Eritema multiforme fotodistribuido | Actas Dermo-Sifiliográficas

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Pápulas eritemato-edematosas, algunas con morfología en diana, en área facial (A) y en el dorso de las manos y en los antebrazos (B)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónEl eritema multiforme (EM) es un síndrome mucocutáneo agudo, autolimitado y habitualmente leve. Se considera una reacción de hipersensibilidad ante distintos estímulos antigénicos, siendo el más frecuente el virus herpes simple (VHS)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1–5</a>. Se presenta clínicamente como una erupción polimorfa, con lesiones eritematosas maculosas y papulosas que aparecen en brotes y suelen adoptar una disposición simétrica y preferentemente acral. Las lesiones más características son las pápulas eritemato-edematosas, redondeadas, con variaciones concéntricas de color, que se conocen como lesiones en diana o en iris. De forma simultánea coexisten en un mismo paciente lesiones en distintas fases evolutivas, de ahí el término «multiforme»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.El EM se clasifica dentro de las enfermedades fotoagravadas o fotoacentuadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Estas entidades difieren de las demás fotodermatosis en que pueden ocurrir también en ausencia de exposición a la radiación ultravioleta (RUV) o a la luz visible, y solo una parte de los individuos que las padecen experimentarán exacerbaciones inducidas por la luz solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. En algunos casos, la localización de las lesiones se limita a las zonas fotoexpuestas, con una delimitación neta con las zonas cubiertas. Por ello, se justifica emplear el término EM fotodistribuido o fotosensible (EMF)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,11</a>. En la literatura revisada hemos encontrado 18 casos de EMF, que se han relacionado con reactivaciones del VHS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>, con determinados fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,15–22</a> o con brotes de erupción polimorfa lumínica (EPL)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. A continuación revisaremos los aspectos epidemiológicos, clínicos, etiológicos, diagnósticos y terapéuticos del EMF.EpidemiologíaLa prevalencia del EM y del EMF es desconocida. El EM es un proceso bastante común. A pesar de que la fotodistribución y fotosensibilidad del EM se conocen desde hace muchos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,14</a>, pocos casos de EMF han sido descritos, lo cual podría deberse a la baja frecuencia de este trastorno o a que muchos casos no sean diagnosticados.El EMF afecta a pacientes de ambos sexos y de todas las edades. En los casos descritos en la literatura la edad media en el momento del diagnóstico fue de 41,7 años con un rango entre 9 y 75 años. Los casos asociados a VHS afectaron a sujetos más jóvenes, de entre 9 y 25 años (media 15 años), mientras que los asociados a fármacos se vieron en personas de mayor edad, de entre 36 y 75 años (media 53,9 años). El EMF secundario a EPL y los casos idiopáticos ocurrieron en individuos de edades intermedias. En conjunto, existe un ligero predominio masculino (relación sexo masculino-femenino de 10:8). El EMF es recurrente en aproximadamente el 39% de los casos, especialmente cuando se asocia a infección por VHS o en los casos idiopáticos.EtiologíaEl EMF se ha relacionado con fármacos, infección por el VHS y otros cuadros como la EPL (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>). De los casos descritos hasta la fecha el 55,5% fueron desencadenados por fármacos, el 22,2% fueron secundarios a reactivaciones de VHS y el 5,5% estuvieron precipitados por brotes de EPL. Los demás casos se consideraron idiopáticos, al no ser posible identificar ningún agente etiológico.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Por fármacosLos fármacos son la causa más común de EMF. De los 18 casos publicados 10 fueron inducidos por medicamentos de uso tópico o sistémico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Los fármacos responsables fueron la fenilbutazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>, el triclocarban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>, la afloqualona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, el bufexamaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, el paclitaxel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>, la simvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, la pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>, la paroxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> y el naproxeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.El EMF inducido por fármacos cursa habitualmente con un único brote de lesiones. Sin embargo, si no se realiza un diagnóstico correcto y persiste su administración la enfermedad puede adoptar un curso crónico, produciéndose episodios recurrentes de lesiones en relación con la exposición solar que pueden prolongarse durante años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. El tiempo que transcurre desde el comienzo del tratamiento hasta la aparición de las lesiones es variable. En la literatura revisada variaba entre 15 días<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,17</a> y 4 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. El paciente no suele referir historia personal ni familiar de fotodermatosis ni de infecciones recurrentes por VHS. Aunque pueden existir antecedentes de herpes labial, no habrá relación entre los episodios de VHS y los brotes de EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Las características clínicas son idénticas a las del EMF secundario a otras etiologías. Las lesiones se localizan en zonas fotoexpuestas, y pueden presentar síntomas sistémicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y afectación de mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Los casos secundarios al uso tópico de fármacos asocian lesiones en la zona de aplicación de los mismos. El paciente descrito por Leroy et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> desarrolló una dermatitis de contacto de tipo EM a nivel genital, en la zona donde había aplicado un jabón que contenía triclocarban, y 48 horas más tarde las lesiones se extendieron a las zonas que habían estado expuestas al sol. El caso descrito por Kurumaji et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a> fue similar. El paciente presentó una dermatitis de contacto de tipo eczematoso a nivel inguinal tras aplicar bufexamaco tópico en esa localización. Posteriormente aparecieron lesiones de tipo EM alrededor del área afectada y en las zonas del cuerpo que había expuesto al sol.Virus herpes simpleLas infecciones recurrentes por VHS son la segunda causa de EMF. Cuatro de los 18 casos de EMF descritos en la literatura fueron desencadenados por el VHS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12–14</a>. La asociación predominante es con herpes labial más que con herpes genital o de otras localizaciones. Suele afectar a varones jóvenes que no refieren ingesta de fármacos ni historia personal o familiar de fotodermatosis. Normalmente cursa en forma de brotes recurrentes que ocurren una o varias veces al año, habitualmente en los meses más soleados y coincidiendo con la exposición solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>. Las lesiones de herpes preceden la erupción cutánea en aproximadamente 7-10 días. El cuadro afecta a las zonas expuestas y no suele haber síntomas sistémicos ni afectación de mucosas. En uno de los pacientes las lesiones se restringían a las zonas afectadas por una quemadura solar previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Erupción polimorfa lumínicaSe han descrito tres casos de EM y EMF secundarios a EPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. Se trata de un hombre y dos mujeres de entre 28 y 38 años que sufrían brotes de EPL desde hacía años y que más recientemente desarrollaban una segunda erupción, clínicamente compatible con el EM, que ocurría una o 2 semanas tras el comienzo de la EPL. En 2 de los casos las lesiones eran recurrentes y afectaban áreas expuestas y no expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La otra paciente presentó un único episodio de EPL que se siguió de 2 brotes distintos de EM, el primero localizado en zonas fotoexpuestas y el segundo, una semana más tarde y sin una nueva exposición solar, afectando al área que había estado cubierta por el bañador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.IdiopáticoAlgunos casos de EMF ocurren en ausencia de reactivación herpética, fármacos u otro desencadenante. Los casos idiopáticos suelen cursar de forma recurrente a lo largo de varios años. Las lesiones suelen tener una localización predominante en zonas fotoexpuestas, aunque pueden existir lesiones aisladas en zonas cubiertas y afectación de las palmas de las manos y de las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>.En la literatura revisada hemos encontrado 3 casos de EMF recurrente aparentemente idiopático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,25,26</a>. En uno de ellos los estudios serológicos, que mostraron títulos elevados de IgG e IgM para VHS, podrían sugerir la existencia de recidivas subclínicas de VHS que actuaran como fuente de antígenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En otro el paciente sufría brotes de lesiones desde que había comenzado a trabajar como perfumista. Por ello, y a pesar de que el fotoparche fue negativo, no se pudo excluir la implicación de un fotoalérgeno tópico. Akarsu et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> describieron un paciente que presentó 2 brotes de lesiones en diana en zonas fotoexpuestas, histológicamente compatibles con EM, y lo clasificaron como una EPL de tipo EM basándose en la presencia de prurito, la distribución de las lesiones exclusivamente en las zonas fotoexpuestas y la ausencia de afectación de mucosas. Sin embargo, presentaba lesiones en la cara y en el dorso de las manos y la EPL no suele afectar a las zonas crónicamente expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Nosotros pensamos que ese caso podría ser clasificado como EMF posiblemente idiopático.PatogeniaLa patogénesis del EM no es del todo conocida, aunque parece que se trata de una reacción de hipersensibilidad de la piel ante una variedad de estímulos. En el EMF la RUV podría contribuir al desarrollo de las lesiones al inducir la liberación de mediadores de la inflamación, como las quininas, las prostaglandinas y la histamina, que aumentarían la permeabilidad vascular y facilitarían el paso de los antígenos cutáneos a la circulación favoreciendo la formación de anticuerpos circulantes en las zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La fuente del estímulo antigénico no es siempre conocida.En los casos de EM asociado al VHS se ha detectado la expresión de pequeñas secuencias de ADN viral en los queratinocitos que podrían actuar como antígenos e inducir la liberación de interferon γ<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145">29,30</a>.En el EMF inducido por fármacos, un fotoproducto o