Caso clínico
Dermatosis ampollosa inducida por inmunoglobulina A lineal con clínica de síndrome DRESS por sulfasalazina
Sulfasalazine-Induced Linear Immunoglobulin A Bullous Dermatosis with DRESS
N. Hernández
, L. Borrego, E. Soler, J. Hernández
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil de Gran Canaria, Las Palmas, España
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Aunque el tipo de reacción cutánea más frecuente secundaria a este tratamiento es el exantema maculopapular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, debemos tener en cuenta otros posibles cuadros.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos tenido la ocasión de tratar un caso de dermatosis IgA lineal (DAL) secundario a sulfasalazina con clínica de <span class="elsevierStyleItalic">drug-rash with eosinophilia and systemic symptoms</span> (DRESS) en una paciente con artritis reumatoide.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 60 años con antecedentes de artritis reumatoide, hipertensión arterial y dislipidemia en tratamiento con deflazacort 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, diclofenaco 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, omeprazol 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y la combinación de hidroclorotiazida y valsartán (150/12,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). Se le pautó tratamiento con sulfasalazina 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día por empeoramiento articular. Tres semanas después la paciente acudió al Servicio de Urgencias por fiebre y lesiones cutáneas en el tronco y las extremidades de 2 semanas de evolución. En la exploración física presentaba mal estado general, fiebre, hipotensión y taquicardia. En el 70% de la superficie corporal se observaron máculas y pápulas eritematosas confluentes formando placas de bordes mal definidos ligeramente infiltradas al tacto. En ambas piernas y en el dorso de las manos se apreciaban ampollas tensas de contenido claro, con signo de Nikolsky negativo (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). No presentaba lesiones en las mucosas ni adenopatías. En la analítica destacaba leucocitosis de 15,7 x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l (4,5-11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l), con 54,5% de neutrófilos (40,0-70,0%), 8,4% de eosinófilos (0,00-5,00%) y eosinofilia de 1.320<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">9</span>/l, velocidad de sedimentación globular de 42<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, GPT (ALT) de 44,5 U/l (7-40 U/l), GGT de 452,3 U/l (12-54 U/l), LDH de 716,1 U/l (230-460 U/l) y proteína C reactiva de 9,88<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. La serología para el virus de Epstein-Barr (VEB) fue positiva (IgM e IgG) y la ecografía de abdomen no mostró ninguna alteración. La biopsia cutánea reveló una ampolla por despegamiento dermoepidérmico con infiltrado rico en neutrófilos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y depósito de IgA lineal a lo largo de la membrana basal por inmunofluorescencia directa, no detectándose IgG ni complemento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). Se inició tratamiento con prednisona a dosis de 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día en pauta descendente y corticoides tópicos con buena respuesta. Simultáneamente se suspendió la sulfasalazina, no presentando lesiones nuevas y mejorando las previas. La paciente evolucionó favorablemente con mejoría del estado general y normalización de los parámetros analíticos. Las lesiones cutáneas se resolvieron completamente en un período de 2 meses. Después de 3 años de seguimiento, la paciente persiste asintomática y sin tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer con DAL y síndrome DRESS secundario a la administración de sulfasalazina. La paciente no había realizado cambios en su tratamiento; el inicio del fármaco 3 semanas antes del comienzo del cuadro y el depósito de IgA lineal con ausencia de IgG y complemento hacen pensar en esta entidad como causa más probable. Por otro lado, la fiebre, la hipotensión, la taquicardia, la hipertransaminasemia y la eosinofilia son criterios de inclusión para establecer el diagnóstico de DRESS en el paciente hospitalizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAL es una enfermedad ampollosa mediada inmunológicamente, definida por presentar depósito lineal de IgA a lo largo de la membrana basal. A menudo es idiopática y ocasionalmente puede estar relacionada con algún fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>, con la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y con las neoplasias linfoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. La asociación de la DAL con la enteropatía sensible al gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y con la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> ha sido reconocida también en casos aislados.