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Algunos de ellos cursan de forma aislada&#44; pero otros forman parte de s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos complejos&#59; ambos son indicativos de la presencia de una neoplasia subyacente&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Curth&#44; en 1976&#44; propuso una serie de criterios requeridos para establecer una relaci&#243;n entre una dermatosis y un proceso maligno&#46; Actualmente los s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos se definen como aquellos procesos que preceden &#40;el tumor puede estar presente pero no diagnosticado&#41;&#44; acompa&#241;an o siguen a la aparici&#243;n de un cuadro maligno sin evidenciarse la presencia de c&#233;lulas tumorales del mismo y siguiendo un curso paralelo&#46; Su naturaleza en s&#237; misma no es cancer&#237;gena&#46; La incidencia general se estima entre el 7-15&#37; de pacientes con tumores malignos&#46; Los s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos cut&#225;neos reflejan la interacci&#243;n existente entre las c&#233;lulas tumorales &#40;tanto del tumor primitivo como de sus met&#225;stasis&#41; y el hu&#233;sped&#46; La patogenia de estos procesos no est&#225; aclarada en su totalidad&#44; pero se atribuye a la producci&#243;n excesiva o a la depleci&#243;n de sustancias biol&#243;gicamente activas&#44; factores de crecimiento&#44; hormonas&#44; otros mediadores no identificados producidos por el tumor o a interacciones ant&#237;geno-anticuerpo con una respuesta aberrante por parte del hu&#233;sped a varios tipos de c&#225;ncer&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia es dif&#237;cil definir una relaci&#243;n causal entre el tumor y el s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico porque la relaci&#243;n temporal es variable&#46; La dermatosis puede preceder o no a la aparici&#243;n del tumor&#44; o puede comenzar mucho tiempo despu&#233;s&#44; y esto se explica porque a veces se requiere cierta masa tumoral o una diferenciaci&#243;n espec&#237;fica de las c&#233;lulas tumorales para la producci&#243;n de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta revisi&#243;n se analizan los signos y s&#237;ntomas cut&#225;neos que pueden conducir al diagn&#243;stico de una malignidad subyacente&#44; formen parte o no de los s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos&#46; Se enumeran una gran variedad de procesos&#44; algunos de ellos definidos genuinamente como &#171;paraneopl&#225;sicos cl&#225;sicos&#187; &#40;se se&#241;alan con un asterisco &#91;&#42;&#93;&#41;&#44; pero otros corresponden a un grupo amplio de dermatosis frecuentes observadas en el &#225;mbito cotidiano&#44; habitualmente no indicativas de malignidad&#44; pero que en determinadas situaciones y con ciertas peculiaridades nos pueden alertar de la presencia de una neoplasia y requieren un alto grado de &#171;sospecha cl&#237;nica&#187;&#46; Del cl&#237;nico depende realizar pruebas complementarias para su estudio o mantener un seguimiento&#44; sobre todo en aquellos en que la asociaci&#243;n a malignidad no tiene una frecuencia significativa o en algunas genodermatosis que en su evoluci&#243;n tienen mayor riesgo de desarrollar determinadas neoplasias&#46; Se se&#241;alan con dos asteriscos &#40;&#42;&#42;&#41; los procesos ocasionalmente asociados a una neoplasia interna y con tres &#40;&#42;&#42;&#42;&#41; los excepcionalmente asociados a neoplasias internas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha optado por agrupar los signos y s&#237;ntomas seg&#250;n su morfolog&#237;a cl&#237;nica&#46; Establecer un orden en esta relaci&#243;n resulta complicado&#44; por lo que se enumeran los grupos morfol&#243;gicos de una forma aleatoria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Algunas entidades complejas comparten varios signos y s&#237;ntomas encuadrables en distintos grupos&#44; por lo que se ha tenido en cuenta el aspecto m&#225;s notorio para incluirlo en uno determinado&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo se ha dividido en dos partes&#59; en la primera se abordan los 6 primeros grupos de la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eritema&#44; edema facial y <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span></span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema facial epis&#243;dico o <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> es un s&#237;ntoma relativamente frecuente que se manifiesta en m&#250;ltiples dermatosis&#44; algunas banales&#44; pero que en ocasiones es la gu&#237;a fundamental que delata un proceso maligno&#46; A continuaci&#243;n se detallan los m&#225;s frecuentes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome carcinoide</span> &#40;&#42;&#42;&#41; el paciente es portador de un tumor neuroendocrino que produce sustancias vasoactivas&#58; serotonina&#44; histamina&#44; bradiquinina&#44; prostaglandinas&#44; etc&#46; responsables del cuadro cl&#237;nico que lo caracteriza&#46; Implica casi siempre la presencia de met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; Cursa con episodios de <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> repetidos que pueden evolucionar a una ros&#225;cea severa&#44; y en ocasiones a facies leonina por el desarrollo de frontofima&#44; rinofima y zigofima &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En casos m&#225;s avanzados se aprecia hiperpigmentaci&#243;n&#44; lesiones pelagroides por consumo de tript&#243;fano &#40;hiperqueratosis&#44; xerosis&#44; descamaci&#243;n&#44; glositis&#41;&#44; paquidermoperiostosis &#40;engrosamiento cut&#225;neo&#41; con acropaquia&#44; lesiones esclerodermiformes&#44; placas parduzco-anaranjadas&#44; prurito&#44; eritema anular centr&#237;fugo&#44; acrocianosis y pioderma gangrenoso&#46; El cuadro se completa con un cortejo sist&#233;mico con episodios diarreicos&#44; p&#233;rdida de peso&#44; tos&#44; disnea y broncoespasmo&#46; El diagn&#243;stico se confirma con la comprobaci&#243;n de la elevaci&#243;n de 5-hidroxi-indolac&#233;tico en orina de 24 horas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">feocromocitoma</span> &#40;&#42;&#42;&#41; es un tumor neuroendocrino derivado de las c&#233;lulas cromafines&#44; productor de catecolaminas&#46; En el 80&#37; de los casos se origina en la m&#233;dula suprarrenal&#44; aunque algunos son ect&#243;picos&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El eritema surge despu&#233;s de episodios de hipertensi&#243;n&#44; taquicardia&#44; palpitaciones&#44; dolor tor&#225;cico&#44; cefalea puls&#225;til&#44; sudoraci&#243;n excesiva y palidez&#46; La determinaci&#243;n de &#225;cido vanilmand&#233;lico y catecolaminas en orina&#44; habitualmente elevadas&#44; aclara el diagn&#243;stico&#46; Su incidencia es mayor en pacientes con neurofibromatosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> &#40;no siempre son malignos&#41;&#46; Rasgos cut&#225;neos adicionales son la hiperpigmentaci&#243;n de tipo adissoniano&#44; consecuencia de la producci&#243;n ect&#243;pica por el tumor de ACTH y hormona estimulante de melanocitos &#40;MSH&#41;&#44; que remite con la intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro proceso&#44; que para el dermat&#243;logo comienza con edema facial&#44; es el <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome de la vena cava superior</span> &#40;SVCS&#41; &#40;&#42;&#42;&#41;&#46; Puede producirse por obstrucci&#243;n extr&#237;nseca&#44; por una tumoraci&#243;n que comprima la vena cava