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apareciendo dos tercios de los casos en mayores de 65 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La incidencia global oscila entre 0&#44;1 y 0&#44;7 casos por 100&#46;000 varones&#46; Se estima que en todo el mundo se diagnostican unos 4&#46;000 nuevos casos cada a&#241;o&#44; lo que representa menos del 0&#44;5&#37; de todos los c&#225;nceres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Concretamente&#44; en Espa&#241;a&#44; la incidencia anual se sit&#250;a entre el 0&#44;7 y 1&#44;5 casos&#47;100&#46;000 varones&#44; representando aproximadamente un 0&#44;7&#37; de los tumores malignos en hombres&#46; En otras zonas de Europa Occidental la incidencia es similar&#44; pero en pa&#237;ses como Uganda y Brasil es hasta 4 veces superior<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Estas amplias variaciones de incidencia estar&#237;an justificadas por diferencias socioecon&#243;micas y culturales&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores de riesgo</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo del CEP ser&#237;an la mala higiene&#44; no estar circuncidado&#44; la infecci&#243;n por el virus del papiloma humano &#40;VPH&#41; y algunas dermatosis inflamatorias cr&#243;nicas&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mala higiene contribuye al desarrollo del CEP a trav&#233;s de la acumulaci&#243;n de esmegma y otros irritantes en el espacio balanoprepucial&#44; as&#237; como a una mayor incidencia de infecciones bacterianas y&#47;o candidi&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de CEP aparecen en varones no circuncidados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La circuncisi&#243;n neonatal tiene un papel preventivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5</span></a>&#44; pero no se ha demostrado que realizada m&#225;s tard&#237;amente tenga el mismo efecto beneficioso&#46; Tambi&#233;n es evidente que la fimosis&#44; presente en un 40-85&#37; de estos tumores&#44; impide una higiene correcta del glande&#44; contribuye a la inflamaci&#243;n cr&#243;nica y favorece su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha demostrado una relaci&#243;n directa entre la infecci&#243;n por el VPH y el CEP&#46; Ambos se relacionan directamente con el n&#250;mero de parejas sexuales y la edad temprana de las primeras relaciones sexuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Sin embargo&#44; mientras que un 95&#37; de los c&#225;nceres de c&#233;rvix se relacionan con esta infecci&#243;n viral&#44; esto es menos usual en los CEP&#46; Es m&#225;s frecuente en los carcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> &#40;70-100&#37; de los casos&#41; que en las formas invasivas &#40;30-60&#37;&#41; y var&#237;a de uno a otro subtipo histol&#243;gico&#58; alcanza el 70-100&#37; en los CEP basaloides y condilomatosos y se sit&#250;a solo en el 30&#37; de los comunes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; El serotipo implicado con mayor frecuencia es el VPH 16 &#40;69&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; si bien se han detectado otros serotipos oncog&#233;nicos&#44; con especial relevancia del VPH 18<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia de condilomas acuminados&#44; aunque est&#233;n causados por VPH de bajo riesgo oncog&#233;nico &#40;VPHbr&#41;&#44; aumenta la probabilidad de padecer un CEP entre 3 y 5 veces<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; A este hecho posiblemente contribuyen las conductas sexuales de riesgo que muchas veces coexisten&#44; con posibilidad de reinfectarse por otros VPH&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tumor de Buschke-L&#246;westein&#44; o condiloma gigante&#44; a pesar de que en la literatura se ha clasificado como un carcinoma verrucoso&#44; es mejor considerarlo una entidad separada&#46; Las principales razones para ello son que tiene caracter&#237;sticas cl&#237;nico-patol&#243;gicas distintivas&#44; simulando cl&#237;nica e histol&#243;gicamente un condiloma&#44; se relaciona con VPHbr &#40;6 y 11&#41;&#44; aparece a edades relativamente tempranas y pr&#225;cticamente no tiene capacidad metast&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro proceso excepcional es la balanitis querat&#243;sica&#44; mic&#225;cea y pseudoepiteliomatosa de Lortat-Jacob&#46; Afecta el glande de varones de edad avanzada no circuncidados&#46; Al igual que el tumor de Buschke-L&#246;westein&#44; se considera una lesi&#243;n premaligna o de bajo grado de