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Aplicación de membrana amniótica en el tratamiento de las úlceras crónicas de extremidades inferiores
Amniotic Membrane Transplantation in the Treatment of Chronic Lower Limb Ulcers
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La parte central oscura simboliza un lentigo maligno. El área grisácea corresponde al margen de exéresis estándar de piel sana alrededor del lentigo maligno, por ejemplo, 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Las líneas de puntos indicarían el margen requerido en una segunda etapa en caso de que los márgenes de la primera intervención estuvieran invadidos. En el caso de la cirugía convencional (figura de la izquierda) el defecto final sería mayor que con una cirugía de Mohs diferida (figura de la derecha), en la que solo se extrae tejido de la zona en la que se ha observado afectación en la primera etapa.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "H. Hilari, D. Llorca, V. Traves, A. Villanueva, C. Serra-Guillén, C. Requena, B. Llombart, O. Sanmartín, C. Guillén, E. Nagore" "autores" => array:10 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Hilari" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "D." "apellidos" => "Llorca" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "V." 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El tratamiento estándar basado en la limpieza, desbridamiento y aplicación de apósitos consigue tasas de curación de un 65-85%. Alrededor de un 25% de estas úlceras se cronifican, con lo que la cronificación supone dolor, aumento de la morbilidad y pérdida de autonomía para los pacientes, además de los costes sanitarios asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. En un intento de promover el proceso de cicatrización se han desarrollado diversos apósitos biológicos, sintéticos o biosintéticos, como los equivalentes cutáneos vivos de piel humana procedentes de donantes cadavéricos o los obtenidos por bioingeniería tisular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>, los cuales no son de uso rutinario debido a su elevado coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La membrana amniótica se emplea actualmente en oftalmología como cobertura de úlceras corneales. En este contexto este tejido ha demostrado poseer propiedades protectoras, antimicrobianas y bacteriostáticas, sin inducir reacciones inmunológicas debido a su baja expresión de antígenos HLA-A, B, C y DR, capacidad para la inhibición de las proteasas y para precipitar las células inflamatorias a una rápida apoptosis, además de la existencia aún no del todo verificada de los factores antibacterianos presentes en el líquido amniótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El uso de la membrana amniótica humana en Dermatología como cobertura de heridas o quemaduras se remonta a principios del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>. A finales del siglo pasado, periodo en el que se optimizaron las técnicas de esterilización, se planteó su uso en las úlceras vasculares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–11</span></a>. En 2007 Mermet et al. realizaron el primer estudio prospectivo en úlceras vasculares de larga evolución refractarias al tratamiento estándar, demostrando que la membrana amniótica reducía significativamente el área de la úlcera y el dolor, así como el tiempo necesario para su epitelización gracias a su capacidad para favorecer el crecimiento, la adhesión y la diferenciación de las células epiteliales, además de prevenir su apoptosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,12</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente, Pesteil et al. confirmaron estos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,13</span></a>. Teniendo en cuenta los beneficios obtenidos por estos autores y los comunicados en la literatura para otros procesos dermatológicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–18</span></a>, se consideró la posibilidad de aplicar membrana amniótica como tratamiento de úlceras vasculares refractarias al tratamiento estándar. Conjuntamente con el Banco de Tejidos de nuestro hospital, el cual nos proporcionó la membrana amniótica, se planteó un estudio piloto observacional, prospectivo, no controlado, en forma de serie de casos clínicos, con el objetivo de investigar la eficacia del implante de membrana amniótica en el tratamiento de las úlceras crónicas refractarias de extremidades inferiores.