Carta científico-clínica
Aparición de psoriasis flexural o invertida en una paciente con hidrosadenitis supurativa en tratamiento con infliximab
Flexural or Inverse Psoriasis in a Patient With Hidradenitis Suppurativa Receiving Treatment With Infliximab
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A pesar de las múltiples posibilidades terapéuticas disponibles, la mayor parte de los casos responden de forma inadecuada, cursando a brotes durante décadas que condicionan importantes secuelas físicas y psíquicas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace unos años los fármacos anti-factor de necrosis tumoral α (anti-TNFα) se presentan como una opción terapéutica en pacientes con HS graves que no respondan a los tratamientos convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Se han comunicado casos de aparición de psoriasis de forma paradójica con los fármacos anti-TNFα<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. Sin embargo, no se ha descrito ningún caso, para nuestro conocimiento, de aparición de psoriasis en pacientes con HS en tratamiento con anti-TNFα.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 50 años, obesa, no fumadora, sin otros antecedentes de interés. Presentaba HS desde los 20 años de edad, que había empeorado durante los 3 últimos años. Había realizado varios tratamientos: lavados con antisépticos a diario, clindamicina y mupirocina tópica, minociclina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios durante 6 meses en varias ocasiones, clindamicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y rifampicina 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios asociados durante 3 meses. Todos ellos cursaron con escasa respuesta, por lo que se incluyó a la paciente en un ensayo clínico con infliximab<span class="elsevierStyleSup">2</span> para el tratamiento de su HS y se comenzó el tratamiento a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 8 semanas. La HS mejoró con las primeras infusiones del fármaco, pero a los 10 meses de tratamiento la paciente desarrolló unas lesiones eritematosas, descamativas y bien delimitadas en las ingles, las axilas, las regiones interglútea e inframamaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó un examen directo con hidróxido potásico y un cultivo que resultó negativo para hongos. El estudio histológico mostró una epidermis con acantosis regular, hiperqueratosis con paraqueratosis y adelgazamiento suprapapilar, confirmándose el diagnóstico de psoriasis flexural o invertida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La paciente realiza actualmente tratamiento con hidrocortisona al 2,5% tópica de forma intermitente, lo que le permite mantener controlada su psoriasis y continúa tratamiento con infliximab con buena evolución de su HS.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo terapéutico de la HS representa un reto para el dermatólogo. Se han empleado diversas terapias mostrando resultados variables, sin ser ninguna completamente eficaz. De forma local se utilizan lavados con antisépticos, aplicación de antibióticos tópicos o inyecciones de corticoides intralesionales. Por vía sistémica pueden administrarse retinoides orales, antibióticos como minociclina o clindamicina y rifampicina en asociación, anticonceptivos asociados o no a un antiandrógeno, ciclos de corticoides orales o sulfona. La cirugía, la depilación por láser, la terapia fotodinámica o incluso la radioterapia también han demostrado cierta eficacia<span class="elsevierStyleSup">1</span>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente los fármacos anti-TNFα están mostrando buenos resultados en HS moderada-grave que presenta mal control con las terapias convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Estos fármacos se utilizan para patologías inflamatorias en las que el TNFα está implicado, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante o la psoriasis. Se ha relacionado el hecho de padecer enfermedad inflamatoria intestinal con un mayor riesgo de padecer HS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otra parte, el riesgo de padecer psoriasis es del 6-11% en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, mayor que el de la población