Carta científico-clínica
Pustulosis exantemática aguda generalizada inducida por nistatina
Nystatin-Induced Acute Generalized Exanthematous Pustulosis
I. Ocerin-Guerra, C. Gomez-Bringas, L. Aspe-Unanue, J.A. Ratón-Nieto
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de Cruces, Barakaldo, Bizkaia, España
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En todos los casos publicados las pruebas epicutáneas han demostrado ser eficaces para confirmar el diagnóstico de esta toxicodermia.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mujer de 83 años de edad, con antecedentes de HTA, diabetes mellitus y alergia a sulfamidas ingresó en nuestro hospital por presentar un cuadro de fiebre, malestar y <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo de una semana de evolución. Las lesiones cutáneas habían aparecido 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después de haber iniciado tratamiento con enjuagues de nistatina por candidiasis oral como única modificación en sus tratamientos habituales. Al ingreso, la paciente se encontraba febril (38,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C) y eritrodérmica, con la piel cubierta por numerosas pústulas de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro no centradas por folículos, más evidentes en el tronco y la raíz de las extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No había afectación de las mucosas y el signo de Nikolsky era negativo. En la analítica destacaba la presencia de leucocitosis (18.400/μl) con neutrofilia (88,9%) sin eosinofilia, además de la elevación de los reactantes de fase aguda (VSG: 63<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm; PCR: 127<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Los hemocultivos, los cultivos de 2 de las pústulas y las serologías víricas efectuadas (rubeola, CMV, Epstein-Barr, parvovirus B19, enterovirus, varicela-zoster y VIH) fueron negativos. La biopsia de una de las pústulas mostró una dermatitis espongiforme con formación de pústulas subcórneas y un infiltrado dérmico rico en polimorfonucleares y eosinófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), además de negatividad para tinción PAS. Se suspendieron los enjuagues con nistatina y, tras una corta tanda de corticoides por vía oral, la paciente fue dada de alta al cabo de 13 días con buen estado general, mostrando únicamente eritema y mínima descamación residuales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis meses después se realizaron pruebas epicutáneas en condiciones habituales con la serie estándar del Grupo Español de Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea (GEIDAC) y nistatina 2% vas (AllergEAZE Brial Allergen GmbH, Alemania). Los resultados mostraron únicamente un parche positivo a la nistatina a las 48 y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>); el estudio posterior con nistatina 2% en vaselina en 11 controles fue negativo. La reacción producida por el parche en nuestra paciente reproducía tanto clínica como histológicamente la toxicodermia desarrollada inicialmente, confirmando el diagnóstico de PEAG inducida por nistatina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nistatina es un fármaco fungistático del grupo de los poliénicos, que se aísla a partir de <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces noursei;</span> se trata de una sustancia ampliamente utilizada en todo el mundo debido a su eficacia anti-<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y a su buena tolerancia, siendo las candidiasis orofaríngeas su principal indicación en forma de enjuagues orales<span class="elsevierStyleItalic">.