malignidad&#46; No se ha relacionado con la infecci&#243;n por el VPH&#46; Se inicia como una placa cubierta de escamas mic&#225;ceas&#44; plateadas&#44; con un aspecto psoriasiforme&#44; que puede hacerse francamente querat&#243;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41;&#46; Histol&#243;gicamente se observa desde una simple hiperplasia epitelial hiperquerat&#243;sica con m&#237;nima atipia celular hasta una lesi&#243;n que simula un verdadero carcinoma verrugoso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores de riesgo a tener en cuenta son las enfermedades inflamatorias cr&#243;nicas del pene&#46; Destacan el liquen escleroso &#40;LE&#41; y su forma m&#225;s avanzada&#44; la balanitis xer&#243;tica <span class="elsevierStyleItalic">obliterans</span>&#44; caracterizada por una fibrosis constrictiva que afecta toda la circunferencia del prepucio&#44; impidiendo su retracci&#243;n&#46; Un 6&#37; de los LE de pene pueden desarrollar un CEP y&#44; al revisar piezas quir&#250;rgicas&#44; hasta una tercera parte de los CEP asientan sobre un LE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#46; Por tanto&#44; los pacientes con LE del pene deben seguir controles peri&#243;dicos&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como en otros carcinomas cut&#225;neos&#44; la inmunosupresi&#243;n mantenida que sufren los pacientes trasplantados o los infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana desempe&#241;a un papel fundamental en el aumento del riesgo y empeoramiento del pron&#243;stico del CEP&#46; Finalmente&#44; existen estudios que han relacionado esta neoplasia con el h&#225;bito tab&#225;quico&#44; al igual que ocurre con el c&#225;ncer de vejiga y de cavidad oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;10&#44;14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cl&#237;nica e histolog&#237;a</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista cl&#237;nico-patol&#243;gico hay dos situaciones bien diferenciadas&#44; con implicaciones pron&#243;sticas y terap&#233;uticas&#58; el carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y el carcinoma infiltrante&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma escamoso de pene <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span></span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEP se origina a partir de la progresi&#243;n de una lesi&#243;n precursora que puede subclasificarse seg&#250;n la intensidad y extensi&#243;n de la atipia citol&#243;gica y la presencia o no de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El aspecto cl&#237;nico de estos carcinomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> puede ser muy variable&#44; oscilando desde lesiones inaparentes que solo se desenmascaran si se aplica &#225;cido ac&#233;tico hasta lesiones rojizas &#40;eritroplasia de Queyrat &#91;EQ&#93; y enfermedad de Bowen genital &#91;EBG&#93;&#41;&#44; blancas &#40;leucoplasias&#41; o marron&#225;ceas &#40;papulosis bowenoide &#91;PB&#93;&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones subcl&#237;nicas se visualizan mediante penescopia tras aplicar &#225;cido ac&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se denominan lesiones planas del pene o lesiones &#171;acetoblancas&#187; y est&#225;n relacionadas con la infecci&#243;n por VPH de alto riesgo oncog&#233;nico &#40;VPHar&#41;&#46; Son muy frecuentes&#44; pues est&#225;n presentes hasta en el 50-70&#37; de las parejas sexuales masculinas de mujeres con neoplasia intraepitelial cervical &#40;CIN&#41; y en un 10-20&#37; de los varones cuyas parejas no tienen CIN&#46; Contienen grandes cantidades de virus y son muy contagiosas&#46; La histolog&#237;a suele mostrar una hiperplasia epitelial o displasia variable&#46; La mayor&#237;a se curan espont&#225;neamente o con tratamiento en uno o dos a&#241;os&#44; y solo un peque&#241;o porcentaje persiste e incluso pueden progresar hacia un carcinoma invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EQ se manifiesta en forma de una placa eritematosa&#44; &#250;nica o m&#250;ltiple&#44; en la mucosa del glande o en la cara interna del prepucio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41;&#46; La EBG se presenta como una placa &#250;nica y escamosa&#44; localizada en la piel queratinizante&#44; generalmente en el tercio distal del pene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La PB aparece en varones m&#225;s j&#243;venes&#44; entre la tercera y cuarta d&#233;cada de la vida&#46; Cl&#237;nicamente se trata de p&#225;pulas