Carta científico-clínica
Balanitis granulomatosa tras terapia intravesical con bacilo de Calmette-Guérin
Granulomatous Balanitis after Intravesical Bacille Calmette-Guérin Instillation
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La BCG (bacilo de Calmette-Guérin) se ha utilizado para el tratamiento de enfermedades malignas desde hace más de 20 años y para el tratamiento del cáncer de vejiga desde 1976<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La BCG son cepas atenuadas de <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> que, utilizadas como tratamiento quimioterápico en el cáncer de vejiga, incrementan el tiempo de recurrencia del mismo, al igual que disminuyen la implantación del tumor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La mayoría de los pacientes toleran bien las irrigaciones con BCG intravesical, pero las complicaciones no son raras, siendo los efectos secundarios más frecuentes de carácter leve (irritación local y síntomas seudogripales). Como la BCG es un organismo vivo, se ha descrito tras su administración la aparición de distintas infecciones sistémicas, como neumonitis, hepatitis e infecciones locales, como prostatitis granulomatosa, epididimitis, o la formación abscesos a nivel del parénquima renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4,6</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos la aparición de una balanopostitis granulomatosa tras el tratamiento con BCG intravesical como profilaxis de recurrencia tras una resección transuretral por un cáncer transicional de vejiga.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro paciente es un varón de 40 años al que se le estaba administrando BCG intravesical para el tratamiento de una neoplasia de células transicionales de vejiga, en ciclos intermitentes, desde 2009. A las 48 h de la sexta instilación del último ciclo, tras una cateterización dificultosa con leve extravasación del producto, el paciente acudió con lesiones papulosas amarillentas localizadas en el glande, una gran adenopatía dolorosa en la ingle derecha y disuria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó una biopsia y se tomaron cultivos. Los diagnósticos diferenciales que nos planteamos fueron principalmente con una enfermedad infecciosa (primoinfección herpética, sífilis, infección fúngica, infección cutánea por BCG) y enfermedad neutrofílica (pioderma gangrenoso, enfermedad de Behçet).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la anatomía patológica se observaba un importante infiltrado neutrofílico en la dermis, sin presencia de granulomas ni células gigantes multinucleadas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La tinción con Zeihl-Neelsen y PAS fue negativa para microorganismos. El cultivo fue informado como negativo para hongos y solo se obtuvo un <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus salivarius</span> (saprofito). A pesar de la negatividad de la tinción para bacilos ácido alcohol resistentes se sospechó infección por BCG, ya que el resto de los diagnósticos eran poco probables. Se pautó tratamiento empírico con isoniazida y rifampicina, disminuyendo las extensión de las lesiones a los 15 días. En este momento, se aisló en el cultivo inicial en medio Lowenstein un <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium bovis</span> resistente a isoniazida. Se pautó rifampicina, etambutol y moxifloxacino, con una mejoría importante de las lesiones tras 2 semanas de tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento intravesical con BCG está reconocido como una terapia efectiva para el cáncer superficial de vejiga, aunque se han descrito