Carta científico-clínica
Lupus eritematoso cutáneo subagudo refractario tratado con rituximab
Refractory Subacute Cutaneous Lupus Erythematosus Treated With Rituximab
D.E. Cieza-Díaz
, J.A. Avilés-Izquierdo, C. Ceballos-Rodríguez, R. Suárez-Fernández
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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(2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg), con mejoría parcial o aparición de efectos adversos (visión borrosa por antimaláricos, polineuropatía axonal sensitiva por talidomida y leucopenia por ciclofosfamida).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la falta de respuesta se decidió realizar tratamiento con rituximab 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales, 4 dosis, asociado a prednisona 5-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, con remisión completa de las lesiones a los 2 meses. Se repitió el mismo tratamiento con una periodicidad anual (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 15 días, 2 dosis) durante 4 años por aparición de nuevos brotes, con excelente control de las lesiones cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso clínico 2: mujer de 37 años, fumadora, con epilepsia, en tratamiento con carbamazepina que posteriormente se cambió a ácido valproico. La paciente había sido diagnosticada de LECS a los 34 años de edad, con lesiones anulares en el escote, la espalda y los miembros superiores, ANA 1/640 patrón homogéneo, anti-La positivo y resto de anticuerpos, incluidos anti-histonas, negativos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Había realizado tratamiento previo con prednisona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d, hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d durante 18 meses y azatioprina 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d con buena respuesta, pero se suspendió por presencia de leucopenia asociada al fármaco. Al suspender la azatioprina presentó un empeoramiento importante de las lesiones cutáneas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A), por lo que se decidió iniciar tratamiento con rituximab 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales, 4 dosis, asociado a prednisona a dosis bajas (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d) y antimaláricos. La paciente evolucionó favorablemente, de forma que a los 3 meses no tenía ninguna lesión activa. Se repitió este tratamiento al año (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 15 días, 2 dosis), sin aparecer ninguna lesión activa en los 8 meses que siguieron a la última infusión de rituximab (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B), manteniendo su enfermedad controlada con hidroxicloroquina 200-400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso clínico 3: mujer de 28 años que consultó por presentar lesiones anulares en el escote, la espalda y los miembros superiores, un <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> malar, astenia, artritis y febrícula. La biopsia cutánea fue compatible con el diagnóstico clínico de LECS. En la analítica sanguínea destacó un complemento C3 y C4 disminuido, ANA 1/320 con un patrón homogéneo, anticuerpos anti-ADN de doble cadena, anti-Ro, anti-RNP y anti-Sm positivos. Con el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) la paciente inició tratamiento con prednisona 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d asociada a hidroxicloroquina 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d durante 6 meses, con buena respuesta, pero con empeoramiento al descender los corticoides. Debido a nuestra experiencia previa con rituximab se decidió iniciar tratamiento con este fármaco a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanales, 4 dosis. Dos meses después se evidenció una notable mejoría cutánea y sistémica con persistencia, sin embargo, del eritema malar centrofacial. Los ANA, anticuerpos anti-ADN y anti-Ro permanecieron positivos, pero el resto de anticuerpos se habían negativizado. Actualmente continúa en tratamiento con prednisona a dosis de 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d asociada a antipalúdicos orales.