el propio fármaco activado por la RUV podrían comportarse como antígenos y desencadenar la respuesta inmunitaria o actuar como agentes fototóxicos, favoreciendo la ruptura de las células y la liberación de antígenos nucleares que pasarían a la circulación ayudados por el aumento de permeabilidad inducido por la radiación solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,20</a>. También se ha especulado que las alteraciones en el metabolismo de las porfirinas que producen algunos fármacos puedan estar implicadas en el desarrollo de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. En los casos secundarios a la aplicación tópica de medicamentos se ha especulado que la absorción del fármaco a través de la piel y de las mucosas podría causar un estado de dermatitis de contacto sistémica, y que las lesiones de tipo EM podrían ser una forma de expresión de esta condición. La localización de las lesiones en las zonas expuestas podría deberse a un fenómeno de foto-koebner, al actuar la luz como un estímulo traumático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Generalmente, tras el tratamiento del episodio agudo y la suspensión del fármaco responsable, el paciente no presenta nuevos brotes. Tan solo en 2 de los pacientes descritos la exposición a otros antígenos y a luz solar produjo la reaparición de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,21</a>. Rodríguez-Pazos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> describieron un paciente que desarrolló dos brotes consecutivos de EMF relacionado con dos antígenos diferentes, la paroxetina y la reactivación del VHS. De forma similar, el paciente descrito por Shiohara et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a> sufrió brotes de EMF en relación con la afloqualona y con la exposición a la planta Rhus verniciflua (R. verniciflua), a la que previamente estaba sensibilizado. Se ha postulado que tras los brotes iniciales de EMF pueden quedar en la piel pequeñas cantidades de sustancias fotoactivas insuficientes para el desarrollo de lesiones. Estímulos antigénicos inespecíficos adicionales, como podría ser la reactivación del VHS o la dermatitis de contacto producida por la R. verniciflua, podrían tener un efecto sumatorio y hacer que la fotosensibilidad cutánea se desarrolle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Se ha propuesto que la EPL pudiera ser una respuesta inmune ante antígenos endógenos o fotoinducidos que todavía no se conocen, y que los casos de EM y EMF asociados a EPL pudieran estar desencadenados por el mismo estímulo antigénico. También se ha postulado que la exposición solar desencadenante de la EPL pudiera dar lugar a una reactivación subclínica de VHS y al subsecuente desarrollo de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Sin embargo, en todos los casos descritos el EMF y el EM solo ocurrían siguiendo a los episodios de EPL. Además, aunque uno de los pacientes tenía historia de herpes labial de repetición, no había presentado ningún brote en el último año que explicara las lesiones de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.La reactivación subclínica del VHS también se ha implicado en el origen de algunos casos de EMF idiopático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Se ha hallado mediante PCR ADN del VHS en el 40% de los EM aparentemente idiopáticos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Algunos de estos casos respondían además a tratamiento antiviral profiláctico, y por ello es probable que fueran desencadenados por infecciones asintomáticas por VHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.ClínicaLas lesiones cutáneas que caracterizan al EMF son las mismas que las del EM. Inicialmente son máculas eritematosas que evolucionan a pápulas eritemato-edematosas. Pueden aumentar de tamaño y desarrollar las lesiones en diana o en iris características de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,32</a>. Las lesiones típicas pueden ser poco numerosas o no ser aparentes hasta varios días después del comienzo de la erupción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Puesto que constituyen un hallazgo fundamental para el diagnóstico, debe realizarse una exploración cutánea completa para encontrarlas.En el EMF la erupción se limita a las zonas fotoexpuestas. Habitualmente se afectan la cara, el escote y el dorso de brazos y antebrazos, pero pueden aparecer lesiones en cualquier parte del cuerpo que haya estado expuesta a la luz solar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Determinados aspectos de la exploración física nos pueden ayudar a discernir si estamos ante un cuadro fotodistribuido: a) la zonas no fotoexpuestas, como la región submentoniana y retroauricular, el triángulo nasolabial y el párpado superior estarán respetadas; b) existirá un límite neto entre zonas expuestas con lesiones y zonas no expuestas sin lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>); y c) las palmas de las manos y las mucosas no suelen estar afectadas. Sin embargo, en las formas idiopáticas de EMF se ha descrito la presencia de lesiones aisladas en zonas cubiertas, como el tronco o el escroto, y en las palmas de las manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,25</a>. Aunque es infrecuente, algunos pacientes asocian fiebre, artralgias y cefaleas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> o afectación de las mucosa oral y/o genital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,23,25</a>. Se ha descrito la coexistencia de onicolisis en los casos inducidos por paclitaxel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. El EMF puede cursar con un brote único o con brotes recurrentes y puede aparecer en cualquier época del año, aunque es más frecuente en los meses más soleados. Habitualmente, el paciente reconoce exposición solar previa o realización de actividades al aire libre.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>DiagnósticoEl primer paso consiste en sospechar que estamos ante un EM, el segundo es determinar si estamos ante un cuadro fotodistribuido y el tercero es establecer su causa.El diagnóstico del EM se basa en la historia clínica y en la exploración física. La presencia de lesiones en diana típicas permite hacer fácilmente el diagnóstico. Los test de laboratorio no suelen presentar alteraciones. Los hallazgos histopatológicos son característicos, pero no específicos, y son especialmente útiles para excluir otros diagnósticos diferenciales. Dependen del tipo y la zona de la lesión que se biopsie, así como del tiempo de evolución de la misma. En lesiones eritematosas maculosas o papulosas incipientes, así como en el borde periférico de las lesiones en diana, encontraremos un infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,33</a>. En las lesiones más evolucionadas y en la zona central de las lesiones en diana encontraremos degeneración hidrópica de la capa basal y necrosis de queratinocitos. Puede haber ampollas subepidérmicas con necrosis de queratinocitos en la zona adyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,33</a>. La presencia de infiltrado inflamatorio de predominio neutrofílico o de vasculitis leucocitoclástica va en contra del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Una vez que se confirma que estamos ante un cuadro de EM debemos fijarnos en la distribución de las lesiones para discernir si estamos ante un caso de EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio son útiles para excluir otras fotodermatosis. Debe preguntarse la edad de comienzo del cuadro, la posible exposición a agentes fotosensibilizantes, la exposición a fuentes de luz, el intervalo entre la exposición al sol y el desarrollo de lesiones, la duración de las mismas y la historia familiar y personal de fotodermatosis. El estudio analítico debe incluir los títulos de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-SSA (Ro), anti-SSB (La) y la determinación de porfirinas en plasma.El último paso es identificar si existe algún factor desencadenante del cuadro.El diagnóstico de EMF inducido por fármacos debe ser confirmado mediante el estudio fotobiológico. El fototest tiene que ser realizado al menos en dos ocasiones. Idealmente la primera determinación debe hacerse en la primera consulta, cuando el paciente está tomando el fármaco sospechoso, y la segunda tras la suspensión del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. El diagnóstico se confirma cuando la respuesta a la RUV está alterada mientras que el paciente toma el fármaco y se normaliza tras la interrupción del tratamiento. Cuando el paciente toma un único fármaco de reciente introducción es fácil sospechar de él. Sin embargo, cuando el paciente toma varios fármacos que fueron introducidos simultáneamente puede no existir un fármaco sospechoso claro. En estos casos se deben estudiar secuencialmente todos ellos hasta identificar el responsable. La longitud de onda implicada varía según el fármaco, por ello debe investigarse tanto la respuesta a UVB como a UVA. Los fototest se realizan en una zona no expuesta, como los glúteos o la parte baja de la espalda. Si el paciente presenta un brote de lesiones no es necesario esperar a que remitan para realizar el estudio fotobiológico. El tiempo que tarda en normalizarse el fototest es variable. Con algunos fármacos la fotosensibilidad puede mantenerse hasta un año después de ser retirados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. Por ello, deben realizarse fototest repetidos hasta que la respuesta a la RUV se normaliza por completo y se confirma, por tanto, una reacción de fotosensibilidad sistémica y simultáneamente se descarta una reacción persistente a la luz o dermatitis actínica crónica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,36</a>.El fotoparche con la batería estándar de fotobiología y el fármaco sospechoso nos permite excluir otros diagnósticos e identificar si el cuadro está mediado por un mecanismo inmunológico. El fotoparche debe realizarse de 6 semanas a 6 meses tras la resolución del cuadro cutáneo, y al menos un mes tras interrumpir el tratamiento con corticoides sistémicos o antihistamínicos orales. Es necesario esperar a que se normalice el fototest para evitar la aparición de eritema en la zona irradiada con la longitud de onda implicada. El fotoparche puede realizarse con el fármaco comercializado o con la sustancia pura. Como norma general, si se usa el fármaco comercializado este puede aplicarse tal cual o incorporado al 30% en vaselina o en agua. Si se usan las sustancias puras deben diluirse al 10% en vaselina y si es posible también al 10% en agua o alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. Cada fármaco debe de parchearse por triplicado. Cuarenta y ocho horas tras su aplicación, los parches se retiran y se irradia un grupo con 5J/cm2 de UVA, otro con UVB a una dosis subDEM (dosis previa a la que presenta eritema, equivalente al 80% de la dosis eritematosa mínima [DEM]) y el otro sirve como control. Es importante realizar también el fotoparche con el fármaco en sujetos control, pues la negatividad de los mismos da más valor al resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>.Los test de fotoprovocación también pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico, no solo en los casos inducidos por fármacos, sino también en los idiopáticos. Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, basándose en los datos de algunas publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,17</a>, han postulado que únicamente es posible reproducir las lesiones durante el brote inicial. Sin embargo, en un caso las lesiones pudieron ser provocadas 4 semanas tras el episodio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. El test de fotoprovocación consiste en la realización del fototest tras la administración del fármaco a dosis terapéuticas durante un periodo de entre 3 y 5 días. También se pueden realizar fototest repetidos una, 3 y 5 horas después de la ingesta de una única dosis del fármaco. El resultado esperado sería una respuesta patológica cualitativa y/o cuantitativa a la RUV. El procedimiento se realiza siempre con el consentimiento informado del paciente.En la literatura revisada, en 7 de los pacientes con sospecha de EMF inducido por fármacos, el diagnóstico se confirmó mediante el estudio fotobiológico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). En 3 de ellos el fototest mostró una disminución de la DEM-UVB y/o una respuesta cualitativamente patológica a UVA, mientras que el paciente tomaba el fármaco y su normalización tras la suspensión del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Otro paciente cuando acudió a la consulta ya había interrumpido el tratamiento. Por ello, el fototest se realizó a posteriori, 3 horas tras la ingesta de una única dosis del fármaco sospechoso, objetivándose una disminución de la DEM-UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. El tiempo transcurrido desde la retirada de la medicación hasta la normalización de la respuesta a la RUV fue variable. En uno de los pacientes la DEM-UVB se había normalizado a las 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, mientas que en otro estuvo alterada hasta transcurridas 12 semanas. En el caso restante, la DEM-UVB era normal a las 8 semanas, pero los fototest repetidos con UVA no se normalizaron hasta pasados 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. En dos pacientes —aunque la respuesta a UVB y UVA fue normal— el diagnóstico fue posible al reproducirse lesiones de EM en la zona irradiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,17</a>. El fotoparche con el fármaco sospechoso fue positivo en 4 pacientes, en dos de ellos en la zona irradiada con UVB a una dosis subDEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,21</a>, en uno en la zona irradiada con UVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> y en el otro tanto en la zona irradiada con UVB como con UVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.En el EMF secundario a VHS el diagnóstico se realiza con la historia clínica compatible y tras la exclusión de otras posibles causas de EMF. La erupción cutánea está habitualmente precedida de lesiones de herpes simple y de exposición solar. La analítica no suele mostrar alteraciones, excepto una elevación de la IgG para VHS. En los casos en los que se realizó el estudio fotobiológico este no mostró alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,13</a>.En el EMF secundario a EPL el paciente va a referir una historia compatible con EPL generalmente de varios años de evolución. El estudio analítico y el estudio fotobiológico son normales. Solo en uno de los pacientes descritos en la literatura se realizó un estudio fotobiológico a los 2 meses de la erupción cutánea que mostró una respuesta normal a UVA y UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>.El diagnóstico de EMF idiopático se realiza tras excluir las demás causas. Mediante el test de fotoprovocación se pueden reproducir las lesiones en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,26</a>.TratamientoEn el EM el objetivo del tratamiento es disminuir la duración de la erupción, aliviar los síntomas y prevenir las recurrencias. Para ello debe suprimirse el agente causal y realizar un tratamiento sintomático con antihistamínicos y corticoides tópicos y/o sistémicos. En el EMF también es importante la fotoprotección.En el EMF asociado a fármacos evitar la exposición solar y retirar el fármaco responsable suele ser suficiente para que las lesiones se resuelvan. Se pueden asociar corticoides tópicos o sistémicos. La dapsona y los corticoides orales resultaron efectivos en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Antes de suspender la medicación de forma definitiva debe valorarse la relación beneficio-riesgo, ya que el tratamiento puede mantenerse si se asocian medidas de fotoprotección, como ocurrió en el caso descrito por Cohen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Habitualmente, tras interrumpir el tratamiento, no se observan nuevos brotes. Tan solo en dos de los pacientes descritos la exposición a otros antígenos y a la luz solar produjo la aparición de nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,21</a>.En el EMF secundario a VHS el tratamiento sintomático con corticoides tópicos y antihistamínicos consigue la resolución de las lesiones en días. El tratamiento profiláctico con aciclovir puede prevenir las recidivas de la infección viral y evitar nuevos brotes de EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.Al igual que los casos anteriores, en el EMF secundario a EPL, evitando la exposición solar y mediante el uso de antihistamínicos y corticoides orales y tópicos se consigue la resolución de las lesiones. Se pueden emplear ciclos cortos de corticoides ante los primeros signos de EPL, con lo que se aborta el episodio en unas horas y se previene el EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. La supresión de la EPL con PUVA profiláctica también evita que el EMF se desarrolle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.El manejo de los casos idiopáticos es más complicado, pues el factor que desencadena el cuadro es desconocido. Los pacientes suelen responder a los corticoides orales, pero las recidivas son muy rápidas tras su suspensión. De forma profiláctica se han utilizado con éxito la hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10,25</a> y los ciclos largos de corticoides orales a dosis bajas en días alternos combinados con fotoprotectores físicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. El tratamiento con sulfapiridina y dapsona no obtuvo buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. Tampoco resultaron útiles la profilaxis con UVB-BE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> ni el uso de fotoprotectores tópicos asociados o no a antihistamínicos orales.Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial del EMF debe hacerse con otras dermatosis fotoagravadas, con algunas fotodermatosis idiopáticas y con dermatosis que presenten lesiones maculopapulosas anulares.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.EPL de tipo EM. La EPL es una fotodermatosis idiopática frecuente que se caracteriza por la aparición de lesiones pruriginosas a modo de pápulas eritematosas, papulovesículas, vesículas o placas que se desarrollan horas o días tras la exposición solar en zonas habitualmente no fotoexpuestas. El paciente suele referir episodios recurrentes de lesiones, en años sucesivos, tras las primeras exposiciones del verano, produciéndose posteriormente un fenómeno de hardening. El diagnóstico es generalmente sencillo y se realiza en función de una historia clínica compatible. En casos dudosos la histopatología puede ser de utilidad. Ya comentamos que el EMF puede ser desencadenado por brotes de EPL. Además, algunos casos de EPL pueden ser difíciles de distinguir del EMF. La EPL tiene muchas variantes morfológicas, alguna de las cuales remeda al EM. Los hallazgos histopatológicos de la EPL de tipo EM pueden ser indistinguibles de los del EM. En estos casos puede ser de utilidad la determinación de ADN viral en la biopsia cutánea, que es positiva en el 32-72% de los casos de EM y es negativa en la EPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. La ausencia de afectación de las mucosas en la EPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> también puede servir para diferenciarlos. Además, a diferencia del EMF inducido por fármacos, el fototest en los pacientes con EPL no mostrará alteraciones.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Erupción primaveral juvenil (EPJ). Es una forma localizada de EPL que suele afectar a niños de entre 5-12 años. Comienza como pápulas eritematosas localizadas en las orejas que pueden evolucionar a vesículas o ampollas. La presencia de afectación mucosa y el antecedente de reactivación de VHS en el EMF pueden ser útiles para diferenciarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS). Es un subtipo de lupus eritematoso (LE) con características clínicas, histológicas e inmunológicas distintivas. Entre ellas destaca la fotosensibilidad y la presencia de anticuerpos anti-Ro/SSA y anti-La/SSB. Las lesiones de LECS pueden ser psoriasiformes o anulares, y suelen aparecer en zonas fotoexpuestas como la «V» del escote, los hombros, la cara externa de los brazos y el dorso de las manos, respetando la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Las lesiones anulares de pequeño tamaño pueden remedar las lesiones en escarapela del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Además, el LECS puede estar desencadenado por fármacos fotosensibilizantes, algunos de los cuales también se han implicado en el EMF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,40</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Síndrome de Rowell. En pacientes con LE pueden aparecer lesiones similares a las del EM, y su curso clínico puede ser indistinguible. Se describió inicialmente en pacientes con LE discoide, aunque también ha aparecido en pacientes con LECS y LE sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41–43</a>. Algunos autores consideran que se trata de una variante morfológica del LECS con lesiones en diana, no de una entidad distinta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41–43</a>. La presencia de ANA, anti-La (SS-B), anti-Ro (SSA), factor reumatoide y de lesiones pernióticas son características del síndrome de Rowell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a> y pueden ser de ayuda para el diagnóstico diferencial.</li></ul>Otras enfermedades que pueden cursar con lesiones en diana, y con las que debemos establecer el diagnóstico diferencial, son el edema hemorrágico agudo de la infancia, la dermatitis de contacto de tipo EM, el pénfigo paraneoplásico, el pénfigo IgA, las pápulas y placas pruriginosas del embarazo, la sífilis, el exantema fíjo medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>, el ectima gangrenoso, el eritema crónico migratorio y el granuloma anular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45–49</a>. Cuando son muy incipientes, las lesiones de urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, urticaria vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a> y rosácea también pueden remedar al EMF en función de su distribución.ConclusionesEl EMF es una dermatosis infrecuente y probablemente infradiagnosticada que puede afectar a sujetos de ambos sexos y de todas las edades. Se ha relacionado con fármacos, reactivaciones del VHS y EPL. Su diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física, la histopatología y el estudio fotobiológico. Su curso es benigno y autolimitado, pero pueden aparecer brotes durante varios años si no se suprime el agente causal. Se trata de forma sintomática, evitando los desencadenantes y adoptando medidas de fotoprotección.