Caso para el diagnóstico
Nódulo malar en un varón inmunodeprimido
Malar Nodule in an Immunosuppressed Man
A. Pulido Pérez
, M.C. Fernández-Antón Martínez, R. Suárez Fernández
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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De forma asociada presentaba un ligero aumento de su disnea habitual, en ausencia de expectoración o fiebre.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploración física</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración se objetivó un nódulo de consistencia elástica, no fluctuante ni adherido a planos subyacentes, con superficie cutánea indemne (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se encontraron lesiones orales ni en otras localizaciones.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraciones complementarias</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una biopsia en sacabocados, obteniéndose un material granular, de coloración amarillo-blanquecina, que resultó estéril en los medios de cultivo convencionales. El examen histopatológico mostró un infiltrado inflamatorio que afectaba a la dermis reticular, compuesto por linfocitos, histiocitos y numerosos polimorfonucleares, en relación con elementos algodonosos de centro basófilo y periferia eosinófila, que contenían estructuras filamentosas (Gram, plata metenamina y PAS positivas) dispuestas de forma radial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se solicitó una tomografía computarizada cérvico-tóracoabdominal, en la que se visualizaron múltiples nódulos milimétricos cavitados, distribuidos por ambos campos pulmonares. Los hemocultivos y cultivos de esputo resultaron estériles.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">¿Cuál es su diagnóstico?</span></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actinomicosis diseminada.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los hallazgos clínicos, histopatológicos y radiológicos descritos se llegó al diagnóstico de presunción de actinomicosis diseminada en un paciente sometido a tratamiento esteroideo prolongado. Durante su estancia hospitalaria recibió ceftriaxona intravenosa, continuando con amoxicilina-ácido clavulánico por vía oral de forma ambulatoria. En el control radiológico realizado a los 3 meses del tratamiento antibiótico se observó una reducción considerable de la afectación pulmonar, sin documentarse recurrencias o nuevas lesiones nodulares subcutáneas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actinomicosis es una enfermedad supurativa crónica causada por bacterias grampositivas, no ácido-alcohol resistentes, del género <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se trata de microorganismos colonizadores habituales del tracto gastrointestinal, desde la orofaringe hasta el intestino distal, o del aparato genital femenino, considerándose patógenos oportunistas en determinadas situaciones como la inmunosupresión, la diabetes mellitus, la ruptura de la barrera mucosa o la broncoaspiración. Las formas de presentación clínica más frecuentes son la cervicofacial, pulmonar y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La afectación cutánea puede producirse por contigüidad, como consecuencia de un traumatismo maxilofacial o manipulación dentaria, así como por la diseminación hematógena desde uno de los focos primarios previamente mencionados. Clínicamente son abscesos o nódulos asintomáticos, de crecimiento lento, con tendencia a la fistulización y drenaje al exterior de un material granular, amarillo-blanquecino, también conocido como «gránulos de azufre», que contienen colonias bacterianas filamentosas, asociadas a elementos del exudado