Carta científico-clínica
Utilización de solución de rapamicina tópica para el tratamiento de múltiples angiofibromas faciales en una paciente con esclerosis tuberosa
Topical Rapamycin Solution to Treat Multiple Facial Angiofibromas in a Patient With Tuberous Sclerosis
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La paciente no presentaba lesiones hamartomatosas internas conocidas.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el objetivo de mejorar la apariencia facial y disminuir el número de angiofibromas se habían realizado en el pasado varios procedimientos que incluyeron afeitados múltiples, láser de colorante pulsado, electrodesecación y aplicación de pomada de tacrolimus al 0,1%. La respuesta a los tratamientos fue pobre, sin disminución evidente del número de lesiones y persistencia del eritema. En ese momento se decidió un intento terapéutico con una solución de rapamicina tópica 1 mg/ml formulada en farmacia, aplicada dos veces al día en las zonas afectas de ambas mejillas. Después de 3 meses de tratamiento la mejoría clínica de las lesiones era evidente, con disminución en su número así como en el eritema subyacente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ET es una genodermatosis de herencia autosómica dominante caracterizada por la aparición de hamartomas en múltiples órganos, incluyendo la piel y el sistema nervioso central. Su patogénesis se fundamenta en la alteración de las proteínas hamartina o tuberina, codificadas en los locus 9q34 y 16p13.3 respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La clínica típica consiste en la triada clásica de múltiples angiofibromas, epilepsia y retraso mental, aunque esta asociación sólo es evidente en el 26% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la gran variabilidad clínica de la enfermedad y su penetrancia variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, los angiofibromas faciales se encuentran presentes en el 83 al 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Se consideran patognomónicos y se localizan de forma preferente en los surcos nasolabiales, las mejillas, el mentón, el cuero cabelludo, la frente y las orejas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Suelen aparecer a lo largo de la primera década de la vida y se estabilizan en la adolescencia, persistiendo de por vida. No tienen características de malignidad, pero representan un motivo de consulta muy frecuente en estos pacientes por su apariencia estética.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su tratamiento se han empleado diversas opciones terapéuticas, incluyendo escisión simple, criocirugía, curetaje, dermoabrasión, láser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y terapia fotodinámica, entre otras. Ningún tratamiento se ha mostrado efectivo para controlar su aparición y/o evitar las recidivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rapamicina o sirolimus es un fármaco inmunosupresor utilizado por vía oral principalmente en el contexto de trasplantes renales. Su mecanismo de acción no ha sido completamente definido, pero se sabe que interfiere en la vía de la proteína mTOR, responsable de la proliferación celular y de la inhibición de la apoptosis en los pacientes con ET<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Hamartina y tuberina, las proteínas que se encuentran modificadas en la ET, suprimen también la actividad de la vía mTOR, de tal manera que la alteración en su funcionamiento provoca la activación permanente de esta vía provocando la aparición de tumores hamartomatosos a múltiples niveles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Se ha sugerido que las vías por las que la rapamicina disminuye el número y el tamaño de los tumores en ET sean la inhibición de la angiogénesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a> y de factores de crecimiento aberrantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, aunque estos fenómenos sólo se han comprobado en lesiones hamartomatosas extracutáneas (cerebro, riñón y pulmón).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Después de comprobar el fracaso de las terapias empleadas en nuestra paciente para el control de los angiofibromas faciales, decidimos ensayar un tratamiento tópico con rapamicina, una alternativa que ha sido descrita recientemente en dos trabajos anteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. El nuestro constituye el cuarto caso descrito en el que esta terapia es empleada para el control de angiofibromas faciales. En todos los pacientes se ha descrito franca mejoría del cuadro, con disminución marcada o incluso desaparición completa de las lesiones, así como mejoría en el eritema facial después de pocos meses de tratamiento. De los tres casos anteriormente descritos, dos fueron tratados con una solución de rapamicina 1mg/ml, y el paciente restante con rapamicina en pomada al 0,1%. La posología varió entre una y dos aplicaciones diarias. Al igual que en nuestra paciente, el tratamiento pareció ser bien tolerado, sin aparición de efectos adversos locales o sistémicos en ningún caso. Las vías farmacológicas responsables de la eficacia de rapamicina en los angiofibromas de la ET deben ser esclarecidas en futuros trabajos.