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DAL inducida por fármacos puede ser indistinguible de la clínica de la DAL clásica, siendo característico el desarrollo de una placa eritematosa con vesículas o ampollas en periferia o en «collar de perlas»; sin embargo, las lesiones cutáneas suelen ser más polimorfas, habiéndose descrito casos de tipo eritema multiforme y necrólisis epidérmica tóxica con diseminación de las lesiones ampollosas y afectación mucosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,9</span></a>. Las lesiones pueden ser asintomáticas o pruriginosas, y tiene predilección por el tronco, las extremidades y las zonas acras. El cuadro suele aparecer entre las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y los 15 días del inicio del fármaco causal, y el cese de formación de lesiones nuevas ocurre entre las 24-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la retirada del mismo. La resolución de las lesiones se lleva a cabo en un período medio de 2 meses. La afectación de las mucosas acontece en torno al 40% de los casos, a diferencia de la DAL clásica, que ocurre en el 80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la inmunofluorescencia directa para la DAL clásica se observa un depósito de IgA lineal en la membrana basal y depósito de IgG en más del 30% de los casos. En la DAL inducida por fármacos solo hay depósitos de IgA lineal en la membrana basal y complemento (C<span class="elsevierStyleInf">3</span>) en un 20%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No existen patrones clínicos ni de inmunofluorescencia que permitan diferenciar con certeza la DAL clásica y la DAL inducida por fármacos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fármaco que más frecuentemente se ha implicado en la DAL secundaria a fármacos es la vancomicina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,10,11</span></a>. Otros antibióticos han sido las cefalosporinas de segunda generación, los derivados de la penicilina y el trimetoprim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,11</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso la paciente estaba en tratamiento crónico con diclofenaco/misoprostol, deflazacort, omeprazol y la combinación de hidroclorotiazida y valsartán, que se mantuvieron después de la remisión del cuadro.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los antiinflamatorios no esteroideos, únicamente se han descrito casos aislados por diclofenaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> y piroxicam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Aunque no podemos descartar la asociación de la DAL con el resto del tratamiento, cronológicamente la asociación con la sulfasalazina parece la más probable.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la revisión de la literatura no hemos encontrado casos de asociación entre DAL y sulfasalazina, aunque sí existe referencia de la posible relación con otra molécula derivada de las sulfonamidas, el trimetoprim-sulfametoxazol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sulfasalazina es un derivado de las sulfonamidas e inhibe la síntesis del ácido dihidrofólico por la acción de la flora intestinal. Se divide en el tubo digestivo en 2 metabolitos: 5-ASA y sulfapiridina. La sulfapiridina es rápidamente absorbida y luego se hidroxila y se acetila en el hígado, y posteriormente se excreta por la orina. La velocidad de acetilación hepática está genéticamente determinada, y los pacientes acetiladores lentos tienen más riesgo de sufrir reacciones adversas de tipo síndrome de hipersensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DRESS se define por <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo, fiebre, adenopatías y afectación sistémica. El grupo REGISCAR ha sugerido unos criterios de inclusión en pacientes hospitalizados que incluyen <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> cutáneo y al menos 3 de 4 síntomas sistémicos (fiebre, adenopatías, afectación interna y anomalías en el hemograma)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La reactivación del virus herpes tipo 6 y el VEB también se ha relacionado con esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,15</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce si la artritis reumatoide por sí sola puede estar relacionada con la DAL. Hayakawa et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> publicaron un caso de una mujer de 65 años con artritis reumatoide de 6 años de evolución que desarrolló una DAL, aunque no describen los fármacos asociados al tratamiento de la artritis. Los autores explican que la sobreproducción y sobreactuación de las citoquinas en la artritis podrían generar una alteración inmunológica que desencadenaría esta entidad, aunque concluyen que esta relación no puede ser confirmada y no descartan la posibilidad de que haya sido incidental.