Carta científico-clínica
Calcifilaxia atípica secundaria al tratamiento con acenocumarol
Atypical Calciphylaxis Secondary to Treatment With Acenocoumarol
A. Álvarez-Pérez
, E. Gutiérrez-González, D. Sánchez-Aguilar, J. Toribio
Autor para correspondencia
Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, España
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B) Detalle de un granuloma constituido por células gigantes multinucleadas y epitelioides y rodeado por una corona linfocitaria (HE x40). C) Denso infiltrado linfocitario ocupando el corion (HE x4). D) A mayor detalle, se observan células epitelioides constituyendo granulomas no necrotizantes (HEx40).</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Villar, G. Petiti, A. Guerra y F. Vanaclocha" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Villar" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "G." "apellidos" => "Petiti" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "A. Guerra y F." 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Esta condición ocasiona la ulceración cutánea con formación de escaras. Habitualmente afecta a pacientes con insuficiencia renal en estadio terminal e hiperparatiroidismo secundario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a> y presenta un pronóstico desfavorable, con altas tasas de morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los últimos años, ha sido descrita en pacientes con función renal normal y sin anomalías en el metabolismo fosfo-cálcico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>. Se conoce como calcifilaxia atípica a la que aparece en ausencia de estas alteraciones, siendo bastante infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Se ha descrito ocasionalmente en asociación a anticoagulantes orales cumarínicos, como la warfarina y la fenprocumona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,6,7</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una paciente de 80 años de edad que acude a nuestro hospital por presentar lesiones cutáneas purpúricas siguiendo un patrón livedoide localizadas en cara posterior de pierna derecha, asociadas a induración e intenso dolor local, de dos meses de evolución. Varias semanas tras los primeros síntomas, notó la aparición de una úlcera que rápidamente se cubrió con una escara necrótica. En ese mismo momento, refirió la aparición de lesiones cutáneas similares, intensamente dolorosas en la pierna contralateral.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre sus antecedentes médicos destacaba la presencia de diabetes mellitus, asma bronquial, hipertensión arterial y fibrilación auricular. Su tratamiento incluía acenocumarol (desde hacía un año), acetaminofen, omeprazol, diltiazem, metformina, bromuro de tiotropio y formoterol/budesonida.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exploración dermatológica evidenció la presencia de una úlcera bien delimitada cubierta por una escara, rodeada por una placa eritemato-violácea de morfología racemosa, extremadamente dolorosa, localizada en cara posterior de la pierna izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Además, se observó una livedo reticularis en cara posterior de ambas piernas. Las lesiones cutáneas y el área subyacente se palparon induradas. Se observaron unas lesiones similares en su pierna derecha, a excepción de la escara necrótica. El resto de la exploración física fue normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios complementarios revelaron niveles de urea, creatinina, hormona paratiroidea, calcio y fosfato sérico normales, al igual que los niveles de proteína C y S. Las crioglobulinas y anticuerpos anticardiolipina y antinucleares resultaron negativos. En las radiografías de ambas piernas se evidenció la presencia de marcadas calcificaciones vasculares.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una biopsia cutánea de la zona afecta demostró ulceración superficial con necrosis del colágeno de la dermis superficial; así como una calcificación extensa y proliferación de la íntima de la pared de múltiples arterias y arteriolas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los depósitos de calcio en la pared vascular fueron más evidentes con la tinción de Von Kossa. No se observó depósito de calcio extravascular ni necrosis grasa, confirmándose el diagnóstico de calcifilaxia. Debido a que no existía deficiencia de proteína C o S, ni alteraciones en los niveles de hormona paratiroidea, calcio y fosfato sérico, se estableció el diagnóstico de calcifilaxia atípica.