Carta científico-clínica
Paracoccidioidomicosis crónica multifocal de tipo adulto en paciente inmunocompetente
Chronic Multifocal Paracoccidioidomycosis in an Immunocompetent Adult
B. Di MartinoOrtiz
, M.L. Rodríguez-Oviedo, M. Rodríguez-Masi
Autor para correspondencia
Cátedra de Dermatología, Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Asunción, Paraguay
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Desde aquí disemina por vía hematógena y linfática, afecta a la piel, las mucosas, los ganglios y otros órganos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 50 años, agricultor, originario de Paraguay (Sudamérica), con lesiones de 4 meses de evolución en la boca, la superficie palmar del tercer dedo de la mano izquierda y la superficie plantar del primer dedo del pie derecho. Se acompañaba de tumefacción del labio, dolor, pérdida de peso de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg desde el inicio del cuadro y sensación febril de predominio nocturno. No refería ninguna patología de base ni ningún antecedente traumático. Era fumador desde hacía muchos años.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al examen físico se observaba un engrosamiento del labio inferior, con una marcada infiltración e induración, encontrándose múltiples pápulas eritematosas, erosionadas con aspecto en empedrado y de apariencia moriforme (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Las lesiones de los dedos eran pequeñas úlceras de bordes bien definidos y fondo limpio (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos de laboratorio relevantes fueron una eosinofilia del 7% y una VSG de 78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/1.ª hora. VIH: negativo. VDRL 1:2. La radiografía de tórax mostraba un leve infiltrado intersticial en las bases de ambos pulmones y el estudio histopatológico puso de manifiesto una intensa reacción granulomatosa en la dermis, con numerosas células gigantes multinucleadas que contenían pequeñas estructuras de morfología redondeada, pared gruesa y doble contorno, algunas con gemación superficial y otras multigemantes, que eran PAS positivas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se inició tratamiento con itraconazol 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día con buena respuesta terapéutica, en las primeras evaluaciones mensuales. El paciente se encuentra actualmente en su octavo mes de tratamiento y se mantendrá, al menos, hasta los 12 meses.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PCM es una micosis profunda que epidemiológicamente se presenta en pacientes de sexo masculino que realizan un trabajo rural. La proporción varón:mujer es aproximadamente 9:1. En las mujeres la infección se presenta antes de la menarquia o después de la menopausia. <span class="elsevierStyleItalic">P. brasiliensis</span> tiene receptores para el 17-β-estradiol en el citoplasma, hormona femenina que inhibe la transformación micelial a levadura, paso indispensable para que se establezca la infección. El rango de edades oscila desde los 15-24 años hasta 65-74 años, donde puede alcanzar su mayor incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus formas clínicas son PCM infección, que puede ser asintomática o subclínica o bien primaria sintomática, PCM enfermedad, aguda o crónica, que puede ser tipo infanto-juvenil o tipo adulto uni o multifocal, y las formas residuales. La forma clínica más frecuente es la crónica multifocal, con afectación pulmonar y mucocutánea<span class="elsevierStyleItalic">.