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para nosotros este es el primer caso descrito en la literatura de DAL asociado a clínica de DRESS inducida por sulfasalazina. Creemos que es importante tener en cuenta esta asociación para poder incluir a la sulfasalazina en el listado de fármacos que pueden producir DAL inducida por fármacos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflito de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96654" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83811" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96655" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83812" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83811" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sulfasalazina" 1 => "Artritis reumatoide" 2 => "Dermatosis ampollosa" 3 => "Reacción adversa cutánea" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83812" "palabras" => array:4 [ 0 => "Sulfasalazine" 1 => "Rheumatoid arthritis" 2 => "Bullous dermatosis" 3 => "Adverse skin reaction" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La dermatosis inducida por inmunoglobulina A (IgA) lineal es una enfermedad ampollosa mediada inmunológicamente que se define por presentar un depósito lineal de IgA a lo largo de la membrana basal. Habitualmente es idiopática y ocasionalmente se asocia con algunos fármacos. Describimos el caso de una mujer de 60 años con artritis reumatoide en tratamiento con sulfasalazina, que desarrolló un cuadro de dermatosis IgA lineal con clínica de <span class="elsevierStyleItalic">drug-rash with eosinophilia and systemic symptoms</span> (DRESS) el cual respondió al suspender el fármaco causal más tratamiento con corticoides sistémicos durante 2 meses. Este es el primer caso descrito de dermatosis IgA lineal con clínica de DRESS relacionado con la sulfasalazina. Creemos que es importante tener en cuenta esta asociación para poder incluir la sulfasalazina en el listado de fármacos que pueden producir dermatosis IgA lineal por fármacos.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Linear immunoglobulin (Ig) A dermatosis is an immune-mediated bullous disease characterized by linear deposits of IgA along the basal membrane. While usually idiopathic, it can occasionally be induced by drug exposure. We report the case of a 60-year-old woman with rheumatoid arthritis being treated with sulfasalazine who developed linear IgA dermatosis and drug rash with eosinophilia and systemic symptoms (DRESS). The dermatosis and associated symptoms resolved following withdrawal of the drug and treatment with systemic corticosteroids for 2 months. This is the first report of sulfasalazine-induced linear IgA dermatosis in association with DRESS and we believe that sulfasalazine should be added to the list of drugs that can cause linear IgA dermatosis.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1280 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 208155 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En las extremidades inferiores se aprecian pápulas eritematosas que confluyen en placas infiltradas al tacto, con presencia de ampollas en la superficie de contenido claro.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" 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id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Depósito de IgA lineal a lo largo de la membrana basal (IFD) (inmunofluorescencia directa x10).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vancomicina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trimetoprim-sulfametoxazol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n 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\t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Litio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Penicilina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fenitoína \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Piroxicam \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Somatostatina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vigabatrina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182625.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fármacos asociados con DAL</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:15 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Adverse cutaneous reaction to sulfasalazine" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "C. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 17 | 28 |
