Novedades en Dermatología
Técnicas basadas en la detección de IFN-γ en el diagnóstico de la infección tuberculosa en pacientes con psoriasis candidatos a terapias biológicas
Interferon γ Assays in the Diagnosis of Tuberculosis Infection in Psoriasis Patients Who Are Candidates for Biologic Therapies
a Servicio de Microbiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Institut d’Investigació Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Institut d’Investigació Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
c CIBER Enfermedades Respiratorias
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The cells are stimulated by the <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span>-specific antigens ESAT-6 and CFP-10, applied separately. The appearance of spots in the well indicates the presence of reactive T cells. These spots are then counted manually or with an automated plate reader. The result is interpreted as positive if there are at least 6 more spots in either or both of the ESAT-6 or CFP-10 panels than in the nil control panel; the spot count in the antigen panels must also be twice that of the nil control panel. The result is considered indeterminate if there are fewer than 20 spots in the positive control panel and fewer than 6 spots in the antigen panels.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "J. Domínguez, M. Vilavella, I. Latorre" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "J." "apellidos" => "Domínguez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Vilavella" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "I." 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A. Lesión inicial. B. Realización de cirugía de Mohs en diferido precisando de 3 estadios para alcanzar márgenes libres de enfermedad. C. Día 30 tras la aplicación de Biobrane<span class="elsevierStyleSup">®</span>. D. Día 90 tras aplicación del parche biosintético. E. Día 120. Epitelización completa del defecto.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Martorell-Calatayud, V. Sanz-Motilva, E. Nagore, C. Serra-Guillén, O. Sanmartín, B. Echeverría, C. Guillén-Barona" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Martorell-Calatayud" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Sanz-Motilva" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Nagore" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Serra-Guillén" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "O." "apellidos" => "Sanmartín" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Echeverría" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Los antígenos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, ESAT-6 y CFP-10, se emplean por separado para la estimulación de las PBMC. La presencia de células T reactivas se observa mediante la aparición de <span class="elsevierStyleItalic">spots</span> en el pocillo, que se cuentan de forma manual y/o con un lector automático de placas. Se considera que un resultado es positivo si la muestra presenta más de 6 <span class="elsevierStyleItalic">spots</span> para ESAT-6 o CFP-10 que en el control negativo, y este número es el doble que el del control negativo. El resultado de la técnica se considera indeterminado si el número de <span class="elsevierStyleItalic">spots</span> en el control positivo es menor que 20, y la respuesta a los antígenos específicos es negativa.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis es una enfermedad inflamatoria de curso crónico, que afecta a un porcentaje elevado de la población y que puede presentarse de forma severa siendo causa importante de incapacidad laboral en edades medias de la vida, comportando un importante impacto personal y socioeconómico. Las terapias biológicas, especialmente las basadas en antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), han aparecido como una opción terapéutica eficaz para esta enfermedad en aquellos casos en los que los tratamientos sistémicos clásicos son ineficaces o están contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la utilización de terapias biológicas requiere de una evaluación previa y de una vigilancia del paciente ya que se han descrito infecciones bacterianas graves en pacientes tratados con agentes anti-TNF-α. Concretamente, requiere una consideración especial el riesgo de desarrollar tuberculosis (TB), ya que existe una asociación clara entre el tratamiento con anti-TNF-α y la reactivación de la infección tuberculosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. La principal vía de infección de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis)</span> es la llegada a los alvéolos pulmonares, donde es fagocitado por los macrófagos alveolares. Dado que <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> es un patógeno intracelular, el bacilo consigue evitar su destrucción impidiendo la unión del fagosoma y el lisosoma, y multiplicarse en el interior del macrófago hasta posteriormente destruirlo. El macrófago infectado libera citocinas que atraen neutrófilos, linfocitos y más macrófagos, para que generen un foco inflamatorio. La respuesta Th1 es