</span> En pacientes con HIV (sida), las características clínicas son las de la forma aguda juvenil, pero con lesiones mucosas granulomatosas y compromiso pulmonar difuso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5-7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones clínicas son múltiples produciendo síntomas generales, lesiones pulmonares, adenopáticas, óseas y de otros órganos (en orden de frecuencia, aparato gastrointestinal, hígado, bazo y suprarrenales). Las adenopatías pueden supurar y necrosarse y dar lugar a fístulas similares a las que se observan en la tuberculosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones más frecuentes son las mucocutáneas, afectando a las mucosas (nasal, oral, faríngea y laríngea) de 3 formas: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> estomatitis moriforme de Aguiar Pupo; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> labio trombiforme, y <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> lesiones infiltrativas, vegetantes o ulcerativas. Las lesiones cutáneas pueden ser: papulosas, vegetantes pápulo-pustulosas, úlcero-vegetantes, pápulo-tuberosas con fondo mamilonado con punteado hemorrágico y aspecto moriforme. En la región nasal las lesiones úlcero-costrosas y destructivas del tabique pueden simular una leishmaniasis tegumentaria americana con la que hay que hacer el diagnóstico diferencial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en dos pilares: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> datos epidemiológicos relevados durante la realización de la historia clínica, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> la demostración y aislamiento de los elementos fúngicos por cualquier método (examen microscópico directo del exudado de las lesiones con hidróxido de potasio, Giemsa, o Groccot, cultivo en agar Saboureaud o agar sangre y procedimientos histopatológicos que demuestren las estructuras en «rueda de timón» en el interior de las células gigantes multinucleadas o libres en las zonas supurativas). En nuestro caso, se trataba de un varón, agricultor y fumador, en quien por medio de la biopsia, se demostraron los elementos fúngicos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección es el itraconazol de 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día por vía oral, con una duración de 6-12 meses para casos leves y de 12-18 meses para casos moderados. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 48 | 10 | 58 |
| 2024 Octubre | 384 | 84 | 468 |
| 2024 Septiembre | 273 | 48 | 321 |
| 2024 Agosto | 294 | 62 | 356 |
| 2024 Julio | 214 | 37 | 251 |
| 2024 Junio | 236 | 65 | 301 |
| 2024 Mayo | 328 | 62 | 390 |
| 2024 Abril | 253 | 28 | 281 |
| 2024 Marzo | 227 | 37 | 264 |
| 2024 Febrero | 249 | 32 | 281 |
| 2024 Enero | 295 | 32 | 327 |
| 2023 Diciembre | 293 | 16 | 309 |
| 2023 Noviembre | 386 | 30 | 416 |
| 2023 Octubre | 261 | 25 | 286 |
| 2023 Septiembre | 205 | 32 | 237 |
| 2023 Agosto | 153 | 24 | 177 |
| 2023 Julio | 148 | 28 | 176 |
| 2023 Junio | 164 | 28 | 192 |
| 2023 Mayo | 110 | 13 | 123 |
| 2023 Abril | 87 | 20 | 107 |
| 2023 Marzo | 141 | 26 | 167 |
| 2023 Febrero | 123 | 23 | 146 |
| 2023 Enero | 122 | 24 | 146 |
| 2022 Diciembre | 100 | 33 | 133 |
| 2022 Noviembre | 140 | 41 | 181 |
| 2022 Octubre | 131 | 42 | 173 |
| 2022 Septiembre | 153 | 56 | 209 |
| 2022 Agosto | 151 | 65 | 216 |
| 2022 Julio | 122 | 41 | 163 |
| 2022 Junio | 128 | 32 | 160 |
| 2022 Mayo | 132 | 44 | 176 |
| 2022 Abril | 127 | 31 | 158 |
| 2022 Marzo | 85 | 59 | 144 |
| 2022 Febrero | 85 | 27 | 112 |
| 2022 Enero | 112 | 45 | 157 |