superior o por trombosis intr&#237;nseca&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la tr&#237;ada&#58; a&#41; edema en esclavina &#40;afecta a la cara&#44; el cuello y el tercio superior de t&#243;rax&#41;&#59; b&#41; cianosis facial&#44; por estasis venosa&#59; y c&#41; circulaci&#243;n colateral toracobraquial&#46; Si el proceso progresa aparece ingurgitaci&#243;n yugular&#44; disnea&#44; ortopnea&#44; tos&#44; dolor tor&#225;cico y signos consecutivos al edema cerebral &#40;mareos&#44; n&#225;useas&#44; visi&#243;n borrosa&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la etiolog&#237;a del SVCS destacan&#44; como m&#225;s frecuentes &#40;85-90&#37;&#41; las causas malignas&#44; encabezadas por el c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; sobre todo el microc&#237;tico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">oat cell</span>&#41; y si se localiza en la regi&#243;n derecha&#46; Le siguen en frecuencia los linfomas no Hodgkin&#44; tumores de c&#233;lulas germinales&#44; timomas y tumores metast&#225;sicos&#44; el m&#225;s frecuente el c&#225;ncer de mama<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> tambi&#233;n puede ser manifestaci&#243;n de una <span class="elsevierStyleBold">mastocitosis</span> &#40;&#42;&#42;&#41;&#46; En el caso de mastocitosis sist&#233;mica o agresiva a veces evoluciona a una leucemia de c&#233;lulas mastocitarias&#46; En esta entidad el eritema s&#250;bito o <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span> se atribuye a la degranulaci&#243;n de los mastocitos que contienen histamina&#44; heparina&#44; citoquinas&#44; factor de necrosis tumoral&#44; etc&#46; El diagn&#243;stico se sospecha con la historia cl&#237;nica&#44; y si se detectan lesiones cut&#225;neas se confirma con la biopsia&#46; Se determina la triptasa s&#233;rica y solo se realiza biopsia de m&#233;dula &#243;sea en pacientes con signos de trastorno hematol&#243;gico o mastocitosis agresivas que habitualmente cursan con <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones el eritema y el edema facial&#44; no epis&#243;dicos sino persistentes&#44; son la manifestaci&#243;n inicial de una <span class="elsevierStyleBold">dermatomiositis</span> &#40;DM&#41; &#40;&#42;&#42;&#41; que cursa con edema y eritema heliotropo en anteojos&#44; eritema malar&#44; fotosensibilidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; adem&#225;s de otras lesiones caracter&#237;sticas en las manos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#44; poiquilodermia y telangiectasias ungueales&#46; El desarrollo de lesiones vesiculoampollosas tiene una alta relaci&#243;n con la malignidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; al igual que la necrosis cut&#225;nea asociada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Puede cursar con o sin miositis que se traduce en debilidad muscular proximal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente entre el 10-30&#37; de pacientes adultos con DM tienen una malignidad asociada que puede surgir antes&#44; durante o despu&#233;s del diagn&#243;stico de DM&#46; En la mujer es m&#225;s frecuente el c&#225;ncer de ovario y el de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; y en el var&#243;n el de pulm&#243;n y el de pr&#243;stata&#44; pero los tumores gastrointestinales&#44; ureterales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; carcinomas nasofar&#237;ngeos y otros tambi&#233;n se pueden encontrar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En la DM paraneopl&#225;sica no suele manifestarse el fen&#243;meno de Raynaud&#44; y la respuesta al tratamiento esteroideo es mala&#44; requiriendo otros inmunosupresores&#46; La DM infantil raramente se asocia a neoplasia subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda despistaje de malignidad al menos una vez al a&#241;o durante tres a&#241;os en los adultos diagnosticados de DM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo en la l&#237;nea de las conectivopat&#237;as&#44; lesiones tipo <span class="elsevierStyleBold">lupus eritematoso sist&#233;mico</span> &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#44; y por tanto eritema facial acompa&#241;ado del cortejo sist&#233;mico y anal&#237;tico propio del cuadro&#44; se han observado en pacientes con linfoma intravascular y linfoma no Hodgkin y tipo Hodgkin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con menor frecuencia el eritema y edema facial son s&#237;ntoma gu&#237;a &#40;&#42;&#42;&#42;&#41; de <span class="elsevierStyleBold">tumores cerebrales&#44; carcinoma medular de tiroides</span> &#40;puede secretar sustancias bioactivas&#44; acompa&#241;arse de diarrea y met&#225;stasis &#243;seas&#41;&#44; <span class="elsevierStyleBold">carcinoma renal</span> &#40;produce sustancias hormonales responsables del <span class="elsevierStyleItalic">flushing</span>&#41; o <span class="elsevierStyleBold">tumores pancre&#225;ticos</span> &#40;secretan sustancias variadas que tambi&#233;n producen diarrea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los s&#237;ndromes hereditarios con inmunodeficiencia&#44; en los cuales un rasgo importante es el eritema&#44; hay que destacar el <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome de Bloom</span> y el <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome de Rothomund&#8211;Thomson</span> &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#44; que cursan ambos con eritema y fotosensibilidad&#46; En el primer caso son pacientes susceptibles de desarrollar leucemia&#44; linfoma y adenocarcinoma gastrointestinal&#46; En el s&#237;ndrome de Rothmund-Thomson se a&#241;aden otros signos cut&#225;neos como telangiectasias y atrofia de la piel facial &#40;aspecto poiquilod&#233;rmico&#41;&#44; de las extremidades y de las nalgas&#44; adem&#225;s de alopecia y distrofia ungueal&#46; Estos pacientes&#44; aunque raramente&#44; pueden desarrollar osteosarcoma&#44; fibrosarcoma&#44; carcinoma g&#225;strico y carcinoma epidermoide cut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hiperpigmentaci&#243;n</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de coloraci&#243;n de la piel&#44; difusa o localizada&#44; es un signo cut&#225;neo llamativo atribuible a m&#250;ltiples causas&#44; algunas de ellas malignas que se enumeran a continuaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46; Se elude el comentario de las manchas caf&#233; con leche de la neurofibromatosis tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> que se abordar&#225; con posterioridad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">El s&#237;ndrome ect&#243;pico de producci&#243;n de hormona adrenocorticotr&#243;fica</span> &#40;ACTH&#41; &#40;&#42;&#42;&#41;&#44; originado por tumores hipofisarios o ect&#243;picos productores de ACTH&#44; cursa con s&#237;ndrome de Cushing&#46; La hiperpigmentaci&#243;n es generalizada&#44; similar a la de la enfermedad de Adisson&#44; m&#225;s intensa en zonas expuestas &#40;cara&#44; cuello&#44; dorso de manos&#41;&#44; zonas de traumatismos o leve presi&#243;n&#44; as&#237; como en las mucosas&#46; La causa de la hiperpigmentaci&#243;n es dudosa&#44; pero se relaciona con la producci&#243;n del p&#233;ptido beta-lipotropina&#44; capaz de inducir la producci&#243;n de MSH que estimula los melanocitos cut&#225;neos&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tumores responsables suelen ser el carcinoma de c&#233;lulas peque&#241;as de pulm&#243;n&#44; los tumores carcinoides&#44; el feocromocitoma&#44; el