la responsable del desarrollo de la inmunidad protectora, ya que segrega TNF-α que permite la llegada de más macrófagos, y de IFN-γ que activa a los que están infectados. El TNF-α es una de las citocinas clave en el desarrollo y mantenimiento del granuloma tuberculoso y en la contención de la infección. Por lo tanto, es obligado antes de iniciar la terapia con anti-TNF-α descartar la infección tuberculosa, y por supuesto una eventual TB activa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico de la infección tuberculosa</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prueba de la tuberculina (PT) se ha utilizado durante los últimos 100 años como herramienta para el diagnóstico de la infección tuberculosa. La tuberculina se obtiene del filtrado del cultivo de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> esterilizado y concentrado. Actualmente está constituida por derivado proteico purificado (PPD), que consiste en una mezcla de más de 200 proteínas de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. En España se recomienda emplear la tuberculina PPD RT23 con Tween 80, preparada por el <span class="elsevierStyleItalic">Statens Serum Institute</span> de Copenhague, a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UT por 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, que es bioequivalente a la dosis recomendada (5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UT) de la tuberculina patrón internacional, la PPD-S<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PT se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradérmica en la cara anterior del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) con la dosis correspondiente de tuberculina. La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de hipersensibilidad retardada, que produce una induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Esta respuesta está mediada por células Th1 que migran al punto de inyección del antígeno y producen la liberación de diversas citocinas al reconocer los antígenos presentados por las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>. Posteriormente, activan a los macrófagos provocando una reacción caracterizada por la aparición de eritema e induración.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las normativas actuales exigen recoger en la historia clínica de los pacientes los posibles antecedentes de TB y los contactos recientes con pacientes con TB para reducir el riesgo de desarrollar una TB durante el tratamiento con agentes biológicos; y realizar una radiografía de tórax para descartar una TB activa o signos radiográficos sugestivos de una antigua TB, así como realizar una PT. Si la PT es positiva, considerando una induración ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm a las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, se considerará que el individuo está infectado. Si la induración es <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, se debe realizar una nueva PT 2 semanas después <span class="elsevierStyleItalic">(booster)</span>, considerando que el paciente está infectado si la induración de la segunda tuberculina es ≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal inconveniente de la PT radica en que la mayoría de proteínas presentes en el PPD no son específicas de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, sino que las comparte con otras especies de micobacterias. Esto provoca una disminución en la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposición previa a micobacterias no tuberculosas (MNT) o que han recibido la vacuna antituberculosa (<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis [M. bovis]</span> bacilo Calmette-Guérin [BCG]) también responden inmunológicamente al PPD. Además, la PT presenta una baja sensibilidad en pacientes con alteraciones en la inmunidad celular; siendo en esta clase de pacientes en los que la PT es más necesaria, ya que presentan un mayor riesgo de desarrollar TB si están infectados. Esta menor sensibilidad de la PT es de especial interés en los pacientes con psoriasis candidatos a iniciar terapias biológicas, ya que previamente han recibido fármacos inmunosupresores clásicos y que pueden tener alterada su respuesta inmune.</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> basadas en la liberación de IFN-γ</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un método de inmunodiagnóstico basado en la cuantificación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la respuesta inmune celular puede ser una alternativa a la PT para identificar la infección tuberculosa. En este sentido, en los últimos años, se han desarrollado diferentes métodos de cuantificación de esta respuesta inmune celular utilizando diferentes antígenos micobacterianos para la estimulación de las células T sensibilizadas y para la detección <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la liberación de IFN-γ. De esta forma, las células T sensibilizadas en los individuos infectados liberarán cantidades fácilmente detectables de IFN-γ tras ser estimuladas con los