numerosos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Los más comunes son reacciones menores como cistitis, hematuria, febrícula, malestar general y náuseas. Efectos adversos más graves incluyen fiebre, neumonitis granulomatosa, hepatitis, abscesos renales e incluso sepsis fatal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2,3,7</span></a>. Pueden acontecer reacciones granulomatosas asociadas a el tratamiento de BCG en la vejiga, epidídimo, próstata, riñón, pulmón e hígado. Sin embargo, la afectación del glande y la uretra son bastante poco frecuentes, habiéndose publicado hasta ahora sólo 12 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. En todos ellos, la anatomía patológica mostraba granulomas y en la mayoría, necrosis caseosa. Es posible que en nuestro paciente estos hallazgos no estuvieran presentes dada la rapidez con la que se efectuó la biopsia.De hecho, en un estudio publicado recientemente destaca que los polimorfonucleares juegan un papel indispensable para el efecto antitumoral del tratamiento con BCG. Tras la irrigación de BCG se desencadena una reacción inflamatoria donde los neutrófilos son de primera importancia, al estimular la migración de células efectoras (linfocitos y monocitos/macrofagos) hacia la vejiga<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe un mayor riesgo de aparición de efectos secundarios por BCG en pacientes inmunodeprimidos, en presencia de una disrupción de la barrera mucosa tras un traumatismo y ante Mantoux positivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3,4,6,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado el escaso número de casos publicados, no existe un tratamiento estandarizado. Algunas revisiones recomiendan iniciar el tratamiento de la prostatitis y orquiepididimitis granulomatosa con 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de isoniazida por vía oral y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de rifampicina de 3-6 meses, a la vez que se suspende la terapia con BCG y se realiza el antibiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. Otros autores recomiendan corticoterapia al inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, presentamos un caso infrecuente de balanitis por BCG que pone de manifiesto la conveniencia de tener en cuenta este posible efecto secundario cuando se realiza esta terapia.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 1333 "Tamanyo" => 207947 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones papulosas amarillentas en el glande, a las 48 horas de la sexta instilación del último ciclo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 800 "Ancho" => 1082 "Tamanyo" => 302410 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se observa un importante infiltrado neutrofílico en la dermis, sin presencia de granulomas ni células gigantes multinucleadas. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 17 | 26 |
| 2024 Octubre | 100 | 39 | 139 |
| 2024 Septiembre | 76 | 29 | 105 |
| 2024 Agosto | 121 | 72 | 193 |
| 2024 Julio | 142 | 38 | 180 |
| 2024 Junio | 142 | 42 | 184 |
| 2024 Mayo | 113 | 34 | 147 |
| 2024 Abril | 113 | 31 | 144 |
| 2024 Marzo | 111 | 32 | 143 |
| 2024 Febrero | 109 | 31 | 140 |
| 2024 Enero | 130 | 31 | 161 |
| 2023 Diciembre | 116 | 18 | 134 |
| 2023 Noviembre | 124 | 32 | 156 |
| 2023 Octubre | 108 | 20 | 128 |
| 2023 Septiembre | 95 | 18 | 113 |
| 2023 Agosto | 94 | 25 | 119 |
| 2023 Julio | 87 | 44 | 131 |
| 2023 Junio | 78 | 30 | 108 |
| 2023 Mayo | 32 | 22 | 54 |
| 2023 Abril | 51 | 26 | 77 |
| 2023 Marzo | 89 | 18 | 107 |
| 2023 Febrero | 76 | 27 | 103 |
| 2023 Enero | 52 | 37 | 89 |
| 2022 Diciembre | 65 | 33 | 98 |