| 2021 Diciembre | 73 | 49 | 122 |
| 2021 Noviembre | 88 | 49 | 137 |
| 2021 Octubre | 181 | 45 | 226 |
| 2021 Septiembre | 115 | 45 | 160 |
| 2021 Agosto | 101 | 25 | 126 |
| 2021 Julio | 67 | 38 | 105 |
| 2021 Junio | 58 | 38 | 96 |
| 2021 Mayo | 47 | 35 | 82 |
| 2021 Abril | 135 | 53 | 188 |
| 2021 Marzo | 53 | 28 | 81 |
| 2021 Febrero | 65 | 35 | 100 |
| 2021 Enero | 59 | 18 | 77 |
| 2020 Diciembre | 45 | 19 | 64 |
| 2020 Noviembre | 43 | 13 | 56 |
| 2020 Octubre | 36 | 14 | 50 |
| 2020 Septiembre | 45 | 10 | 55 |
| 2020 Agosto | 36 | 25 | 61 |
| 2020 Julio | 20 | 7 | 27 |
| 2020 Junio | 37 | 23 | 60 |
| 2020 Mayo | 31 | 38 | 69 |
| 2020 Abril | 26 | 20 | 46 |
| 2020 Marzo | 30 | 18 | 48 |
| 2020 Febrero | 11 | 3 | 14 |
| 2020 Enero | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Noviembre | 2 | 7 | 9 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Agosto | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Julio | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Junio | 4 | 16 | 20 |
| 2019 Mayo | 4 | 52 | 56 |
| 2019 Abril | 4 | 35 | 39 |
| 2019 Marzo | 1 | 15 | 16 |
| 2019 Febrero | 2 | 10 | 12 |
| 2019 Enero | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Diciembre | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Noviembre | 3 | 11 | 14 |
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| 2018 Marzo | 12 | 5 | 17 |
| 2018 Febrero | 69 | 7 | 76 |
| 2018 Enero | 62 | 11 | 73 |
| 2017 Diciembre | 67 | 12 | 79 |
| 2017 Noviembre | 100 | 20 | 120 |
| 2017 Octubre | 62 | 24 | 86 |
| 2017 Septiembre | 66 | 18 | 84 |
| 2017 Agosto | 67 | 16 | 83 |
| 2017 Julio | 42 | 7 | 49 |
| 2017 Junio | 76 | 24 | 100 |
| 2017 Mayo | 61 | 21 | 82 |
| 2017 Abril | 50 | 23 | 73 |
| 2017 Marzo | 49 | 18 | 67 |
| 2017 Febrero | 84 | 15 | 99 |
| 2017 Enero | 40 | 19 | 59 |
| 2016 Diciembre | 86 | 11 | 97 |
| 2016 Noviembre | 108 | 16 | 124 |
| 2016 Octubre | 115 | 25 | 140 |
| 2016 Septiembre | 169 | 16 | 185 |
| 2016 Agosto | 92 | 17 | 109 |
| 2016 Julio | 59 | 15 | 74 |
| 2016 Junio | 14 | 8 | 22 |
| 2016 Mayo | 6 | 7 | 13 |
| 2016 Abril | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Marzo | 9 | 1 | 10 |
| 2016 Febrero | 7 | 4 | 11 |
| 2016 Enero | 15 | 32 | 47 |
| 2015 Diciembre | 10 | 14 | 24 |
| 2015 Noviembre | 12 | 13 | 25 |
| 2015 Octubre | 11 | 16 | 27 |
| 2015 Septiembre | 12 | 11 | 23 |
| 2015 Agosto | 22 | 8 | 30 |
| 2015 Julio | 173 | 2 | 175 |
| 2015 Junio | 104 | 14 | 118 |
| 2015 Mayo | 136 | 21 | 157 |
| 2015 Abril | 108 | 12 | 120 |
| 2015 Marzo | 65 | 7 | 72 |
| 2015 Febrero | 78 | 16 | 94 |
| 2015 Enero | 87 | 21 | 108 |
| 2014 Diciembre | 119 | 13 | 132 |
| 2014 Noviembre | 71 | 18 | 89 |
| 2014 Octubre | 94 | 16 | 110 |
| 2014 Septiembre | 92 | 21 | 113 |
| 2014 Agosto | 45 | 6 | 51 |
| 2014 Julio | 36 | 8 | 44 |
| 2014 Junio | 56 | 8 | 64 |
| 2014 Mayo | 67 | 8 | 75 |
| 2014 Abril | 51 | 4 | 55 |
| 2014 Marzo | 74 | 12 | 86 |
| 2014 Febrero | 51 | 15 | 66 |
| 2014 Enero | 48 | 11 | 59 |
| 2013 Diciembre | 63 | 13 | 76 |
| 2013 Noviembre | 43 | 20 | 63 |
| 2013 Octubre | 41 | 23 | 64 |
| 2013 Septiembre | 37 | 13 | 50 |
| 2013 Agosto | 18 | 14 | 32 |
| 2013 Julio | 29 | 16 | 45 |
| 2013 Junio | 20 | 8 | 28 |
| 2013 Mayo | 35 | 13 | 48 |
| 2013 Abril | 24 | 5 | 29 |
| 2013 Marzo | 20 | 9 | 29 |
| 2013 Febrero | 46 | 5 | 51 |
| 2013 Enero | 47 | 5 | 52 |
| 2012 Diciembre | 52 | 6 | 58 |
| 2012 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Octubre | 8 | 5 | 13 |
| 2012 Septiembre | 3 | 7 | 10 |
| 2012 Agosto | 5 | 5 | 10 |
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