verrucosas&#44; m&#250;ltiples&#44; peque&#241;as y bien delimitadas&#44; de color marr&#243;n&#44; localizadas en el pene&#44; el glande&#44; el prepucio o el pubis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>C&#41;&#46; Est&#225;n producidas por el VPH 16 y son muy contagiosas&#44; lo que implica un elevado riesgo de tener una CIN para la pareja sexual&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todas estas lesiones es imprescindible realizar un estudio histol&#243;gico para confirmar su verdadera naturaleza&#46; Las alteraciones observadas se engloban bajo la denominaci&#243;n de neoplasia intraepitelial de pene &#40;PIN&#41;&#44; por analog&#237;a con la neoplasia intraepitelial vulvar &#40;VIN&#41; o cervical &#40;CIN&#41;&#46; Estas mismas alteraciones a menudo contin&#250;an presentes en el epitelio adyacente de los carcinomas&#46; Se distinguen la PIN diferenciada y la PIN indiferenciada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PIN diferenciada&#44; com&#250;n o de bajo grado&#44; es aquella en la que se observa atipia citol&#243;gica en las capas basal y suprabasal de la epidermis&#44; crestas elongadas y una arquitectura conservada en las capas superiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Suele asociarse a la presencia de LE o hiperplasia epid&#233;rmica&#46; Puede evolucionar a un CEP com&#250;n&#44; verrugoso o&#44; con menor frecuencia&#44; basaloide o condilomatoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La PIN indiferenciada&#44; bowenoide o de alto grado&#44; tiene atipia citol&#243;gica que afecta a m&#225;s de los dos tercios inferiores del epitelio&#44; c&#233;lulas de aspecto basaloide&#44; abundantes mitosis y se correlaciona con la infecci&#243;n por el VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46; Suele evolucionar a un CEP basaloide o condilomatoso&#44; con menos frecuencia hacia un CEP com&#250;n&#44; y casi nunca hacia un carcinoma verrugoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La EQ&#44; la EBG y PB son manifestaciones cl&#237;nicas de la PIN indiferenciada&#44; con un riesgo decreciente de evolucionar hacia un CEP invasivo &#40;10-30&#37;&#44; 5-10&#37; y menor al 1&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Carcinoma escamoso de pene invasivo</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aspecto cl&#237;nico del CEP invasivo puede ser muy variable&#44; incluyendo una placa eritematosa&#44; una &#250;lcera o un verdadero tumor exof&#237;tico o de aspecto verrugoso&#46; Las lesiones pueden ser p&#233;treas o friables&#44; sangrantes y alcanzar varios cent&#237;metros de di&#225;metro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Suelen ser &#250;nicas y ubicarse en cualquier parte del pene&#44; si bien lo m&#225;s frecuente es que est&#233;n en el tercio anterior &#40;glande&#44; surco balano-prepucial y&#47;o prepucio&#41;&#46; Menos del 5&#37; se originan en el cuerpo del pene&#46; En el momento de la valoraci&#243;n cl&#237;nica es fundamental recoger la siguiente informaci&#243;n&#58; di&#225;metro m&#225;ximo&#44; n&#250;mero&#44; morfolog&#237;a y color de la lesi&#243;n&#44; relaci&#243;n con otras estructuras &#40;invasi&#243;n del meato uretral&#44; del cuerpo esponjoso o del cavernoso&#41; y medir el tama&#241;o del pene para tener una valoraci&#243;n aproximada de la longitud residual tras la penectom&#237;a en caso de ser necesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las caracter&#237;sticas arquitecturales y citol&#243;gicas se han identificado varios subtipos histol&#243;gicos de CEP invasivo&#46; El tipo com&#250;n o queratinizante es el m&#225;s frecuente&#44; representa un 50-60&#37; de los casos y habitualmente tiene un crecimiento infiltrante&#44; con marcada hiperqueratosis&#44; pudiendo estar bien o mal diferenciado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>A&#41;&#46; El CEP verrugoso &#40;8-10&#37;&#41; tiene una arquitectura que simula una verruga y un crecimiento expansivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>B&#41;&#46; El CEP basaloide &#40;4-6&#37;&#41; se caracteriza por la presencia de nidos infiltrantes de c&#233;lulas claramente basaloides con una empalizada perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>C&#41;&#44; y el tipo condilomatoso &#40;6-10&#37;&#41; simula un condiloma&#44; tiene cambios citop&#225;ticos f&#225;cilmente identificables y c&#233;lulas de mayor tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Seg&#250;n nuestra experiencia algunos tumores con una arquitectura de tipo