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso de nuestra paciente fue relacionado con la terapia con cumarínicos, hecho descrito recientemente en la literatura. El tratamiento con acenocumarol fue suspendido y se introdujo anticoagulación con enoxaparina a razón de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg cada 12 horas, presentando rápida mejoría de la infiltración y dolor cutáneo. Se observó además la progresiva curación de la úlcera así como resolución de la livedo racemosa.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calcifilaxia en pacientes sin insuficiencia renal y/o sin alteración del metabolismo fosfo-cálcico es considerada como atípica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Este hecho obliga a considerar la posibilidad de que ésta pueda ser el resultado de la interacción de diversos factores de riesgo como la obesidad, enfermedad hepática, tratamiento con corticoides sistémicos, aumento de la velocidad de sedimentación globular, raza blanca, sexo femenino, tratamiento con warfarina, administración de vitamina D, defecto en las proteínas C y S y diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente presentaba una función renal y paratiroidea normal; sin embargo, tenía otros factores de riesgo como ser de raza blanca, padecer diabetes mellitus y encontrarse en tratamiento con acenocumarol, un anticoagulante oral cumarínico. Este fármaco era el único factor de riesgo modificable, siendo interrumpido y sustituido por heparina de bajo peso molecular, anticoagulante recomendado en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La calcifilaxia atípica ha sido descrita ocasionalmente en asociación a anticoagulantes orales cumarínicos, que interactúan con la proteína gla de la matriz, un inhibidor de la calcificación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los diagnósticos diferenciales se debe considerar la necrosis cutánea inducida por warfarina, que suele presentarse entre tres y diez días tras el inicio del tratamiento y es debida a un desequilibrio entre factores procoagulantes y anticoagulantes. Su histopatología demuestra oclusión trombótica de vénulas y venas dérmicas y subcutáneas, rodeadas por necrosis grasa difusa y hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, y no calcificación de la pared vascular como en este caso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la literatura revisada, no ha sido reconocida previamente la asociación entre calcifilaxia atípica y terapia anticoagulante con acenocumarol. Siempre que sea posible, deberá considerarse la modificación de los factores de riesgo, como ocurrió en nuestro caso, donde la retirada del acenocumarol fue decisiva en la evolución favorable de la enfermedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 750 "Ancho" => 501 "Tamanyo" => 66969 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Úlcera con escara necrótica rodeada por una placa purpúrica de morfología retiforme en la cara posterior de la pierna izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 631 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 173644 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Biopsia cutánea que demuestra calcificación intramural e hiperplasia de la íntima en una arteriola del tejido celular subcutáneo (H&E x 400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Calciphylaxis-a topical overview" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 4 | 10 |
| 2024 Octubre | 90 | 38 | 128 |
| 2024 Septiembre | 91 | 21 | 112 |
| 2024 Agosto | 116 | 43 | 159 |
| 2024 Julio | 114 | 38 | 152 |
| 2024 Junio | 105 | 32 | 137 |
| 2024 Mayo | 116 | 41 | 157 |
| 2024 Abril | 70 | 21 | 91 |
| 2024 Marzo | 97 | 34 | 131 |
| 2024 Febrero | 68 | 25 | 93 |
| 2024 Enero | 65 | 29 | 94 |
| 2023 Diciembre | 72 | 19 | 91 |
| 2023 Noviembre | 68 | 27 | 95 |
| 2023 Octubre | 80 | 20 | 100 |
| 2023 Septiembre | 83 | 34 | 117 |
| 2023 Agosto | 76 | 19 | 95 |
| 2023 Julio | 134 | 37 | 171 |
| 2023 Junio | 61 | 23 | 84 |
| 2023 Mayo | 30 | 15 | 45 |
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| 2023 Marzo | 75 | 26 | 101 |
| 2023 Febrero | 84 | 22 | 106 |
