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El factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; desempe&#241;a un papel muy importante en la reacci&#243;n inmune frente a pat&#243;genos intracelulares&#46; Por ello&#44; muchos de los efectos adversos que potencialmente pueden contribuir a una elevada tasa de morbimortalidad en pacientes con anti-TNF se deben a la disminuci&#243;n de la resistencia a infecciones&#46; El TNF aumenta la capacidad fagoc&#237;tica de los macr&#243;fagos&#44; favorece la destrucci&#243;n de los pat&#243;genos intracelulares y la formaci&#243;n de granulomas&#44; permitiendo el secuestro de las micobacterias e impidiendo su diseminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 76 a&#241;os con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1&#44; hipertensi&#243;n&#44; hipercolesterolemia y artritis reumatoide&#44; seropositiva de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; en tratamiento con glucocorticoides y metotrexato desde el a&#241;o 1992 al 2000&#59; con glucocorticoides y azatioprina desde el 2000 al 2003&#44; y desde entonces hasta 2009 con glucocorticoides y adalimumab&#44; siendo &#233;ste &#250;ltimo suspendido de octubre a diciembre de 2008 a causa de una infecci&#243;n por citomegalovirus&#44; reintroduci&#233;ndose de nuevo en enero de 2009&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2009 ingres&#243; en el servicio de medicina interna de nuestro hospital para estudio de un episodio de hipoglucemia&#46; Al realizar la historia cl&#237;nica la paciente refer&#237;a inflamaci&#243;n del pie derecho de un mes de evoluci&#243;n con un orificio fistuloso en el tal&#243;n y episodios febriles 3-4 veces a la semana de meses de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica al ingreso la paciente presentaba placas y n&#243;dulos eritemato-viol&#225;ceos infiltrados a la palpaci&#243;n de predominio en extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; motivo por el que se solicit&#243; una interconsulta a dermatolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas complementarias solicitadas destacaba velocidad de sedimentaci&#243;n globular de 100&#44; factor reumatoide 53&#44;5 y en la gammagraf&#237;a &#243;sea se apreciaba osteomielitis del primer metatarsiano y calc&#225;neo del pie derecho&#46; El resto de hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; coagulaci&#243;n&#44; serolog&#237;as y tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal no presentaron alteraciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos biopsias cut&#225;neas una para estudio dermatopatol&#243;gico&#44; en el que se demostr&#243; un granuloma inflamatorio por micobacterias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que con la tinci&#243;n de Ziehl mostr&#243; bacilos Ziehl &#40;&#43;&#41; agrupados situados entre las c&#233;lulas inflamatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; y otra para microbiolog&#237;a&#44; comprob&#225;ndose una baciloscopia positiva para micobacterias y cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos se lleg&#243; al diagn&#243;stico de infecci&#243;n diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> y se instaur&#243; tratamiento con imipenem 0&#44;5 g&#47;6 horas v&#237;a intravenosa y claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral durante el mes que permaneci&#243; ingresada&#44; y con levofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 horas y claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 horas v&#237;a oral durante 6 meses m&#225;s&#46; Quince d&#237;as despu&#233;s del inicio del tratamiento antibi&#243;tico se procedi&#243; al curetaje y limpieza de pie derecho apreci&#225;ndose macrosc&#243;picamente un tejido &#243;seo con aspecto granulomatoso&#44; osteomielitis cr&#243;nica granulomatosa con tinci&#243;n para bacilos &#225;cido-alcohol resistentes negativa al microscopio&#44; y una baciloscopia y cultivo negativos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las infecciones por micobacterias m&#225;s frecuentes en pacientes con terapia anti-TNF se producen por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis &#40;M&#46; tuberculosis&#41;</span>&#44; cada vez se describen m&#225;s infecciones por micobacterias at&#237;picas&#46; Esto puede ser debido al cribado activo que se realiza en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> como consecuencia de los casos de infecciones descritos&#44; y a que la gran mayor&#237;a de casos de tuberculosis se han producido en los siguientes tres meses tras el inicio de tratamiento con anti-TNF&#44; lo cual refleja una reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente&#44; hecho que no se ha demostrado en las infecciones por otras micobacterias&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Winthrop KL&#44; et al&#46; realizaron una revisi&#243;n de la base de datos de la <span class="elsevierStyleItalic">US Foodand Drug Administration MedWatch</span> de los casos reportados de infecciones por micobacterias no tuberculosas en pacientes que recib&#237;an tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF&#46; Los resultados destacan una media de edad de 62 a&#241;os&#44; predominio de mujeres &#40;66&#44;65&#37;&#41;&#44; y la mayor&#237;a &#40;73&#44;70&#37;&#41; con artritis reumatoide como patolog&#237;a