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dise&#241;aron la primera clasificaci&#243;n diagn&#243;stica bas&#225;ndose en el calibre del vaso afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; sirviendo como punto de partida para el resto de clasificaciones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el a&#241;o 1990 el Colegio Americano de Reumatolog&#237;a public&#243; una clasificaci&#243;n en funci&#243;n de diversos criterios cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos&#44; acu&#241;ando el t&#233;rmino &#171;vasculitis por hipersensibilidad&#187; como denominaci&#243;n para las vasculitis cut&#225;neas de peque&#241;o vaso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por su parte&#44; la Conferencia para el Consenso de Chapel Hill decidi&#243;&#44; en 1994&#44; abandonar los criterios cl&#237;nicos y unificar la nomenclatura en relaci&#243;n con las caracter&#237;sticas histopatol&#243;gicas&#44; agrupando las distintas entidades en funci&#243;n del calibre del vaso afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ninguno de estos sistemas ha conseguido superar limitaciones tales como el solapamiento de las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas correspondientes a cada uno de los cuadros&#44; o los mecanismos inmunopatol&#243;gicos implicados y su correlaci&#243;n pron&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En un intento por eliminarlas Carlson et al&#46; proponen un esquema de trabajo dirigido a clasificar las vasculitis cut&#225;neas incluyendo criterios histopatol&#243;gicos&#44; cl&#237;nicos&#44; hallazgos de laboratorio y su relaci&#243;n con distintas etiolog&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Por desgracia&#44; a pesar de estos esfuerzos&#44; actualmente no contamos con un sistema de clasificaci&#243;n universalmente aceptado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos factores relacionados con el desarrollo de los distintos tipos de vasculitis&#46; Uno de ellos es el dep&#243;sito de inmunocomplejos circulantes en las paredes vasculares&#44; mecanismo implicado en las vasculitis por hipersensibilidad&#46; F&#225;rmacos&#44; sustancias qu&#237;micas o agentes infecciosos como virus o bacterias actuar&#237;an como potenciales ant&#237;genos&#46; Al interaccionar con el sistema del complemento&#44; el dep&#243;sito de inmunocomplejos estimular&#237;a la producci&#243;n de factores quimiot&#225;cticos&#44; aminas vasoactivas &#40;histamina&#41; y citoquinas proinflamatorias &#40;IL-1&#44; TNF-&#945;&#41;&#44; que inducir&#237;an la expresi&#243;n de mol&#233;culas de adhesi&#243;n en las c&#233;lulas endoteliales &#40;ICAM-1&#44; VCAM-1&#44; P- y E-Selectina&#41;&#46; Este fen&#243;meno reclutar&#237;a neutr&#243;filos&#44; que posteriormente degranular&#237;an su contenido a trav&#233;s de su uni&#243;n con la fracci&#243;n Fc de los anticuerpos depositados&#44; liberando especies reactivas de ox&#237;geno&#44; colagenasa y elastasa&#44; que desencadenar&#237;an la necrosis fibrinoide de las paredes vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores relacionados con el desarrollo de las vasculitis son los anticuerpos anti-citoplasma de neutr&#243;filos &#40;ANCA&#41;&#46; Se trata de anticuerpos dirigidos fundamentalmente contra dos ant&#237;genos proteicos citoplasm&#225;ticos&#44; la proteinasa 3 &#40;PR3&#41; y la mieloperoxidasa &#40;MPO&#41;&#44; que mediante inmunofluorescencia indirecta &#40;IFI&#41; adoptan un patr&#243;n de fluorescencia perinuclear &#40;p-ANCA&#41;&#44; citoplasm&#225;tico &#40;c-ANCA&#41; o at&#237;pico&#44; que incluye caracter&#237;sticas pertenecientes a los anteriores &#40;X-ANCA o a-ANCA&#41;&#46; Aunque la mayor parte de los c-ANCA reconocen a la PR3 y los p-ANCA a la MPO&#44; existe un porcentaje de p-ANCA dirigido contra otros componentes de los gr&#225;nulos citoplasm&#225;ticos primarios&#44; como la elastasa o la catepsina&#44; o de los gr&#225;nulos secundarios&#44; como la lactoferrina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Estos anticuerpos activan y estimulan la degranulaci&#243;n de los polimorfonucleares&#44; promoviendo la generaci&#243;n de especies reactivas de ox&#237;geno y su adhesi&#243;n a las c&#233;lulas endoteliales&#46; Su positividad debe interpretarse con cautela&#44; dado que los ANCA pueden asociarse a enfermedades infecciosas &#40;malaria&#44; virus de la inmunodeficiencia humana &#91;VIH&#93;&#41;&#44; gastrointestinales &#40;enfermedad inflamatoria intestinal&#44; hepatitis autoinmune&#44; cirrosis biliar primaria&#41;&#44; conectivopat&#237;as &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; artritis reumatoide&#41; y&#44; ocasionalmente&#44; encontrarse en individuos sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros factores que podr&#237;an relacionarse con la fisiopatolog&#237;a de las vasculitis sist&#233;micas son los anticuerpos antiendoteliales&#44; implicados en el desarrollo de otras enfermedades autoinmunes del tejido conectivo&#44; a trav&#233;s de una acci&#243;n directa e indirecta sobre el endotelio vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; se han descrito distintos polimorfismos gen&#233;ticos que traducir&#237;an un mayor o menor riesgo para desarrollarlas&#44; como en el caso del CD18 y la poliange&#237;tis microsc&#243;pica o el s&#237;ndrome de Churg-Srauss<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> y la asociaci&#243;n de los alelos HLA A2&#44; A11 y B35 con la p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caracter&#237;sticas cl&#237;nicas</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las manifestaciones cut&#225;neas de los distintos tipos de vasculitis comprenden diferentes lesiones elementales&#44; cuya morfolog&#237;a depender&#225; del calibre del vaso afectado&#44; de la localizaci&#243;n anat&#243;mica y del estadio evolutivo de las mismas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones elementales m&#225;s frecuentes son las m&#225;culas o p&#225;pulas purp&#250;ricas &#40;&#171;p&#250;rpura palpable&#187;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#44; secundarias a la afectaci&#243;n de vasos d&#233;rmicos de peque&#241;o calibre&#46; Adem&#225;s&#44; pueden existir ampollas de contenido hemorr&#225;gico&#44; p&#250;stulas&#44; placas de aspecto urticarial o anular o n&#243;dulos de profundidad variable que pueden llegar a ulcerarse&#46; Estos n&#243;dulos pueden asociarse a <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticular</span>&#44; y traducen un da&#241;o en los vasos de la dermis profunda e hipodermis&#46; Todas estas manifestaciones son m&#225;s frecuentes en los miembros inferiores&#44; debido probablemente a causas hemodin&#225;micas&#46; La presencia de lesiones en forma de n&#243;dulos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticular</span>&#44; &#250;lceras o la localizaci&#243;n por encima de la ra&#237;z de los miembros inferiores debe hacernos sospechar que se trata de una vasculitis con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Independientemente del proceso subyacente o desencadenante&#44; cualquier cuadro de vasculitis con afectaci&#243;n cut&#225;nea puede acompa&#241;arse de fiebre&#44; astenia y&#47;o artromialgias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histopatolog&#237;a</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que el t&#233;rmino vasculitis corresponde a un concepto puramente histopatol&#243;gico&#44; la biopsia cut&#225;nea resulta fundamental en el abordaje del paciente con sospecha de vasculitis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Para la realizaci&#243;n de la biopsia se recomienda escoger lesiones no ulceradas con una evoluci&#243;n inferior a las 48 horas&#46; El tipo de vaso afectado &#40;peque&#241;o&#44; mediano&#44; grande&#41; y la naturaleza del infiltrado inflamatorio &#40;neutrof&#237;lico&#44; linfocitario&#44; granulomatoso&#41; son los principales aspectos que se deben considerar desde el punto de vista anatomopatol&#243;gico&#46; Los neutr&#243;filos se encuentran en la mayor parte de los cuadros relacionados con infecciones&#44; t&#243;xicos&#44; f&#225;rmacos&#44; alimentos&#44; conectivopat&#237;as autoinmunes&#44; crioglobulinas tipo II y III o mediados por IgA&#46; Estos neutr&#243;filos sufren degeneraci&#243;n o leucocitoclasia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; dando lugar al llamado polvo nuclear&#46; Por su parte&#44; los linfocitos y los monocitos pueden constituir el tipo celular predominante en algunas vasculitis&#44; aunque ello depender&#225; del momento en el que se haya tomado la biopsia cut&#225;nea&#44; puesto que estas c&#233;lulas pueden reemplazar a los leucocitos polimorfonucleares en los cuadros evolucionados&#46; Adem&#225;s&#44; debe valorarse la presencia de hallazgos caracter&#237;sticos de algunas formas de vasculitis&#44; como la existencia de granulomas extravasculares&#46; Como consecuencia del edema y del infiltrado inflamatorio en la pared vascular se produce un engrosamiento parietal progresivo&#44; observ&#225;ndose&#44; a veces de forma muy discreta&#44; la necrosis fibrinoide de estas paredes