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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El EMF es una dermatosis infrecuente, y probablemente infradiagnosticada, que puede afectar a sujetos de ambos sexos y de todas las edades. Se ha relacionado con fármacos, reactivaciones del virus herpes simple y erupción polimorfa lumínica. Su diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física, la histopatología y el estudio fotobiológico. Su curso es benigno y autolimitado, pero pueden aparecer brotes durante varios años si no se suprime el agente causal. Se trata de forma sintomática, evitando los desencadenantes y adoptando medidas de fotoprotección." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Although the existence of photodistributed erythema multiforme has been recognized for years, few cases have been described to date. It is an uncommon, and probably underdiagnosed, skin disorder that can affect individuals of both sexes and all ages. It has been associated with drugs, reactivation of herpes simplex virus infection, and polymorphous light eruption. 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Pápulas eritemato-edematosas, algunas con morfología en diana, en área facial (A) y en el dorso de las manos y en los antebrazos (B)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 712 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 103699 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "EMF tras episodio de VHS y exposición solar. Se observa un límite neto entre zonas expuestas y no expuestas." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DEM-UVB: dosis eritematosa mínima de ultravioleta B; H: hombre; iv: intravenoso; M: mujer; NP: no precisado; NR: no realizado; UVA: ultravioleta A; -: negativo;+: positivo." 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Estudio fotobiológico con los otros fármacos que tomaba el paciente sin alteraciones) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leroy et al.15, 1987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Triclocarban (tópico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zona de aplicación y áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/mucosa oral \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototest con fármaco normal pero reproducción de lesiones en zona irradiada con UVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+UVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shiohara et al.16, 1990 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Afloqualone \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototest con fármaco no realizado. Fotoprovocación tras dosis única de fármaco mostró disminución de la DEM-UVB y reproducción de las lesiones tras exposición al sol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kurumaji17, 1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">52 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Bufexamaco (tópico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zona de aplicación y áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototest con fármaco normal pero reproducción de lesiones en zona irradiada con UVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+UVA/UVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohen et al.18, 2005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paclitaxel (iv) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 mes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas. Onicolisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico clínico (no se realizó estudio fotobiológico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohen19, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">56 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paclitaxel (iv) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas. Onicolisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico clínico (no se realizó estudio fotobiológico) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">NR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodríguez-Pazos et al.20, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Simvastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brotes recurrentes 12 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototest con el fármaco mostró una dismuinución de la DEM-UVB y una respuesta anormal a UVA. Tras suspender el fármaco la DEM-UVB y la respuesta a UVA se normalizaron tras 2 y 9 meses respectivamente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodríguez-Pazos et al.20, 2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pravastatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototest con el fármaco mostró una disminución de la DEM-UVB que se normalizó a los 3 meses de suspenderlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodríguez-Pazos et al.21, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paroxetina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototest con el fármaco mostró una disminución de la DEM-UVB que se normalizó a las 6 semanas de suspenderlo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+UVB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Gutiérrez-González et al.22, 2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Naproxeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fototest con fármaco no realizado. Fotoprovocación tras dos dosis de fármaco negativa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+UVA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab397402.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Casos de eritema multiforme fotodistribuido inducido por fármacos" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "EPL: erupción polimorfa lumínica; H: hombre; M: mujer; VHS: virus herpes simple." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trabajo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Síntomas sistémicos/mucosas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Curso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Huff y Weston14, 1980 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas (sobre quemadura previa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wolf et al.12, 1994 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brotes recurrentes 7 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wolf et al.12, 1994 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brotes recurrentes 2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérez-Carmona et al.13, 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VHS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brotes recurrentes 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Borges da Costa et al.24, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Secundario a EPL \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Dos brotes consecutivos, uno en zonas fotoexpuestas, el otro en zonas cubiertas por el bañador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Episodio único \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fitzpatrick et al.10, 1983 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas. Lesiones ocasionales en zonas cubiertas (palmas y escroto) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brotes recurrentes 5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calzavara Pintón et al.25, 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">H \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas. Lesiones aisladas en palmas y zonas cubiertas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brotes recurrentes 10 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamagawa-Mineoka et al.26, 2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Idiopático \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">M \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Áreas fotoexpuestas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No/no \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brotes recurrentes 1 año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab397401.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Casos de eritema multiforme fotodistribuido no relacionados con fármacos descritos en la literatura" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:50 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Erythema multiforme: a review and contrast from Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "P.M. 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Eritema multiforme fotodistribuido

Photodistributed Erythema Multiforme

L. Rodríguez-Pazos

Autor para correspondencia

ladrizos@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, S. Gómez-Bernal, M.T. Rodríguez-Granados, J. Toribio

Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, España

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que se conocen como lesiones en diana o en iris&#46; De forma simult&#225;nea coexisten en un mismo paciente lesiones en distintas fases evolutivas&#44; de ah&#237; el t&#233;rmino &#171;multiforme&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EM se clasifica dentro de las enfermedades fotoagravadas o fotoacentuadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Estas entidades difieren de las dem&#225;s fotodermatosis en que pueden ocurrir tambi&#233;n en ausencia de exposici&#243;n a la radiaci&#243;n ultravioleta &#40;RUV&#41; o a la luz visible&#44; y solo una parte de los individuos que las padecen experimentar&#225;n exacerbaciones inducidas por la luz solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; En algunos casos&#44; la localizaci&#243;n de las lesiones se limita a las zonas fotoexpuestas&#44; con una delimitaci&#243;n neta con las zonas cubiertas&#46; Por ello&#44; se justifica emplear el t&#233;rmino EM fotodistribuido o fotosensible &#40;EMF&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; En la literatura revisada hemos encontrado 18 casos de EMF&#44; que se han relacionado con reactivaciones del VHS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#44; con determinados f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;15&#8211;22</span></a> o con brotes de erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica &#40;EPL&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; A continuaci&#243;n revisaremos los aspectos epidemiol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; etiol&#243;gicos&#44; diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos del EMF&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del EM y del EMF es desconocida&#46; El EM es un proceso bastante com&#250;n&#46; A pesar de que la fotodistribuci&#243;n y fotosensibilidad del EM se conocen desde hace muchos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;14</span></a>&#44; pocos casos de EMF han sido descritos&#44; lo cual podr&#237;a deberse a la baja frecuencia de este trastorno o a que muchos casos no sean diagnosticados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMF afecta a pacientes de ambos sexos y de todas las edades&#46; En los casos descritos en la literatura la edad media en el momento del diagn&#243;stico fue de 41&#44;7 a&#241;os con un rango entre 9 y 75 a&#241;os&#46; Los casos asociados a VHS afectaron a sujetos m&#225;s j&#243;venes&#44; de entre 9 y 25 a&#241;os &#40;media 15 a&#241;os&#41;&#44; mientras que los asociados a f&#225;rmacos se vieron en personas de mayor edad&#44; de entre 36 y 75 a&#241;os &#40;media 53&#44;9 a&#241;os&#41;&#46; El EMF secundario a EPL y los casos idiop&#225;ticos ocurrieron en individuos de edades intermedias&#46; En conjunto&#44; existe un ligero predominio masculino &#40;relaci&#243;n sexo masculino-femenino de 10&#58;8&#41;&#46; El EMF es recurrente en aproximadamente el 39&#37; de los casos&#44; especialmente cuando se asocia a infecci&#243;n por VHS o en los casos idiop&#225;ticos&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiolog&#237;a</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMF se ha relacionado con f&#225;rmacos&#44; infecci&#243;n por el VHS y otros cuadros como la EPL &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0005">tablas 1 y 2</a>&#41;&#46; De los casos descritos hasta la fecha el 55&#44;5&#37; fueron desencadenados por f&#225;rmacos&#44; el 22&#44;2&#37; fueron secundarios a reactivaciones de VHS y el 5&#44;5&#37; estuvieron precipitados por brotes de EPL&#46; Los dem&#225;s casos se consideraron idiop&#225;ticos&#44; al no ser posible identificar ning&#250;n agente etiol&#243;gico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Por f&#225;rmacos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos son la causa m&#225;s com&#250;n de EMF&#46; De los 18 casos publicados 10 fueron inducidos por medicamentos de uso t&#243;pico o sist&#233;mico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Los f&#225;rmacos responsables fueron la fenilbutazona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; el triclocarban<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la afloqualona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; el bufexamaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; el paclitaxel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; la simvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la pravastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; la paroxetina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y el naproxeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMF inducido por f&#225;rmacos cursa habitualmente con un &#250;nico brote de lesiones&#46; Sin embargo&#44; si no se realiza un diagn&#243;stico correcto y persiste su administraci&#243;n la enfermedad puede adoptar un curso cr&#243;nico&#44; produci&#233;ndose episodios recurrentes de lesiones en relaci&#243;n con la exposici&#243;n solar que pueden prolongarse durante a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El tiempo que transcurre desde el comienzo del tratamiento hasta la aparici&#243;n de las lesiones es variable&#46; En la literatura revisada variaba entre 15 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;17</span></a> y 4 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; El paciente no suele referir historia personal ni familiar de fotodermatosis ni de infecciones recurrentes por VHS&#46; Aunque pueden existir antecedentes de herpes labial&#44; no habr&#225; relaci&#243;n entre los episodios de VHS y los brotes de EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas son id&#233;nticas a las del EMF secundario a otras etiolog&#237;as&#46; Las lesiones se localizan en zonas fotoexpuestas&#44; y pueden presentar s&#237;ntomas sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y afectaci&#243;n de mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Los casos secundarios al uso t&#243;pico de f&#225;rmacos asocian lesiones en la zona de aplicaci&#243;n de los mismos&#46; El paciente descrito por Leroy et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> desarroll&#243; una dermatitis de contacto de tipo EM a nivel genital&#44; en la zona donde hab&#237;a aplicado un jab&#243;n que conten&#237;a triclocarban&#44; y 48 horas m&#225;s tarde las lesiones se extendieron a las zonas que hab&#237;an estado expuestas al sol&#46; El caso descrito por Kurumaji et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> fue similar&#46; El paciente present&#243; una dermatitis de contacto de tipo eczematoso a nivel inguinal tras aplicar bufexamaco t&#243;pico en esa localizaci&#243;n&#46; Posteriormente aparecieron lesiones de tipo EM alrededor del &#225;rea afectada y en las zonas del cuerpo que hab&#237;a expuesto al sol&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Virus herpes simple</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las infecciones recurrentes por VHS son la segunda causa de EMF&#46; Cuatro de los 18 casos de EMF descritos en la literatura fueron desencadenados por el VHS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46; La asociaci&#243;n predominante es con herpes labial m&#225;s que con herpes genital o de otras localizaciones&#46; Suele afectar a varones j&#243;venes que no refieren ingesta de f&#225;rmacos ni historia personal o familiar de fotodermatosis&#46; Normalmente cursa en forma de brotes recurrentes que ocurren una o varias veces al a&#241;o&#44; habitualmente en los meses m&#225;s soleados y coincidiendo con la exposici&#243;n solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Las lesiones de herpes preceden la erupci&#243;n cut&#225;nea en aproximadamente 7-10 d&#237;as&#46; El cuadro afecta a las zonas expuestas y no suele haber s&#237;ntomas sist&#233;micos ni afectaci&#243;n de mucosas&#46; En uno de los pacientes las lesiones se restring&#237;an a las zonas afectadas por una quemadura solar previa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Erupci&#243;n polimorfa lum&#237;nica</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito tres casos de EM y EMF secundarios a EPL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Se trata de un hombre y dos mujeres de entre 28 y 38 a&#241;os que sufr&#237;an brotes de EPL desde hac&#237;a a&#241;os y que m&#225;s recientemente desarrollaban una segunda erupci&#243;n&#44; cl&#237;nicamente compatible con el EM&#44; que ocurr&#237;a una o 2 semanas tras el comienzo de la EPL&#46; En 2 de los casos las lesiones eran recurrentes y afectaban &#225;reas expuestas y no expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La otra paciente present&#243; un &#250;nico episodio de EPL que se sigui&#243; de 2 brotes distintos de EM&#44; el primero localizado en zonas fotoexpuestas y el segundo&#44; una semana m&#225;s tarde y sin una nueva exposici&#243;n solar&#44; afectando al &#225;rea que hab&#237;a estado cubierta por el ba&#241;ador<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Idiop&#225;tico</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos casos de EMF ocurren en ausencia de reactivaci&#243;n herp&#233;tica&#44; f&#225;rmacos u otro desencadenante&#46; Los casos idiop&#225;ticos suelen cursar de forma recurrente a lo largo de varios a&#241;os&#46; Las lesiones suelen tener una localizaci&#243;n predominante en zonas fotoexpuestas&#44; aunque pueden existir lesiones aisladas en zonas cubiertas y afectaci&#243;n de las palmas de las manos y de las mucosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura revisada hemos encontrado 3 casos de EMF recurrente aparentemente idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25&#44;26</span></a>&#46; En uno de ellos los estudios serol&#243;gicos&#44; que mostraron t&#237;tulos elevados de IgG e IgM para VHS&#44; podr&#237;an sugerir la existencia de recidivas subcl&#237;nicas de VHS que actuaran como fuente de ant&#237;genos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En otro el paciente sufr&#237;a brotes de lesiones desde que hab&#237;a comenzado a trabajar como perfumista&#46; Por ello&#44; y a pesar de que el fotoparche fue negativo&#44; no se pudo excluir la implicaci&#243;n de un fotoal&#233;rgeno t&#243;pico&#46; Akarsu et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> describieron un paciente que present&#243; 2 brotes de lesiones en diana en zonas fotoexpuestas&#44; histol&#243;gicamente compatibles con EM&#44; y lo clasificaron como una EPL de tipo EM bas&#225;ndose en la presencia de prurito&#44; la distribuci&#243;n de las lesiones exclusivamente en las zonas fotoexpuestas y la ausencia de afectaci&#243;n de mucosas&#46; Sin embargo&#44; presentaba lesiones en la cara y en el dorso de las manos y la EPL no suele afectar a las zonas cr&#243;nicamente expuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Nosotros pensamos que ese caso podr&#237;a ser clasificado como EMF posiblemente idiop&#225;tico&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogenia</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patog&#233;nesis del EM no es del todo conocida&#44; aunque parece que se trata de una reacci&#243;n de hipersensibilidad de la piel ante una variedad de est&#237;mulos&#46; En el EMF la RUV podr&#237;a contribuir al desarrollo de las lesiones al inducir la liberaci&#243;n de mediadores de la inflamaci&#243;n&#44; como las quininas&#44; las prostaglandinas y la histamina&#44; que aumentar&#237;an la permeabilidad vascular y facilitar&#237;an el paso de los ant&#237;genos cut&#225;neos a la circulaci&#243;n favoreciendo la formaci&#243;n de anticuerpos circulantes en las zonas fotoexpuestas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La fuente del est&#237;mulo antig&#233;nico no es siempre conocida&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos de EM asociado al VHS se ha detectado la expresi&#243;n de peque&#241;as secuencias de ADN viral en los queratinocitos que podr&#237;an actuar como ant&#237;genos e inducir la liberaci&#243;n de interferon &#947;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EMF inducido por f&#225;rmacos&#44; un fotoproducto o el propio f&#225;rmaco activado por la RUV podr&#237;an comportarse como ant&#237;genos y desencadenar la respuesta inmunitaria o actuar como agentes fotot&#243;xicos&#44; favoreciendo la ruptura de las c&#233;lulas y la liberaci&#243;n de ant&#237;genos nucleares que pasar&#237;an a la circulaci&#243;n ayudados por el aumento de permeabilidad inducido por la radiaci&#243;n solar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;20</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha especulado que las alteraciones en el metabolismo de las porfirinas que producen algunos f&#225;rmacos puedan estar implicadas en el desarrollo de las lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En los casos secundarios a la aplicaci&#243;n t&#243;pica de medicamentos se ha especulado que la absorci&#243;n del f&#225;rmaco a trav&#233;s de la piel y de las mucosas podr&#237;a causar un estado de dermatitis de contacto sist&#233;mica&#44; y que las lesiones de tipo EM podr&#237;an ser una forma de expresi&#243;n de esta condici&#243;n&#46; La localizaci&#243;n de las lesiones en las zonas expuestas podr&#237;a deberse a un fen&#243;meno de foto-koebner&#44; al actuar la luz como un est&#237;mulo traum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generalmente&#44; tras