com&#250;n tienen una citolog&#237;a llamativamente basaloide&#59; son mucho m&#225;s frecuentes que el basaloide puro y tambi&#233;n est&#225;n relacionados con la infecci&#243;n por VPHar&#46; El CEP sarcomatoide &#40;1&#37;&#41; est&#225; muy mal diferenciado&#44; y para demostrar la verdadera naturaleza de las c&#233;lulas fusiformes es necesario realizar tinciones inmunohistoqu&#237;micas espec&#237;ficas para citoqueratinas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>D&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen formas mixtas &#40;10-15&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los subtipos histol&#243;gicos del CEP tambi&#233;n pueden estratificarse seg&#250;n su pron&#243;stico&#44; siendo el verrugoso y condilomatoso los de mejor pron&#243;stico&#44; al igual que la subvariedad <span class="elsevierStyleItalic">cuniculatum</span> de CEP com&#250;n&#46; Esta variedad de carcinoma tiene una arquitectura verrugosa con invaginaciones tumorales que caracter&#237;sticamente penetran en profundidad remedando las &#171;madrigueras de los conejos&#187;&#46; Los tumores con alto riesgo de diseminaci&#243;n son el basaloide&#44; el sarcomatoide y los comunes indiferenciados&#46; La mayor&#237;a de ellos est&#225;n mal diferenciados e invaden la dermis profunda&#46; La categor&#237;a intermedia estar&#237;a constituida por los CEP comunes y algunas formas mixtas&#44; as&#237; como las variantes pleom&#243;rficas del CEP condilomatoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estadificaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2009 la <span class="elsevierStyleItalic">American Joint Committee on Cancer</span> &#40;AJCC&#41; propuso una nueva estadificaci&#243;n TNM que da gran importancia al compromiso ganglionar como factor pron&#243;stico de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Respecto a la T&#44; se ha subdividido en T1a cuando el tumor est&#225; bien diferenciado y no hay invasi&#243;n linfovascular&#44; y en T1b cuando no se da alguna de estas dos circunstancias&#46; Adem&#225;s&#44; en el T3 se ha eliminado la pr&#243;stata&#44; puesto que su invasi&#243;n solo ocurre excepcionalmente&#44; cuando ya est&#225;n afectadas otras muchas estructuras&#46; La definici&#243;n de la categor&#237;a T2 todav&#237;a no se ha modificado&#44; pero algunos estudios han se&#241;alado que el pron&#243;stico es mucho peor cuando el tumor invade el cuerpo cavernoso que si solo afecta el cuerpo esponjoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la N se ha especificado que N1 designa &#250;nicamente la afectaci&#243;n inguinal unilateral con ganglios m&#243;viles&#44; N2 la afectaci&#243;n inguinal bilateral con ganglios m&#243;viles y N3 la presencia de uno o m&#225;s ganglios fijos e inm&#243;viles o la afectaci&#243;n de ganglios p&#233;lvicos&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patogenia</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la etiopatogenia&#44; parece evidente la alteraci&#243;n de diferentes v&#237;as moleculares&#46; Si bien desconocemos el impacto y la interrelaci&#243;n entre cada una de ellas&#44; una parte de los CEP ser&#237;an atribuibles a la infecci&#243;n por VPHar&#44; mientras que el resto estar&#237;an producidos por mecanismos moleculares independientes del VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEP producidos por VPHar surgen a partir de una lesi&#243;n precursora causada por el virus&#44; siendo la v&#237;a carcinog&#233;nica similar a la implicada en el c&#225;ncer de c&#233;rvix<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Sin embargo&#44; parece que deben influir mecanismos tisulares u hormonales que hacen que existan diferencias significativas en la incidencia de la enfermedad y en la edad de aparici&#243;n del CEP respecto al c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; a pesar de estar ambos producidos por los mismos agentes infecciosos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El evento inicial es la infecci&#243;n persistente del epitelio escamoso por VPHar&#44; seguida de una serie de alteraciones epigen&#233;ticas que confieren caracter&#237;sticas de malignidad a la c&#233;lula infectada&#46; El VPHar expresa las oncoprote&#237;nas E6 y E7&#44; que al unirse a dos genes supresores tumorales &#40;p53 y Rb&#41;&#44; los inactivan<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#8211;30</span></a>&#46; Las prote&#237;nas E6 y E7 del VPH son fundamentales para inducir y mantener la transformaci&#243;n del fenotipo de la c&#233;lula