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del LECS se basa en la fotoprotección estricta y el uso de antimaláricos como primera línea de tratamiento sistémico. Estos fármacos pueden permitir controlar la enfermedad hasta en un 75% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Sin embargo, el 25% restante requerirá otro tipo de terapia sistémica inmunomoduladora o inmunosupresora con eficacia variable, y ninguna de ellas exenta de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el antígeno CD20, expresado desde las células pre-B hasta las células B maduras y de memoria, produciendo depleción de los linfocitos B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Su principal indicación son los síndromes linfoproliferativos B con expresión de CD20 (leucemia linfática crónica y linfomas no Hodgkin)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, así como la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Existen series de casos que demuestran su eficacia en el pénfigo vulgar y paraneoplásico, en los linfomas B cutáneos, en la enfermedad injerto contra huésped crónica y en la dermatomiositis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el LES la depleción de células B produciría una disminución en la producción y expansión de células autorreactivas productoras de anticuerpos, así como una pérdida de la coestimulación de células B a células T (CD40/CD40L), bloqueando de esta manera el daño tisular dependiente e independiente de anticuerpos que existe en el lupus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, la eficacia clínica y seguridad del rituximab ha sido documentada mediante series de casos y ensayos abiertos en pacientes con LES. La duración de la eficacia es variable y suele ser de al menos 5 a 14 meses aproximadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>. Sin embargo, existen pocos casos descritos de manejo exitoso del lupus cutáneo refractario con rituximab.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Risselada AP et al. describieron los dos primeros casos de tratamiento del lupus cutáneo refractario con rituximab en pacientes con LES (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>), con mejoría notable y persistente de las manifestaciones cutáneas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Uthman I et al. describieron el caso de un paciente con LES con lesiones de LECS extensas y recalcitrantes que había sido tratado con rituximab (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada semana, 2 dosis) con notable mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Kieu V et al. aportaron el primer caso de LECS sin criterios LES, refractario a antimaláricos e inmunosupresores, tratado con rituximab a dosis de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> semanal, durante 4 dosis. Se repitió la misma dosis al año por aparición de nuevas lesiones y posteriormente permaneció sin lesiones durante 2 años de seguimiento con una terapia de mantenimiento de 375<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada 8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nosotros presentamos 3 casos de lupus cutáneo subagudo refractario tratados de forma exitosa con rituximab, el cual fue bien tolerado por nuestras pacientes. Tanto la incipiente experiencia publicada, como la propia presentada en este manuscrito, permiten proponer rituximab como una alternativa para aquellos pacientes con LECS refractario a los tratamientos habituales. Deberá establecerse, sin embargo, mediante estudios de mayor calado, los límites de esta indicación y su perfil de seguridad en estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 3228 "Ancho" => 1650 "Tamanyo" => 467691 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Paciente con lesiones extensas de LECS previo al inicio de rituximab. B. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 38 | 16 | 54 |
| 2024 Octubre | 889 | 63 | 952 |
| 2024 Septiembre | 732 | 37 | 769 |
| 2024 Agosto | 655 | 94 | 749 |
| 2024 Julio | 664 | 52 | 716 |
| 2024 Junio | 634 | 49 | 683 |
| 2024 Mayo | 819 | 68 | 887 |
| 2024 Abril | 585 | 47 | 632 |
| 2024 Marzo | 604 | 48 | 652 |
| 2024 Febrero | 682 | 50 | 732 |
| 2024 Enero | 826 | 34 | 860 |
| 2023 Diciembre | 716 | 33 | 749 |
| 2023 Noviembre | 822 | 44 | 866 |
| 2023 Octubre | 851 | 34 | 885 |
| 2023 Septiembre | 877 | 56 | 933 |
| 2023 Agosto | 785 | 31 | 816 |
| 2023 Julio | 755 | 68 | 823 |
| 2023 Junio | 439 | 37 | 476 |
| 2023 Mayo | 40 | 18 | 58 |