el tratamiento del episodio agudo y la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco responsable&#44; el paciente no presenta nuevos brotes&#46; Tan solo en 2 de los pacientes descritos la exposici&#243;n a otros ant&#237;genos y a luz solar produjo la reaparici&#243;n de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46; Rodr&#237;guez-Pazos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> describieron un paciente que desarroll&#243; dos brotes consecutivos de EMF relacionado con dos ant&#237;genos diferentes&#44; la paroxetina y la reactivaci&#243;n del VHS&#46; De forma similar&#44; el paciente descrito por Shiohara et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> sufri&#243; brotes de EMF en relaci&#243;n con la afloqualona y con la exposici&#243;n a la planta <span class="elsevierStyleItalic">Rhus verniciflua</span> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">R&#46; verniciflua</span>&#41;&#44; a la que previamente estaba sensibilizado&#46; Se ha postulado que tras los brotes iniciales de EMF pueden quedar en la piel peque&#241;as cantidades de sustancias fotoactivas insuficientes para el desarrollo de lesiones&#46; Est&#237;mulos antig&#233;nicos inespec&#237;ficos adicionales&#44; como podr&#237;a ser la reactivaci&#243;n del VHS o la dermatitis de contacto producida por la <span class="elsevierStyleItalic">R&#46; verniciflua</span>&#44; podr&#237;an tener un efecto sumatorio y hacer que la fotosensibilidad cut&#225;nea se desarrolle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto que la EPL pudiera ser una respuesta inmune ante ant&#237;genos end&#243;genos o fotoinducidos que todav&#237;a no se conocen&#44; y que los casos de EM y EMF asociados a EPL pudieran estar desencadenados por el mismo est&#237;mulo antig&#233;nico&#46; Tambi&#233;n se ha postulado que la exposici&#243;n solar desencadenante de la EPL pudiera dar lugar a una reactivaci&#243;n subcl&#237;nica de VHS y al subsecuente desarrollo de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en todos los casos descritos el EMF y el EM solo ocurr&#237;an siguiendo a los episodios de EPL&#46; Adem&#225;s&#44; aunque uno de los pacientes ten&#237;a historia de herpes labial de repetici&#243;n&#44; no hab&#237;a presentado ning&#250;n brote en el &#250;ltimo a&#241;o que explicara las lesiones de EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reactivaci&#243;n subcl&#237;nica del VHS tambi&#233;n se ha implicado en el origen de algunos casos de EMF idiop&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Se ha hallado mediante PCR ADN del VHS en el 40&#37; de los EM aparentemente idiop&#225;ticos recurrentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Algunos de estos casos respond&#237;an adem&#225;s a tratamiento antiviral profil&#225;ctico&#44; y por ello es probable que fueran desencadenados por infecciones asintom&#225;ticas por VHS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones cut&#225;neas que caracterizan al EMF son las mismas que las del EM&#46; Inicialmente son m&#225;culas eritematosas que evolucionan a p&#225;pulas eritemato-edematosas&#46; Pueden aumentar de tama&#241;o y desarrollar las lesiones en diana o en iris caracter&#237;sticas de la enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;32</span></a>&#46; Las lesiones t&#237;picas pueden ser poco numerosas o no ser aparentes hasta varios d&#237;as despu&#233;s del comienzo de la erupci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Puesto que constituyen un hallazgo fundamental para el diagn&#243;stico&#44; debe realizarse una exploraci&#243;n cut&#225;nea completa para encontrarlas&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EMF la erupci&#243;n se limita a las zonas fotoexpuestas&#46; Habitualmente se afectan la cara&#44; el escote y el dorso de brazos y antebrazos&#44; pero pueden aparecer lesiones en cualquier parte del cuerpo que haya estado expuesta a la luz solar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Determinados aspectos de la exploraci&#243;n f&#237;sica nos pueden ayudar a discernir si estamos ante un cuadro fotodistribuido&#58; a&#41; la zonas no fotoexpuestas&#44; como la regi&#243;n submentoniana y retroauricular&#44; el tri&#225;ngulo nasolabial y el p&#225;rpado superior estar&#225;n respetadas&#59; b&#41; existir&#225; un l&#237;mite neto entre zonas expuestas con lesiones y zonas no expuestas sin lesiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#59; y c&#41; las palmas de las manos y las mucosas no suelen estar afectadas&#46; Sin embargo&#44; en las formas idiop&#225;ticas de EMF se ha descrito la presencia de lesiones aisladas en zonas cubiertas&#44; como el tronco o el escroto&#44; y en las palmas de las manos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25</span></a>&#46; Aunque es infrecuente&#44; algunos pacientes asocian fiebre&#44; artralgias y cefaleas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> o afectaci&#243;n de las mucosa oral y&#47;o genital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23&#44;25</span></a>&#46; Se ha descrito la coexistencia de onicolisis en los casos inducidos por paclitaxel<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; El EMF puede cursar con un brote &#250;nico o con brotes recurrentes y puede aparecer en cualquier &#233;poca del a&#241;o&#44; aunque es m&#225;s frecuente en los meses m&#225;s soleados&#46; Habitualmente&#44; el paciente reconoce exposici&#243;n solar previa o realizaci&#243;n de actividades al aire libre&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso consiste en sospechar que estamos ante un EM&#44; el segundo es determinar si estamos ante un cuadro fotodistribuido y el tercero es establecer su causa&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico del EM se basa en la historia cl&#237;nica y en la exploraci&#243;n f&#237;sica&#46; La presencia de lesiones en diana t&#237;picas permite hacer f&#225;cilmente el diagn&#243;stico&#46; Los test de laboratorio no suelen presentar alteraciones&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos son caracter&#237;sticos&#44; pero no espec&#237;ficos&#44; y son especialmente &#250;tiles para excluir otros diagn&#243;sticos diferenciales&#46; Dependen del tipo y la zona de la lesi&#243;n que se biopsie&#44; as&#237; como del tiempo de evoluci&#243;n de la misma&#46; En lesiones eritematosas maculosas o papulosas incipientes&#44; as&#237; como en el borde perif&#233;rico de las lesiones en diana&#44; encontraremos un infiltrado inflamatorio de predominio mononuclear<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33</span></a>&#46; En las lesiones m&#225;s evolucionadas y en la zona central de las lesiones en diana encontraremos degeneraci&#243;n hidr&#243;pica de la capa basal y necrosis de queratinocitos&#46; Puede haber ampollas subepid&#233;rmicas con necrosis de queratinocitos en la zona adyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;33</span></a>&#46; La presencia de infiltrado inflamatorio de predominio neutrof&#237;lico o de vasculitis leucocitocl&#225;stica va en contra del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez que se confirma que estamos ante un cuadro de EM debemos fijarnos en la distribuci&#243;n de las lesiones para discernir si estamos ante un caso de EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La historia cl&#237;nica&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica y las pruebas de laboratorio son &#250;tiles para excluir otras fotodermatosis&#46; Debe preguntarse la edad de comienzo del cuadro&#44; la posible exposici&#243;n a agentes fotosensibilizantes&#44; la exposici&#243;n a fuentes de luz&#44; el intervalo entre la exposici&#243;n al sol y el desarrollo de lesiones&#44; la duraci&#243;n de las mismas y la historia familiar y personal de fotodermatosis&#46; El estudio anal&#237;tico debe incluir los t&#237;tulos de anticuerpos antinucleares &#40;ANA&#41;&#44; anti-SSA &#40;Ro&#41;&#44; anti-SSB &#40;La&#41; y la determinaci&#243;n de porfirinas en plasma&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;ltimo paso es identificar si existe alg&#250;n factor desencadenante del cuadro&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de EMF inducido por f&#225;rmacos debe ser confirmado mediante el estudio fotobiol&#243;gico&#46; El fototest tiene que ser realizado al menos en dos ocasiones&#46; Idealmente la primera determinaci&#243;n debe hacerse en la primera consulta&#44; cuando el paciente est&#225; tomando el f&#225;rmaco sospechoso&#44; y la segunda tras la suspensi&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; El diagn&#243;stico se confirma cuando la respuesta a la RUV est&#225; alterada mientras que el paciente toma el f&#225;rmaco y se normaliza tras la interrupci&#243;n del tratamiento&#46; Cuando el paciente toma un &#250;nico f&#225;rmaco de reciente introducci&#243;n es f&#225;cil sospechar de &#233;l&#46; Sin embargo&#44; cuando el paciente toma varios f&#225;rmacos que fueron introducidos simult&#225;neamente puede no existir un f&#225;rmaco sospechoso claro&#46; En estos casos se deben estudiar secuencialmente todos ellos hasta identificar el responsable&#46; La longitud de onda implicada var&#237;a seg&#250;n el f&#225;rmaco&#44; por ello debe investigarse tanto la respuesta a UVB como a UVA&#46; Los fototest se realizan en una zona no expuesta&#44; como los gl&#250;teos o la parte baja de la espalda&#46; Si el paciente presenta un brote de lesiones no es necesario esperar a que remitan para realizar el estudio fotobiol&#243;gico&#46; El tiempo que tarda en normalizarse el fototest es variable&#46; Con algunos f&#225;rmacos la fotosensibilidad puede mantenerse hasta un a&#241;o despu&#233;s de ser retirados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Por ello&#44; deben realizarse fototest repetidos hasta que la respuesta a la RUV se normaliza por completo y se confirma&#44; por tanto&#44; una reacci&#243;n de fotosensibilidad sist&#233;mica y simult&#225;neamente se descarta una reacci&#243;n persistente a la luz o dermatitis act&#237;nica cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fotoparche con la bater&#237;a est&#225;ndar de fotobiolog&#237;a y el f&#225;rmaco sospechoso nos permite excluir otros diagn&#243;sticos e identificar si el cuadro est&#225; mediado por un mecanismo inmunol&#243;gico&#46; El fotoparche debe realizarse de 6 semanas a 6 meses tras la resoluci&#243;n del cuadro cut&#225;neo&#44; y al menos un mes tras interrumpir el tratamiento con corticoides sist&#233;micos o antihistam&#237;nicos orales&#46; Es necesario esperar a que se normalice el fototest para evitar la aparici&#243;n de eritema en la zona irradiada con la longitud de onda implicada&#46; El fotoparche puede realizarse con el f&#225;rmaco comercializado o con la sustancia pura&#46; Como norma general&#44; si se usa el f&#225;rmaco comercializado este puede aplicarse tal cual o incorporado al 30&#37; en vaselina o en agua&#46; Si se usan las sustancias puras deben diluirse al 10&#37; en vaselina y si es posible tambi&#233;n al 10&#37; en agua o alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Cada f&#225;rmaco debe de parchearse por triplicado&#46; Cuarenta y ocho