infectada&#46; Alterando las v&#237;as moleculares p14<span class="elsevierStyleSup">arf</span>&#47;MDM2&#47;p53 y p16<span class="elsevierStyleSup">ink</span>&#47;ciclinaD&#47;Rb&#44; los VPH oncog&#233;nicos interfieren en el control de la divisi&#243;n celular y de la apoptosis&#46; La inactivaci&#243;n funcional de pRb por E7 produce una sobreexpresi&#243;n de p16<span class="elsevierStyleSup">ink</span>A4&#44; debido a la falta de <span class="elsevierStyleItalic">feedback</span> negativo&#46; Por eso&#44; la sobreexpresi&#243;n de p16 puede utilizarse como un marcador de infecci&#243;n por VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Otro marcador que sirve para identificar de forma indirecta la presencia de VPH es el ProxExC&#44; pero todav&#237;a no existe experiencia en el CEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los CEP no relacionados con la infecci&#243;n por el VPH se alteran las mismas v&#237;as de se&#241;alizaci&#243;n&#46; Los mecanismos ser&#237;an silenciaci&#243;n de genes supresores tumorales&#44; la hipermetilaci&#243;n de genes promotores o la sobreexpresi&#243;n de oncogenes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el CEP ya est&#225; m&#225;s avanzado&#44; parece que los mecanismos moleculares ser&#237;an equivalentes en ambos grupos &#40;VPH positivos y negativos&#41;&#46; Se han identificado alteraciones en la expresi&#243;n de los genes <span class="elsevierStyleItalic">ras</span> y <span class="elsevierStyleItalic">myc</span>&#44; E-cadherina&#44; metaloproteinasas &#40;MMP&#41; 2 y 9&#44; ciclooxigenasa y prostaglandina E2 sintetasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#46; Ser&#237;an procesos tard&#237;os que&#44; por tanto&#44; estar&#237;an implicados en la progresi&#243;n de la enfermedad&#44; tales como la angiog&#233;nesis y su capacidad invasiva y metast&#225;sica&#46; Algunos de estos factores se consideran predictivos de met&#225;stasis ganglionares&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores pron&#243;sticos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia y el n&#250;mero de adenopat&#237;as en la regi&#243;n inguinal son los factores pron&#243;sticos de supervivencia m&#225;s importantes&#46; La supervivencia libre de enfermedad a los 5 a&#241;os llega a ser del 80&#37; cuando hay afectaci&#243;n de uno o dos ganglios inguinales superficiales y unilaterales &#40;N1&#41;&#44; descendiendo al 10-20&#37; cuando la afectaci&#243;n es bilateral o p&#233;lvica &#40;N2&#47;3&#41; y a menos del 10&#37; cuando hay afectaci&#243;n extranodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como par&#225;metros histol&#243;gicos determinantes del riesgo de met&#225;stasis ganglionares y de muerte por el tumor&#44; parece que la invasi&#243;n perineural&#44; la permeaci&#243;n linfovascular y el grado de diferenciaci&#243;n son los m&#225;s importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;37&#8211;40</span></a>&#46; Otros factores que parecen condicionar el pron&#243;stico son la profundidad&#44; el patr&#243;n de crecimiento y el subtipo histol&#243;gico del tumor&#44; as&#237; como la invasi&#243;n uretral&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La implicaci&#243;n del VPH en el pron&#243;stico es controvertida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; Los resultados tambi&#233;n son contradictorios en cuanto a la expresi&#243;n de p53 como predictor independiente de met&#225;stasis ganglionares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; s&#237; que parece que en los tumores T1 la expresi&#243;n intensa de p53 se correlacionar&#237;a con un mayor riesgo de met&#225;stasis y menor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; La elevada expresi&#243;n de ki67 aumenta el riesgo de met&#225;stasis ganglionares&#44; pero no influye en la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En los estudios de Campos y Zhu se vi&#243; que la baja expresi&#243;n de E-cadherina se correlaciona con mayor riesgo de met&#225;stasis ganglionares y peor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;44</span></a>&#46; Finalmente Campos et al&#46; demostraron que la sobreexpresi&#243;n de MMP9 supone un factor de riesgo para la recidiva del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La baja incidencia del CEP justifica la falta de protocolos estandarizados para su manejo y la ausencia de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que realmente ayuden en la toma de decisiones&#46;</p><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del