Caso clínico
Trombosis venosa profunda en paciente con lepra lepromatosa tratado con talidomida por leprorreacción
Deep Vein Thrombosis in a Patient With Lepromatous Leprosy Receiving Thalidomide to Treat Leprosy Reaction
G. Hebe Petiti-Martin
, M. Villar-Buill, I. de la Hera, L. Fuertes, M. Burgués-Calderón, R. Rivera-Díaz, F. Vanaclocha
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital 12 de Octubre, Madrid España
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A la derecha (C, D) se aprecia detalle del infiltrado en la dermis profunda, donde se observan células redondeadas, de núcleos grandes con cromatina laxa, y abundantes mitosis, acompañados de linfocitos normales. (HE, A-B: x40, C-D: x400).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "C. Requena, V. Traves, B. Llombart, C. Guillén" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "C." "apellidos" => "Requena" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "V." "apellidos" => "Traves" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "B." "apellidos" => "Llombart" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "C." 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Recientemente se ha identificado un nuevo <span class="elsevierStyleItalic">Micobacterium</span>, el <span class="elsevierStyleItalic">M. lepromatosis</span> sp. <span class="elsevierStyleItalic">nov</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, causante de la lepra lepromatosa difusa (también conocida como lepra de Lucio y Lapati<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>), que es una forma particular de lepra endémica en Méjico y en el Caribe.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección se considera «paucibacilar» (cuando no se encuentran bacilos ácido alcohol resistentes en los tejidos o en los frotis) o «multibacilar» (cuando se encuentra uno o más bacilos ácido alcohol resistentes). El tratamiento de los pacientes con lepra paucibacilar, según la pauta de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se realiza con la asociación de sulfona y rifampicina durante 6 meses, mientras que los casos de lepra multibacilar se tratan con sulfona, rifampicina y clofazimina durante un año. Otros antibióticos bactericidas para <span class="elsevierStyleItalic">M. Leprae</span>, como las fluoroquinolonas, la minociclina y la claritromicina, pueden ser una alternativa cuando existe resistencia, recaída, falta de respuesta o intolerancia a la sulfona.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Característicamente los pacientes con lepra pueden presentar reacciones agudas, mediadas inmunológicamente, denominadas leprorreacción tipo 1 (reacción de regresión) y tipo 2 (eritema nodoso leproso).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La talidomida es el fármaco de elección en el tratamiento del eritema nodoso leproso grave/recurrente. Su uso se ha relacionado con complicaciones graves como trombosis venosa profunda (TVP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, teratogenicidad, neuropatía e hiperpotasemia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 43 años de edad, originario de Brasil, que consultó en 2008 por lesiones cutáneas de 3 años de evolución, que consistían en placas eritematosas ligeramente infiltradas, de bordes netos, con pérdida de sensibilidad táctil y dolorosa, localizadas en los miembros, los glúteos y el tronco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se realizó una biopsia cutánea que mostró una dermatitis granulomatosa intersticial con un moderado infiltrado linfocitario perivascular superficial y cúmulos histiocitarios en la unión entre la dermis reticular y la dermis papilar. La técnica de Ziehl-Neelsen mostró escasos bacilos ácido alcohol resistentes sueltos y agrupados en globias. El estudio del moco y la linfa fue positivo (índice bacteriológico ++ y morfológico del 40%). Un electromiograma mostró una polineuropatía axonal leve-moderada de predominio sensitivo. Inicialmente se diagnosticó lepra <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> lepromatosa (aunque posteriormente reevaluando el caso se llegó a la conclusión de que se trataba de una lepra lepromatosa) y se pautó tratamiento con rifampicina 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, clofacimina 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día (más 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg el primer día del mes) y sulfona 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día<span class="elsevierStyleItalic">.