general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Respecto a la relación entre la HS y la psoriasis, ambas dermatosis comparten factores agravantes como el hábito tabáquico, el tratamiento con sales de litio y la obesidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,9</span></a>. Además, el TNFα se ha implicado en la fisiopatología de ambas entidades. Recientemente se ha demostrado un aumento de TNFα, IL-10 e IL-1β en los pacientes con HS, lo que justificaría la buena evolución con estos fármacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>; sin embargo, no todos los pacientes con HS responden a los anti-TNFα, y la mayoría lo hacen parcialmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Hay que tener en cuenta también que las lesiones de HS en muchas ocasiones están sobreinfectadas por microorganismos y existe el riesgo teórico con los anti-TNFα de diseminar la infección.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de su indicación en el tratamiento de las formas moderadas y graves de psoriasis, es conocida la posibilidad de fenómenos paradójicos, como la exacerbación o la aparición de psoriasis con todos los anti-TNFα (infliximab, etarnecept y adalimumab)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a>. Normalmente estos brotes de psoriasis asociados al fármaco aparecen en forma de psoriasis palmo-plantar, pustulosa o en placas y más raramente como psoriasis invertida, como en el caso de nuestra paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El tiempo de aparición varía desde 4 meses hasta años tras el comienzo del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>. En función de la gravedad de los síntomas de la psoriasis se puede mantener el anti-TNFα o sustituirlo por otro inmunosupresor. En el 85% de los casos el cambio a otro anti-TNFα no soluciona la aparición de psoriasis, por lo que se considera un efecto «de clase»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El mecanismo por el que aparece psoriasis en pacientes en tratamiento con anti-TNFα es desconocido. Se postula que la disminución de TNFα provoca un aumento de interferón α, lo que en determinados pacientes conlleva la aparición y empeoramiento de las lesiones de psoriasis, pero se necesitan más estudios en este aspecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,10</span></a>. Por el contrario, los niveles de interferón α están disminuidos en la HS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Esto justificaría la buena evolución de la HS con infliximab y la aparición de psoriasis en nuestra paciente.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Queremos destacar la importancia de este caso por ser el primero publicado de aparición de psoriasis en una paciente con HS en tratamiento con anti-TNFα (infliximab), por su presentación de forma atípica como psoriasis flexural o invertida y por la buena evolución únicamente con esteroides tópicos sin ser necesario suspender infliximab para su enfermedad de base.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los Dres. Almudena Nuño-González y Carlos Ricotti declaramos no tener ningún conflicto de intereses.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Luis Dehesa ha participado en conferencias para Abbott, Pfizer y Astellas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Francisco Kerdel ha participado en conferencias y estudios para Amgen, Abott, Jansen, Schering-Plough, Pfizer y Eisai.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1078 "Ancho" => 2333 "Tamanyo" => 192455 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones de psoriasis invertida en paciente con hidrosadenitis supurativa en ingles (A) y surco interglúteo (B).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1265 "Ancho" => 1583 "Tamanyo" => 299367 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina/eosina x40. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 17 | 34 |
| 2024 Octubre | 103 | 57 | 160 |
| 2024 Septiembre | 100 | 43 | 143 |
| 2024 Agosto | 109 | 91 | 200 |
| 2024 Julio | 117 | 59 | 176 |
| 2024 Junio | 117 | 48 | 165 |
| 2024 Mayo | 98 | 41 | 139 |
| 2024 Abril | 108 | 34 | 142 |
| 2024 Marzo | 147 | 38 | 185 |
| 2024 Febrero | 142 | 46 | 188 |
| 2024 Enero | 217 | 46 | 263 |
| 2023 Diciembre | 253 | 28 | 281 |