antígenos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>. Esta tecnología se ha basado en técnicas de ELISA y ELISPOT, que respectivamente han dado lugar a 2 técnicas disponibles comercialmente: QuantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span>-TB Gold <span class="elsevierStyleItalic">In tube</span> (QFN-G-IT) (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) y T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB (Oxford Immunotec, Abingdon, Reino Unido). Ambas técnicas, aprobadas por la <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA), consisten en una estimulación <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de los linfocitos con antígenos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>, seguida de una detección del IFN-γ liberado mediante técnica inmunológica. El éxito de esta tecnología depende entre otros factores de los antígenos que se emplean durante la estimulación. La utilización de antígenos codificados en la región de diferencia (RD) 1, como por ejemplo ESAT-6 y CFP-10, que son antígenos secretados por el complejo <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> y que están ausentes en la vacuna BCG y en otras MNT, parece tener una gran capacidad en la detección de individuos infectados por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La técnica QFN-G-IT estimula los linfocitos presentes en muestras de sangre total y determina la producción de IFN-γ mediante técnica de ELISA, mientras que la técnica T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB requiere una separación previa de células mononucleares de sangre periférica (PBMC, por sus siglas en inglés) para su estimulación y determina la presencia de IFN-γ mediante ELISPOT. Una de las principales diferencias entre ambas técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> es que en el QFN-G-IT los antígenos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> se utilizan de forma conjunta para la estimulación de la sangre total, mientras que en el T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB se emplean por separado para estimular las PBMC. Además, en el QFN-G-IT se incluye un tercer antígeno: TB7.7 (Rv2654). Este antígeno está codificado en la RD11 y también está ausente en la vacuna de la BCG y en otras MNT. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se muestra un resumen de las principales características de las técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y de la PT.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rendimiento clínico de las técnicas del IFN-γ</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha descrito que las técnicas de inmunodiagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> son más específicas que la PT en pacientes vacunados con la BCG y que correlacionan mejor con la exposición a <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>. Asimismo, estudios publicados recientemente demuestran el valor pronóstico de estas técnicas en el desarrollo de TB activa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>. Por otro lado, existe además una evidencia cada vez mayor de que las técnicas basadas en la detección de IFN-γ son también robustas cuando se emplean para el diagnóstico de infección tuberculosa en pacientes con déficit en la respuesta inmune celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>, como podrían ser los niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,17,18</span></a>, los pacientes coinfectados con el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19–23</span></a> y los pacientes en tratamiento con fármacos inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24–26</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, las técnicas basadas en la detección de IFN-γ pueden detectar ausencia de respuesta inmune ya que presentan controles internos que permiten identificar la falta de respuesta en pacientes anérgicos. Por lo tanto, un resultado negativo en el mitógeno (control positivo) y negativo frente a los antígenos específicos se ha de considerar un resultado indeterminado. Este resultado implica una falta de respuesta de las células T del paciente. Un paciente con un resultado de la tuberculina negativo y un resultado indeterminado por las técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> podría significar que se trata de un falso negativo de la tuberculina. Por lo que respecta a los resultados indeterminados, se ha descrito que están asociados a niños menores de 5 años, inmunosupresión y una PT negativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,27,28</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> están representados los posibles resultados que se pueden obtener por la técnica de T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rendimiento en pacientes con psoriasis que van a recibir tratamientos biológicos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han permitido evaluar la utilidad de las técnicas basadas en la detección de IFN-γ para el diagnóstico de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">M. tuberculosis</span> en pacientes con enfermedades inflamatoria crónicas que van a iniciar tratamientos biológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26,29–36</span></a>. Sin embargo, algunos de estos estudios se han llevado a cabo con versiones previas del QFN-G-IT; y además se ha evaluado su utilidad en el diagnóstico de la infección tuberculosa en poblaciones bastante heterogéneas (mezclando pacientes con enfermedades reumáticas, digestivas y dermatológicas), con diferentes grados de inmunosupresión farmacológica, o pacientes que ya estaban realizando tratamiento con anti-TNF-α. Todos estos factores dificultan conocer el papel de estas técnicas en el diagnóstico de la infección tuberculosa en pacientes con psoriasis candidatos a tratamiento con anti-TNF-α.