carcinoma medular de tiroides&#44; los tumores de los &#243;rganos reproductivos y los tumores pancre&#225;ticos&#46; La elevaci&#243;n de cortisol plasm&#225;tico y de corticotropina son altamente sugestivos del diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpigmentaci&#243;n difusa tambi&#233;n es un rasgo de <span class="elsevierStyleBold">hemocromatosis</span> &#40;diabetes bronceada&#41; &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#44; que cursa con hiperpigmentaci&#243;n en estados avanzados &#40;actualmente poco observables&#41;&#44; diabetes mellitus y cirrosis hep&#225;tica&#44; y predispone al desarrollo de c&#225;ncer hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome POEMS</span> &#40;&#42;&#41;&#44; o mieloma escler&#243;tico&#44; atribuye su denominaci&#243;n al acr&#243;nimo de las iniciales de los procesos que lo caracterizan&#58; <span class="elsevierStyleItalic">p</span>olineuropat&#237;a&#44; <span class="elsevierStyleItalic">o</span>rganomegalia&#44; <span class="elsevierStyleItalic">e</span>ndocrinopat&#237;a&#44; gammapat&#237;a <span class="elsevierStyleItalic">m</span>onoclonal y cambios en la piel &#40;<span class="elsevierStyleItalic">skin</span>&#41;&#46; El s&#237;ndrome incluye la hiperpigmentaci&#243;n habitualmente generalizada y homog&#233;nea&#44; y con menor frecuencia de distribuci&#243;n acral o en el tronco&#46; Otros hallazgos cut&#225;neos son hemangiomas&#44; hipertricosis&#44; acropaquia&#44; leuconiquia&#44; vasculitis&#44; engrosamiento cut&#225;neo y cambios esclerodermiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">melanoma metast&#225;tico</span> &#40;&#42;&#42;&#42;&#41; en un grado muy avanzado raramente ocasiona una melanosis difusa&#44; con coloraci&#243;n gris azulada&#44; que se atribuye a una lisis tumoral&#46; No es infrecuente la depigmentaci&#243;n tipo vit&#237;ligo como resultado de una respuesta inmune contra los melanocitos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperpigmentaci&#243;n en pliegues cut&#225;neos suele ser el primer signo en un s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico cl&#225;sico&#44; como es la <span class="elsevierStyleBold">acantosis n&#237;igricans maligna</span> &#40;&#42;&#41; &#40;ANM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Posteriormente&#44; la piel desarrolla un aspecto aterciopelado con lesiones verrugosas localizadas en axilas&#44; cuello y regiones inguinales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; En su evoluci&#243;n surgen lesiones en la mucosa oral&#44; los labios&#44; las areolas mamarias y las zonas de roce&#46; En casos m&#225;s avanzados se desarrolla hiperqueratosis palmoplantar&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Las palmas con aspecto de tripa</span> &#40;recuerdan la superficie rugosa del intestino bovino&#41; se presentan con un aspecto rugoso y aterciopelado de la mano&#44; con exageraci&#243;n de los dermatoglifos normales&#46; Tambi&#233;n se conoce con el t&#233;rmino de &#171;acantosis palmar&#187; y &#171;acantosis nigricans de las palmas&#187;&#46; Representa una variaci&#243;n de ANM m&#225;s que una entidad separada&#46; Estas palmas tienen una coloraci&#243;n m&#225;s oscura que las normales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La malignidad m&#225;s frecuente asociada a ANM es el adenocarcinoma g&#225;strico&#44; al que puede preceder varios a&#241;os antes de su diagn&#243;stico y que posiblemente es productor de factores de crecimiento responsables de la ANM&#46; Con menor frecuencia se observan adenocarcinoma uterino&#44; hep&#225;tico&#44; intestinal&#44; ov&#225;rico&#44; renal&#44; de mama&#44; tiroides y pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ANM a veces acompa&#241;a a otros procesos considerados como paraneopl&#225;sicos &#40;queratosis seborreicas eruptivas &#8212;signo de Leser-Tr&#233;lat y a papilomatosis cut&#225;nea florida&#8212; desarrollo de lesiones verrugosas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Sirve como marcador cut&#225;neo de la neoplasia por su evoluci&#243;n paralela a la misma&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay que olvidar que la AN tambi&#233;n se observa en el contexto de otras entidades que no implican malignidad como obesidad&#44; anomal&#237;as endocrinas&#44; enfermedades cong&#233;nitas o desencadenadas por medicamentos &#40;&#225;cido nicot&#237;nico y glucocorticoides&#41;&#46; Esta variedad de AN benigna comienza en la infancia o pubertad&#44; suele ser unilateral y tener un componente gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;20&#44;23&#44;25&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En ocasiones la hiperpigmentaci&#243;n es una manifestaci&#243;n cut&#225;nea inespec&#237;fica de <span class="elsevierStyleBold">leucemias&#44; linfomas de Hodgkin y no Hodgkin</span> &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#44; y con menor frecuencia de micosis fungoide&#46; Su patogenia se atribuye a las c&#233;lulas mastocitarias&#44; fibroblastos&#44; queratinocitos&#44; c&#233;lulas endoteliales y c&#233;lulas tumorales linfoides que producen factores estimulantes de la producci&#243;n de melanina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de <span class="elsevierStyleBold">m&#225;culas melan&#243;ticas y p&#225;pulas de distribuci&#243;n perianal y genital</span> se ha descrito asociado a adenocarcinoma de es&#243;fago y pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome de Cronkhite-Canada</span> &#40;&#42;&#42;&#41; se describi&#243; en 1955 en dos pacientes con disfunci&#243;n gastrointestinal&#44; anomal&#237;as de la pigmentaci&#243;n tipo m&#225;culas lentiginosas hiperpigmentadas&#44; que oscilaban de pocos mil&#237;metros a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#44; localizadas en las palmas de las manos&#44; en los brazos&#44; en el cuello y en el cuero cabelludo&#59; se acompa&#241;aban de alopecia y atrofia de las u&#241;as de los pies y de las manos&#46; Afecta m&#225;s a los varones&#44; cursa con diarrea&#44; p&#233;rdida de peso y s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#46; El 14&#37; de los pacientes desarrollan un carcinoma gastrointestinal y&#44; a pesar del paralelismo con el s&#237;ndrome de Peutz-Jeghers&#44; no existe un mecanismo gen&#233;tico subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24&#44;35</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleBold">s&#237;ndrome de Peutz-Jeghers</span> &#40;&#42;&#42;&#41; es un proceso de herencia autos&#243;mica dominante en el que destaca la presencia de m&#225;culas pigmentadas periorificiales&#44; muy evidentes alrededor de la boca&#44; en los labios&#44; la nariz&#44; las mucosas y en las puntas de los dedos&#46; Desarrollan p&#243;lipos y hamartomas gastrointestinales y el riesgo de carcinomas de p&#225;ncreas&#44; de mama&#44; gastrointestinales&#44; de cuello uterino&#44; de ovario y de test&#237;culos es m&#225;s elevado que en la poblaci&#243;n normal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones anulares</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones anulares representan una morfolog&#237;a frecuente en gran variedad de procesos cut&#225;neos&#46; A continuaci&#243;n se exponen aquellos que pueden relacionarse con malignidades sist&#233;micas&#46; Entre ellos se citan algunos s&#237;ndromes paraneopl&#225;sicos cl&#225;sicos&#44; como el eritema <span class="elsevierStyleItalic">gyratum repens</span> y el eritema necrol&#237;tico migratorio&#46; Otros cuadros no