tumor primario</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los CEP <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> pueden tratarse con ex&#233;resis simple o cirug&#237;a microgr&#225;fica de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#59; con ambas t&#233;cnicas la tasa de recidivas es baja y se preserva la funci&#243;n del &#243;rgano&#46; La crioterapia&#44; la terapia fotodin&#225;mica&#44; el l&#225;ser &#40;CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> o Nd&#58;YAG&#41; o la aplicaci&#243;n t&#243;pica de 5-fluorouracilo al 5&#37; o imiquimod al 5&#37; son otras opciones terap&#233;uticas eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#8211;51</span></a>&#46; A pesar del riesgo relativamente bajo de que estos CEP <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> se hagan invasivos&#44; se recomienda un seguimiento cl&#237;nico tras el tratamiento&#46; La falta de respuesta o la recidiva deben alertar de la posible progresi&#243;n del tumor&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los CEP invasivos la cirug&#237;a del tumor primario con m&#225;rgenes de seguridad de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es la base del tratamiento&#46; El objetivo es realizar una cirug&#237;a curativa que preserve&#44; siempre que sea posible&#44; las funciones urinaria y sexual del miembro&#46; La calidad de vida y la salud sexual son aspectos a considerar y que deben discutirse siempre con el paciente en el momento de decidir la opci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al plantear la estrategia terap&#233;utica a seguir son determinantes el tama&#241;o y grado de infiltraci&#243;n del tumor&#44; la localizaci&#243;n del mismo &#40;glande&#44; prepucio o cuerpo del pene&#41; y la experiencia del cirujano&#46; En tumores extensos pero superficiales pueden plantearse opciones terap&#233;uticas como la decorticaci&#243;n del glande y reconstrucci&#243;n con un injerto de piel parcial o la combinaci&#243;n de ex&#233;resis con l&#225;ser y reconstrucci&#243;n quir&#250;rgica&#44; dejando la quimioterapia intralesional &#40;vinblastina&#44; bleomicina&#44; metotrexato&#41; o la radioterapia para casos muy excepcionales&#44; pues tiene mayores efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; Cuando el tumor afecta al prepucio la postectom&#237;a ampliada es el tratamiento de elecci&#243;n&#44; y cuando el tumor ya es m&#225;s infiltrante deben plantearse opciones quir&#250;rgicas m&#225;s agresivas como la glandectom&#237;a o penectom&#237;a parcial seg&#250;n el tama&#241;o tumoral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;57</span></a>&#44; o incluso la penectom&#237;a total si es un tumor localizado en el cuerpo del pene o muy mal diferenciado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46; En tumores T4&#44; muy infrecuentes&#44; la administraci&#243;n de quimioterapia sist&#233;mica neoadyuvante seguida de cirug&#237;a en pacientes respondedores es el tratamiento de primera l&#237;nea&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia del tumor primario puede ser una alternativa en tumores T1-T2 menores de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; con tasas de curaci&#243;n del 70 al 90&#37; a los 5 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46; Los mejores resultados se obtienen con braquiterapia o radioterapia con haz de electrones&#44; pero las recurrencias locales son mas frecuentes que si se realiza una penectom&#237;a parcial&#46; En estas situaciones la cirug&#237;a de rescate puede restaurar el control local del tumor&#46; La estenosis uretral &#40;10-45&#37;&#41;&#44; la necrosis del glande &#40;0-23&#37;&#41; o la fibrosis de los cuerpos esponjosos son complicaciones atribuibles a la radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de los ganglios linf&#225;ticos</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es fundamental realizar una palpaci&#243;n minuciosa de las zonas inguinales en busca de ganglios linf&#225;ticos potencialmente infiltrados por el tumor&#44; ya que es donde se localiza con mayor frecuencia el ganglio centinela&#46; A medida que el tumor progresa puede llegar a invadir la fascia de Buck&#44; permear los cuerpos cavernosos y&#44; por v&#237;a linf&#225;tica&#44; alcanzar secuencialmente los ganglios regionales de los territorios inguinales superficial&#44; profundo y p&#233;lvico&#44; para finalmente metastatizar en &#243;rganos distales&#46; La utilizaci&#243;n de la tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET-TC&#41; ayuda