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido, se han publicado recientemente estudios que exploran la utilidad de las técnicas basadas en la detección de IFN-γ en pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37–40</span></a>. Estos trabajos confirman que las técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> están menos afectadas que la tuberculina con la vacuna BCG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Por otro lado, De Andrade Lima et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> observaron como la frecuencia de resultados positivos por PT, así como la induración, era mucho mayor en pacientes control (pacientes con enfermedades dermatológicas comunes, pero sin psoriasis), que en pacientes con psoriasis modeada-severa no tratados. En cambio, ni el número de resultados positivos por T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB, ni el número de <span class="elsevierStyleItalic">spots</span> obtenidos, presentaron diferencias significativas entre ambos grupos de pacientes. Los autores concluyen que el T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB es superior a la PT en el diagnóstico de la infección tuberculosa latente en pacientes con psoriasis, probablemente debido a que la desregulación inmunológica propia de la psoriasis interfiere mucho menos con la técnica <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>.</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Valor predictivo de las técnicas del IFN-γ en la progresión a enfermedad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los aspectos críticos para la incorporación de las técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en la práctica clínica radica en establecer si es seguro o no administrar profilaxis tuberculosa a pacientes que van a recibir fármacos inmunosupresores y que tienen una PT positiva y unas técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> negativas (independientemente de la vacuna de la BCG). Se conoce muy poco acerca de la monitorización de la infección tuberculosa durante el tratamiento anti-TNF-α, y del valor pronóstico de estas técnicas en la progresión a enfermedad. A pesar de que esta cuestión no está resuelta y, por lo tanto, lo más prudente sea utilizar la PT y las técnicas del IFN-γ de forma conjunta considerando infección cuando cualquiera de las 2 técnicas sea positiva, existen resultados preliminares que apuntan a que a corto-medio plazo podamos cambiar este planteamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37,38,40</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Laffitte et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> estudiaron 50 pacientes con psoriasis previamente a iniciar tratamiento con anti-TNF-α. En todos ellos se realizó PT y T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB. En 28 casos ambas técnicas fueron negativas, en 12 casos fue positivo la PT, y negativo el T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB, y en 10 casos fue positivo el T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB (en 8 de estos casos también lo fue la PT). Ninguno de los 38 pacientes con T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB negativo que no recibieron profilaxis desarrolló TB en los 4 años siguientes. Garcovich et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> estudiaron también 50 pacientes con PT y QFN-G-IT al inicio de la terapia con anti-TNF-α. Ningún paciente con QFN-G-IT negativo y Rx normal recibió profilaxis, y ninguno de ellos desarrolló TB en los 18 meses siguientes. También se realizaron determinaciones de QFN-G-IT durante los 12 meses siguientes al inicio del tratamiento biológico, observándose 3 conversiones a los 6 meses y 2 a los 12 meses. En 4 de estos casos fue posible pautar profilaxis y en el seguimiento posterior ninguno de ellos tampoco desarrollo TB. Finalmente, Chiu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> realizaron QFN-G en 110 pacientes con psoriasis que recibieron tratamiento biológico, siendo el test positivo en 12 casos. Por diferentes motivos, únicamente recibieron profilaxis 4 de los pacientes con QFN-G positivo, y del total de pacientes, únicamente desarrolló TB un paciente con QFN-G positivo que había rechazado la profilaxis.