siempre son indicativos de malignidad&#44; pero en un contexto cl&#237;nico adecuado obligan a descartarla&#46; Se trata del eritema anular centr&#237;fugo&#44; el granuloma anular&#44; el lupus eritematoso subagudo&#44; la mucinosis eritematosa reticulada &#40;REM&#41; y la pitiriasis rotunda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eritema gyratum repens &#40;&#42;&#41;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el eritema figurado m&#225;s frecuentemente asociado a c&#225;ncer&#46; Fue descrito por Gammel en 1952&#46; La prevalencia de malignidad interna se estima en un 77-82&#37;&#46; Se atribuye a un mecanismo inmunol&#243;gico&#46; Es un proceso raro caracterizado por anillos eritematosos&#44; pruriginosos&#44; serpiginosos y conc&#233;ntricos que emigran 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm al d&#237;a produciendo un aspecto en vetas de madera &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Se localizan en el tronco y &#225;reas proximales de las extremidades&#46; Otras lesiones cut&#225;neas que pueden acompa&#241;ar son hiperqueratosis palmoplantar&#44; distrofia ungueal e ictiosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;39</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia a c&#225;ncer de pulm&#243;n &#40;32-40&#37;&#41;&#44; de es&#243;fago &#40;8&#37;&#41;&#44; de mama &#40;6&#37;&#41;&#44; seguidos por otros del tracto gastrointestinal&#44; de vejiga&#44; de &#250;tero&#44; de pr&#243;stata&#44; de ano&#44; bucofar&#237;ngeos&#44; mieloma m&#250;ltiple y melanoma maligno&#44; a los que suele preceder en el diagn&#243;stico entre un mes y 6 a&#241;os&#44; aunque en una minor&#237;a de casos se presentan de forma simult&#225;nea o despu&#233;s del diagn&#243;stico de la neoplasia&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Raramente el eritema <span class="elsevierStyleItalic">gyratum repens</span> &#40;EGR&#41; se ha observado en procesos no malignos como tuberculosis&#44; calcinosis y s&#237;ndrome CREST&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los rasgos histol&#243;gicos incluyen espongiosis moderada&#44; paraqueratosis e infiltrado linfohistiocitario perivascular&#46; La inmunofluorescencia directa puede detectar dep&#243;sitos de IgG y&#47;o C3 en la membrana basal similar al penfigoide&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Responde al tratamiento de la malignidad subyacente y&#44; si no es posible&#44; son &#250;tiles los corticoides sist&#233;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;14&#44;20&#44;23&#44;25&#44;38&#44;39</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eritema necrol&#237;tico migratorio &#40;&#42;&#41;</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se asocia t&#237;picamente con carcinoma de c&#233;lulas alfa de islotes pancre&#225;ticos secretor de glucag&#243;n que produce el s&#237;ndrome del glucagonoma&#46; Se caracteriza por placas eritematosas de morfolog&#237;a anular o arciforme&#44; que tienden a coalescer adquiriendo una configuraci&#243;n polic&#237;clica&#46; Las lesiones se distribuyen por la regi&#243;n perioral&#44; las zonas distales de extremidades&#44; el abdomen&#44; el perin&#233;&#44; los muslos&#44; las nalgas y las ingles&#46; En los bordes circinados activos se aprecia vesiculaci&#243;n&#44; erosiones y costras&#46; La piel tiene una apariencia seca y fisurada y puede recordar al s&#237;ndrome de la piel escaldada estafiloc&#243;cica y a la acrodermatitis enterop&#225;tica por deficiencia de cinc&#46; La afectaci&#243;n mucosa causa glositis y el exceso de glucag&#243;n produce p&#233;rdida de peso&#44; intolerancia a la glucosa&#44; anemia&#44; diarrea&#44; alopecia&#44; trastornos tromboemb&#243;licos y psiqui&#225;tricos&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente se observa una hiperplasia psoriasiforme o vacuolizaci&#243;n y necrosis epid&#233;rmica&#44; dependiendo del estadio en que se biopsie&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su patogenia se valora el d&#233;ficit de cinc&#44; de amino&#225;cidos y de &#225;cidos grasos esenciales&#46; Esto explicar&#237;a su presencia en s&#237;ndromes de malabsorci&#243;n&#44; fallo hep&#225;tico&#44; enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad celiaca sin que exista s&#237;ndrome del glucagonoma&#46; Tambi&#233;n se ha descrito asociado a s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico sin glucagonoma&#44; hepatocarcinoma&#44; carcinoma bronquial y adenocarcinoma de yeyuno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;40</span></a>&#46; El tratamiento es el del proceso subyacente&#46; No responde a suplementos de cinc&#46; &#218;ltimamente se ha empleado el an&#225;logo de la somatostatina octre&#243;tido porque inhibe la producci&#243;n de glucag&#243;n&#44; pero no el crecimiento tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;6&#44;7&#44;23&#8211;25&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras lesiones anulares</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Eritema anular centr&#237;fugo&#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#58; se considera como un fen&#243;meno de hipersensibilidad antig&#233;nica en respuesta a una gran variedad de procesos que incluyen infecciones&#44; f&#225;rmacos&#44; trastornos endocrinos y muy raramente es secundario a procesos neopl&#225;sicos como linfomas&#44; leucemias e histiocitosis maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;23&#44;38</span></a>&#44; y de forma anecd&#243;tica se ha descrito asociado a c&#225;ncer de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Granuloma anular generalizado &#40;GA&#41; &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#58; es una dermatosis cr&#243;nica de etiolog&#237;a desconocida&#46; Su patogenia se relaciona con una reacci&#243;n de hipersensibilidad retardada a un ant&#237;geno desconocido&#46; Los factores que lo inducen o que se asocian son traumatismos&#44; reacciones a picadura&#44; test de la tuberculina&#44; PUVA&#44; infecci&#243;n viral y diabetes mellitus&#44; pero existe una variedad paraneopl&#225;sica&#44; muy poco frecuente&#44; asociada a linfomas tipo Hodgkin y con menor frecuencia a otro tipo de tumores s&#243;lidos como adenocarcinoma de pulm&#243;n&#44; colon&#44; cuello uterino&#44; pr&#243;stata&#44; est&#243;mago y ovario&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El GA asociado a tumores malignos tiene un patr&#243;n cl&#237;nico at&#237;pico con lesiones dolorosas en localizaciones poco habituales&#44; como palmas y plantas&#44; y afecta a adultos mayores con un pico de edad de 54 a&#241;os&#46; El tiempo que transcurre entre el diagn&#243;stico de GA y la malignidad oscila entre 18 meses antes y 7 a&#241;os despu&#233;s&#46; Por tanto&#44; conviene investigar una neoplasia en los pacientes de edad media con GA generalizado y persistente&#44; con mala respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lupus eritematoso cut&#225;neo subagudo &#40;LECS&#41; &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#58; desde 1980 se reconoce la asociaci&#243;n entre LECS y malignidad sist&#233;mica&#44; y hay unos 14 casos descritos acompa&#241;ando a c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; mama&#44; est&#243;mago&#44; &#250;tero&#44; h&#237;gado&#44; laringe y linfomas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; La latencia entre la aparici&#243;n de las lesiones cut&#225;neas y el diagn&#243;stico del tumor subyacente oscila entre un mes y 3 a&#241;os&#46; A pesar