a completar la estadificaci&#243;n gracias a su elevada sensibilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; La punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; guiada por ecograf&#237;a es un m&#233;todo r&#225;pido y f&#225;cil para detectar met&#225;stasis cuando se palpan ganglios inguinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En caso de no detectarse c&#233;lulas tumorales tras la punci&#243;n se puede optar por repetirla&#44; extirpar el ganglio o hacer un nuevo control tras 4 semanas de antibioticoterapia sist&#233;mica emp&#237;rica&#46; En caso de positividad &#40;presencia de c&#233;lulas neopl&#225;sicas en la PAAF o en la biopsia del ganglio&#41;&#44; la linfadenectom&#237;a &#40;LDN&#41; es obligatoria&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LDN es el tratamiento de elecci&#243;n en pacientes con ganglios linf&#225;ticos inguinales metast&#225;sicos&#46; Sin embargo&#44; es una t&#233;cnica dificultosa y con un riesgo de complicaciones del 50&#37; &#40;24-87&#37;&#41;&#44; entre las que destacan los edemas cr&#243;nicos en miembros inferiores y escroto&#44; necrosis de los colgajos e infecci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; incluyendo una mortalidad del 1-3&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; Con objeto de disminuir la morbilidad atribuible a la LDN se est&#225; probando la utilizaci&#243;n de LDN inguinal por v&#237;a endosc&#243;pica con resultados prometedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de LDN bilateral profil&#225;ctica conlleva una alta morbilidad siendo en muchos casos innecesaria&#44; ya que no mejora el pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para aquellos pacientes con tumores moderadamente o mal diferenciados o<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>T3 sin ganglios palpables&#44; no existe ninguna t&#233;cnica m&#237;nimamente o no invasiva que sea 100&#37; informativa del estado de los ganglios linf&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46; Algunos estudios han demostrado que la biopsia selectiva de ganglio centinela &#40;BSGC&#41; aumenta la supervivencia respecto a la conducta expectante y reduce la morbilidad comparada con la LDN inguinal profil&#225;ctica&#44; teniendo una especificidad del 100&#37; y una sensibilidad del 95&#37;&#44; pero no se realiza en todos los centros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; En su defecto&#44; se han dise&#241;ado algoritmos basados en las caracter&#237;sticas histol&#243;gicas del tumor que predicen el riesgo de met&#225;stasis&#44; pero su sensibilidad no supera el 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;67&#8211;69</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radioterapia profil&#225;ctica en pacientes N0 ya ha quedado descartada porque no previene la aparici&#243;n de ganglios linf&#225;ticos metast&#225;sicos&#44; tiene complicaciones y dificulta el seguimiento de los pacientes por la fibrosis residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; La quimioterapia adyuvante tiene &#250;nicamente un papel paliativo en pacientes con met&#225;stasis inguinales irresecables o en &#243;rganos distales&#46;</p></span></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deben seguir un control estricto durante al menos 5 a&#241;os&#46; Si se ha realizado cirug&#237;a conservadora se recomiendan controles trimestrales durante los dos primeros a&#241;os&#44; y luego semestrales&#46; Si la cirug&#237;a ha sido m&#225;s radical son suficientes los controles semestrales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; En tumores T1 o T2&#44; bien diferenciados&#44; sin permeaci&#243;n linfovascular ni adenopat&#237;as palpables en el momento del tratamiento es suficiente el seguimiento cl&#237;nico&#46; En otros casos conviene realizar ecograf&#237;a inguinal en los controles&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de recidiva local global no supera el 5&#37;&#46; La mayor&#237;a de recidivas locales con cirug&#237;as preservadoras del &#243;rgano se producen durante los dos primeros a&#241;os&#46; La recidiva local suele detectarla el propio paciente&#44; su pareja o el m&#233;dico habitual&#44; por lo que no suele afectar a la supervivencia&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de met&#225;stasis ganglionares es mayor &#40;9&#37;&#41; en los pacientes en los que se han valorado los ganglios por palpaci&#243;n que en los estadificados quir&#250;rgicamente &#40;2&#44;3&#37;&#41;&#44; ya sea