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Clínic de Barcelona. Tras la firma del consentimiento informado se trataron 4 úlceras, correspondientes a 3 pacientes con úlceras vasculares crónicas refractarias de extremidades inferiores, con injertos de membrana amniótica. Los pacientes incluidos presentaban úlceras crónicas (venosas y arteriales) en las extremidades inferiores con un tiempo de evolución superior a 6 meses y que, tras la utilización durante el último año de apósitos de hidrofibras hidrocoloides, espumas poliméricas e incluso la aplicación fallida de un autoinjerto en uno de los casos, no mostraban reepitelización igual o superior a 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> al mes y que presentaban serologías para VHC, VHB y VIH negativas.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se incluyeron úlceras con clínica de infección bacteriana o con presencia de tejido fibrótico o necrótico.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La membrana amniótica se obtuvo y procesó en el Banco de Tejidos <span class="elsevierStyleItalic">Transplant Services Foundation</span> (TSF) del Hospital Clínic de Barcelona. Los criterios para la selección de donantes de membrana amniótica fueron los establecidos habitualmente para los donantes de tejido, según los estándares de la Asociación Española de Bancos de Tejidos. Criterios específicos de exclusión fueron: el embarazo no controlado, una historia obstétrica con alteraciones, la presencia de síntomas de infección en el neonato, la gestación inferior a 34 semanas y/o la bolsa rota más de 12 horas antes del parto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,15</span></a>. Tras la firma de un consentimiento informado para la donación y el posterior empleo de la membrana amniótica, se realizaron las determinaciones preparto de los virus VHC, VHB y VIH a la donante. Las placentas se obtuvieron de partos por cesárea electiva para evitar defectos estructurales y posible contaminación de la placenta por la flora vaginal, clamidias, herpes u otros agentes infecciosos presentes en el canal del parto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la donación se lavó la placenta con solución fisiológica para eliminar los restos de sangre y se la mantuvo a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C de temperatura. Se realizó un frotis inmediatamente después de su obtención y se introdujo en medio RPMI con 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml de anfotericina, 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ml de penicilina y 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/ml de estreptomicina, por un tiempo no superior a las 24 horas. En el laboratorio, y bajo una cámara de flujo laminar, se identificó la membrana amniótica y se realizó la disección separando la membrana del resto placentario, considerando aptos los fragmentos que no contenían sangre infiltrada, desgarros u otras alteraciones. Se localizó la parte estromal de la membrana, se situó en el papel de filtro empleado como soporte y se recortó. Los fragmentos se introdujeron en recipientes etiquetados y se tomó una muestra de cada uno de ellos para el estudio microbiológico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicación de la membrana amniótica fue llevada a cabo ambulatoriamente en el Hospital de Día del Servicio de Dermatología del Hospital Clínic.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la realización del tratamiento etiológico, cuando fue posible, de cada una de las lesiones, se calculó el área de la úlcera por medición digital con el sistema Visitrak<span class="elsevierStyleSup">®</span>. La infección bacteriana se descartó en función de la clínica: aspecto de la úlcera y piel circundante, así como del exudado. Se valoró el dolor con la escala analógica de valoración del dolor (EVA) (siendo 0 la ausencia de dolor y 10 el máximo dolor percibido). Los datos se recogieron en las semanas 0, 4, 8, 12 y 16.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preparación de las úlceras incluyó el lavado con esponja jabonosa, desbridamiento mecánico de restos fibrinosos o de esfacelo con bisturí o cureta, cuando fue necesario, y vendaje de compresión en los casos sin contraindicación. Tras retirar el líquido de preservación mediante lavado de la membrana con suero fisiológico, esta era aplicada directamente en el lecho de la úlcera. Inmediatamente después se aplicaba una cobertura de protección con tul vaselinado y apósito secundario de espuma polimérica. Los pacientes mantuvieron reposo absoluto por espacio de 2 horas y actividad moderada durante los siguientes 5 días.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos se llevó a cabo una sola aplicación de membrana amniótica y dos visitas de control a la semana para valorar la evolución y realizar curas estándar.