de estas publicaciones se cuestiona su car&#225;cter paraneopl&#225;sico&#44; pero se puede tener en cuenta cuando el paralelismo entre ambos procesos es evidente y se podr&#237;a investigar malignidad asociada en casos rebeldes al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44&#8211;46</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mucinosis eritematosa reticulada&#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#58; es una mucinosis cut&#225;nea primaria que se caracteriza por lesiones reticuladas eritematosas pruriginosas localizadas en la parte superior del t&#243;rax&#46; Su asociaci&#243;n a neoplasias es escasa&#44; pero se han descrito casos con c&#225;ncer de colon&#44; de mama y pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pitiriasis rotunda&#40;&#42;&#42;&#42;&#41;&#58; es una rara enfermedad caracterizada por lesiones circulares&#44; descamativas&#44; bien delimitadas&#46; Son de coloraci&#243;n m&#225;s clara o m&#225;s oscura que la piel que las rodea&#46; Afecta al tronco&#44; se trata de lesiones m&#250;ltiples que pueden llegar a confluir&#46; No hay inflamaci&#243;n o prurito asociado&#46; Para algunos autores representa una forma localizada de ictiosis adquirida&#46; La pitiriasis rotunda es m&#225;s frecuente en japoneses&#44; pero tambi&#233;n se ha descrito en otros grupos de poblaci&#243;n&#46; Puede asociarse a tuberculosis&#44; lepra&#44; trastornos pulmonares y hep&#225;ticos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los procesos malignos que se han observado incluyen carcinoma hepatocelular&#44; de est&#243;mago&#44; de es&#243;fago&#44; de paladar y de pr&#243;stata&#44; as&#237; como la leucemia linfoide cr&#243;nica y el mieloma m&#250;ltiple<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones eritematoescamosas e hiperquerat&#243;sicas</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones con aspecto de eczema cr&#243;nico o psoriasis son motivo frecuente de consulta&#44; y la mayor&#237;a de las veces no necesitan estudios complementarios&#44; pero algunas lesiones con esta morfolog&#237;a obligan a descartar una neoplasia oculta&#44; por lo que se requiere un alto grado de sospecha cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este apartado lo encabeza la <span class="elsevierStyleBold">acroqueratosis paraneopl&#225;sica de Bazex</span> &#40;&#42;&#41;&#44; que fue descrita en 1965&#46; Es un cuadro &#171;psoriasiforme&#187; que afecta a varones entre 60-70 a&#241;os de edad&#46; Cursa con &#225;reas eritematosas y descamativas&#44; de distribuci&#243;n sim&#233;trica&#44; localizadas en las manos&#44; los pies&#44; los codos y las rodillas&#44; en cuya evoluci&#243;n surge una queratodermia palmoplantar con coloraci&#243;n viol&#225;cea y una importante distrofia ungueal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Posteriormente se afectan las orejas&#44; la nariz&#44; el tronco y el cuero cabelludo&#46; En conjunto son lesiones psoriasiformes que no responden al tratamiento habitual&#46; El estudio histol&#243;gico difiere de la psoriasis y revela hiperqueratosis con paraqueratosis focal&#44; acantosis&#44; queratinocitos disquerat&#243;sicos e infiltrado perivascular linfocitario&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico diferencial con la psoriasis es obligado&#44; ya que las lesiones son de aspecto psoriasiforme&#44; pero mal definidas&#44; con una escama fina pitiriasiforme y tinte azulado&#59; pueden desarrollarse ves&#237;culas y ampollas&#46; La hiperqueratosis palmoplantar es mayor en puntos de apoyo respetando la zona central&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede preceder en un a&#241;o al diagn&#243;stico del tumor&#44; habitualmente carcinomas epidermoides de orofaringe&#44; laringe&#44; es&#243;fago y pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48&#44;49</span></a>&#44; pero existen aportaciones de otras asociaciones menos frecuentes&#58; adenocarcinoma ductal de mama&#44; colangiocarcinoma&#44; adenocarcinoma de colon&#44; adenocarcinoma de pr&#243;stata<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#44; met&#225;stasis ganglionares en el cuello&#44; liposarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#44; etc&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su patogenia se barajan varios factores&#58; una reacci&#243;n cruzada antig&#233;nica entre el tumor y la piel&#44; la producci&#243;n de un factor de crecimiento de los queratinocitos&#44; la deficiencia de vitamina A y la susceptibilidad gen&#233;tica&#46; La investigaci&#243;n exhaustiva de una neoplasia oculta puede mejorar el pron&#243;stico de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3&#44;20&#44;23&#8211;25&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras entidades que cursan con lesiones eritematodescamativas asociadas de manera anecd&#243;tica a tumores malignos son <span class="elsevierStyleBold">parapsoriasis en peque&#241;as placas</span> &#40;&#42;&#42;&#42;&#41; descrita junto a un liposarcoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleBold">pitiriasis rubra pilaris</span> &#40;&#42;&#42;&#42;&#41; con carcinoma de Merkel&#44; carcinoma epidermoide cut&#225;neo&#44; hepatocelular&#44; de mama y carcinoma broncog&#233;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Se cuestiona el car&#225;cter paraneopl&#225;sico de la <span class="elsevierStyleBold">poroqueratosis diseminada superficial</span> &#40;&#42;&#42;&#42;&#41; con malignidades hematol&#243;gicas&#44; hepatocarcinoma&#44; colangiocarcinoma&#44; carcinoma de es&#243;fago y de ovario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <span class="elsevierStyleBold">queratodermia palmoplantar</span> &#40;&#42;&#42;&#41; se puede observar en el contexto de procesos no malignos como psoriasis&#44; pitiriasis rubra pilaris&#44; climaterio o&#44; como se expuso con anterioridad&#44; acompa&#241;ando a un s&#237;ndrome de Bazex&#44; a una acantosis nigricans &#40;palmas con aspecto de tripa&#41;&#44; a eritema <span class="elsevierStyleItalic">gyratum repens</span> y a otros procesos&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una forma hereditaria de queratodermia palmoplantar que corresponde al s&#237;ndrome de Howell-Evans y se asocia a mayor incidencia de c&#225;ncer de es&#243;fago&#46; Tambi&#233;n puede observarse en el arsenicismo cr&#243;nico que predispone al desarrollo de algunas neoplasias&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio repentino de la queratodermia palmoplantar y la ausencia de otros datos inducen a descartar una neoplasia subyacente&#46; Esta queratodermia puede ser punctata&#44; focal o difusa y asociarse a hiperhidrosis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46; Significa mal pron&#243;stico y puede ser la expresi&#243;n de un carcinoma de pulm&#243;n&#44; de es&#243;fago y&#44; menos frecuentemente&#44; de mama&#44; de p&#225;ncreas o un mieloma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20&#44;32&#44;58</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Engrosamiento e induraci&#243;n cut&#225;nea</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La piel puede adquirir de forma progresiva una textura m&#225;s gruesa e indurada de lo habitual&#44; y cambiar la fisonom&#237;a del paciente&#46; Este aspecto cut&#225;neo se observa en enfermedades de dep&#243;sito&#44; como ocurre en la amiloidosis y en el escleromixedema&#44; o por una induraci&#243;n progresiva propia de la esclerodermia y escleredema&#46; En otras ocasiones es por un excesivo