| 2023 Noviembre | 369 | 40 | 409 |
| 2023 Octubre | 340 | 28 | 368 |
| 2023 Septiembre | 287 | 28 | 315 |
| 2023 Agosto | 266 | 19 | 285 |
| 2023 Julio | 296 | 38 | 334 |
| 2023 Junio | 330 | 30 | 360 |
| 2023 Mayo | 108 | 12 | 120 |
| 2023 Abril | 119 | 21 | 140 |
| 2023 Marzo | 177 | 28 | 205 |
| 2023 Febrero | 154 | 15 | 169 |
| 2023 Enero | 189 | 22 | 211 |
| 2022 Diciembre | 147 | 44 | 191 |
| 2022 Noviembre | 176 | 34 | 210 |
| 2022 Octubre | 177 | 38 | 215 |
| 2022 Septiembre | 197 | 62 | 259 |
| 2022 Agosto | 178 | 57 | 235 |
| 2022 Julio | 193 | 39 | 232 |
| 2022 Junio | 218 | 37 | 255 |
| 2022 Mayo | 239 | 44 | 283 |
| 2022 Abril | 245 | 49 | 294 |
| 2022 Marzo | 199 | 68 | 267 |
| 2022 Febrero | 166 | 40 | 206 |
| 2022 Enero | 215 | 56 | 271 |
| 2021 Diciembre | 149 | 56 | 205 |
| 2021 Noviembre | 141 | 52 | 193 |
| 2021 Octubre | 152 | 77 | 229 |
| 2021 Septiembre | 139 | 64 | 203 |
| 2021 Agosto | 137 | 66 | 203 |
| 2021 Julio | 124 | 43 | 167 |
| 2021 Junio | 126 | 38 | 164 |
| 2021 Mayo | 126 | 34 | 160 |
| 2021 Abril | 246 | 68 | 314 |
| 2021 Marzo | 155 | 40 | 195 |
| 2021 Febrero | 117 | 22 | 139 |
| 2021 Enero | 101 | 27 | 128 |
| 2020 Diciembre | 78 | 17 | 95 |
| 2020 Noviembre | 60 | 16 | 76 |
| 2020 Octubre | 87 | 23 | 110 |
| 2020 Septiembre | 89 | 10 | 99 |
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| 2020 Julio | 108 | 17 | 125 |
| 2020 Junio | 94 | 30 | 124 |
| 2020 Mayo | 80 | 21 | 101 |
| 2020 Abril | 62 | 28 | 90 |
| 2020 Marzo | 60 | 24 | 84 |
| 2020 Febrero | 6 | 6 | 12 |
| 2020 Enero | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Diciembre | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
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| 2019 Julio | 25 | 11 | 36 |
| 2019 Junio | 4 | 34 | 38 |
| 2019 Mayo | 7 | 118 | 125 |
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| 2018 Diciembre | 1 | 22 | 23 |
| 2018 Noviembre | 3 | 21 | 24 |
| 2018 Octubre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Septiembre | 3 | 16 | 19 |
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| 2018 Marzo | 17 | 32 | 49 |
| 2018 Febrero | 39 | 42 | 81 |
| 2018 Enero | 44 | 49 | 93 |
| 2017 Diciembre | 74 | 32 | 106 |
| 2017 Noviembre | 57 | 45 | 102 |
| 2017 Octubre | 48 | 55 | 103 |
| 2017 Septiembre | 37 | 50 | 87 |
| 2017 Agosto | 50 | 44 | 94 |
| 2017 Julio | 21 | 54 | 75 |
| 2017 Junio | 53 | 76 | 129 |
| 2017 Mayo | 27 | 31 | 58 |
| 2017 Abril | 31 | 45 | 76 |
| 2017 Marzo | 31 | 32 | 63 |
| 2017 Febrero | 49 | 48 | 97 |
| 2017 Enero | 45 | 37 | 82 |
| 2016 Diciembre | 56 | 32 | 88 |
| 2016 Noviembre | 68 | 53 | 121 |
| 2016 Octubre | 109 | 46 | 155 |
| 2016 Septiembre | 166 | 39 | 205 |
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| 2016 Julio | 63 | 20 | 83 |
| 2016 Junio | 19 | 25 | 44 |
| 2016 Mayo | 16 | 8 | 24 |
| 2016 Abril | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Marzo | 13 | 21 | 34 |
| 2016 Febrero | 9 | 19 | 28 |
| 2016 Enero | 7 | 24 | 31 |
| 2015 Diciembre | 13 | 15 | 28 |
| 2015 Noviembre | 11 | 14 | 25 |
| 2015 Octubre | 14 | 7 | 21 |
| 2015 Septiembre | 11 | 9 | 20 |
| 2015 Agosto | 18 | 7 | 25 |
| 2015 Julio | 187 | 2 | 189 |
| 2015 Junio | 127 | 24 | 151 |
| 2015 Mayo | 127 | 30 | 157 |
| 2015 Abril | 231 | 25 | 256 |
| 2015 Marzo | 81 | 24 | 105 |
| 2015 Febrero | 81 | 16 | 97 |
| 2015 Enero | 70 | 18 | 88 |
| 2014 Diciembre | 101 | 11 | 112 |
| 2014 Noviembre | 58 | 6 | 64 |
| 2014 Octubre | 81 | 11 | 92 |
| 2014 Septiembre | 57 | 4 | 61 |
| 2014 Agosto | 94 | 12 | 106 |
| 2014 Julio | 83 | 7 | 90 |
| 2014 Junio | 82 | 6 | 88 |
| 2014 Mayo | 77 | 10 | 87 |
| 2014 Abril | 31 | 2 | 33 |
| 2014 Marzo | 107 | 10 | 117 |
| 2014 Febrero | 90 | 6 | 96 |
| 2014 Enero | 81 | 14 | 95 |
| 2013 Diciembre | 86 | 6 | 92 |
| 2013 Noviembre | 66 | 10 | 76 |
| 2013 Octubre | 65 | 6 | 71 |
| 2013 Septiembre | 58 | 4 | 62 |
| 2013 Agosto | 77 | 38 | 115 |
| 2013 Julio | 58 | 13 | 71 |
| 2013 Junio | 24 | 14 | 38 |
| 2013 Mayo | 34 | 26 | 60 |
| 2013 Abril | 26 | 29 | 55 |
| 2013 Marzo | 17 | 7 | 24 |
| 2013 Febrero | 53 | 17 | 70 |
| 2013 Enero | 161 | 12 | 173 |
| 2012 Diciembre | 108 | 14 | 122 |
| 2012 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
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