hístico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico microbiológico suele ser difícil por diversos motivos (presencia de otros microorganismos en las muestras, antibioterapia previa, etc.), aunque la incorrecta obtención y transporte en anaerobiosis de la muestra, como consecuencia de su bajo índice de sospecha clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, especialmente en los casos de localización extramandibular, constituye una de las principales causas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Asimismo, los cultivos de esputo y hemocultivos suelen ser negativos en las formas pulmonares o diseminadas. En los casos en los que no sea posible su aislamiento microbiológico, el tratamiento con antibióticos betalactámicos se instaurará ante una clínica compatible y un estudio histopatológico morfológicamente sugerente de infección por bacterias del género <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El diagnóstico diferencial debe establecerse con los tumores anexiales, los quistes infundibulares, las metástasis cutáneas u otros cuadros causados por agentes productores de actinomicetomas, como <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia</span> spp. o <span class="elsevierStyleItalic">Streptomyces somaliensis</span>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos antibióticos son activos frente a <span class="elsevierStyleItalic">Actinomyces</span> sp., aunque los betalactámicos (penicilina, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas) constituyen los fármacos de primera elección. En los pacientes alérgicos puede emplearse clindamicina, doxiciclina o macrólidos. De forma asociada, siempre que se trate de lesiones accesibles, se realizará el drenaje quirúrgico de las mismas.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Exploraciones complementarias" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Diagnóstico" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Evolución" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Discusión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 2022 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 506010 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Nódulo malar no ulcerado.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1113 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 396105 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina ×100.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Actinomycosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "V.K. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Octubre | 57 | 42 | 99 |
| 2024 Septiembre | 66 | 23 | 89 |
| 2024 Agosto | 75 | 52 | 127 |
| 2024 Julio | 70 | 31 | 101 |
| 2024 Junio | 104 | 49 | 153 |
| 2024 Mayo | 88 | 28 | 116 |
| 2024 Abril | 67 | 28 | 95 |
| 2024 Marzo | 71 | 41 | 112 |
| 2024 Febrero | 61 | 26 | 87 |
| 2024 Enero | 80 | 31 | 111 |
| 2023 Diciembre | 60 | 21 | 81 |
| 2023 Noviembre | 54 | 25 | 79 |
| 2023 Octubre | 72 | 8 | 80 |
| 2023 Septiembre | 55 | 26 | 81 |
| 2023 Agosto | 47 | 19 | 66 |
| 2023 Julio | 71 | 28 | 99 |
| 2023 Junio | 54 | 22 | 76 |
| 2023 Mayo | 33 | 11 | 44 |
| 2023 Abril | 40 | 18 | 58 |
| 2023 Marzo | 80 | 24 | 104 |
| 2023 Febrero | 64 | 28 | 92 |
| 2023 Enero | 61 | 33 | 94 |
| 2022 Diciembre | 70 | 34 | 104 |
| 2022 Noviembre | 73 | 35 | 108 |
| 2022 Octubre | 61 | 34 | 95 |
| 2022 Septiembre | 83 | 53 | 136 |
| 2022 Agosto | 92 | 45 | 137 |
| 2022 Julio | 71 | 50 | 121 |
| 2022 Junio | 83 | 29 | 112 |
| 2022 Mayo | 79 | 36 | 115 |
| 2022 Abril | 64 | 26 | 90 |
| 2022 Marzo | 39 | 58 | 97 |
| 2022 Febrero | 46 | 30 | 76 |
| 2022 Enero | 48 | 44 | 92 |
| 2021 Diciembre | 37 | 51 | 88 |
| 2021 Noviembre | 40 | 40 | 80 |