horas tras su aplicaci&#243;n&#44; los parches se retiran y se irradia un grupo con 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> de UVA&#44; otro con UVB a una dosis subDEM &#40;dosis previa a la que presenta eritema&#44; equivalente al 80&#37; de la dosis eritematosa m&#237;nima &#91;DEM&#93;&#41; y el otro sirve como control&#46; Es importante realizar tambi&#233;n el fotoparche con el f&#225;rmaco en sujetos control&#44; pues la negatividad de los mismos da m&#225;s valor al resultado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los test de fotoprovocaci&#243;n tambi&#233;n pueden ser &#250;tiles para confirmar el diagn&#243;stico&#44; no solo en los casos inducidos por f&#225;rmacos&#44; sino tambi&#233;n en los idiop&#225;ticos&#46; Algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; bas&#225;ndose en los datos de algunas publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;17</span></a>&#44; han postulado que &#250;nicamente es posible reproducir las lesiones durante el brote inicial&#46; Sin embargo&#44; en un caso las lesiones pudieron ser provocadas 4 semanas tras el episodio agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El test de fotoprovocaci&#243;n consiste en la realizaci&#243;n del fototest tras la administraci&#243;n del f&#225;rmaco a dosis terap&#233;uticas durante un periodo de entre 3 y 5 d&#237;as&#46; Tambi&#233;n se pueden realizar fototest repetidos una&#44; 3 y 5 horas despu&#233;s de la ingesta de una &#250;nica dosis del f&#225;rmaco&#46; El resultado esperado ser&#237;a una respuesta patol&#243;gica cualitativa y&#47;o cuantitativa a la RUV&#46; El procedimiento se realiza siempre con el consentimiento informado del paciente&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura revisada&#44; en 7 de los pacientes con sospecha de EMF inducido por f&#225;rmacos&#44; el diagn&#243;stico se confirm&#243; mediante el estudio fotobiol&#243;gico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; En 3 de ellos el fototest mostr&#243; una disminuci&#243;n de la DEM-UVB y&#47;o una respuesta cualitativamente patol&#243;gica a UVA&#44; mientras que el paciente tomaba el f&#225;rmaco y su normalizaci&#243;n tras la suspensi&#243;n del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Otro paciente cuando acudi&#243; a la consulta ya hab&#237;a interrumpido el tratamiento&#46; Por ello&#44; el fototest se realiz&#243; <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span>&#44; 3 horas tras la ingesta de una &#250;nica dosis del f&#225;rmaco sospechoso&#44; objetiv&#225;ndose una disminuci&#243;n de la DEM-UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El tiempo transcurrido desde la retirada de la medicaci&#243;n hasta la normalizaci&#243;n de la respuesta a la RUV fue variable&#46; En uno de los pacientes la DEM-UVB se hab&#237;a normalizado a las 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; mientas que en otro estuvo alterada hasta transcurridas 12 semanas&#46; En el caso restante&#44; la DEM-UVB era normal a las 8 semanas&#44; pero los fototest repetidos con UVA no se normalizaron hasta pasados 9 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En dos pacientes &#8212;aunque la respuesta a UVB y UVA fue normal&#8212; el diagn&#243;stico fue posible al reproducirse lesiones de EM en la zona irradiada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span></a>&#46; El fotoparche con el f&#225;rmaco sospechoso fue positivo en 4 pacientes&#44; en dos de ellos en la zona irradiada con UVB a una dosis subDEM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;21</span></a>&#44; en uno en la zona irradiada con UVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y en el otro tanto en la zona irradiada con UVB como con UVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EMF secundario a VHS el diagn&#243;stico se realiza con la historia cl&#237;nica compatible y tras la exclusi&#243;n de otras posibles causas de EMF&#46; La erupci&#243;n cut&#225;nea est&#225; habitualmente precedida de lesiones de herpes simple y de exposici&#243;n solar&#46; La anal&#237;tica no suele mostrar alteraciones&#44; excepto una elevaci&#243;n de la IgG para VHS&#46; En los casos en los que se realiz&#243; el estudio fotobiol&#243;gico este no mostr&#243; alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EMF secundario a EPL el paciente va a referir una historia compatible con EPL generalmente de varios a&#241;os de evoluci&#243;n&#46; El estudio anal&#237;tico y el estudio fotobiol&#243;gico son normales&#46; Solo en uno de los pacientes descritos en la literatura se realiz&#243; un estudio fotobiol&#243;gico a los 2 meses de la erupci&#243;n cut&#225;nea que mostr&#243; una respuesta normal a UVA y UVB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de EMF idiop&#225;tico se realiza tras excluir las dem&#225;s causas&#46; Mediante el test de fotoprovocaci&#243;n se pueden reproducir las lesiones en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;26</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EM el objetivo del tratamiento es disminuir la duraci&#243;n de la erupci&#243;n&#44; aliviar los s&#237;ntomas y prevenir las recurrencias&#46; Para ello debe suprimirse el agente causal y realizar un tratamiento sintom&#225;tico con antihistam&#237;nicos y corticoides t&#243;picos y&#47;o sist&#233;micos&#46; En el EMF tambi&#233;n es importante la fotoprotecci&#243;n&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EMF asociado a f&#225;rmacos evitar la exposici&#243;n solar y retirar el f&#225;rmaco responsable suele ser suficiente para que las lesiones se resuelvan&#46; Se pueden asociar corticoides t&#243;picos o sist&#233;micos&#46; La dapsona y los corticoides orales resultaron efectivos en un paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Antes de suspender la medicaci&#243;n de forma definitiva debe valorarse la relaci&#243;n beneficio-riesgo&#44; ya que el tratamiento puede mantenerse si se asocian medidas de fotoprotecci&#243;n&#44; como ocurri&#243; en el caso descrito por Cohen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Habitualmente&#44; tras interrumpir el tratamiento&#44; no se observan nuevos brotes&#46; Tan solo en dos de los pacientes descritos la exposici&#243;n a otros ant&#237;genos y a la luz solar produjo la aparici&#243;n de nuevas lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el EMF secundario a VHS el tratamiento sintom&#225;tico con corticoides t&#243;picos y antihistam&#237;nicos consigue la resoluci&#243;n de las lesiones en d&#237;as&#46; El tratamiento profil&#225;ctico con aciclovir puede prevenir las recidivas de la infecci&#243;n viral y evitar nuevos brotes de EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que los casos anteriores&#44; en el EMF secundario a EPL&#44; evitando la exposici&#243;n solar y mediante el uso de antihistam&#237;nicos y corticoides orales y t&#243;picos se consigue la resoluci&#243;n de las lesiones&#46; Se pueden emplear ciclos cortos de corticoides ante los primeros signos de EPL&#44; con lo que se aborta el episodio en unas horas y se previene el EMF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; La supresi&#243;n de la EPL con PUVA profil&#225;ctica tambi&#233;n evita que el EMF se desarrolle<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo de los casos idiop&#225;ticos es m&#225;s complicado&#44; pues el factor que desencadena el cuadro es desconocido&#46; Los pacientes suelen responder a los corticoides orales&#44; pero las recidivas son muy r&#225;pidas tras su suspensi&#243;n&#46; De forma profil&#225;ctica se han utilizado con &#233;xito la hidroxicloroquina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;25</span></a> y los ciclos largos de corticoides orales a dosis bajas en d&#237;as alternos combinados con fotoprotectores f&#237;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El tratamiento con sulfapiridina y dapsona no obtuvo buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Tampoco resultaron &#250;tiles la profilaxis con UVB-BE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> ni el uso de fotoprotectores t&#243;picos asociados o no a antihistam&#237;nicos orales&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial del EMF debe hacerse con otras dermatosis fotoagravadas&#44; con algunas fotodermatosis idiop&#225;ticas y con dermatosis que presenten lesiones maculopapulosas anulares&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">EPL de tipo EM&#46; La EPL es una fotodermatosis idiop&#225;tica frecuente que se caracteriza por la aparici&#243;n de lesiones pruriginosas a modo de p&#225;pulas eritematosas&#44; papuloves&#237;culas&#44; ves&#237;culas o placas que se desarrollan horas o d&#237;as tras la exposici&#243;n solar en zonas habitualmente no fotoexpuestas&#46; El paciente suele referir episodios recurrentes de lesiones&#44; en a&#241;os sucesivos&#44; tras las primeras exposiciones del verano&#44; produci&#233;ndose posteriormente un fen&#243;meno de <span class="elsevierStyleItalic">hardening</span>&#46; El diagn&#243;stico es generalmente sencillo y se realiza en funci&#243;n de una historia cl&#237;nica compatible&#46; En casos dudosos la histopatolog&#237;a puede ser de utilidad&#46; Ya comentamos que el EMF puede ser desencadenado por brotes de EPL&#46; Adem&#225;s&#44; algunos casos de EPL pueden ser dif&#237;ciles de distinguir del EMF&#46; La EPL tiene muchas variantes morfol&#243;gicas&#44; alguna de las cuales remeda al EM&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos de la EPL de tipo EM pueden ser indistinguibles de los del EM&#46; En estos casos puede ser de utilidad la determinaci&#243;n de ADN viral en la biopsia cut&#225;nea&#44; que es positiva en el 32-72&#37; de los casos de EM y es negativa en la EPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; La ausencia de afectaci&#243;n de las mucosas en la EPL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> tambi&#233;n puede servir para diferenciarlos&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia del EMF inducido por f&#225;rmacos&#44; el fototest en los pacientes con EPL no mostrar&#225; alteraciones&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Erupci&#243;n primaveral juvenil &#40;EPJ&#41;&#46; Es una forma localizada de EPL que suele afectar a ni&#241;os de entre 5-12 a&#241;os&#46; Comienza como p&#225;pulas eritematosas localizadas en las orejas que pueden evolucionar a ves&#237;culas o ampollas&#46; La presencia de afectaci&#243;n mucosa y el antecedente de reactivaci&#243;n de VHS en el EMF pueden ser &#250;tiles para diferenciarlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lupus eritematoso cut&#225;neo subagudo &#40;LECS&#41;&#46; Es un subtipo de lupus eritematoso &#40;LE&#41; con caracter&#237;sticas cl&#237;nicas&#44; histol&#243;gicas e inmunol&#243;gicas distintivas&#46; Entre ellas destaca la fotosensibilidad y la presencia de anticuerpos anti-Ro&#47;SSA y anti-La&#47;SSB&#46; Las lesiones de LECS pueden ser psoriasiformes o anulares&#44; y suelen aparecer en zonas fotoexpuestas como la &#171;V&#187; del escote&#44; los hombros&#44; la cara externa de los brazos y el dorso de las manos&#44; respetando la cara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Las