</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados indeterminados y discordantes de las técnicas del IFN-γ</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, el análisis del efecto de los fármacos inmunosupresores en los resultados de las técnicas inmunológicas todavía es desconocido. En este sentido, los resultados del estudio de Soborg et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> muestran como el tratamiento con corticoides podía afectar al resultado del QFN-G-IT, dando lugar a un mayor porcentaje de resultados indeterminados y una disminución de resultados positivos por la PT. En nuestra experiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>, los pacientes con psoriasis presentan, tanto por T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB como mediante QFN-G-IT, un mayor número de resultados positivos y un menor número de resultados indeterminados, que los pacientes con enfermedad de Crohn. Estos resultados son atribuibles a los diferentes tratamientos inmunosupresores que ya reciben los pacientes antes de iniciar los tratamientos anti-TNF-α.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta a los resultados discordantes entre las técnicas de detección de IFN-γ y la PT, la mayoría de estudios los atribuyen a la vacuna de la BCG. Sin embargo, también se han observado resultados positivos por la PT y negativos por las técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> en pacientes no vacunados con la BCG. Una posible explicación de estos resultados discordantes sería la sensibilización por MNT. De hecho, nuestro grupo ha descrito el papel que desempeñan las MNT en población pediátrica como posible factor de discordancia entre las técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> y la PT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,42</span></a>.</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Áreas de desarrollo en el futuro</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los posibles retos en el campo de las técnicas basadas en la detección de IFN-γ, sería una mejora en su sensibilidad sin que se observase una disminución en la especificidad, y al mismo tiempo, una reducción de resultados indeterminados. En este sentido, recientemente se han estudiado nuevos biomarcadores en el diagnóstico de la infección tuberculosa y la TB activa, que podrían incluir la utilización de nuevos antígenos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43,44</span></a> y la detección de múltiples citocinas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45–47</span></a> en nuevas generaciones de estas técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span>.</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, las técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de diagnóstico de la infección tuberculosa se muestran como una alternativa a la tuberculina, ya que presentan una mayor especificidad y sensibilidad, al no verse afectadas por la vacuna BCG ni por la sensibilización previa por MNT; y además, por estar menos afectadas por los tratamientos inmunosupresores. Aunque por el momento, priorizando la seguridad, en los pacientes con psoriasis candidatos a iniciar tratamientos anti-TNF-α resulta adecuado recomendar la determinación conjunta de ambas técnicas, dado que estas técnicas están demostrando un elevado valor predictivo negativo, es probable que a corto-medio plazo nos podamos plantear su utilización sin necesidad de combinarla con la tuberculina. Sin duda son necesarios más estudios que nos permitan tener un mejor conocimiento de estas técnicas y nos permitan diseñar estrategias personalizadas en el seguimiento de cada paciente.</p></span><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades éticas</span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Protección de personas y animales</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Confidencialidad de los datos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Derecho a la privacidad y consentimiento informado</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiación</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este artículo ha sido financiado por el Fondo de Investigaciones Sanitarias (PI: 10/00214). J. Domínguez es investigador financiado por el programa Miguel Servet del Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres97828" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84985" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres97829" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84984" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Diagnóstico de la infección tuberculosa" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Técnicas in vitro basadas en la liberación de IFN-γ" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Rendimiento clínico de las técnicas del IFN-γ" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Rendimiento en pacientes con psoriasis que van a recibir tratamientos biológicos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Valor predictivo de las técnicas del IFN-γ en la progresión a enfermedad" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Resultados indeterminados y