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante el programa informático Stat Crunch se registraron el área de la úlcera y la valoración del dolor percibido, previos a la aplicación de membrana amniótica, y a las semanas 4, 8, 12 y 16 de tratamiento. Posteriormente los datos recogidos fueron analizados de manera descriptiva mediante la obtención de las frecuencias absolutas y relativas, media y desviación estándar, mediana y valores extremos.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una única aplicación de membrana amniótica a un total de 4 úlceras de 3 pacientes localizadas en el tercio distal de la extremidad inferior, 2 de ellas en la pierna izquierda y las otras 2 en la derecha. La edad media fue de 71,3 años. Las úlceras eran venosas en 3 casos (índice tobillo/brazo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9) y arterial en un caso (índice tobillo/brazo 0,48). El área media de las úlceras fue de 9,15 cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> (rango: 4,6 -18,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>), y la media del tiempo de evolución de 126 meses con un máximo de 180 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El área de las úlceras se redujo progresivamente tras la aplicación del injerto de membrana amniótica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En el control de la semana 8 se comprobó la epitelización completa de una de las úlceras. La media de reducción del área respecto a la inicial fue del 81,93% (rango: 61,70 - 100%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los pacientes (úlcera 3) no refirió ningún tipo de dolor a lo largo del estudio. Dos pacientes manifestaron desaparición del dolor percibido tras la aplicación del injerto de membrana amniótica. Sin embargo, la paciente con la úlcera 2 refirió un repunte del dolor en el control de la semana 12, que se mantuvo hasta el final del estudio. Teniendo en cuenta todos los casos el dolor percibido disminuyó un 86,66% respecto al inicial (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos casos presentaron dermatitis irritativa perilesional en la semana 4, por lo que se sustituyó el apósito de espuma por un apósito de carbón y plata coloidal, además de aplicarse betametasona y gentamicina en crema a demanda en la piel lesionada, controlándose la dermatitis a los 7 días.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se detectó infección clínica o aumento del área en ninguna de las úlceras.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El empleo de la membrana amniótica para diferentes lesiones dermatológicas se remonta a principios del siglo pasado, siendo en la década de los noventa cuando se produce un interés creciente en su uso en úlceras vasculares de extremidades inferiores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8,11–13,16</span></a>. Este interés reside en las propiedades biológicas que posee: antimicrobiana, antiinflamatoria, analgésica, antiangiogénica y reepitelizadora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,7,9,10,12,17–21</span></a>, características que se considera debería reunir el apósito idóneo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, es un tejido fácil de obtener que no requiere técnicas de aplicación invasivas.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio es el primer trabajo llevado a cabo en España en el que se emplea membrana amniótica en el tratamiento de úlceras refractarias de extremidades inferiores con el objetivo de fomentar y/o acelerar la cicatrización. Se trata de un estudio piloto destinado a comprobar las ventajas comunicadas en la literatura, por lo que solo se incluyeron 4 casos.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las úlceras tratadas eran principalmente venosas. La edad de los pacientes, el tiempo de evolución y el tamaño de las úlceras fueron similares a los casos publicados. Se consiguió la epitelización total en uno de los 4 casos en un tiempo aproximado de 6 semanas, obteniéndose la reducción de más del 60% del área en el resto de lesiones al final del estudio. Estos datos concuerdan con los obtenidos por otros autores. Mermet et al. aplican membrana amniótica en 15 pacientes con úlceras de extremidades inferiores, principalmente venosas, y consiguen la epitelización completa del 20% de las úlceras y una reducción no menor al 50% en la semana 12 en el resto de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Pesteil et al. refieren los datos obtenidos de su aplicación en 8 pacientes con úlceras