crecimiento&#47;engrosamiento de todo el espesor cut&#225;neo observable en procesos como la paquidermoperiostosis &#40;PDP&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas estas entidades pueden tener car&#225;cter paraneopl&#225;sico&#44; aunque en muchas ocasiones siguen un curso benigno sin relacionarse con la malignidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Amiloidosis sist&#233;mica primaria &#40;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produce por el dep&#243;sito extracelular de una prote&#237;na fibrilar insoluble en los tejidos que se detecta en el estudio histol&#243;gico con rojo congo&#44; y da una birrefringencia verdosa con luz polarizada&#46; El aspirado de grasa subcut&#225;nea del abdomen es el lugar preferido para su demostraci&#243;n&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se clasifica en amiloidosis primaria &#40;incluye una forma idiop&#225;tica y la asociada a mieloma m&#250;ltiple&#41; y amiloidosis secundaria a procesos inflamatorios cr&#243;nicos&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la amiloidosis sist&#233;mica primaria la piel se afecta en el 25&#37; de los casos&#44; adquiriendo un aspecto c&#233;reo generalizado&#44; y purp&#250;rico con peque&#241;os traumatismos&#44; lo que se denomina la &#171;p&#250;rpura del pellizco&#187;&#46; Esta p&#250;rpura es m&#225;s notoria en la regi&#243;n periorbitaria&#44; la cara y el cuello &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46; El paciente puede desarrollar p&#225;pulas&#44; placas&#44; ampollas&#44; n&#243;dulos&#44; alopecia y adquirir un aspecto esclerodermiforme&#46; La infiltraci&#243;n de la lengua produce macroglosia&#46; La afectaci&#243;n de otros &#243;rganos da lugar a insuficiencia cardiaca&#44; s&#237;ndrome del t&#250;nel del carpo&#44; polineuropat&#237;a&#44; insuficiencia renal&#44; etc&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El car&#225;cter paraneopl&#225;sico viene determinado por su asociaci&#243;n a mieloma m&#250;ltiple en el 15&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;24&#44;25&#44;59&#44;60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escleromixedema &#40;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Representa la variante generalizada del liquen mixedematoso&#46; Las lesiones son papulosas&#44; c&#233;reas&#44; milim&#233;tricas&#44; agrupadas de forma lineal y de distribuci&#243;n sim&#233;trica en las manos&#44; codos&#44; antebrazos&#44; tronco&#44; cara y cuello &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0055">figs&#46; 11 y 12</a>&#41;&#46; Las p&#225;pulas confluyen dando un aspecto engrosado y esclerodermiforme a la piel&#44; con dificultad de la movilidad articular&#46; En la cara el aumento de los pliegues puede ocasionar una facies leonina e inexpresiva&#46; En la afectaci&#243;n sist&#233;mica destaca la disfagia&#44; debilidad muscular proximal&#44; neuropat&#237;as perif&#233;ricas&#44; s&#237;ndrome del t&#250;nel del carpo y afectaci&#243;n renal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0055"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0060"></elsevierMultimedia><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Histol&#243;gicamente se aprecia una proliferaci&#243;n de fibroblastos&#44; fibrosis y dep&#243;sitos d&#233;rmicos de mucina&#46; Se asocia a gammapat&#237;a monoclonal en el 80&#37; de los casos&#44; y en una minor&#237;a se detecta mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstrom&#44; linfoma Hodgkin o no Hodgkin y leucemia&#46; Tambi&#233;n puede ser expresi&#243;n de un s&#237;ndrome POEMS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> o de un carcinoma t&#237;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso del escleromixedema es cr&#243;nico y progresivo y los hallazgos cut&#225;neos preceden a la afectaci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;22&#44;25&#44;59&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Escleredema &#40;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escleredema de Buschke del adulto se asocia frecuentemente con diabetes mellitus&#44; pero se ha descrito como s&#237;ndrome paraneopl&#225;sico en linfomas y mieloma&#46; Se inicia con induraci&#243;n y edema no depresible alrededor del cuello y la parte superior del t&#243;rax&#46; Debe distinguirse cl&#237;nicamente del escleromixedema y de la esclerodermia&#46; La biopsia pone de manifiesto el engrosamiento del col&#225;geno con mucina en amplios espacios edematosos&#44; pero no existe proliferaci&#243;n fibrobl&#225;stica&#46; Puede haber afectaci&#243;n de otros &#243;rganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;62</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esclerosis sist&#233;mica o esclerodermia &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un proceso inflamatorio cr&#243;nico de naturaleza autoinmune caracterizado por anomal&#237;as vasculares&#44; activaci&#243;n del sistema inmune&#44; fibrosis cut&#225;nea y de otros &#243;rganos&#46; En la piel se establece una induraci&#243;n progresiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0065">fig&#46; 13</a>&#41;&#46; El fen&#243;meno de Raynaud&#44; que afecta a la mayor&#237;a de pacientes y suele ser el s&#237;ntoma inicial&#44; expresa la afectaci&#243;n de los peque&#241;os vasos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0065"></elsevierMultimedia><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En estudios retrospectivos ya se ha demostrado el aumento del riesgo de malignidad&#44; sobre todo del c&#225;ncer de pulm&#243;n y del de mama&#44; pero tambi&#233;n de linfoma B&#46; La alteraci&#243;n de la funci&#243;n de las c&#233;lulas B se implica en la patogenia de la esclerosis sist&#233;mica&#44; y esto puede conducir al desarrollo de malignidades linfoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#44;63&#8211;65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Paquidermoperiostosis u osteopat&#237;a hipertr&#243;fica &#40;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este s&#237;ndrome engloba acropaquia &#40;dedos en palillo de tambor&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0070">fig&#46; 14</a>&#41;&#44; osteoartropat&#237;a hipert&#243;fica y afectaci&#243;n cut&#225;nea que se caracteriza por el desarrollo progresivo de un engrosamiento difuso de la piel con seborrea&#44; acn&#233;&#44; foliculitis&#44; poros dilatados&#44; aumento de los pliegues cut&#225;neos&#44; hiperhidrosis palmoplantar y disminuci&#243;n del vello facial y pubiano &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0075">fig&#46; 15</a>&#41;&#46; En conjunto el paciente puede presentar un aspecto tosco y acromegaloide&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0070"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0075"></elsevierMultimedia><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una forma primaria&#44; habitualmente hereditaria&#44; que evoluciona lentamente y otra forma secundaria a trastornos cardiopulmonares&#46; Esta forma secundaria es la que tiene car&#225;cter paraneopl&#225;sico&#44; asoci&#225;ndose en el 80&#37; de los casos a c&#225;ncer de pulm&#243;n&#44; a tumores metast&#225;sicos en el pulm&#243;n&#44; a carcinomas nasofar&#237;ngeos y otros menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;25&#44;29&#44;66&#44;67</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Lesiones vasculares</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones vasculares de la piel en el contexto de malignidades