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual no existe en el mercado americano o europeo ningún preparado tópico de rapamicina comercial, por lo que ésta debe ser formulada en farmacia. Por su vía de administración, la aplicación tópica debería asociarse a un mejor perfil de seguridad en comparación con la vía oral, aunque es necesario un seguimiento más prolongado de los pacientes para confirmar estas observaciones. Dado el pequeño número de casos descritos hasta el momento, la presentación mas adecuada del producto no ha sido todavía determinada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, aportamos un nuevo caso de múltiples angiofibromas faciales en el contexto de ET tratados con rapamicina tópica. Su utilización puede representar una alternativa válida para este contexto, pero son necesarios más casos para verificar la eficacia y seguridad de la terapia a largo plazo.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1243 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 232952 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica de las lesiones antes de comenzar el tratamiento. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 10 | 27 |
| 2024 Octubre | 222 | 47 | 269 |
| 2024 Septiembre | 191 | 28 | 219 |
| 2024 Agosto | 206 | 64 | 270 |
| 2024 Julio | 229 | 55 | 284 |
| 2024 Junio | 201 | 68 | 269 |
| 2024 Mayo | 166 | 43 | 209 |
| 2024 Abril | 181 | 29 | 210 |
| 2024 Marzo | 152 | 37 | 189 |
| 2024 Febrero | 109 | 35 | 144 |
| 2024 Enero | 155 | 31 | 186 |
| 2023 Diciembre | 129 | 26 | 155 |
| 2023 Noviembre | 120 | 44 | 164 |
| 2023 Octubre | 102 | 26 | 128 |
| 2023 Septiembre | 136 | 28 | 164 |
| 2023 Agosto | 152 | 13 | 165 |
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| 2023 Marzo | 116 | 24 | 140 |
| 2023 Febrero | 138 | 32 | 170 |
| 2023 Enero | 122 | 33 | 155 |
| 2022 Diciembre | 105 | 44 | 149 |
| 2022 Noviembre | 144 | 42 | 186 |
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| 2022 Julio | 150 | 43 | 193 |
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| 2022 Mayo | 200 | 54 | 254 |
| 2022 Abril | 102 | 31 | 133 |
| 2022 Marzo | 89 | 61 | 150 |
| 2022 Febrero | 62 | 29 | 91 |
| 2022 Enero | 111 | 45 | 156 |
| 2021 Diciembre | 84 | 48 | 132 |
| 2021 Noviembre | 76 | 43 | 119 |
| 2021 Octubre | 106 | 54 | 160 |
| 2021 Septiembre | 77 | 54 | 131 |
| 2021 Agosto | 66 | 38 | 104 |
| 2021 Julio | 55 | 41 | 96 |
| 2021 Junio | 126 | 55 | 181 |
| 2021 Mayo | 99 | 36 | 135 |
| 2021 Abril | 227 | 89 | 316 |
| 2021 Marzo | 108 | 44 | 152 |
| 2021 Febrero | 85 | 36 | 121 |
| 2021 Enero | 60 | 29 | 89 |
| 2020 Diciembre | 51 | 27 | 78 |
| 2020 Noviembre | 56 | 33 | 89 |
| 2020 Octubre | 71 | 46 | 117 |
| 2020 Septiembre | 68 | 22 | 90 |
| 2020 Agosto | 60 | 35 | 95 |
| 2020 Julio | 56 | 29 | 85 |
| 2020 Junio | 52 | 36 | 88 |
| 2020 Mayo | 53 | 49 | 102 |
| 2020 Abril | 48 | 32 | 80 |
| 2020 Marzo | 46 | 16 | 62 |
| 2020 Febrero | 4 | 8 | 12 |
| 2020 Enero | 1 | 7 | 8 |
| 2019 Diciembre | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Noviembre | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Octubre | 1 | 8 | 9 |
| 2019 Septiembre | 6 | 8 | 14 |
| 2019 Agosto | 0 | 6 | 6 |
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| 2019 Abril | 0 | 105 | 105 |
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| 2018 Noviembre | 8 | 39 | 47 |
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| 2018 Agosto | 1 | 28 | 29 |
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| 2018 Marzo | 37 | 22 | 59 |
| 2018 Febrero | 186 | 21 | 207 |
| 2018 Enero | 129 | 24 | 153 |
| 2017 Diciembre | 187 | 31 | 218 |
| 2017 Noviembre | 171 | 26 | 197 |
| 2017 Octubre | 152 | 19 | 171 |
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| 2017 Marzo | 238 | 24 | 262 |
| 2017 Febrero | 140 | 37 | 177 |
| 2017 Enero | 139 | 20 | 159 |
| 2016 Diciembre | 247 | 14 | 261 |
| 2016 Noviembre | 263 | 22 | 285 |
| 2016 Octubre | 316 | 32 | 348 |
| 2016 Septiembre | 334 | 30 | 364 |
| 2016 Agosto | 254 | 51 | 305 |
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| 2016 Junio | 2 | 24 | 26 |
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| 2016 Marzo | 9 | 3 | 12 |
| 2016 Febrero | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Enero | 5 | 27 | 32 |
| 2015 Diciembre | 13 | 31 | 44 |
| 2015 Noviembre | 5 | 25 | 30 |
| 2015 Octubre | 10 | 14 | 24 |
| 2015 Septiembre | 9 | 13 | 22 |
| 2015 Agosto | 7 | 11 | 18 |
| 2015 Julio | 214 | 3 | 217 |
| 2015 Junio | 160 | 15 | 175 |
| 2015 Mayo | 244 | 27 | 271 |
| 2015 Abril | 183 | 26 | 209 |
| 2015 Marzo | 211 | 11 | 222 |
| 2015 Febrero | 181 | 12 | 193 |
| 2015 Enero | 158 | 14 | 172 |
| 2014 Diciembre | 166 | 10 | 176 |
| 2014 Noviembre | 151 | 12 | 163 |
| 2014 Octubre | 190 | 12 | 202 |
| 2014 Septiembre | 139 | 24 | 163 |
| 2014 Agosto | 135 | 17 | 152 |
| 2014 Julio | 146 | 29 | 175 |
| 2014 Junio | 144 | 22 | 166 |
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| 2014 Marzo | 155 | 59 | 214 |
| 2014 Febrero | 25 | 43 | 68 |
| 2014 Enero | 40 | 18 | 58 |
| 2013 Diciembre | 43 | 47 | 90 |
| 2013 Noviembre | 38 | 51 | 89 |
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| 2012 Diciembre | 29 | 8 | 37 |
| 2012 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
| 2012 Octubre | 1 | 5 | 6 |
| 2012 Septiembre | 4 | 4 | 8 |
| 2012 Agosto | 0 | 1 | 1 |
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