arteriales refractarias. En la semana 26 un 25% (2/8) reepitelizaron completamente, y en la semana 32 alrededor del 35% de las lesiones (3/8) lograron una reducción no menor al 50%. No se obtuvo respuesta en tres pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,13</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los casos la aplicación de la membrana amniótica disminuyó considerablemente el dolor referido. No se conoce el fundamento de este efecto beneficioso, que también se recoge en los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,12,13</span></a>, aunque se postula que podría ser la consecuencia de la cobertura de las terminaciones de los nervios sensitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Teniendo en cuenta el repunte de dolor que presentó una paciente, quizás sería aconsejable repetir su aplicación en aquellos casos en los que se constatara un aumento del dolor.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se detectó infección clínica en ninguno de los casos tratados. Esto confirmaría que la membrana amniótica puede ser aplicada como tejido cuando es obtenida y manipulada con las máximas garantías. Por otro lado, es conocida su actividad antibacteriana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,19</span></a>, la cual podría deberse a varios factores: presencia de sustancias antibacterianas en el líquido amniótico, la expresión de péptidos antimicrobianos del sistema inmune innato, el cierre biológico de la herida o la buena adherencia a la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las características más apreciadas de la membrana amniótica es su baja inmunogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, no habiéndose referido reacciones adversas con su uso. Sin embargo, dos de nuestros pacientes desarrollaron una dermatitis irritativa en las primeras semanas del estudio, que respondió a corticoterapia tópica y a un cambio de apósito dirigido a mejorar el control del exudado. Por ello, se consideró que la dermatitis no fue debida a una reacción a la membrana, sino a un exceso de exudado.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de la membrana amniótica es superior al de los apósitos habituales. Sin embargo, en un estudio previo en el que valoramos el coste-eficacia de la membrana amniótica como tratamiento de úlceras vasculares de extremidades inferiores, comparado con el coste-eficacia de los autoinjertos o aloinjertos de sustitutos cutáneos biocompatibles, se concluyó que el autoinjerto era la opción más eficiente, seguido del injerto de membrana amniótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, los resultados obtenidos sugieren que la membrana amniótica puede ser una alternativa eficaz y segura en el tratamiento de las úlceras refractarias de extremidades inferiores.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Dra. M. Alsina es actualmente Directora del Banco de Piel de la <span class="elsevierStyleItalic">Transplant Services Foundation</span>, aunque no obtiene ningún beneficio económico por esta labor.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S. Pedregosa-Fauste declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96863" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Introducción" 2 => "Objetivos" 3 => "Pacientes y métodos" 4 => "Resultados" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84021" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96862" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Introduction" 2 => "Objectives" 3 => "Patients and methods" 4 => "Results" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec84022" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-07-06" "fechaAceptado" => "2012-01-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec84021" "palabras" => array:3 [ 0 => "Membrana amniótica" 1 => "Úlcera venosa" 2 => "Terapia" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec84022" "palabras" => array:3 [ 0 => "Amniotic membrane" 1 => "Venous ulcer" 2 => "Therapy" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las úlceras vasculares (venosas y arteriales) de las extremidades inferiores afectan aproximadamente al 1% de la población. Para su tratamiento pueden utilizarse equivalentes cutáneos vivos procedentes de donantes cadavéricos o desarrollados mediante bioingeniería tisular. Un 25% de las úlceras no se resuelven, lo que conlleva dolor y pérdida de autonomía para los pacientes, además de un aumento de la morbilidad y de los costes sanitarios. La membrana amniótica aplicada en úlceras corneales ha demostrado poseer propiedades antimicrobianas y bacteriostáticas, y ser capaz de proteger la herida sin inducir respuesta inmunológica. En úlceras postrombóticas y quemaduras también se han descrito estas mismas cualidades.