son bastante inespec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En este amplio grupo se incluyen signos variados como telangiectasias&#44; p&#250;rpura&#44; lesiones isqu&#233;micas&#44; vasculitis&#44; tromboflebitis&#44; livedo reticularis y eritema palmar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; La presencia de circulaci&#243;n colateral&#44; a veces muy evidente&#44; ya se coment&#243; en el s&#237;ndrome de la vena cava superior&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la frecuencia del curso benigno de estos procesos y su etiolog&#237;a multifactorial&#44; el car&#225;cter paraneopl&#225;sico se investiga en los casos at&#237;picos de causa incierta&#44; y es obligada una historia cl&#237;nica detallada para poder establecer una correlaci&#243;n l&#243;gica&#46;</p><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Telangiectasias &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las telangiectasias agrupadas y localizadas en la cara anterior del t&#243;rax pueden ser un marcador de c&#225;ncer de mama&#46; Tambi&#233;n pueden revelar la presencia de una met&#225;stasis subcut&#225;nea&#46; Se han descrito en tumores carcinoides y en el adenocarcinoma hep&#225;tico&#46;</p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Telangiectasias generalizadas pueden ser la manifestaci&#243;n de una angioendoteliomatosis maligna &#40;linfoma intravascular&#41;&#44; que en este caso asientan sobre lesiones espec&#237;ficas y son induradas y dolorosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes con ataxia-telangiectasia&#47;s&#237;ndrome de Louis-Bar &#40;s&#237;ndrome heredado con inmunodeficiencia&#41;&#44; caracterizado por dificultad al caminar en el segundo o tercer a&#241;o de vida&#44; las telangiectasias surgen en la conjuntiva&#44; en los p&#225;rpados&#44; en las orejas y en las mejillas&#46; El riesgo de malignidad estriba en los tumores linfoides&#44; m&#225;s frecuentes que en la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">P&#250;rpura y equimosis &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones purp&#250;ricas no palpables y las equimosis a veces revelan una trombocitopenia o una p&#250;rpura trombop&#233;nica idiop&#225;tica&#44; frecuente en mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstrom&#44; linfoma&#44; leucemia linfoide cr&#243;nica&#44; c&#225;ncer de mama&#44; de ovario&#44; de cuello uterino&#44; de pr&#243;stata y broncog&#233;nico indiferenciado&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La coagulaci&#243;n intravascular diseminada es causa de p&#250;rpura maligna &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0080">fig&#46; 16</a>&#41; en varios procesos hematol&#243;gicos malignos y en algunos tumores s&#243;lidos&#44; como el de p&#225;ncreas&#44; los gastrointestinales y el de pr&#243;stata&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0080"></elsevierMultimedia><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#250;rpura tromb&#243;tica trombocitop&#233;nica es un signo tard&#237;o asociado a c&#225;ncer g&#225;strico y mamario&#46;</p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#250;rpura tambi&#233;n se asocia a situaciones de hiperglobulinemia &#40;linfoma o mieloma&#41;&#46; Cuando es secundaria a la presencia de crioglobulinas&#44; las lesiones son acrales y se acompa&#241;an de fen&#243;meno de Raynaud<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Isquemia cut&#225;nea &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia digital es un trastorno paraneopl&#225;sico infrecuente&#44; pero puede presentarse como un dolor urente con sensaci&#243;n de quemaz&#243;n en los pies y calentamiento en las extremidades sin signos f&#237;sicos&#59; posteriormente se afectan las manos&#46; Esto se denomina eritromelalgia y puede preceder a la malignidad en m&#225;s de 2 a&#241;os&#46; Los procesos malignos en que surge son consecuencia de una leucostasis&#44; fen&#243;meno conocido en las leucemias con un recuento de leucocitos superior a 150&#46;000&#47;mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; y es causante tambi&#233;n de infartos y hemorragias&#46; En la policitemia vera ocurre algo similar&#46; Los pacientes pueden tener lesiones cut&#225;neas parecidas a la perniosis&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia perif&#233;rica&#44; s&#237;ndrome acral vascular&#44; tambi&#233;n se asocia con carcinoma de p&#225;ncreas&#44; de est&#243;mago&#44; de intestino delgado&#44; de ovario&#44; de ri&#241;&#243;n y con linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia secundaria a crioglobulinemia se provoca por aumento de la viscosidad sangu&#237;nea y se asocia a mieloma m&#250;ltiple&#44; a macroglobulinemia de Waldestrom y a linfomas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis &#40;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de malignidades en pacientes con vasculitis oscila entre el 3-8&#37;&#46; Casi el 80&#37; de estos pacientes asocian malignidad hematol&#243;gica&#44; y el resto corresponde a tumores s&#243;lidos y a origen inespec&#237;fico&#46; En ciertos subtipos de vasculitis predominan algunos tumores&#44; como en la p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch y en la arteritis de la temporal&#44; con m&#225;s frecuencia asociadas a tumores s&#243;lidos&#44; mientras que en la vasculitis cut&#225;nea leucocitocl&#225;stica y en la poliarteritis nodosa es mayor la proporci&#243;n de linfomas y leucemias&#46; La presentaci&#243;n cl&#237;nica es heterog&#233;nea con p&#250;rpura palpable&#44; p&#225;pulas&#44; n&#243;dulos&#44; urticaria&#44; necrosis y ulceraci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0085">fig&#46; 17</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0085"></elsevierMultimedia><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las malignidades hematol&#243;gicas asociadas a vasculitis se describen leucemia de c&#233;lulas peludas&#44; leucemia linfoide cr&#243;nica&#44; mieloma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#44; linfoma de Hodgkin y no Hodgkin&#44; leucemia mielobl&#225;stica aguda&#44; histiocitosis maligna y s&#237;ndromes mielodispl&#225;sicos&#46;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los tumores s&#243;lidos el m&#225;s com&#250;n es el de pulm&#243;n&#44; seguido por los tumores gastrointestinales&#44; los renales&#44; los de v&#237;as urinarias&#44; el de pr&#243;stata y el de mama<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su patogenia se postulan varias hip&#243;tesis&#58; formaci&#243;n de complejos inmunes ant&#237;geno-anticuerpo asociados al tumor&#44; da&#241;o vascular directo contra las c&#233;lulas endoteliales por una reacci&#243;n cruzada con ant&#237;genos presentes en las c&#233;lulas tumorales y efecto directo de las c&#233;lulas leuc&#233;micas &#40;c&#233;lulas peludas&#41; en la pared vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72&#8211;75</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La vasculitis puede preceder en 2-4 a&#241;os al proceso maligno&#44; de ah&#237; la importancia del seguimiento de estos enfermos&#46; Suponen una alerta paraneopl&#225;sica cuando son cr&#243;nicas o persistentes&#44; con mala respuesta al tratamiento en pacientes de edad avanzada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;71</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la urticaria vasculitis se ha visto asociada a mieloma m&#250;ltiple&#44; adenocarcinoma metast&#225;tico de colon&#44; teratoma metast&#225;tico