</span> A los 6 meses de iniciado el tratamiento el paciente acudió por aparición de nuevas lesiones y empeoramiento de las previas, junto a fiebre de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. Se realizó una nueva biopsia de piel, que mostró una reacción granulomatosa de predominio perivascular y perianexial con presencia de histiocitos espumosos que respetaba la epidermis; con la técnica de Ziehl se encontraron abundantes bacilos. Ante este cuadro inicialmente tuvimos dificultades diagnósticas y se interpretó como leprorreacción tipo 1, por lo que se trató con prednisona 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. El paciente continuó con empeoramiento de las lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) y aparecieron lesiones sugestivas de eritema nodoso, por lo que se decidió iniciar tratamiento con talidomida (hasta 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) y disminuir gradualmente la dosis de corticoides. A los dos meses de iniciado el tratamiento con talidomida acudió por edema y dolor en el miembro inferior derecho, por lo que se realizó una ecodoppler que mostró una TVP infrapoplítea. En una analítica el hemograma, el perfil bioquímico y la coagulación fueron normales, mientras que los anticuerpos antifosfolípidos (aPL) mostraron resultados ligeramente aumentados, anticuerpos anti-β2 glucoproteína (anti-β 2GPI) IgA: 34,0 U (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20), anticuerpos antifosfatidil serina IgG: 33,6 U (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16,0), anticuerpos anticardiolipina (aCL) IgG: 27,70 UFL/ml (valor normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>25,00) y aCL IgM normales. Estas determinaciones se repitieron a las 8 semanas y mostraron resultados negativos o normales. Se suspendió la talidomida e inició anticoagulación con enoxaparina seguida de acenocumarol.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de aPL se ha relacionado con numerosas enfermedades infecciosas, tanto víricas (virus de la inmunodeficiencia adquirida, virus hepatitis C, parvovirus B19) como bacterianas (sífilis, malaria y lepra); generalmente es transitoria y puede desaparecer con el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Se han encontrado aCL positivos en el 42,7% (rango: 21 al 67%) y anti-β 2GPI en el 44,8% (rango: 2,9 al 89%) de los pacientes con lepra lepromatosa o <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> lepromatosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> encontraron que los aCL son más frecuentes en pacientes con lepra multibacilar (80,7%) que en los pacientes que presentan lepra paucibacilar (8,3%) y que los títulos no se vieron afectados por el tratamiento.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hallazgo de aCL, anticoagulante lúpico (AL) o anti-β 2GPI es considerado un factor independiente de riesgo de trombosis, y solo la presencia de uno de ellos de forma estable (en dos o más ocasiones separadas por 12 semanas) permite clasificar dentro del síndrome antifosfolípido (SAF) a un paciente con trombosis vasculares o complicaciones del embarazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente encontramos anticuerpos anti-β2GPI de tipo IgA, que no están incluidos en los criterios diagnósticos de SAF, criterios que de todos modos tampoco cumpliría estrictamente, ya que solo mostró resultados positivos en una determinación.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> sostienen que los aPL relacionados con infecciones son predominantemente IgM, mientras que Loizou et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> encontraron que, en los pacientes con lepra, los aCL IgA fueron los más frecuentes.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, existe cierta controversia, puesto que muchos autores refieren que los aPL que acompañan a las infecciones no se asocian a estados procoagulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En las enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido primario) la unión de los aPL a los fosfolípidos es reforzada por el cofactor β2GPI, mientras que los aPL no trombogénicos no requieren este cofactor para reforzar dicha unión. Se distinguieron así dos tipos de aPL, los «autoinmunes o dependientes de la β2GPI» y los «infecciosos o independientes de la β2GPI»; sin embargo, esta distinción no es absoluta.