de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2002 se han publicado varios casos de infecciones por micobacterias no tuberculosas o at&#237;picas en pacientes con terapia anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concreto por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> hemos encontrado tres casos descritos&#44; uno en 2006 por Sicot N&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en un paciente en tratamiento con infliximab&#44; otro en 2008 en el que D&#237;az F&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describen a una paciente en tratamiento con adalimumab por una artritis reumatoide que comenz&#243; con las lesiones dos meses despu&#233;s del inicio del tratamiento&#44; y el &#250;ltimo caso publicado por Adenis-Lamarre E&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 2009 en el que describen el caso de una paciente con artritis reumatoide que empeor&#243; de unas lesiones cut&#225;neas tras el inicio de tratamiento con adalimumab&#44; siendo diagnosticada posteriormente de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado destaca respecto a los descritos anteriormente por el tiempo de tratamiento &#40;6 a&#241;os&#41; de la paciente con adalimumab&#44; ya que en el resto&#44; la infecci&#243;n se produjo en los primeros meses de tratamiento&#46; Tambi&#233;n consideramos que la osteomielitis puede ser debida igualmente a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> aunque no se ha podido demostrar con el estudio histol&#243;gico ni microbiol&#243;gico&#44; ya que la paciente llevaba 15 d&#237;as con tratamiento antibi&#243;tico correcto&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; las infecciones oportunistas han sido asociadas a la terapia anti-TNF&#44; y deben considerar a los pacientes que las reciben dentro del grupo de pacientes inmunodeprimidos&#46; No se conoce todav&#237;a el riesgo de estos agentes a predisponer a infecciones por micobacterias no tuberculosas&#46; La frecuente presencia concomitante de otros factores de riesgo adicionales&#44; como la prescripci&#243;n de otros inmunosupresores &#40;corticoides&#44; 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Carta científico-clínica
Infección por Mycobacterium chelonae en un paciente en tratamiento con adalimumab
Mycobacterium Chelonae Infection in a Patient Being Treated With Adalimumab
R. Conejero
Autor para correspondencia
raquel_conejero@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Ara, M. Lorda, I. Rivera
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
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El factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41; desempe&#241;a un papel muy importante en la reacci&#243;n inmune frente a pat&#243;genos intracelulares&#46; Por ello&#44; muchos de los efectos adversos que potencialmente pueden contribuir a una elevada tasa de morbimortalidad en pacientes con anti-TNF se deben a la disminuci&#243;n de la resistencia a infecciones&#46; El TNF aumenta la capacidad fagoc&#237;tica de los macr&#243;fagos&#44; favorece la destrucci&#243;n de los pat&#243;genos intracelulares y la formaci&#243;n de granulomas&#44; permitiendo el secuestro de las micobacterias e impidiendo su diseminaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 76 a&#241;os con antecedentes de diabetes mellitus tipo 1&#44; hipertensi&#243;n&#44; hipercolesterolemia y artritis reumatoide&#44; seropositiva de 20 a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; en tratamiento con glucocorticoides y metotrexato desde el a&#241;o 1992 al 2000&#59; con glucocorticoides y azatioprina desde el 2000 al 2003&#44; y desde entonces hasta 2009 con glucocorticoides y adalimumab&#44; siendo &#233;ste &#250;ltimo suspendido de octubre a diciembre de 2008 a causa de una infecci&#243;n por citomegalovirus&#44; reintroduci&#233;ndose de nuevo en enero de 2009&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En septiembre de 2009 ingres&#243; en el servicio de medicina interna de nuestro hospital para estudio de un episodio de hipoglucemia&#46; Al realizar la historia cl&#237;nica la paciente refer&#237;a inflamaci&#243;n del pie derecho de un mes de evoluci&#243;n con un orificio fistuloso en el tal&#243;n y episodios febriles 3-4 veces a la semana de meses de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica al ingreso la paciente presentaba placas y n&#243;dulos eritemato-viol&#225;ceos infiltrados a la palpaci&#243;n de predominio en extremidades &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; motivo por el que se solicit&#243; una interconsulta a dermatolog&#237;a&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las pruebas complementarias solicitadas destacaba velocidad de sedimentaci&#243;n globular de 100&#44; factor reumatoide 53&#44;5 y en la gammagraf&#237;a &#243;sea se apreciaba osteomielitis del primer metatarsiano y calc&#225;neo del pie derecho&#46; El resto de hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; coagulaci&#243;n&#44; serolog&#237;as y tomograf&#237;a computarizada &#40;TAC&#41; toracoabdominal no presentaron alteraciones&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos biopsias cut&#225;neas una para estudio dermatopatol&#243;gico&#44; en el que se demostr&#243; un granuloma inflamatorio por micobacterias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; que con la tinci&#243;n de