vasculares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Por su parte&#44; las c&#233;lulas endoteliales suelen edematizarse&#44; hall&#225;ndose ocasionalmente trombos intravasculares o extravasaci&#243;n de hemat&#237;es en la dermis &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; En ocasiones puede existir un importante edema subepid&#233;rmico&#44; responsable de las lesiones vesiculoampollares&#46; El estudio por inmunofluorescencia directa aporta informaci&#243;n adicional en la evaluaci&#243;n de las vasculitis&#46; Debe realizarse sobre piel lesional&#44; objetiv&#225;ndose dep&#243;sitos de IgM&#44; fibrin&#243;geno y C<span class="elsevierStyleInf">3</span> en las lesiones recientes&#44; IgG en las lesiones que presentan un desarrollo completo y fibrin&#243;geno acompa&#241;ado de C<span class="elsevierStyleInf">3</span> en las lesiones antiguas&#46; La presencia de dep&#243;sitos de IgA puede ser m&#225;s evidente en pacientes con riesgo de compromiso renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A continuaci&#243;n se describen algunas de las vasculitis con expresi&#243;n cut&#225;nea que conforman entidades propias&#44; resumiendo brevemente sus principales caracter&#237;sticas cl&#237;nicas e histopatol&#243;gicas&#58;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis como entidades propias</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis leucocitocl&#225;stica de los vasos cut&#225;neos de peque&#241;o calibre</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata del tipo de vasculitis m&#225;s frecuente en la pr&#225;ctica dermatol&#243;gica&#46; Tambi&#233;n se ha denominado vasculitis por hipersensibilidad o venulitis necrotizante cut&#225;nea&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta en forma de lesiones purp&#250;ricas que&#44; en ocasiones&#44; se acompa&#241;an de p&#225;pulas eritematosas&#44; ves&#237;culas&#44; ampollas&#44; p&#250;stulas o placas de morfolog&#237;a anular&#44; que se localizan en los miembros inferiores o en las zonas declives &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; De forma inconstante&#44; el cuadro cl&#237;nico puede verse precedido o asociar s&#237;ntomas extracut&#225;neos como artralgias&#44; astenia&#44; fiebre o anorexia&#46; Aunque la mayor parte de los casos se manifiestan solo en la piel&#44; se debe tener presente que estas lesiones cut&#225;neas pueden presentarse en otras vasculitis con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos reflejan una afectaci&#243;n de las v&#233;nulas poscapilares d&#233;rmicas&#44; con infiltraci&#243;n de sus paredes por polimorfonucleares&#44; acompa&#241;ados intra y extravascularmente de eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas relacionadas con el desarrollo de vasculitis cut&#225;neas de peque&#241;o vaso se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;88</span></a> &#46; Hasta en un 50&#37; de los pacientes no se consigue dilucidar un origen concreto&#46; En algunos de estos cuadros puede identificarse la presencia de ANCA&#44; concretamente del tipo anti-MPO o p-ANCA&#44; normalmente relacionados con la ingesta de f&#225;rmacos como la hidralazina o el propiltiouracilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cualquier afecci&#243;n v&#237;rica&#44; bacteriana&#44; parasitaria o f&#250;ngica puede causar una vasculitis cut&#225;nea&#46; En su patogenia probablemente intervienen una combinaci&#243;n de varios mecanismos fisiopatol&#243;gicos&#58; la formaci&#243;n de inmunocomplejos &#40;virus de la hepatitis B&#44; C&#44; inmunodeficiencia humana&#41;&#44; el da&#241;o endotelial directo &#40;citomegalovirus&#41;&#44; la activaci&#243;n directa del sistema del complemento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> spp&#46;&#41; o la formaci&#243;n de autoanticuerpos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por su parte&#44; las vasculitis paraneopl&#225;sicas&#44; relacionadas fundamentalmente con las neoplasias hematol&#243;gicas&#44; pueden producirse por la invasi&#243;n directa de la pared vascular&#44; la formaci&#243;n de inmunocomplejos o la estimulaci&#243;n directa de la inmunidad celular por ant&#237;genos tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;En distintas enfermedades de car&#225;cter inflamatorio y con origen autoinmune&#44; como el lupus eritematoso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#44; la artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> o la enfermedad inflamatoria intestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; pueden producirse cuadros