| 2023 Enero | 56 | 38 | 94 |
| 2022 Diciembre | 44 | 26 | 70 |
| 2022 Noviembre | 69 | 38 | 107 |
| 2022 Octubre | 95 | 50 | 145 |
| 2022 Septiembre | 65 | 58 | 123 |
| 2022 Agosto | 75 | 42 | 117 |
| 2022 Julio | 51 | 39 | 90 |
| 2022 Junio | 63 | 42 | 105 |
| 2022 Mayo | 89 | 36 | 125 |
| 2022 Abril | 66 | 31 | 97 |
| 2022 Marzo | 69 | 52 | 121 |
| 2022 Febrero | 47 | 21 | 68 |
| 2022 Enero | 94 | 38 | 132 |
| 2021 Diciembre | 79 | 37 | 116 |
| 2021 Noviembre | 65 | 45 | 110 |
| 2021 Octubre | 102 | 57 | 159 |
| 2021 Septiembre | 85 | 36 | 121 |
| 2021 Agosto | 113 | 17 | 130 |
| 2021 Julio | 82 | 25 | 107 |
| 2021 Junio | 65 | 50 | 115 |
| 2021 Mayo | 68 | 31 | 99 |
| 2021 Abril | 174 | 139 | 313 |
| 2021 Marzo | 94 | 37 | 131 |
| 2021 Febrero | 74 | 31 | 105 |
| 2021 Enero | 56 | 27 | 83 |
| 2020 Diciembre | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Noviembre | 42 | 22 | 64 |
| 2020 Octubre | 42 | 7 | 49 |
| 2020 Septiembre | 54 | 18 | 72 |
| 2020 Agosto | 34 | 24 | 58 |
| 2020 Julio | 52 | 29 | 81 |
| 2020 Junio | 35 | 24 | 59 |
| 2020 Mayo | 44 | 24 | 68 |
| 2020 Abril | 47 | 27 | 74 |
| 2020 Marzo | 37 | 20 | 57 |
| 2020 Febrero | 8 | 7 | 15 |
| 2020 Enero | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Diciembre | 4 | 16 | 20 |
| 2019 Noviembre | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Octubre | 1 | 6 | 7 |
| 2019 Septiembre | 12 | 4 | 16 |
| 2019 Agosto | 5 | 9 | 14 |
| 2019 Julio | 0 | 17 | 17 |
| 2019 Junio | 1 | 44 | 45 |
| 2019 Mayo | 10 | 145 | 155 |
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| 2019 Marzo | 2 | 19 | 21 |
| 2019 Febrero | 12 | 23 | 35 |
| 2019 Enero | 3 | 10 | 13 |
| 2018 Diciembre | 0 | 9 | 9 |
| 2018 Noviembre | 5 | 17 | 22 |
| 2018 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Septiembre | 9 | 7 | 16 |
| 2018 Agosto | 2 | 19 | 21 |
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| 2018 Junio | 0 | 11 | 11 |
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| 2018 Marzo | 8 | 14 | 22 |
| 2018 Febrero | 69 | 12 | 81 |
| 2018 Enero | 126 | 12 | 138 |
| 2017 Diciembre | 132 | 17 | 149 |
| 2017 Noviembre | 95 | 23 | 118 |
| 2017 Octubre | 83 | 25 | 108 |
| 2017 Septiembre | 102 | 30 | 132 |
| 2017 Agosto | 119 | 14 | 133 |
| 2017 Julio | 100 | 20 | 120 |
| 2017 Junio | 127 | 52 | 179 |
| 2017 Mayo | 115 | 23 | 138 |
| 2017 Abril | 54 | 18 | 72 |
| 2017 Marzo | 88 | 6 | 94 |
| 2017 Febrero | 187 | 10 | 197 |
| 2017 Enero | 75 | 19 | 94 |
| 2016 Diciembre | 104 | 12 | 116 |
| 2016 Noviembre | 177 | 20 | 197 |
| 2016 Octubre | 193 | 19 | 212 |
| 2016 Septiembre | 280 | 22 | 302 |
| 2016 Agosto | 202 | 18 | 220 |
| 2016 Julio | 89 | 18 | 107 |
| 2016 Junio | 16 | 11 | 27 |
| 2016 Mayo | 9 | 15 | 24 |
| 2016 Abril | 9 | 5 | 14 |
| 2016 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Febrero | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Enero | 13 | 14 | 27 |
| 2015 Diciembre | 10 | 14 | 24 |
| 2015 Noviembre | 10 | 14 | 24 |
| 2015 Octubre | 10 | 21 | 31 |
| 2015 Septiembre | 14 | 9 | 23 |
| 2015 Agosto | 17 | 6 | 23 |
| 2015 Julio | 159 | 3 | 162 |
| 2015 Junio | 107 | 17 | 124 |
| 2015 Mayo | 159 | 26 | 185 |
| 2015 Abril | 122 | 10 | 132 |
| 2015 Marzo | 126 | 25 | 151 |
| 2015 Febrero | 107 | 24 | 131 |
| 2015 Enero | 108 | 27 | 135 |
| 2014 Diciembre | 100 | 19 | 119 |
| 2014 Noviembre | 78 | 22 | 100 |
| 2014 Octubre | 70 | 30 | 100 |
| 2014 Septiembre | 73 | 28 | 101 |
| 2014 Agosto | 97 | 26 | 123 |
| 2014 Julio | 116 | 26 | 142 |
| 2014 Junio | 125 | 23 | 148 |
| 2014 Mayo | 126 | 23 | 149 |
| 2014 Abril | 84 | 20 | 104 |
| 2014 Marzo | 98 | 33 | 131 |
| 2014 Febrero | 72 | 27 | 99 |
| 2014 Enero | 91 | 27 | 118 |
| 2013 Diciembre | 50 | 28 | 78 |
| 2013 Noviembre | 28 | 39 | 67 |
| 2013 Octubre | 32 | 21 | 53 |
| 2013 Septiembre | 16 | 14 | 30 |
| 2013 Agosto | 8 | 21 | 29 |
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| 2013 Junio | 17 | 53 | 70 |
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| 2013 Abril | 7 | 14 | 21 |
| 2013 Marzo | 18 | 9 | 27 |
| 2013 Febrero | 51 | 7 | 58 |
| 2013 Enero | 34 | 10 | 44 |
| 2012 Diciembre | 24 | 5 | 29 |
| 2012 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2012 Octubre | 6 | 4 | 10 |
| 2012 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2012 Agosto | 2 | 0 | 2 |
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