| 2023 Abril | 361 | 23 | 384 |
| 2023 Marzo | 649 | 31 | 680 |
| 2023 Febrero | 529 | 33 | 562 |
| 2023 Enero | 502 | 39 | 541 |
| 2022 Diciembre | 404 | 54 | 458 |
| 2022 Noviembre | 754 | 60 | 814 |
| 2022 Octubre | 679 | 90 | 769 |
| 2022 Septiembre | 691 | 68 | 759 |
| 2022 Agosto | 507 | 77 | 584 |
| 2022 Julio | 393 | 55 | 448 |
| 2022 Junio | 464 | 49 | 513 |
| 2022 Mayo | 519 | 69 | 588 |
| 2022 Abril | 523 | 49 | 572 |
| 2022 Marzo | 558 | 75 | 633 |
| 2022 Febrero | 520 | 45 | 565 |
| 2022 Enero | 609 | 56 | 665 |
| 2021 Diciembre | 553 | 67 | 620 |
| 2021 Noviembre | 637 | 58 | 695 |
| 2021 Octubre | 750 | 90 | 840 |
| 2021 Septiembre | 607 | 69 | 676 |
| 2021 Agosto | 549 | 50 | 599 |
| 2021 Julio | 460 | 44 | 504 |
| 2021 Junio | 444 | 47 | 491 |
| 2021 Mayo | 309 | 54 | 363 |
| 2021 Abril | 502 | 103 | 605 |
| 2021 Marzo | 304 | 44 | 348 |
| 2021 Febrero | 154 | 33 | 187 |
| 2021 Enero | 114 | 46 | 160 |
| 2020 Diciembre | 111 | 23 | 134 |
| 2020 Noviembre | 83 | 25 | 108 |
| 2020 Octubre | 51 | 15 | 66 |
| 2020 Septiembre | 62 | 25 | 87 |
| 2020 Agosto | 37 | 27 | 64 |
| 2020 Julio | 54 | 21 | 75 |
| 2020 Junio | 34 | 14 | 48 |
| 2020 Mayo | 42 | 41 | 83 |
| 2020 Abril | 45 | 26 | 71 |
| 2020 Marzo | 40 | 21 | 61 |
| 2020 Febrero | 5 | 1 | 6 |
| 2020 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2019 Diciembre | 6 | 3 | 9 |
| 2019 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Octubre | 1 | 3 | 4 |
| 2019 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2019 Agosto | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Julio | 4 | 5 | 9 |
| 2019 Junio | 6 | 11 | 17 |
| 2019 Mayo | 5 | 57 | 62 |
| 2019 Abril | 2 | 31 | 33 |
| 2019 Marzo | 4 | 6 | 10 |
| 2019 Febrero | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Enero | 5 | 8 | 13 |
| 2018 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Octubre | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Septiembre | 5 | 2 | 7 |
| 2018 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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| 2018 Mayo | 0 | 3 | 3 |
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| 2018 Marzo | 8 | 4 | 12 |
| 2018 Febrero | 119 | 8 | 127 |
| 2018 Enero | 176 | 26 | 202 |
| 2017 Diciembre | 157 | 22 | 179 |
| 2017 Noviembre | 105 | 20 | 125 |
| 2017 Octubre | 109 | 17 | 126 |
| 2017 Septiembre | 95 | 19 | 114 |
| 2017 Agosto | 90 | 15 | 105 |
| 2017 Julio | 68 | 15 | 83 |
| 2017 Junio | 71 | 46 | 117 |
| 2017 Mayo | 67 | 18 | 85 |
| 2017 Abril | 74 | 15 | 89 |
| 2017 Marzo | 90 | 26 | 116 |
| 2017 Febrero | 202 | 15 | 217 |
| 2017 Enero | 143 | 21 | 164 |
| 2016 Diciembre | 148 | 13 | 161 |
| 2016 Noviembre | 207 | 24 | 231 |
| 2016 Octubre | 191 | 25 | 216 |
| 2016 Septiembre | 276 | 30 | 306 |
| 2016 Agosto | 110 | 24 | 134 |
| 2016 Julio | 76 | 27 | 103 |
| 2016 Junio | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Mayo | 20 | 12 | 32 |
| 2016 Abril | 8 | 4 | 12 |
| 2016 Marzo | 14 | 2 | 16 |
| 2016 Febrero | 12 | 7 | 19 |
| 2016 Enero | 11 | 17 | 28 |
| 2015 Diciembre | 12 | 17 | 29 |
| 2015 Noviembre | 17 | 20 | 37 |
| 2015 Octubre | 22 | 20 | 42 |
| 2015 Septiembre | 16 | 6 | 22 |
| 2015 Agosto | 19 | 7 | 26 |
| 2015 Julio | 139 | 1 | 140 |
| 2015 Junio | 124 | 15 | 139 |
| 2015 Mayo | 150 | 26 | 176 |
| 2015 Abril | 121 | 11 | 132 |
| 2015 Marzo | 84 | 20 | 104 |
| 2015 Febrero | 88 | 21 | 109 |
| 2015 Enero | 98 | 16 | 114 |
| 2014 Diciembre | 90 | 21 | 111 |
| 2014 Noviembre | 83 | 17 | 100 |
| 2014 Octubre | 132 | 28 | 160 |
| 2014 Septiembre | 97 | 24 | 121 |
| 2014 Agosto | 121 | 26 | 147 |
| 2014 Julio | 116 | 31 | 147 |
| 2014 Junio | 50 | 6 | 56 |
| 2014 Mayo | 63 | 11 | 74 |
| 2014 Abril | 41 | 4 | 45 |
| 2014 Marzo | 40 | 14 | 54 |
| 2014 Febrero | 42 | 15 | 57 |
| 2014 Enero | 40 | 13 | 53 |
| 2013 Diciembre | 61 | 19 | 80 |
| 2013 Noviembre | 55 | 24 | 79 |
| 2013 Octubre | 47 | 18 | 65 |
| 2013 Septiembre | 34 | 20 | 54 |
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| 2013 Marzo | 23 | 19 | 42 |
| 2013 Febrero | 35 | 11 | 46 |
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| 2012 Diciembre | 34 | 6 | 40 |
| 2012 Noviembre | 11 | 7 | 18 |
| 2012 Octubre | 4 | 3 | 7 |
| 2012 Septiembre | 5 | 11 | 16 |
| 2012 Agosto | 1 | 4 | 5 |
| 2012 Julio | 0 | 2 | 2 |
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