#46; Adem&#225;s describimos una serie de caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas comunes en todos ellos &#40;patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; estructuras blanquecinas irregulares y vasos gruesos&#41;&#46; Son necesarias series m&#225;s amplias de esta variante de melanoma para confirmar la especificidad de estas caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas y su utilidad en el diagn&#243;stico de este infrecuente tumor&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de la correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176;&#46; de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis ganglionares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis viscerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Satelitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muertes por melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Levene &#40;1979&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tuthill et al&#46; &#40;1982&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Pathy et al&#46; &#40;1993&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Crowson et al&#46; &#40;1999&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requena et al&#46; &#40;2001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Zembowicz et al&#46; &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#47;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kazakov et al&#46; &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Batolo et al&#46; &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antony et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punjabi et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ward et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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Caso clínico
Melanoma de tipo animal: características clínicas y dermatoscópicas de 3 casos
Animal-type Melanoma: Clinical and Dermoscopic Features of 3 Cases
J.A. Avilés-Izquierdo
Autor para correspondencia
jaavilesizquierdo@gmail.com

Autor para correspondencia.
, V.M. Leis-Dosil, P. Lázaro-Ochaita
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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describiendo sus caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; patol&#243;gicas y dermatosc&#243;picas&#44; junto a una revisi&#243;n de los casos publicados en la literatura&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 74 a&#241;os&#44; con antecedentes de adenocarcinoma de pr&#243;stata&#44; que acudi&#243; a nuestra consulta por presentar un n&#243;dulo azul-negruzco de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en la regi&#243;n parietal izquierda de 2 a&#241;os de evoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; A la exploraci&#243;n presentaba adem&#225;s m&#250;ltiples p&#225;pulas azuladas de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm alrededor de la lesi&#243;n de mayor tama&#241;o&#46; La imagen dermatosc&#243;pica de todas las lesiones mostraba un patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; con una ulceraci&#243;n central y estructuras blanquecinas irregulares en el caso del n&#243;dulo principal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; Se realiz&#243; una biopsia-extirpaci&#243;n de este n&#243;dulo y de varias de las lesiones sat&#233;lites&#46; El informe histopatol&#243;gico en ambos casos mostraba una proliferaci&#243;n melanoc&#237;tica que ocupaba toda la dermis&#44; compuesta por c&#233;lulas dendr&#237;ticas y epiteliodes intensamente pigmentadas&#44; acompa&#241;adas de numerosos melan&#243;fagos&#44; compatibles con el diagn&#243;stico de MTA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; El espesor m&#225;ximo &#40;&#237;ndice de Breslow&#41; fue de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#46; El estudio de extensi&#243;n mediante resonancia magn&#233;tica cerebral y TAC toracoabdominop&#233;lvica no mostr&#243; datos de diseminaci&#243;n a distancia&#46; Se realiz&#243; una extirpaci&#243;n con m&#225;rgenes amplios&#44; tanto de la zona de lesi&#243;n principal como de las satelitosis&#46; No se efectu&#243; biopsia selectiva de ganglio centinela&#46; Despu&#233;s de 70 meses desde el diagn&#243;stico el paciente se encuentra libre de enfermedad&#44; y contin&#250;a acudiendo a las revisiones de forma peri&#243;dica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Var&#243;n de 75 a&#241;os&#44; con antecedentes de ictus secundario a aterosclerosis severa y estenosis carot&#237;dea&#44; que consult&#243; por una lesi&#243;n nodular de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de color azul oscuro en la regi&#243;n parietal derecha &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 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con antecedentes de adenocarcinoma de pr&#243;stata&#44; que presentaba un n&#243;dulo de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y color negro-azulado en su brazo derecho &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46; La imagen dermatosc&#243;pica mostraba un patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; sin ning&#250;n otro criterio de lesi&#243;n melanoc&#237;tica&#44; estructuras blanquecinas irregulares y algunos vasos de gran calibre &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; El diagn&#243;stico histol&#243;gico fue de MTA de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de