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Akerkar SM et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> describen un caso de gangrena asociada a la presencia de aCL IgM elevados en una paciente con lepra <span class="elsevierStyleItalic">borderline</span> tuberculoide, y Wallin L et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> recogen el caso de una paciente con lepra lepromatosa que presentó una obstrucción de las arterias peroneas secundaria a la presencia de aCL y AL, afirmando que pueden ser responsables e inducir eventos trombóticos.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La talidomida, usada como único agente en pacientes con enfermedades hematológicas, no ha sido relacionada con un mayor número de eventos trombóticos (tasa de TVP del 1%). El riesgo aumenta cuando se combina con otros fármacos, como dexametasona o quimioterápicos (aumentando la incidencia a un 10%) y especialmente en pacientes con enfermedades neoplásicas (carcinoma de células renales metastásico, síndrome mielodisplásico y mieloma múltiple)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En todos los estudios el riesgo es mayor en los 2 primeros meses de tratamiento, como sucedió en nuestro caso. En un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> de 25 pacientes con enfermedades dermatológicas tratados con talidomida (100-300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día) como único agente 5 (el 20%) presentaron TVP como complicación; 4 de ellos tenían diagnóstico de eritema nodoso leproso.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos además otros 4 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13–16</span></a> de pacientes con eritema nodoso leproso tratados con talidomida en combinación con corticoides que presentaron una TVP como complicación, uno de los cuales recibía además ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, mientras que otro desarrolló un tromboembolismo pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente, que presentó aPL transitorios en probable relación con la enfermedad de Hansen, el uso de talidomida junto a prednisona pudo actuar como desencadenante del evento trombótico.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión resaltamos la importancia de tener en cuenta los eventos tromboembólicos como posibles complicaciones graves en pacientes tratados con talidomida por enfermedades dermatológicas, especialmente cuando se asocia a glucocorticoides, quimioterápicos y/o otros factores trombofílicos predisponentes. Es necesario realizar más estudios para establecer guías de profilaxis de eventos tromboembólicos en estos pacientes.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres95272" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82431" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres95271" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec82432" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "xack35183" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec82431" "palabras" => array:5 [ 0 => "Enfermedad de Hansen" 1 => "Lepra" 2 => "Leprorreacción" 3 => "Talidomida" 4 => "Trombosis venosa profunda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec82432" "palabras" => array:5 [ 0 => "Hansen disease" 1 => "Leprosy" 2 => "Leprosy reaction" 3 => "Thalidomide" 4 => "Deep vein thrombosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La talidomida es el fármaco de elección en el tratamiento del eritema nodoso leproso severo/recurrente. Su uso ha sido relacionado con trombosis venosas profundas (TVP) en pacientes con enfermedades hematológicas (especialmente cuando se le asocia con corticoides y quimioterapia).</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de TVP en un hombre de 43 años, con lepra lepromatosa en tratamiento con talidomida y prednisona por una leprorreación tipo 2 (eritema nodoso leproso), con anticuerpos antifosfolípidos positivos transitorios.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resaltamos la importancia de tener en cuenta esta posible complicación, potencialmente fatal, en pacientes tratados con talidomida por enfermedades dermatológicas.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Thalidomide is the treatment of choice for severe or recurrent erythema nodosum leprosum. 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| 2023 Mayo | 28 | 14 | 42 |