| 2024 Octubre | 87 | 40 | 127 |
| 2024 Septiembre | 59 | 34 | 93 |
| 2024 Agosto | 90 | 47 | 137 |
| 2024 Julio | 78 | 32 | 110 |
| 2024 Junio | 98 | 32 | 130 |
| 2024 Mayo | 116 | 27 | 143 |
| 2024 Abril | 88 | 24 | 112 |
| 2024 Marzo | 86 | 29 | 115 |
| 2024 Febrero | 67 | 28 | 95 |
| 2024 Enero | 75 | 25 | 100 |
| 2023 Diciembre | 90 | 18 | 108 |
| 2023 Noviembre | 96 | 29 | 125 |
| 2023 Octubre | 116 | 15 | 131 |
| 2023 Septiembre | 96 | 18 | 114 |
| 2023 Agosto | 87 | 19 | 106 |
| 2023 Julio | 74 | 25 | 99 |
| 2023 Junio | 82 | 21 | 103 |
| 2023 Mayo | 32 | 13 | 45 |
| 2023 Abril | 47 | 18 | 65 |
| 2023 Marzo | 72 | 24 | 96 |
| 2023 Febrero | 76 | 31 | 107 |
| 2023 Enero | 115 | 38 | 153 |
| 2022 Diciembre | 56 | 25 | 81 |
| 2022 Noviembre | 89 | 36 | 125 |
| 2022 Octubre | 93 | 53 | 146 |
| 2022 Septiembre | 92 | 64 | 156 |
| 2022 Agosto | 72 | 96 | 168 |
| 2022 Julio | 50 | 50 | 100 |
| 2022 Junio | 52 | 26 | 78 |
| 2022 Mayo | 85 | 36 | 121 |
| 2022 Abril | 65 | 35 | 100 |
| 2022 Marzo | 67 | 50 | 117 |
| 2022 Febrero | 87 | 28 | 115 |
| 2022 Enero | 78 | 45 | 123 |
| 2021 Diciembre | 69 | 54 | 123 |
| 2021 Noviembre | 56 | 34 | 90 |
| 2021 Octubre | 70 | 57 | 127 |
| 2021 Septiembre | 66 | 43 | 109 |
| 2021 Agosto | 50 | 30 | 80 |
| 2021 Julio | 43 | 36 | 79 |
| 2021 Junio | 42 | 30 | 72 |
| 2021 Mayo | 38 | 31 | 69 |
| 2021 Abril | 86 | 68 | 154 |
| 2021 Marzo | 81 | 26 | 107 |
| 2021 Febrero | 58 | 34 | 92 |
| 2021 Enero | 32 | 19 | 51 |
| 2020 Diciembre | 42 | 22 | 64 |
| 2020 Noviembre | 36 | 22 | 58 |
| 2020 Octubre | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Septiembre | 31 | 17 | 48 |
| 2020 Agosto | 38 | 17 | 55 |
| 2020 Julio | 46 | 22 | 68 |
| 2020 Junio | 43 | 29 | 72 |
| 2020 Mayo | 30 | 21 | 51 |
| 2020 Abril | 45 | 35 | 80 |
| 2020 Marzo | 32 | 22 | 54 |
| 2020 Febrero | 8 | 4 | 12 |
| 2020 Enero | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Diciembre | 10 | 7 | 17 |
| 2019 Noviembre | 5 | 2 | 7 |
| 2019 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Septiembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Agosto | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Julio | 6 | 7 | 13 |
| 2019 Junio | 4 | 26 | 30 |
| 2019 Mayo | 9 | 21 | 30 |
| 2019 Abril | 19 | 41 | 60 |
| 2019 Marzo | 7 | 13 | 20 |
| 2019 Febrero | 8 | 7 | 15 |
| 2019 Enero | 3 | 9 | 12 |
| 2018 Diciembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Noviembre | 6 | 9 | 15 |
| 2018 Octubre | 13 | 14 | 27 |
| 2018 Septiembre | 3 | 5 | 8 |
| 2018 Agosto | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Julio | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Junio | 0 | 11 | 11 |
| 2018 Mayo | 1 | 16 | 17 |
| 2018 Abril | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Marzo | 4 | 7 | 11 |
| 2018 Febrero | 55 | 9 | 64 |
| 2018 Enero | 50 | 9 | 59 |
| 2017 Diciembre | 63 | 8 | 71 |
| 2017 Noviembre | 48 | 9 | 57 |
| 2017 Octubre | 59 | 10 | 69 |
| 2017 Septiembre | 51 | 28 | 79 |
| 2017 Agosto | 64 | 29 | 93 |
| 2017 Julio | 59 | 9 | 68 |
| 2017 Junio | 57 | 21 | 78 |
| 2017 Mayo | 61 | 17 | 78 |
| 2017 Abril | 62 | 35 | 97 |
| 2017 Marzo | 55 | 24 | 79 |
| 2017 Febrero | 94 | 20 | 114 |
| 2017 Enero | 50 | 20 | 70 |
| 2016 Diciembre | 65 | 16 | 81 |
| 2016 Noviembre | 87 | 17 | 104 |
| 2016 Octubre | 100 | 40 | 140 |
| 2016 Septiembre | 179 | 17 | 196 |
| 2016 Agosto | 116 | 33 | 149 |
| 2016 Julio | 70 | 25 | 95 |
| 2016 Junio | 11 | 13 | 24 |
| 2016 Mayo | 11 | 9 | 20 |
| 2016 Abril | 7 | 5 | 12 |
| 2016 Marzo | 5 | 2 | 7 |
| 2016 Febrero | 7 | 6 | 13 |
| 2016 Enero | 7 | 16 | 23 |
| 2015 Diciembre | 9 | 19 | 28 |
| 2015 Noviembre | 22 | 15 | 37 |
| 2015 Octubre | 29 | 15 | 44 |
| 2015 Septiembre | 19 | 10 | 29 |
| 2015 Agosto | 10 | 6 | 16 |
| 2015 Julio | 175 | 2 | 177 |
| 2015 Junio | 128 | 11 | 139 |
| 2015 Mayo | 136 | 34 | 170 |
| 2015 Abril | 76 | 12 | 88 |
| 2015 Marzo | 100 | 7 | 107 |
| 2015 Febrero | 115 | 16 | 131 |
| 2015 Enero | 44 | 6 | 50 |
| 2014 Diciembre | 47 | 3 | 50 |
| 2014 Noviembre | 44 | 4 | 48 |
| 2014 Octubre | 60 | 5 | 65 |
| 2014 Septiembre | 55 | 7 | 62 |
| 2014 Agosto | 44 | 3 | 47 |
| 2014 Julio | 52 | 7 | 59 |
| 2014 Junio | 55 | 8 | 63 |
| 2014 Mayo | 59 | 9 | 68 |
| 2014 Abril | 40 | 4 | 44 |
| 2014 Marzo | 62 | 14 | 76 |
| 2014 Febrero | 52 | 12 | 64 |
| 2014 Enero | 67 | 11 | 78 |
| 2013 Diciembre | 69 | 15 | 84 |
| 2013 Noviembre | 61 | 12 | 73 |
| 2013 Octubre | 42 | 6 | 48 |
| 2013 Septiembre | 26 | 5 | 31 |
| 2013 Agosto | 30 | 0 | 30 |
| 2013 Julio | 25 | 1 | 26 |
| 2013 Junio | 21 | 1 | 22 |
| 2013 Mayo | 55 | 17 | 72 |
| 2013 Abril | 6 | 3 | 9 |
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