| 2022 Noviembre | 79 | 42 | 121 |
| 2022 Octubre | 66 | 43 | 109 |
| 2022 Septiembre | 75 | 54 | 129 |
| 2022 Agosto | 47 | 44 | 91 |
| 2022 Julio | 49 | 53 | 102 |
| 2022 Junio | 51 | 37 | 88 |
| 2022 Mayo | 47 | 45 | 92 |
| 2022 Abril | 60 | 35 | 95 |
| 2022 Marzo | 47 | 52 | 99 |
| 2022 Febrero | 87 | 33 | 120 |
| 2022 Enero | 97 | 47 | 144 |
| 2021 Diciembre | 60 | 42 | 102 |
| 2021 Noviembre | 61 | 36 | 97 |
| 2021 Octubre | 50 | 66 | 116 |
| 2021 Septiembre | 88 | 42 | 130 |
| 2021 Agosto | 108 | 44 | 152 |
| 2021 Julio | 49 | 48 | 97 |
| 2021 Junio | 53 | 80 | 133 |
| 2021 Mayo | 65 | 51 | 116 |
| 2021 Abril | 116 | 145 | 261 |
| 2021 Marzo | 119 | 49 | 168 |
| 2021 Febrero | 58 | 47 | 105 |
| 2021 Enero | 46 | 27 | 73 |
| 2020 Diciembre | 43 | 21 | 64 |
| 2020 Noviembre | 28 | 24 | 52 |
| 2020 Octubre | 41 | 19 | 60 |
| 2020 Septiembre | 27 | 23 | 50 |
| 2020 Agosto | 33 | 53 | 86 |
| 2020 Julio | 39 | 25 | 64 |
| 2020 Junio | 18 | 42 | 60 |
| 2020 Mayo | 42 | 92 | 134 |
| 2020 Abril | 29 | 45 | 74 |
| 2020 Marzo | 25 | 47 | 72 |
| 2020 Febrero | 3 | 20 | 23 |
| 2020 Enero | 6 | 17 | 23 |
| 2019 Diciembre | 8 | 8 | 16 |
| 2019 Noviembre | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Octubre | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Septiembre | 4 | 14 | 18 |
| 2019 Agosto | 4 | 19 | 23 |
| 2019 Julio | 4 | 17 | 21 |
| 2019 Junio | 5 | 22 | 27 |
| 2019 Mayo | 6 | 71 | 77 |
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| 2019 Marzo | 4 | 26 | 30 |
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| 2019 Enero | 4 | 11 | 15 |
| 2018 Diciembre | 2 | 18 | 20 |
| 2018 Noviembre | 2 | 13 | 15 |
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| 2018 Septiembre | 3 | 6 | 9 |
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| 2018 Marzo | 8 | 12 | 20 |
| 2018 Febrero | 45 | 18 | 63 |
| 2018 Enero | 53 | 19 | 72 |
| 2017 Diciembre | 70 | 7 | 77 |
| 2017 Noviembre | 53 | 17 | 70 |
| 2017 Octubre | 60 | 8 | 68 |
| 2017 Septiembre | 64 | 18 | 82 |
| 2017 Agosto | 68 | 13 | 81 |
| 2017 Julio | 64 | 4 | 68 |
| 2017 Junio | 66 | 33 | 99 |
| 2017 Mayo | 53 | 11 | 64 |
| 2017 Abril | 48 | 24 | 72 |
| 2017 Marzo | 42 | 14 | 56 |
| 2017 Febrero | 43 | 17 | 60 |
| 2017 Enero | 60 | 6 | 66 |
| 2016 Diciembre | 94 | 11 | 105 |
| 2016 Noviembre | 113 | 15 | 128 |
| 2016 Octubre | 121 | 18 | 139 |
| 2016 Septiembre | 141 | 15 | 156 |
| 2016 Agosto | 104 | 14 | 118 |
| 2016 Julio | 71 | 14 | 85 |
| 2016 Junio | 13 | 11 | 24 |
| 2016 Mayo | 4 | 8 | 12 |
| 2016 Abril | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Febrero | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Enero | 13 | 22 | 35 |
| 2015 Diciembre | 5 | 12 | 17 |
| 2015 Noviembre | 6 | 12 | 18 |
| 2015 Octubre | 6 | 17 | 23 |
| 2015 Septiembre | 6 | 7 | 13 |
| 2015 Agosto | 11 | 8 | 19 |
| 2015 Julio | 341 | 2 | 343 |
| 2015 Junio | 306 | 14 | 320 |
| 2015 Mayo | 396 | 36 | 432 |
| 2015 Abril | 293 | 24 | 317 |
| 2015 Marzo | 318 | 16 | 334 |
| 2015 Febrero | 226 | 12 | 238 |
| 2015 Enero | 189 | 19 | 208 |
| 2014 Diciembre | 198 | 23 | 221 |
| 2014 Noviembre | 190 | 15 | 205 |
| 2014 Octubre | 224 | 9 | 233 |
| 2014 Septiembre | 191 | 9 | 200 |
| 2014 Agosto | 172 | 5 | 177 |
| 2014 Julio | 188 | 5 | 193 |
| 2014 Junio | 154 | 5 | 159 |
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| 2014 Enero | 76 | 15 | 91 |
| 2013 Diciembre | 96 | 13 | 109 |
| 2013 Noviembre | 58 | 9 | 67 |
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| 2013 Julio | 10 | 2 | 12 |
| 2013 Junio | 11 | 6 | 17 |
| 2013 Mayo | 22 | 3 | 25 |
| 2013 Abril | 20 | 6 | 26 |
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