Breslow&#44; nivel <span class="elsevierStyleSmallCaps">v</span> de Clark&#46; El estudio de extensi&#243;n mediante TAC toracoabdominop&#233;lvica mostr&#243; lesiones metast&#225;sicas pulmonares y hep&#225;ticas&#44; confirmadas histol&#243;gicamente&#46; El paciente falleci&#243; a los 6 meses del diagn&#243;stico por una neumon&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTA tambi&#233;n es conocido en la literatura como melanoma maligno con abundante s&#237;ntesis de pigmento&#44; melanoma equino o melanocitoma epitelioide pigmentado&#46; El t&#233;rmino &#171;melanoma equino&#187; se debe a su semejanza con un tumor de crecimiento lento y progresivo descrito en caballos grises&#44; habitualmente de comportamiento benigno&#46; Zembowicz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> describieron el t&#233;rmino &#171;melanocitoma epitelioide pigmentado&#187; por su semejanza con el nevus azul epitelioide&#44; sugiriendo con este t&#233;rmino que el MTA no ser&#237;a una variante de melanoma maligno&#44; sino una entidad independiente que englobar&#237;a al MTA y al nevus azul epitelioide&#46; Existen muchas lesiones descritas en la literatura que pueden considerarse como ejemplos de MTA en humanos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestran los casos m&#225;s relevantes de MTA publicados en la literatura&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El MTA se ha descrito en personas de cualquier edad&#44; aunque la mayor&#237;a de los casos publicados se diagnostican en adultos j&#243;venes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; No parece existir predilecci&#243;n por el sexo&#46; Es m&#225;s frecuente en la raza negra y en pacientes de origen hispano que otros tipos de melanoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;3</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su presentaci&#243;n cl&#237;nica habitual suele ser un n&#243;dulo o placa bien delimitados de color negro-azulado&#44; aunque la presencia de lesiones sat&#233;lites es relativamente frecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46; Se localiza con mayor frecuencia en el cuero cabelludo y en las extremidades&#46; Generalmente aparece <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; sin asociarse a la presencia previa de nevus melanoc&#237;ticos cong&#233;nitos o adquiridos&#44; aunque se ha descrito un caso asociado a nevus azul<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La relaci&#243;n entre este tumor y otros factores predisponentes&#44; como los antecedentes familiares de melanoma o quemaduras solares&#44; parece ser anecd&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su comportamiento biol&#243;gico es impredecible&#44; con desarrollo de met&#225;stasis en muchos casos&#44; tanto en los ganglios linf&#225;ticos regionales como a distancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la tasa de mortalidad asociada a este melanoma es inferior a la esperada respecto a otros melanomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente el MTA se caracteriza por estar compuesto por c&#233;lulas dendr&#237;ticas y epitelioides intensamente pigmentadas que ocupan toda la dermis&#44; alcanzando en ocasiones la hipodermis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;11</span></a>&#46; Estas c&#233;lulas constituyen 2 tipos de poblaci&#243;n celular&#58; unas con una pigmentaci&#243;n intensa y uniforme&#44; con tendencia a agruparse en forma de cordones o s&#225;banas&#44; y otras menos pigmentadas&#44; con una granulaci&#243;n fina en su citoplasma&#46; La presencia de melan&#243;fagos acompa&#241;antes es variable&#46; En ocasiones pueden presentar un componente juntural&#44; habi&#233;ndose descrito incluso un caso de MTA intraepid&#233;rmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Con relativa frecuencia puede existir hiperplasia epid&#233;rmica reactiva&#46; Otros hallazgos histol&#243;gicos posibles son la presencia de necrosis&#44; ulceraci&#243;n o fen&#243;menos de regresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;6&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los problemas de diagn&#243;stico diferencial histopatol&#243;gico del melanoma animal es la melanosis nodular secundaria a la regresi&#243;n completa de un melanoma&#46; Por ello&#44; las c&#233;lulas neopl&#225;sicas del MTA deben diferenciarse de melan&#243;fagos&#44; por lo que se recomienda blanquear la lesi&#243;n &#40;con per&#243;xido de hidr&#243;geno u otro medio&#41; previamente a la realizaci&#243;n del estudio inmunohistoqu&#237;mico &#40;con prote&#237;na S100&#44; Melan A o Sox-10&#41;&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial histol&#243;gico del MTA debe hacerse con otras lesiones melanoc&#237;ticas como el nevus azul maligno&#44; el nevus penetrante profundo&#44; las met&#225;stasis de melanoma&#44; algunos nevus de Spitz&#44; el melanoma nodular o el melanoma d&#233;rmico primario&#46; Se trata de un diagn&#243;stico histol&#243;gico dif&#237;cil incluso para pat&#243;logos con amplia experiencia en tumores pigmentados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas del MTA no han sido descritas previamente&#46; Los 3 casos descritos en este art&#237;culo presentaban unas estructuras dermatosc&#243;picas comunes&#44; como el patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; que refleja la presencia de c&#233;lulas melanoc&#237;ticas muy pigmentadas