lesiones anulares de peque&#241;o tama&#241;o pueden remedar las lesiones en escarapela del EM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el LECS puede estar desencadenado por f&#225;rmacos fotosensibilizantes&#44; algunos de los cuales tambi&#233;n se han implicado en el EMF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;40</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ndrome de Rowell&#46; En pacientes con LE pueden aparecer lesiones similares a las del EM&#44; y su curso cl&#237;nico puede ser indistinguible&#46; Se describi&#243; inicialmente en pacientes con LE discoide&#44; aunque tambi&#233;n ha aparecido en pacientes con LECS y LE sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; Algunos autores consideran que se trata de una variante morfol&#243;gica del LECS con lesiones en diana&#44; no de una entidad distinta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#8211;43</span></a>&#46; La presencia de ANA&#44; anti-La &#40;SS-B&#41;&#44; anti-Ro &#40;SSA&#41;&#44; factor reumatoide y de lesiones perni&#243;ticas son caracter&#237;sticas del s&#237;ndrome de Rowell<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> y pueden ser de ayuda para el diagn&#243;stico diferencial&#46;</p></li></ul></p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras enfermedades que pueden cursar con lesiones en diana&#44; y con las que debemos establecer el diagn&#243;stico diferencial&#44; son el edema hemorr&#225;gico agudo de la infancia&#44; la dermatitis de contacto de tipo EM&#44; el p&#233;nfigo paraneopl&#225;sico&#44; el p&#233;nfigo IgA&#44; las p&#225;pulas y placas pruriginosas del embarazo&#44; la s&#237;filis&#44; el exantema f&#237;jo medicamentoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#44; el ectima gangrenoso&#44; el eritema cr&#243;nico migratorio y el granuloma anular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45&#8211;49</span></a>&#46; Cuando son muy incipientes&#44; las lesiones de urticaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; urticaria vasculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a> y ros&#225;cea tambi&#233;n pueden remedar al EMF en funci&#243;n de su distribuci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El EMF es una dermatosis infrecuente y probablemente infradiagnosticada que puede afectar a sujetos de ambos sexos y de todas las edades&#46; Se ha relacionado con f&#225;rmacos&#44; reactivaciones del VHS y EPL&#46; Su diagn&#243;stico se basa en la anamnesis&#44; la exploraci&#243;n f&#237;sica&#44; la histopatolog&#237;a y el estudio fotobiol&#243;gico&#46; Su curso es benigno y autolimitado&#44; pero pueden aparecer brotes durante varios a&#241;os si no se suprime el agente causal&#46; Se trata de forma sintom&#225;tica&#44; evitando los desencadenantes y adoptando medidas de fotoprotecci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo con f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas sist&#233;micos&#47;mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Curso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estudio fotobiol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fotoparche&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leroy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; 1985&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fenilbutazona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico cl&#237;nico y por exclusi&#243;n &#40;no se realiz&#243; estudio fotobiol&#243;gico con el f&#225;rmaco responsable&#46; Estudio fotobiol&#243;gico con los otros f&#225;rmacos que tomaba el paciente sin alteraciones&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leroy et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; 1987&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triclocarban &#40;t&#243;pico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona de aplicaci&#243;n y &#225;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&#47;mucosa oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest con f&#225;rmaco normal pero reproducci&#243;n de lesiones en zona irradiada con UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Shiohara et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; 1990&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Afloqualone&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest con f&#225;rmaco no realizado&#46; Fotoprovocaci&#243;n tras dosis &#250;nica de f&#225;rmaco mostr&#243; disminuci&#243;n de la DEM-UVB y reproducci&#243;n de las lesiones tras exposici&#243;n al sol&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kurumaji<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; 1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Bufexamaco &#40;t&#243;pico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zona de aplicaci&#243;n y &#225;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest con f&#225;rmaco normal pero reproducci&#243;n de lesiones en zona irradiada con UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVA&#47;UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohen et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; 2005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paclitaxel &#40;iv&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&#46; Onicolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;no se realiz&#243; estudio fotobiol&#243;gico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohen<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paclitaxel &#40;iv&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&#46; Onicolisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;no se realiz&#243; estudio fotobiol&#243;gico&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">NR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodr&#237;guez-Pazos et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Simvastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brotes recurrentes 12 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest con el f&#225;rmaco mostr&#243; una dismuinuci&#243;n de la DEM-UVB y una respuesta anormal a UVA&#46; Tras suspender el f&#225;rmaco la DEM-UVB y la respuesta a UVA se normalizaron tras 2 y 9 meses respectivamente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodr&#237;guez-Pazos et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; 2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pravastatina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest con el f&#225;rmaco mostr&#243; una disminuci&#243;n de la DEM-UVB que se normaliz&#243; a los 3 meses de suspenderlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodr&#237;guez-Pazos et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paroxetina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest con el f&#225;rmaco mostr&#243; una disminuci&#243;n de la DEM-UVB que se normaliz&#243; a las 6 semanas de suspenderlo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Guti&#233;rrez-Gonz&#225;lez et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; 2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">65&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Naproxeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fototest con f&#225;rmaco no realizado&#46; Fotoprovocaci&#243;n tras dos dosis de f&#225;rmaco negativa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Etiolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;ntomas sist&#233;micos&#47;mucosas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Curso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Huff y Weston<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; 1980&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas &#40;sobre quemadura previa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wolf et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; 1994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brotes recurrentes 7 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Wolf et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; 1994&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">VHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brotes recurrentes 2 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rez-Carmona et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; 2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VHS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brotes recurrentes 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Borges da Costa et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Secundario a EPL&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos brotes consecutivos&#44; uno en zonas fotoexpuestas&#44; el otro en zonas cubiertas por el ba&#241;ador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&#47;no&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Episodio &#250;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fitzpatrick et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; 1983&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">H&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&#46; Lesiones ocasionales en zonas cubiertas &#40;palmas y escroto&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Brotes recurrentes 5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Calzavara Pint&#243;n et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; 2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#193;reas fotoexpuestas&#46; Lesiones aisladas en palmas y zonas cubiertas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">No&#47;s&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Brotes recurrentes 10 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tamagawa-Mineoka et al&#46;<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; 2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Idiop&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Brotes recurrentes 1 a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2012.01.021

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2024 Octubre	176	44	220
2024 Septiembre	318	40	358
2024 Agosto	355	57	412
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2023 Noviembre	384	43	427
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2023 Agosto	334	34	368
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2023 Mayo	245	49	294
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2022 Agosto	138	59	197
2022 Julio	154	58	212
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2021 Noviembre	105	52	157
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2021 Agosto	114	27	141
2021 Julio	101	39	140
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2021 Mayo	94	48	142
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2021 Enero	67	30	97
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2015 Noviembre	14	12	26
2015 Octubre	8	8	16
2015 Septiembre	2	1	3
2015 Agosto	6	1	7
2015 Julio	133	16	149
2015 Junio	155	16	171
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2014 Noviembre	57	9	66
2014 Octubre	78	3	81
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2014 Agosto	52	7	59
2014 Julio	43	7	50
2014 Junio	45	4	49
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2014 Abril	65	11	76
2014 Marzo	55	4	59
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