discordantes de las técnicas del IFN-γ" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Áreas de desarrollo en el futuro" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Conclusiones" ] 13 => array:3 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Responsabilidades éticas" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Protección de personas y animales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Confidencialidad de los datos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Derecho a la privacidad y consentimiento informado" ] ] ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-04-14" "fechaAceptado" => "2012-07-20" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84985" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Psoriasis" 2 => "Técnicas <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> del IFN-γ" 3 => "Tuberculina" 4 => "Tratamiento anti-TNF-α" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec84984" "palabras" => array:5 [ 0 => "Tuberculosis" 1 => "Psoriasis" 2 => "In vitro IFN-γ assay" 3 => "Tuberculin" 4 => "Anti-TNF-α treatment" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las terapias biológicas representan una alternativa de indudable eficacia en la psoriasis moderada y grave. Sin embargo, existe una asociación entre el tratamiento con anti-TNF-α y la reactivación de la infección tuberculosa. La tuberculina se utiliza como herramienta para el diagnóstico de la infección tuberculosa, pero presenta una baja especificidad en pacientes vacunados con la BCG (<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> bacilo de Calmette-Guérin) y una baja sensibilidad en pacientes con alteraciones de la inmunidad celular. En este sentido se han desarrollado diferentes metodologías <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que incorporan antígenos específicos de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> para estimular células T sensibilizadas y detectar posteriormente IFN-γ liberado para el diagnóstico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> de la infección tuberculosa. Los resultados obtenidos hasta ahora muestran a estas como una alternativa real a la tuberculina, ya que presentan una mayor especificidad y sensibilidad. Estas técnicas, además, están demostrando un elevado valor predictivo negativo que hace que nos podamos plantear a corto-medio plazo su utilización sin necesidad de combinarla con la tuberculina.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although there is no doubt that biologic agents are an effective alternative for the treatment of moderate and severe psoriasis, anti-tumor necrosis factor <span class="elsevierStyleBold">α</span> therapy has been associated with reactivation of latent tuberculosis infection. Tuberculin skin testing (TST) is used to diagnose tuberculosis infection but it has low specificity in patients who have received the <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> BCG vaccine and low sensitivity in patients with altered cell-mediated immunity. In vitro assays based on the detection of interferon γ released by T cells stimulated by specific <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> antigens have emerged as an option for the diagnosis of tuberculosis infection. The results to date show that they are a viable alternative to TST thanks to their higher specificity and sensitivity. 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La presencia de células T reactivas se observa mediante la aparición de <span class="elsevierStyleItalic">spots</span> en el pocillo, que se cuentan de forma manual y/o con un lector automático de placas. Se considera que un resultado es positivo si la muestra presenta más de 6 <span class="elsevierStyleItalic">spots</span> para ESAT-6 o CFP-10 que en el control negativo, y este número es el doble que el del control negativo. 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valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">QFN-G-IT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de técnica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vitro</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">In vivo</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Muestra biológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PBMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sangre total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inoculación intradérmica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antígenos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESAT-6 y CFP-10, por separado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ESAT-6, CFP-10 y TB7.7, en conjunto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PPD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sistema de lectura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELISPOT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELISA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Induración \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidades de lectura \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N.