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valorar la eficacia de la aplicación del injerto de membrana amniótica en las úlceras vasculares crónicas refractarias de extremidades inferiores.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se aplicó el injerto de membrana amniótica en cuatro úlceras refractarias de tres pacientes. Se calculó el tiempo medio de epitelización total o parcial de la lesión mediante el registro del área y se valoró el dolor mediante escala visual analógica, en las semanas 0, 4, 8, 12 y 16.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la semana 8 se observó la epitelización completa de una úlcera y la reducción del 50% de las otras tres. En la semana 16 la reducción del área fue de media un 81,93% en los cuatro casos. La intensidad del dolor percibido se redujo un 86,6%. No se detectaron efectos adversos.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La membrana amniótica puede ser una alternativa eficaz en el tratamiento de las úlceras vasculares crónicas refractarias de extremidades inferiores.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Approximately 1% of the general population have venous or arterial lower limb ulcers. These lesions can be treated with biological skin substitutes such as cadaver skin or tissue-engineered skin equivalents, but treatment fails in 25% of cases, resulting in pain and loss of patient autonomy, as well as increased morbidity and health care costs. In the treatment of corneal ulcers, amniotic membrane has been shown to have antimicrobial and bacteriostatic properties, and to protect the wound without eliciting an immune response. The same properties have been reported in the treatment of burns and postthrombotic ulcers.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess the effectiveness of amniotic membrane transplantation in the treatment of refractory chronic leg ulcers.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Amniotic membrane was grafted onto 4 refractory ulcers in 3 patients. The mean time required for partial and complete re-epithelialization was calculated by measuring the wound area at weeks 0, 4, 8, 12, and 16. Pain intensity was assessed at the same intervals using a visual analog scale.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complete wound re-epithelialization was achieved for 1 ulcer by week 8; in the other 3 cases, there was a 50% reduction in size compared to baseline. At week 16, the mean reduction in wound size for the 4 ulcers was 81.93%. The corresponding reduction in pain intensity was 86.6%. No adverse effects were observed.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Amniotic membrane transplantation might be an effective alternative for the treatment of refractory chronic vascular ulcers on the lower limbs.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3745 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 723452 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Área de las lesiones. A.Semana 0. 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\t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Úlcera 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Úlcera 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad del paciente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">77 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Insuficiencia venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vasculopatía arterial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sí \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Meses evolución \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">156</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3 inferior dcha. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3 inferior izda. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3 inferior izda. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1/3 inferior dcha. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice tobillo/brazo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,99 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,48 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Área inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 66 | 14 | 80 |
| 2024 Octubre | 724 | 61 | 785 |
| 2024 Septiembre | 817 | 45 | 862 |
| 2024 Agosto | 820 | 91 | 911 |
| 2024 Julio | 792 | 39 | 831 |
| 2024 Junio | 714 | 41 | 755 |
| 2024 Mayo | 760 | 52 | 812 |
| 2024 Abril | 686 | 31 | 717 |
| 2024 Marzo | 817 | 47 | 864 |