de test&#237;culos&#44; linfoma no Hodgkin y carcinoma renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tromboflebitis &#40;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboflebitis venosa aislada rara vez es marcador de una malignidad&#44; pero cuando son episodios espont&#225;neos&#44; recurrentes&#44; m&#250;ltiples&#44; superficiales y migratorios corresponde al s&#237;ndrome de Trousseau&#44; que se asocia en el 50&#37; de los casos a c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#44; de pulm&#243;n&#44; de pr&#243;stata&#44; de est&#243;mago&#44; de colon&#44; a linfomas y leucemias&#46; Se relaciona con un estado de hipercoagulabilidad generalizado&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia de tromboembolismo venoso como consecuencia de una trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41;&#44; aumenta mucho en pacientes con c&#225;ncer&#58; suelen ser enfermos que no tienen factores de riesgo para TVP&#44; mayores de 50 a&#241;os y que responden mal al tratamiento anticoagulante&#46; La TVP del miembro superior se asocia con mayor frecuencia a malignidad que la de la extremidad inferior&#46; Los tumores m&#225;s frecuentemente detectados son los adenocarcinomas secretantes de mucina localizados en el tracto gastrointestinal&#44; urogenital&#44; en el pulm&#243;n y en la mama&#46;</p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tromboflebitis de las venas subcut&#225;neas de la cara anterolateral de t&#243;rax y abdomen constituye el s&#237;ndrome de Mondor&#44; habitualmente producido por eventos traum&#225;ticos&#44; actividad f&#237;sica&#44; procesos inflamatorios&#44; infecciones &#40;mastitis&#44; abscesos&#41; o mamas p&#233;ndulas&#46; Su importancia reside en que en algunos casos es la clave diagn&#243;stica para detectar un c&#225;ncer de mama&#59; por tanto&#44; se aconseja realizar mamograf&#237;as en todos los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;20&#44;23&#44;24</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Livedo reticularis &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier proceso que aumenta la visibilidad del plexo venoso puede dar lugar a una livedo reticularis&#46; La venodilataci&#243;n y la desoxigenaci&#243;n de la sangre en el plexo venoso son su causa fundamental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0090">fig&#46; 18</a>&#41;&#46; Por tanto&#44; el vasoespasmo por fr&#237;o o injurias anat&#243;micas&#44; la trombosis arterial y venosa y el aumento de la viscosidad sangu&#237;nea pueden producirla&#46; Esto explicar&#237;a que procesos malignos como el mieloma m&#250;ltiple&#44; la trombocitemia esencial o la policitemia vera puedan acompa&#241;arse de livedo reticularis&#46; Tambi&#233;n se han descrito asociaciones a linfoma cut&#225;neo B&#44; T y linfoma angiotropo&#44; leucemia linfoide aguda&#44; carcinoma renal y carcinoma inflamatorio de mama&#46; En la mayor&#237;a de estos casos sucede por obstrucci&#243;n vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0090"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eritema palmar &#40;&#42;&#42;&#42;&#41;</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un s&#237;ndrome acral vascular cuyas causas m&#225;s conocidas son el embarazo&#44; la disfunci&#243;n hep&#225;tica y la artritis reumatoide&#44; aunque tambi&#233;n se observa en la poblaci&#243;n normal&#46; Se atribuye a vasodilataci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0095">fig&#46; 19</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0095"></elsevierMultimedia><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado cierta relaci&#243;n con tumores malignos&#58; carcinoma bronquial&#44; enfermedad de Hodgkin&#44; s&#237;ndrome mieloproliferativo&#44; adenocarcinoma g&#225;strico y tumores cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Hiperpigmentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones anulares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones eritematoescamosas e hiperquerat&#243;sicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Engrosamiento e induraci&#243;n cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones vasculares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesiones erosivas y ampollares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">P&#225;pulas y n&#243;dulos inflamatorios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Xerosis&#44; ictiosis&#44; dermatitis exfoliativa &#40;eritrodermia&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurito y pr&#250;rigo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hirsutismo e hipertricosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hiperhidrosis y anhidrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores cut&#225;neos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones bucales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Alteraciones ungueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome carcinoide<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de la vena cava superior<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mastocitosis<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dermatomiositis<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso sist&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Varios tumores<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Bloom&#44; s&#237;ndrome de Rothomund-Thomson<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome ect&#243;pico de producci&#243;n de ACTH<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M&#225;culas melan&#243;ticas y p&#225;pulas de distribuci&#243;n perianal y genital<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Cronkhite-Canada<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Peutz-Jeghers<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eritema gyratum repens<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eritema necrol&#237;tico migratorio<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras lesiones anulares&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eritema anular centr&#237;fugo<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Lupus eritematoso cut&#225;neo subagudo<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mucinosis eritematosa reticulada<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pitiriasis rotunda<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acroqueratosis paraneopl&#225;sica de Bazex<span class="elsevierStyleSup">&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Otras&#58; parapsoriasis en peque&#241;as placas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pitiriasis rubra pilaris<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Poroqueratosis diseminada superficial<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Queratodermia palmoplantar<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Amiloidosis sist&#233;mica primaria<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escleromixedema<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Escleredema<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Esclerosis sist&#233;mica o esclerodermia<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paquidermoperiostosis u osteopat&#237;a hipertr&#243;fica secundaria<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Isquemia cut&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasculitis<span class="elsevierStyleSup">&#42;&#42;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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