° de células efectoras secretoras de IFN-γ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Unidades internacionales de IFN-γ liberado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Milímetros \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tipo de resultado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo, negativo o indeterminado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo, negativo o indeterminado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Positivo o negativo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Equipamiento de laboratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción cruzada con la BCG \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción cruzada con MNT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control interno de anergia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Efecto <span class="elsevierStyleItalic">booster</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Segunda visita del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab183268.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las técnicas de T-SPOT<span class="elsevierStyleSup">®</span>.TB, QFN-G-IT y PT</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tumor necrosis factor biologics beyond psoriasis in dermatology" 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| 2024 Septiembre | 125 | 25 | 150 |
| 2024 Agosto | 141 | 66 | 207 |
| 2024 Julio | 142 | 44 | 186 |
| 2024 Junio | 143 | 44 | 187 |
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| 2021 Octubre | 156 | 71 | 227 |
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| 2021 Julio | 131 | 27 | 158 |
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| 2021 Marzo | 214 | 34 | 248 |
| 2021 Febrero | 174 | 26 | 200 |
| 2021 Enero | 122 | 29 | 151 |
| 2020 Diciembre | 143 | 26 | 169 |
| 2020 Noviembre | 104 | 19 | 123 |
| 2020 Octubre | 101 | 17 | 118 |
| 2020 Septiembre | 78 | 18 | 96 |
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| 2020 Julio | 60 | 11 | 71 |
| 2020 Junio | 51 | 22 | 73 |
| 2020 Mayo | 66 | 28 | 94 |
| 2020 Abril | 86 | 20 | 106 |
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| 2020 Febrero | 10 | 6 | 16 |
| 2020 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Diciembre | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Noviembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Septiembre | 8 | 3 | 11 |
| 2019 Agosto | 4 | 0 | 4 |
| 2019 Julio | 2 | 3 | 5 |
| 2019 Junio | 6 | 2 | 8 |
| 2019 Mayo | 2 | 7 | 9 |
| 2019 Abril | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Marzo | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Febrero | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Diciembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2018 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Julio | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Junio | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Mayo | 0 | 16 | 16 |
| 2018 Abril | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Marzo | 6 | 3 | 9 |
| 2018 Febrero | 47 | 5 | 52 |
| 2018 Enero | 52 | 10 | 62 |
| 2017 Diciembre | 61 | 16 | 77 |
| 2017 Noviembre | 72 | 12 | 84 |
| 2017 Octubre | 51 | 9 | 60 |
| 2017 Septiembre | 47 | 7 | 54 |
| 2017 Agosto | 56 | 5 | 61 |
| 2017 Julio | 44 | 11 | 55 |
| 2017 Junio | 65 | 6 | 71 |
| 2017 Mayo | 52 | 10 | 62 |
| 2017 Abril | 23 | 12 | 35 |
| 2017 Marzo | 38 | 33 | 71 |
| 2017 Febrero | 92 | 9 | 101 |
| 2017 Enero | 44 | 6 | 50 |
| 2016 Diciembre | 82 | 3 | 85 |
| 2016 Noviembre | 122 | 15 | 137 |
| 2016 Octubre | 138 | 21 | 159 |
| 2016 Septiembre | 191 | 8 | 199 |
| 2016 Agosto | 77 | 13 | 90 |
| 2016 Julio | 57 | 8 | 65 |
| 2016 Junio | 11 | 9 | 20 |
| 2016 Mayo | 13 | 11 | 24 |
| 2016 Abril | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Febrero | 6 | 4 | 10 |
| 2016 Enero | 5 | 21 | 26 |
| 2015 Diciembre | 12 | 19 | 31 |
| 2015 Noviembre | 20 | 22 | 42 |
| 2015 Octubre | 14 | 13 | 27 |
| 2015 Septiembre | 19 | 10 | 29 |
| 2015 Agosto | 23 | 7 | 30 |
| 2015 Julio | 103 | 2 | 105 |
| 2015 Junio | 96 | 12 | 108 |
| 2015 Mayo | 102 | 15 | 117 |
| 2015 Abril | 80 | 13 | 93 |
| 2015 Marzo | 53 | 16 | 69 |
| 2015 Febrero | 42 | 12 | 54 |
| 2015 Enero | 74 | 12 | 86 |
| 2014 Diciembre | 63 | 18 | 81 |
| 2014 Noviembre | 41 | 21 | 62 |
| 2014 Octubre | 48 | 10 | 58 |
| 2014 Septiembre | 32 | 7 | 39 |
| 2014 Agosto | 39 | 9 | 48 |
| 2014 Julio | 31 | 9 | 40 |
| 2014 Junio | 72 | 8 | 80 |
| 2014 Mayo | 64 | 10 | 74 |
| 2014 Abril | 29 | 7 | 36 |
| 2014 Marzo | 55 | 13 | 68 |
| 2014 Febrero | 84 | 31 | 115 |
| 2014 Enero | 49 | 13 | 62 |
| 2013 Diciembre | 51 | 8 | 59 |
| 2013 Noviembre | 62 | 11 | 73 |
| 2013 Octubre | 37 | 16 | 53 |
| 2013 Septiembre | 27 | 15 | 42 |
| 2013 Agosto | 26 | 12 | 38 |
| 2013 Julio | 26 | 17 | 43 |
| 2013 Junio | 12 | 36 | 48 |
| 2013 Mayo | 25 | 13 | 38 |
| 2013 Abril | 7 | 32 | 39 |
| 2013 Marzo | 15 | 11 | 26 |
| 2013 Febrero | 30 | 8 | 38 |
| 2013 Enero | 43 | 20 | 63 |
| 2012 Diciembre | 42 | 17 | 59 |
| 2012 Noviembre | 8 | 2 | 10 |
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