en la dermis&#59; estructuras blanquecinas irregulares&#44; que se corresponder&#237;an con &#225;reas de hiperplasia epid&#233;rmica y un patr&#243;n vascular polimorfo&#44; generalmente compuesto por grandes vasos irregulares&#44; secundario al componente vascular prominente presente en estos tumores&#46; A pesar de dichos hallazgos dermatosc&#243;picos comunes estos no son espec&#237;ficos&#44; por lo que la dermatoscopia por s&#237; sola no puede en ning&#250;n caso diferenciar entre un melanoma animal y otras proliferaciones melanoc&#237;ticas d&#233;rmicas&#44; pero s&#237; puede sernos &#250;til la correlaci&#243;n de estos hallazgos dermatosc&#243;picos con los hallazgos histol&#243;gicos en lesiones de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; presentamos 3 casos de una variante infrecuente de melanoma&#44; el MTA&#44; en 3 varones de edad avanzada&#46; A pesar de que en los 3 casos desarrollaron met&#225;stasis&#44; al menos 2 de ellos han tenido una evoluci&#243;n favorable&#46; Adem&#225;s describimos una serie de caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas comunes en todos ellos &#40;patr&#243;n azul homog&#233;neo&#44; estructuras blanquecinas irregulares y vasos gruesos&#41;&#46; Son necesarias series m&#225;s amplias de esta variante de melanoma para confirmar la especificidad de estas caracter&#237;sticas dermatosc&#243;picas y su utilidad en el diagn&#243;stico de este infrecuente tumor&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protecci&#243;n de personas y animales</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigaci&#243;n no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de la correspondencia&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#176;&#46; de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Met&#225;stasis ganglionares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Satelitosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muertes por melanoma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levene &#40;1979&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Tuthill et al&#46; &#40;1982&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pathy et al&#46; &#40;1993&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Crowson et al&#46; &#40;1999&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Requena et al&#46; &#40;2001&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zembowicz et al&#46; &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">11&#47;24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;41&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kazakov et al&#46; &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Batolo et al&#46; &#40;2004&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antony et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">3&#47;13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Punjabi et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ward et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sass et al&#46; &#40;2006&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Avil&#233;s et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#47;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#47;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#47;75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2022 Diciembre 212 46 258
2022 Noviembre 216 55 271
2022 Octubre 187 57 244
2022 Septiembre 229 65 294
2022 Agosto 179 59 238
2022 Julio 207 60 267
2022 Junio 213 62 275
2022 Mayo 219 55 274
2022 Abril 186 50 236
2022 Marzo 120 70 190
2022 Febrero 110 50 160
2022 Enero 194 72 266
2021 Diciembre 148 59 207
2021 Noviembre 144 65 209
2021 Octubre 132 73 205
2021 Septiembre 129 50 179
2021 Agosto 152 61 213
2021 Julio 196 53 249
2021 Junio 181 61 242
2021 Mayo 118 53 171
2021 Abril 289 97 386
2021 Marzo 200 67 267
2021 Febrero 140 70 210
2021 Enero 95 38 133
2020 Diciembre 93 41 134
2020 Noviembre 103 36 139
2020 Octubre 91 53 144
2020 Septiembre 82 28 110
2020 Agosto 98 46 144
2020 Julio 81 48 129
2020 Junio 93 39 132
2020 Mayo 93 53 146
2020 Abril 102 35 137
2020 Marzo 90 28 118
2020 Febrero 24 24 48
2020 Enero 4 30 34
2019 Diciembre 12 59 71
2019 Noviembre 5 38 43
2019 Octubre 0 27 27
2019 Septiembre 5 29 34
2019 Agosto 4 24 28
2019 Julio 7 31 38
2019 Junio 15 59 74
2019 Mayo 7 191 198
2019 Abril 12 138 150
2019 Marzo 4 30 34
2019 Febrero 3 24 27
2019 Enero 7 26 33
2018 Diciembre 5 21 26
2018 Noviembre 5 27 32
2018 Octubre 14 5 19
2018 Septiembre 6 9 15
2018 Agosto 1 45 46
2018 Julio 1 35 36
2018 Junio 1 22 23
2018 Mayo 1 43 44
2018 Abril 1 19 20
2018 Marzo 3 28 31
2018 Febrero 84 25 109
2018 Enero 90 26 116
2017 Diciembre 90 20 110
2017 Noviembre 86 29 115
2017 Octubre 83 27 110
2017 Septiembre 72 18 90
2017 Agosto 90 35 125
2017 Julio 79 21 100
2017 Junio 78 62 140
2017 Mayo 115 44 159
2017 Abril 82 37 119
2017 Marzo 65 45 110
2017 Febrero 220 47 267
2017 Enero 71 27 98
2016 Diciembre 90 25 115
2016 Noviembre 149 32 181
2016 Octubre 154 41 195
2016 Septiembre 246 40 286
2016 Agosto 152 25 177
2016 Julio 65 22 87
2016 Junio 21 21 42
2016 Mayo 13 11 24
2016 Abril 15 4 19
2016 Marzo 6 32 38
2016 Febrero 4 1 5
2016 Enero 14 18 32
2015 Diciembre 3 31 34
2015 Noviembre 6 29 35
2015 Octubre 5 1 6
2015 Septiembre 3 1 4
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2015 Enero 30 6 36
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2014 Noviembre 33 6 39
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