| 2023 Abril | 104 | 21 | 125 |
| 2023 Marzo | 138 | 29 | 167 |
| 2023 Febrero | 138 | 31 | 169 |
| 2023 Enero | 135 | 45 | 180 |
| 2022 Diciembre | 111 | 35 | 146 |
| 2022 Noviembre | 124 | 36 | 160 |
| 2022 Octubre | 141 | 36 | 177 |
| 2022 Septiembre | 124 | 50 | 174 |
| 2022 Agosto | 99 | 61 | 160 |
| 2022 Julio | 107 | 49 | 156 |
| 2022 Junio | 116 | 37 | 153 |
| 2022 Mayo | 148 | 50 | 198 |
| 2022 Abril | 123 | 29 | 152 |
| 2022 Marzo | 133 | 50 | 183 |
| 2022 Febrero | 129 | 27 | 156 |
| 2022 Enero | 126 | 43 | 169 |
| 2021 Diciembre | 90 | 42 | 132 |
| 2021 Noviembre | 102 | 46 | 148 |
| 2021 Octubre | 81 | 54 | 135 |
| 2021 Septiembre | 68 | 40 | 108 |
| 2021 Agosto | 60 | 28 | 88 |
| 2021 Julio | 41 | 41 | 82 |
| 2021 Junio | 57 | 43 | 100 |
| 2021 Mayo | 75 | 41 | 116 |
| 2021 Abril | 155 | 69 | 224 |
| 2021 Marzo | 75 | 46 | 121 |
| 2021 Febrero | 70 | 35 | 105 |
| 2021 Enero | 57 | 24 | 81 |
| 2020 Diciembre | 47 | 29 | 76 |
| 2020 Noviembre | 53 | 36 | 89 |
| 2020 Octubre | 44 | 13 | 57 |
| 2020 Septiembre | 59 | 23 | 82 |
| 2020 Agosto | 45 | 20 | 65 |
| 2020 Julio | 51 | 19 | 70 |
| 2020 Junio | 48 | 36 | 84 |
| 2020 Mayo | 38 | 29 | 67 |
| 2020 Abril | 43 | 19 | 62 |
| 2020 Marzo | 49 | 26 | 75 |
| 2020 Febrero | 6 | 5 | 11 |
| 2020 Enero | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Diciembre | 8 | 6 | 14 |
| 2019 Noviembre | 4 | 1 | 5 |
| 2019 Octubre | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Septiembre | 9 | 4 | 13 |
| 2019 Agosto | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Julio | 2 | 6 | 8 |
| 2019 Junio | 6 | 26 | 32 |
| 2019 Mayo | 1 | 58 | 59 |
| 2019 Abril | 0 | 33 | 33 |
| 2019 Marzo | 2 | 15 | 17 |
| 2019 Febrero | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Enero | 1 | 7 | 8 |
| 2018 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Noviembre | 1 | 8 | 9 |
| 2018 Octubre | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
| 2018 Agosto | 0 | 18 | 18 |
| 2018 Julio | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Junio | 0 | 8 | 8 |
| 2018 Mayo | 2 | 10 | 12 |
| 2018 Abril | 0 | 5 | 5 |
| 2018 Marzo | 9 | 10 | 19 |
| 2018 Febrero | 48 | 19 | 67 |
| 2018 Enero | 58 | 16 | 74 |
| 2017 Diciembre | 67 | 13 | 80 |
| 2017 Noviembre | 51 | 23 | 74 |
| 2017 Octubre | 55 | 23 | 78 |
| 2017 Septiembre | 56 | 12 | 68 |
| 2017 Agosto | 46 | 18 | 64 |
| 2017 Julio | 34 | 43 | 77 |
| 2017 Junio | 47 | 26 | 73 |
| 2017 Mayo | 62 | 18 | 80 |
| 2017 Abril | 53 | 37 | 90 |
| 2017 Marzo | 43 | 20 | 63 |
| 2017 Febrero | 126 | 23 | 149 |
| 2017 Enero | 45 | 31 | 76 |
| 2016 Diciembre | 54 | 12 | 66 |
| 2016 Noviembre | 87 | 17 | 104 |
| 2016 Octubre | 118 | 21 | 139 |
| 2016 Septiembre | 175 | 24 | 199 |
| 2016 Agosto | 104 | 15 | 119 |
| 2016 Julio | 48 | 9 | 57 |
| 2016 Junio | 6 | 8 | 14 |
| 2016 Mayo | 7 | 13 | 20 |
| 2016 Abril | 6 | 6 | 12 |
| 2016 Marzo | 1 | 2 | 3 |
| 2016 Febrero | 13 | 3 | 16 |
| 2016 Enero | 11 | 15 | 26 |
| 2015 Diciembre | 9 | 17 | 26 |
| 2015 Noviembre | 15 | 20 | 35 |
| 2015 Octubre | 14 | 17 | 31 |
| 2015 Septiembre | 9 | 8 | 17 |
| 2015 Agosto | 8 | 10 | 18 |
| 2015 Julio | 124 | 1 | 125 |
| 2015 Junio | 110 | 15 | 125 |
| 2015 Mayo | 184 | 22 | 206 |
| 2015 Abril | 107 | 24 | 131 |
| 2015 Marzo | 89 | 20 | 109 |
| 2015 Febrero | 82 | 17 | 99 |
| 2015 Enero | 84 | 17 | 101 |
| 2014 Diciembre | 48 | 4 | 52 |
| 2014 Noviembre | 41 | 8 | 49 |
| 2014 Octubre | 49 | 6 | 55 |
| 2014 Septiembre | 32 | 4 | 36 |
| 2014 Agosto | 35 | 9 | 44 |
| 2014 Julio | 25 | 8 | 33 |
| 2014 Junio | 34 | 8 | 42 |
| 2014 Mayo | 52 | 10 | 62 |
| 2014 Abril | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Marzo | 71 | 19 | 90 |
| 2014 Febrero | 66 | 12 | 78 |
| 2014 Enero | 62 | 12 | 74 |
| 2013 Diciembre | 68 | 16 | 84 |
| 2013 Noviembre | 64 | 18 | 82 |
| 2013 Octubre | 51 | 20 | 71 |
| 2013 Septiembre | 46 | 10 | 56 |
| 2013 Agosto | 22 | 30 | 52 |
| 2013 Julio | 35 | 52 | 87 |
| 2013 Junio | 30 | 42 | 72 |
| 2013 Mayo | 45 | 28 | 73 |
| 2013 Abril | 22 | 14 | 36 |
| 2013 Marzo | 33 | 15 | 48 |
| 2013 Febrero | 16 | 12 | 28 |
| 2013 Enero | 2 | 2 | 4 |
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