| 2024 Febrero | 951 | 46 | 997 |
| 2024 Enero | 1180 | 42 | 1222 |
| 2023 Diciembre | 935 | 32 | 967 |
| 2023 Noviembre | 1002 | 45 | 1047 |
| 2023 Octubre | 981 | 38 | 1019 |
| 2023 Septiembre | 990 | 40 | 1030 |
| 2023 Agosto | 879 | 48 | 927 |
| 2023 Julio | 821 | 53 | 874 |
| 2023 Junio | 512 | 57 | 569 |
| 2023 Mayo | 59 | 32 | 91 |
| 2023 Abril | 427 | 42 | 469 |
| 2023 Marzo | 746 | 40 | 786 |
| 2023 Febrero | 709 | 50 | 759 |
| 2023 Enero | 505 | 59 | 564 |
| 2022 Diciembre | 420 | 68 | 488 |
| 2022 Noviembre | 689 | 77 | 766 |
| 2022 Octubre | 750 | 80 | 830 |
| 2022 Septiembre | 783 | 107 | 890 |
| 2022 Agosto | 692 | 92 | 784 |
| 2022 Julio | 521 | 87 | 608 |
| 2022 Junio | 485 | 54 | 539 |
| 2022 Mayo | 483 | 79 | 562 |
| 2022 Abril | 401 | 90 | 491 |
| 2022 Marzo | 457 | 112 | 569 |
| 2022 Febrero | 424 | 72 | 496 |
| 2022 Enero | 493 | 98 | 591 |
| 2021 Diciembre | 424 | 119 | 543 |
| 2021 Noviembre | 421 | 96 | 517 |
| 2021 Octubre | 465 | 146 | 611 |
| 2021 Septiembre | 405 | 471 | 876 |
| 2021 Agosto | 353 | 73 | 426 |
| 2021 Julio | 364 | 64 | 428 |
| 2021 Junio | 436 | 83 | 519 |
| 2021 Mayo | 389 | 71 | 460 |
| 2021 Abril | 965 | 161 | 1126 |
| 2021 Marzo | 506 | 107 | 613 |
| 2021 Febrero | 374 | 54 | 428 |
| 2021 Enero | 319 | 54 | 373 |
| 2020 Diciembre | 286 | 52 | 338 |
| 2020 Noviembre | 195 | 56 | 251 |
| 2020 Octubre | 248 | 32 | 280 |
| 2020 Septiembre | 199 | 39 | 238 |
| 2020 Agosto | 155 | 31 | 186 |
| 2020 Julio | 154 | 30 | 184 |
| 2020 Junio | 142 | 69 | 211 |
| 2020 Mayo | 184 | 68 | 252 |
| 2020 Abril | 157 | 43 | 200 |
| 2020 Marzo | 171 | 56 | 227 |
| 2020 Febrero | 9 | 24 | 33 |
| 2020 Enero | 4 | 11 | 15 |
| 2019 Diciembre | 7 | 7 | 14 |
| 2019 Noviembre | 2 | 10 | 12 |
| 2019 Octubre | 0 | 21 | 21 |
| 2019 Septiembre | 10 | 22 | 32 |
| 2019 Agosto | 4 | 24 | 28 |
| 2019 Julio | 5 | 31 | 36 |
| 2019 Junio | 3 | 63 | 66 |
| 2019 Mayo | 6 | 120 | 126 |
| 2019 Abril | 4 | 78 | 82 |
| 2019 Marzo | 0 | 37 | 37 |
| 2019 Febrero | 4 | 26 | 30 |
| 2019 Enero | 1 | 25 | 26 |
| 2018 Diciembre | 2 | 8 | 10 |
| 2018 Noviembre | 4 | 6 | 10 |
| 2018 Octubre | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Septiembre | 4 | 14 | 18 |
| 2018 Agosto | 0 | 32 | 32 |
| 2018 Julio | 0 | 30 | 30 |
| 2018 Junio | 0 | 27 | 27 |
| 2018 Mayo | 0 | 24 | 24 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 38 | 7 | 45 |
| 2018 Febrero | 134 | 27 | 161 |
| 2018 Enero | 121 | 23 | 144 |
| 2017 Diciembre | 127 | 37 | 164 |
| 2017 Noviembre | 120 | 41 | 161 |
| 2017 Octubre | 126 | 31 | 157 |
| 2017 Septiembre | 99 | 27 | 126 |
| 2017 Agosto | 163 | 44 | 207 |
| 2017 Julio | 89 | 27 | 116 |
| 2017 Junio | 118 | 45 | 163 |
| 2017 Mayo | 96 | 44 | 140 |
| 2017 Abril | 90 | 28 | 118 |
| 2017 Marzo | 137 | 51 | 188 |
| 2017 Febrero | 311 | 46 | 357 |
| 2017 Enero | 130 | 26 | 156 |
| 2016 Diciembre | 143 | 26 | 169 |
| 2016 Noviembre | 280 | 46 | 326 |
| 2016 Octubre | 239 | 45 | 284 |
| 2016 Septiembre | 293 | 58 | 351 |
| 2016 Agosto | 276 | 32 | 308 |
| 2016 Julio | 87 | 20 | 107 |
| 2016 Junio | 16 | 15 | 31 |
| 2016 Mayo | 8 | 16 | 24 |
| 2016 Abril | 14 | 5 | 19 |
| 2016 Marzo | 17 | 2 | 19 |
| 2016 Febrero | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Enero | 23 | 27 | 50 |
| 2015 Diciembre | 14 | 16 | 30 |
| 2015 Noviembre | 9 | 20 | 29 |
| 2015 Octubre | 19 | 14 | 33 |
| 2015 Septiembre | 13 | 10 | 23 |
| 2015 Agosto | 19 | 19 | 38 |
| 2015 Julio | 203 | 2 | 205 |
| 2015 Junio | 122 | 26 | 148 |
| 2015 Mayo | 179 | 36 | 215 |
| 2015 Abril | 196 | 25 | 221 |
| 2015 Marzo | 157 | 24 | 181 |
| 2015 Febrero | 150 | 33 | 183 |
| 2015 Enero | 129 | 33 | 162 |
| 2014 Diciembre | 136 | 31 | 167 |
| 2014 Noviembre | 118 | 29 | 147 |
| 2014 Octubre | 139 | 26 | 165 |
| 2014 Septiembre | 112 | 33 | 145 |
| 2014 Agosto | 64 | 5 | 69 |
| 2014 Julio | 48 | 9 | 57 |
| 2014 Junio | 83 | 8 | 91 |
| 2014 Mayo | 85 | 14 | 99 |
| 2014 Abril | 75 | 9 | 84 |
| 2014 Marzo | 93 | 32 | 125 |
| 2014 Febrero | 66 | 25 | 91 |
| 2014 Enero | 75 | 38 | 113 |
| 2013 Diciembre | 66 | 33 | 99 |
| 2013 Noviembre | 53 | 49 | 102 |
| 2013 Octubre | 50 | 48 | 98 |
| 2013 Septiembre | 34 | 35 | 69 |
| 2013 Agosto | 22 | 60 | 82 |
| 2013 Julio | 36 | 52 | 88 |
| 2013 Junio | 21 | 89 | 110 |
| 2013 Mayo | 39 | 39 | 78 |
| 2013 Abril | 33 | 36 | 69 |
| 2013 Marzo | 35 | 23 | 58 |
| 2013 Febrero | 56 | 10 | 66 |
| 2013 Enero | 57 | 10 | 67 |
| 2012 Diciembre | 31 | 8 | 39 |
| 2012 Noviembre | 4 | 3 | 7 |
| 2012 Octubre | 6 | 5 | 11 |
| 2012 Septiembre | 7 | 8 | 15 |
| 2012 Agosto | 19 | 6 | 25 |
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