</span> Los episodios de toxicodermia debidos a este fármaco son poco frecuentes, ya que apenas sufre absorción intestinal tras su ingesta; por ello, las reacciones sistémicas que puede provocar son excepcionales. En nuestro caso el cuadro clínico (incluidas la imputabilidad cronológica y la evolución de las lesiones) y los hallazgos histopatológicos fueron característicos de PEAG según los criterios actualmente vigentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión de la literatura hemos encontrado 5 casos previos de PEAG inducidos por nistatina, ninguno de ellos en nuestro país, todos clínicamente superponibles a nuestro caso, y también confirmados mediante diversos tipos de pruebas (epicutáneas, tests intradérmicos)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. Además de la PEAG, en todos aquellos casos publicados en que se describen de forma aislada otros tipos de toxicodermias inducidas por nistatina oral (dermatitis generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, erupción maculopapular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, erupción generalizada con angioedema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> maculopapular generalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>), las pruebas epicutáneas realizadas a diferentes concentraciones —siempre superiores al 10%— también mostraron invariablemente resultados positivos. En nuestro caso hemos demostrado que un parche con nistatina al 2% es suficiente para llegar al diagnóstico. En general, se sabe que la sensibilidad de las pruebas epicutáneas en el estudio de casos de PEAG es cercana al 50% (80% para algunos antibióticos), porcentaje superior al encontrado en otros tipos de toxicodermias incluido el síndrome de Stevens-Johnson<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suma de todas estas evidencias confirma la participación de linfocitos T fármaco-específicos en los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad, representando la PEAG una forma peculiar de reacción de hipersensibilidad tardía.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, la PEAG debería estar incluida en el diagnóstico diferencial de las erupciones cutáneas pustulosas en aquellos pacientes en tratamiento con nistatina oral, a pesar de su mínima absorción digestiva. Tanto en el caso de PEAG como en otras toxicodermias inducidas por este fármaco, las pruebas epicutáneas tienen un valor diagnóstico definitivo. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 14 | 37 |
| 2024 Octubre | 123 | 54 | 177 |
| 2024 Septiembre | 104 | 40 | 144 |
| 2024 Agosto | 108 | 82 | 190 |
| 2024 Julio | 90 | 58 | 148 |
| 2024 Junio | 93 | 43 | 136 |
| 2024 Mayo | 97 | 36 | 133 |
| 2024 Abril | 89 | 26 | 115 |
| 2024 Marzo | 118 | 26 | 144 |
| 2024 Febrero | 82 | 33 | 115 |
| 2024 Enero | 86 | 35 | 121 |
| 2023 Diciembre | 67 | 22 | 89 |
| 2023 Noviembre | 89 | 40 | 129 |
| 2023 Octubre | 88 | 25 | 113 |
| 2023 Septiembre | 99 | 31 | 130 |
| 2023 Agosto | 77 | 12 | 89 |
| 2023 Julio | 93 | 44 | 137 |
| 2023 Junio | 74 | 34 | 108 |
| 2023 Mayo | 30 | 19 | 49 |
| 2023 Abril | 63 | 19 | 82 |
| 2023 Marzo | 69 | 35 | 104 |
| 2023 Febrero | 97 | 29 | 126 |
| 2023 Enero | 99 | 38 | 137 |
| 2022 Diciembre | 76 | 35 | 111 |
| 2022 Noviembre | 100 | 45 | 145 |
| 2022 Octubre | 59 | 54 | 113 |
| 2022 Septiembre | 112 | 59 | 171 |
| 2022 Agosto | 114 | 52 | 166 |
| 2022 Julio | 127 | 66 | 193 |
| 2022 Junio | 65 | 36 | 101 |
| 2022 Mayo | 135 | 45 | 180 |
| 2022 Abril | 90 | 39 | 129 |
| 2022 Marzo | 94 | 48 | 142 |
| 2022 Febrero | 74 | 30 | 104 |
| 2022 Enero | 70 | 44 | 114 |
| 2021 Diciembre | 61 | 39 | 100 |