| 2021 Octubre | 52 | 48 | 100 |
| 2021 Septiembre | 51 | 39 | 90 |
| 2021 Agosto | 33 | 27 | 60 |
| 2021 Julio | 49 | 26 | 75 |
| 2021 Junio | 32 | 38 | 70 |
| 2021 Mayo | 40 | 34 | 74 |
| 2021 Abril | 100 | 54 | 154 |
| 2021 Marzo | 55 | 31 | 86 |
| 2021 Febrero | 56 | 25 | 81 |
| 2021 Enero | 33 | 18 | 51 |
| 2020 Diciembre | 39 | 20 | 59 |
| 2020 Noviembre | 15 | 12 | 27 |
| 2020 Octubre | 40 | 21 | 61 |
| 2020 Septiembre | 37 | 12 | 49 |
| 2020 Agosto | 29 | 29 | 58 |
| 2020 Julio | 40 | 13 | 53 |
| 2020 Junio | 46 | 25 | 71 |
| 2020 Mayo | 31 | 32 | 63 |
| 2020 Abril | 33 | 16 | 49 |
| 2020 Marzo | 26 | 28 | 54 |
| 2020 Febrero | 6 | 8 | 14 |
| 2020 Enero | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Diciembre | 8 | 2 | 10 |
| 2019 Noviembre | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Septiembre | 8 | 1 | 9 |
| 2019 Agosto | 4 | 12 | 16 |
| 2019 Julio | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Junio | 6 | 11 | 17 |
| 2019 Mayo | 4 | 48 | 52 |
| 2019 Abril | 2 | 22 | 24 |
| 2019 Marzo | 3 | 9 | 12 |
| 2019 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2019 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Diciembre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Octubre | 4 | 2 | 6 |
| 2018 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
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| 2018 Mayo | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Abril | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Marzo | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Febrero | 61 | 1 | 62 |
| 2018 Enero | 41 | 9 | 50 |
| 2017 Diciembre | 83 | 7 | 90 |
| 2017 Noviembre | 37 | 4 | 41 |
| 2017 Octubre | 42 | 11 | 53 |
| 2017 Septiembre | 43 | 5 | 48 |
| 2017 Agosto | 51 | 15 | 66 |
| 2017 Julio | 44 | 10 | 54 |
| 2017 Junio | 52 | 5 | 57 |
| 2017 Mayo | 62 | 9 | 71 |
| 2017 Abril | 38 | 9 | 47 |
| 2017 Marzo | 48 | 31 | 79 |
| 2017 Febrero | 29 | 3 | 32 |
| 2017 Enero | 40 | 5 | 45 |
| 2016 Diciembre | 65 | 7 | 72 |
| 2016 Noviembre | 70 | 9 | 79 |
| 2016 Octubre | 81 | 15 | 96 |
| 2016 Septiembre | 82 | 17 | 99 |
| 2016 Agosto | 52 | 11 | 63 |
| 2016 Julio | 40 | 10 | 50 |
| 2016 Junio | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Mayo | 4 | 12 | 16 |
| 2016 Abril | 6 | 4 | 10 |
| 2016 Marzo | 10 | 2 | 12 |
| 2016 Febrero | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Enero | 10 | 15 | 25 |
| 2015 Diciembre | 8 | 16 | 24 |
| 2015 Noviembre | 19 | 19 | 38 |
| 2015 Octubre | 22 | 13 | 35 |
| 2015 Septiembre | 9 | 12 | 21 |
| 2015 Agosto | 10 | 5 | 15 |
| 2015 Julio | 55 | 1 | 56 |
| 2015 Junio | 51 | 16 | 67 |
| 2015 Mayo | 88 | 13 | 101 |
| 2015 Abril | 63 | 11 | 74 |
| 2015 Marzo | 37 | 11 | 48 |
| 2015 Febrero | 33 | 16 | 49 |
| 2015 Enero | 51 | 16 | 67 |
| 2014 Diciembre | 70 | 12 | 82 |
| 2014 Noviembre | 62 | 18 | 80 |
| 2014 Octubre | 87 | 21 | 108 |
| 2014 Septiembre | 22 | 1 | 23 |
| 2014 Agosto | 34 | 10 | 44 |
| 2014 Julio | 19 | 6 | 25 |
| 2014 Junio | 33 | 4 | 37 |
| 2014 Mayo | 42 | 8 | 50 |
| 2014 Abril | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Marzo | 52 | 11 | 63 |
| 2014 Febrero | 45 | 8 | 53 |
| 2014 Enero | 47 | 16 | 63 |
| 2013 Diciembre | 55 | 18 | 73 |
| 2013 Noviembre | 48 | 11 | 59 |
| 2013 Octubre | 39 | 7 | 46 |
| 2013 Septiembre | 25 | 6 | 31 |
| 2013 Agosto | 21 | 8 | 29 |
| 2013 Julio | 21 | 10 | 31 |
| 2013 Junio | 21 | 6 | 27 |
| 2013 Mayo | 35 | 10 | 45 |
| 2013 Abril | 31 | 5 | 36 |
| 2013 Marzo | 26 | 9 | 35 |
| 2013 Febrero | 35 | 5 | 40 |
| 2013 Enero | 38 | 4 | 42 |
| 2012 Diciembre | 31 | 8 | 39 |
| 2012 Noviembre | 4 | 4 | 8 |
| 2012 Octubre | 17 | 11 | 28 |
| 2012 Septiembre | 3 | 2 | 5 |
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