Ziehl mostr&#243; bacilos Ziehl &#40;&#43;&#41; agrupados situados entre las c&#233;lulas inflamatorias &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#59; y otra para microbiolog&#237;a&#44; comprob&#225;ndose una baciloscopia positiva para micobacterias y cultivo positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos se lleg&#243; al diagn&#243;stico de infecci&#243;n diseminada por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> y se instaur&#243; tratamiento con imipenem 0&#44;5 g&#47;6 horas v&#237;a intravenosa y claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a v&#237;a oral durante el mes que permaneci&#243; ingresada&#44; y con levofloxacino 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 horas y claritromicina 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24 horas v&#237;a oral durante 6 meses m&#225;s&#46; Quince d&#237;as despu&#233;s del inicio del tratamiento antibi&#243;tico se procedi&#243; al curetaje y limpieza de pie derecho apreci&#225;ndose macrosc&#243;picamente un tejido &#243;seo con aspecto granulomatoso&#44; osteomielitis cr&#243;nica granulomatosa con tinci&#243;n para bacilos &#225;cido-alcohol resistentes negativa al microscopio&#44; y una baciloscopia y cultivo negativos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que las infecciones por micobacterias m&#225;s frecuentes en pacientes con terapia anti-TNF se producen por <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis &#40;M&#46; tuberculosis&#41;</span>&#44; cada vez se describen m&#225;s infecciones por micobacterias at&#237;picas&#46; Esto puede ser debido al cribado activo que se realiza en el caso de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> como consecuencia de los casos de infecciones descritos&#44; y a que la gran mayor&#237;a de casos de tuberculosis se han producido en los siguientes tres meses tras el inicio de tratamiento con anti-TNF&#44; lo cual refleja una reactivaci&#243;n de una infecci&#243;n latente&#44; hecho que no se ha demostrado en las infecciones por otras micobacterias&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Winthrop KL&#44; et al&#46; realizaron una revisi&#243;n de la base de datos de la <span class="elsevierStyleItalic">US Foodand Drug Administration MedWatch</span> de los casos reportados de infecciones por micobacterias no tuberculosas en pacientes que recib&#237;an tratamiento con f&#225;rmacos anti-TNF&#46; Los resultados destacan una media de edad de 62 a&#241;os&#44; predominio de mujeres &#40;66&#44;65&#37;&#41;&#44; y la mayor&#237;a &#40;73&#44;70&#37;&#41; con artritis reumatoide como patolog&#237;a de base<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2002 se han publicado varios casos de infecciones por micobacterias no tuberculosas o at&#237;picas en pacientes con terapia anti-TNF<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En concreto por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> hemos encontrado tres casos descritos&#44; uno en 2006 por Sicot N&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> en un paciente en tratamiento con infliximab&#44; otro en 2008 en el que D&#237;az F&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> describen a una paciente en tratamiento con adalimumab por una artritis reumatoide que comenz&#243; con las lesiones dos meses despu&#233;s del inicio del tratamiento&#44; y el &#250;ltimo caso publicado por Adenis-Lamarre E&#44; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 2009 en el que describen el caso de una paciente con artritis reumatoide que empeor&#243; de unas lesiones cut&#225;neas tras el inicio de tratamiento con adalimumab&#44; siendo diagnosticada posteriormente de infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso presentado destaca respecto a los descritos anteriormente por el tiempo de tratamiento &#40;6 a&#241;os&#41; de la paciente con adalimumab&#44; ya que en el resto&#44; la infecci&#243;n se produjo en los primeros meses de tratamiento&#46; Tambi&#233;n consideramos que la osteomielitis puede ser debida igualmente a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; chelonae</span> aunque no se ha podido demostrar con el estudio histol&#243;gico ni microbiol&#243;gico&#44; ya que la paciente llevaba 15 d&#237;as con tratamiento antibi&#243;tico correcto&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; las infecciones oportunistas han sido asociadas a la terapia anti-TNF&#44; y deben considerar a los pacientes que las reciben dentro del grupo de pacientes inmunodeprimidos&#46; No se conoce todav&#237;a el riesgo de estos agentes a predisponer a infecciones por micobacterias no tuberculosas&#46; La frecuente presencia concomitante de otros factores de riesgo adicionales&#44; como la prescripci&#243;n de otros inmunosupresores &#40;corticoides&#44; metotrexato&#44; etc&#46;&#41; o la propia enfermedad de base dificultan&#44; sin embargo&#44; conocer el peso espec&#237;fico de estos nuevos f&#225;rmacos en el desarrollo del proceso&#46;</p></span>"
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2018 Abril 1 22 23
2018 Marzo 1 16 17
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2017 Noviembre 46 39 85
2017 Octubre 80 44 124
2017 Septiembre 36 30 66
2017 Agosto 46 33 79
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2017 Abril 36 8 44
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