| 2021 Noviembre | 43 | 42 | 85 |
| 2021 Octubre | 70 | 44 | 114 |
| 2021 Septiembre | 66 | 57 | 123 |
| 2021 Agosto | 50 | 29 | 79 |
| 2021 Julio | 58 | 33 | 91 |
| 2021 Junio | 66 | 46 | 112 |
| 2021 Mayo | 47 | 37 | 84 |
| 2021 Abril | 84 | 84 | 168 |
| 2021 Marzo | 59 | 34 | 93 |
| 2021 Febrero | 52 | 26 | 78 |
| 2021 Enero | 62 | 27 | 89 |
| 2020 Diciembre | 34 | 13 | 47 |
| 2020 Noviembre | 48 | 20 | 68 |
| 2020 Octubre | 25 | 20 | 45 |
| 2020 Septiembre | 25 | 13 | 38 |
| 2020 Agosto | 30 | 17 | 47 |
| 2020 Julio | 30 | 20 | 50 |
| 2020 Junio | 37 | 28 | 65 |
| 2020 Mayo | 30 | 32 | 62 |
| 2020 Abril | 29 | 29 | 58 |
| 2020 Marzo | 42 | 25 | 67 |
| 2020 Febrero | 3 | 10 | 13 |
| 2020 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Diciembre | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Noviembre | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Octubre | 1 | 13 | 14 |
| 2019 Septiembre | 5 | 11 | 16 |
| 2019 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Julio | 0 | 11 | 11 |
| 2019 Junio | 3 | 26 | 29 |
| 2019 Mayo | 5 | 73 | 78 |
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| 2019 Marzo | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Febrero | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Enero | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Diciembre | 3 | 4 | 7 |
| 2018 Noviembre | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Octubre | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
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| 2018 Marzo | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Febrero | 48 | 5 | 53 |
| 2018 Enero | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Diciembre | 59 | 11 | 70 |
| 2017 Noviembre | 43 | 11 | 54 |
| 2017 Octubre | 50 | 9 | 59 |
| 2017 Septiembre | 33 | 10 | 43 |
| 2017 Agosto | 34 | 7 | 41 |
| 2017 Julio | 33 | 6 | 39 |
| 2017 Junio | 38 | 17 | 55 |
| 2017 Mayo | 37 | 16 | 53 |
| 2017 Abril | 35 | 6 | 41 |
| 2017 Marzo | 17 | 27 | 44 |
| 2017 Febrero | 23 | 8 | 31 |
| 2017 Enero | 19 | 14 | 33 |
| 2016 Diciembre | 33 | 7 | 40 |
| 2016 Noviembre | 51 | 19 | 70 |
| 2016 Octubre | 52 | 22 | 74 |
| 2016 Septiembre | 76 | 13 | 89 |
| 2016 Agosto | 43 | 5 | 48 |
| 2016 Julio | 27 | 7 | 34 |
| 2016 Junio | 5 | 8 | 13 |
| 2016 Mayo | 10 | 8 | 18 |
| 2016 Abril | 12 | 3 | 15 |
| 2016 Marzo | 8 | 24 | 32 |
| 2016 Febrero | 8 | 14 | 22 |
| 2016 Enero | 7 | 13 | 20 |
| 2015 Diciembre | 10 | 7 | 17 |
| 2015 Noviembre | 10 | 16 | 26 |
| 2015 Octubre | 13 | 15 | 28 |
| 2015 Septiembre | 14 | 9 | 23 |
| 2015 Agosto | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Julio | 95 | 2 | 97 |
| 2015 Junio | 67 | 10 | 77 |
| 2015 Mayo | 79 | 30 | 109 |
| 2015 Abril | 69 | 20 | 89 |
| 2015 Marzo | 50 | 17 | 67 |
| 2015 Febrero | 57 | 24 | 81 |
| 2015 Enero | 69 | 20 | 89 |
| 2014 Diciembre | 79 | 16 | 95 |
| 2014 Noviembre | 27 | 10 | 37 |
| 2014 Octubre | 49 | 9 | 58 |
| 2014 Septiembre | 26 | 6 | 32 |
| 2014 Agosto | 37 | 11 | 48 |
| 2014 Julio | 26 | 7 | 33 |
| 2014 Junio | 36 | 8 | 44 |
| 2014 Mayo | 44 | 7 | 51 |
| 2014 Abril | 31 | 5 | 36 |
| 2014 Marzo | 54 | 8 | 62 |
| 2014 Febrero | 32 | 12 | 44 |
| 2014 Enero | 36 | 7 | 43 |
| 2013 Diciembre | 44 | 5 | 49 |
| 2013 Noviembre | 53 | 6 | 59 |
| 2013 Octubre | 41 | 5 | 46 |
| 2013 Septiembre | 32 | 7 | 39 |
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| 2013 Abril | 18 | 8 | 26 |
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| 2013 Febrero | 33 | 12 | 45 |
| 2013 Enero | 56 | 10 | 66 |
| 2012 Diciembre | 31 | 19 | 50 |
| 2012 Noviembre | 9 | 5 | 14 |
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