mediante LDN profil&#225;ctica o por BSGG&#46; Los pacientes ya tratados por met&#225;stasis linf&#225;ticas tienen un riesgo de recidiva del 19&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prevenci&#243;n</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CEP es una enfermedad prevenible&#46; En todos los pacientes con fimosis&#44; que impida una exploraci&#243;n adecuada y una buena higiene del glande&#44; deber&#237;a realizarse una postectom&#237;a&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la infecci&#243;n por VPH&#44; sobre todo por VPH 16&#44; desempe&#241;a un papel etiol&#243;gico fundamental en algunos subtipos de CEP&#44; las vacunas antipapilomavirus podr&#237;an tener efectos beneficiosos si se administrasen en los varones antes de iniciar sus primeras relaciones sexuales&#46; Hasta la fecha existen dos vacunas para el VPH&#44; una bivalente frente a los genotipos 16 y 18 y una tetravalente frente a VPH 16&#44; 18&#44; 6 y 11&#46; Sin embargo&#44; dado que la incidencia de CEP es mucho menor que la de c&#225;ncer de c&#233;rvix&#44; es dif&#237;cil que se recomiende de forma sistem&#225;tica a todos los ni&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; es una patolog&#237;a mucho m&#225;s prevalente en pa&#237;ses subdesarrollados&#44; donde las posibilidades de vacunar a grandes colectivos son m&#237;nimas&#46; Aunque el uso del preservativo no protege al 100&#37; frente a la infecci&#243;n por el VPH&#44; se ha demostrado que reduce el riesgo de transmisi&#243;n y acorta el tiempo de curaci&#243;n de las lesiones producidas por el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La creaci&#243;n de equipos multidisciplinares con ur&#243;logos&#44; dermat&#243;logos&#44; pat&#243;logos y bi&#243;logos moleculares ayudar&#225; a comprender los mecanismos oncog&#233;nicos subyacentes del CEP&#44; permitiendo el correcto diagn&#243;stico de las lesiones iniciales&#44; la identificaci&#243;n de factores pron&#243;sticos&#44; la implantaci&#243;n de campa&#241;as de prevenci&#243;n y la identificaci&#243;n de dianas moleculares que optimizar&#225;n su tratamiento&#44; aumento de la supervivencia y reducir&#225;n la morbilidad&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">TX&#58; el tumor primario no puede ser evaluado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T0&#58; no hay evidencia de tumor primario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tis&#58; carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ta&#58; carcinoma verrucoso no invasivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1&#58; el tumor invade el tejido conectivo subepitelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1a&#58; el tumor no tiene invasi&#243;n linfovascular y es bien diferenciado o moderadamente diferenciado &#40;T1-G1&#47;G2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T1b&#58; el tumor tiene invasi&#243;n linfovascular&#44; es pobremente diferenciado o es indiferenciado &#40;T1-G3&#47;G4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T2&#58; el tumor invade el cuerpo esponjoso o los cuerpos cavernosos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T3&#58; el tumor invade la uretra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">T4&#58; el tumor invade otras estructuras adyacentes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">N&#58; ganglios linf&#225;ticos regionales &#40;p&#58; estadio patol&#243;gico&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NX&#58; los ganglios linf&#225;ticos regionales no pueden evaluarse&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N0&#58; ganglios linf&#225;ticos inguinales no palpables ni aumentados de tama&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N1&#58; una met&#225;stasis ganglionar inguinal unilateral&#44; palpable y m&#243;vil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N2&#58; m&#250;ltiples met&#225;stasis ganglionares inguinales uni o bilaterales&#44; palpables y m&#243;viles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N3&#58; met&#225;stasis ganglionar inguinal fija o linfadenopat&#237;a p&#233;lvica unilateral o bilateral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">M&#58; met&#225;stasis a distancia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M0&#58; no hay met&#225;stasis a distancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M1&#58; met&#225;stasis linf&#225;ticas fuera de la pelvis o viscerales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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