de vasculitis cut&#225;neas&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existe un grupo de vasculitis cut&#225;neas con relaci&#243;n al contacto con sustancias qu&#237;micas &#40;insecticidas&#44; derivados del petr&#243;leo o f&#225;rmacos de aplicaci&#243;n t&#243;pica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#41;&#44; vegetales o animales&#44; as&#237; como asociadas a la ingesta de ciertos alimentos o sus aditivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">P&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n denominada p&#250;rpura anafilactoide o reum&#225;tica&#44; constituye el subtipo de vasculitis m&#225;s frecuente en la infancia&#44; con un pico de m&#225;xima incidencia a los 7 a&#241;os&#46; Afecta por igual a ambos sexos&#44; pero en los adultos existe un ligero predominio masculino&#46; Aunque en una proporci&#243;n variable de los casos se produce tras una infecci&#243;n estreptoc&#243;cica de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; en su etiopatogenia tambi&#233;n se ha implicado a otras bacterias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus&#44; Campylobacter jejuni&#44; Mycoplasma pneumoniae</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#41;&#44; virus &#40;virus de la hepatitis A&#44; B&#44; adenovirus&#44; virus coxsackie&#44; parvovirus B19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#41;&#44; par&#225;sitos &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Toxocara canis</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41;&#44; f&#225;rmacos&#44; vacunas o&#44; incluso&#44; picaduras de insectos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; La IgA parece desempe&#241;ar un papel fundamental en la patogenia de esta entidad&#44; tal y como demuestra la presencia de inmunocomplejos formados por esta inmunoglobulina en las paredes de los vasos d&#233;rmicos y en el mesangio glomerular&#46; En concreto&#44; parece que existe una alteraci&#243;n en la glucosilaci&#243;n de la IgA1 que determinar&#237;a su afinidad para formar inmunocomplejos y depositarse en estas &#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cl&#237;nica se caracteriza por la presencia de manifestaciones cut&#225;neas&#44; gastrointestinales&#44; articulares y renales&#46; Al inicio&#44; las lesiones cut&#225;neas aparecen como m&#225;culas o p&#225;pulas de aspecto urticarial&#44; que en su evoluci&#243;n se transforman en p&#225;pulas inflamatorias y purp&#250;ricas&#46; Otras presentaciones cut&#225;neas menos frecuentes incluyen en su espectro ves&#237;culas&#44; ampollas y &#225;reas de necrosis focal&#46; Suelen distribuirse de forma sim&#233;trica en ambos miembros inferiores&#44; incluyendo los gl&#250;teos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; aunque pueden extenderse m&#225;s all&#225; del tronco alcanzado los miembros superiores&#46; Hasta en el 75&#37; de los pacientes existe compromiso gastrointestinal o musculoesquel&#233;tico&#44; que se manifiesta en forma de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; dolor abdominal&#44; sangrado gastrointenstinal o artritis de grandes articulaciones como los tobillos y las rodillas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; No es infrecuente encontrar edema de los miembros inferiores&#46; La afectaci&#243;n renal se presenta hasta en el 50&#37; de los casos&#44; la cual se expresa como hematuria&#44; macro o microsc&#243;pica&#44; proteinuria&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico o nefr&#237;tico&#46; El 1-3&#37; de los pacientes evoluciona hasta la insuficiencia renal terminal&#46; Adicionalmente&#44; algunos pacientes pueden asociar orquitis&#44; intususcepci&#243;n&#44; pancreatitis&#44; uve&#237;tis&#44; alteraciones neurol&#243;gicas o hemorragia pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hallazgos histopatol&#243;gicos con tinciones convencionales demuestran la existencia de una vasculitis leucocitocl&#225;stica de los vasos de peque&#241;o calibre de la dermis&#46; Si la biopsia cut&#225;nea es reciente &#40;menos de 48 horas&#41;&#44; pueden apreciarse dep&#243;sitos de IgA&#44; fundamentalmente del subtipo IgA1&#44; en las paredes vasculares&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista anal&#237;tico no existen datos caracter&#237;sticos o patognom&#243;nicos de la enfermedad&#44; encontr&#225;ndose habitualmente elevados los reactantes de fase aguda&#46; De forma variable&#44; en el 25-50&#37; los casos existe un aumento policlonal de la IgA circulante&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se basa en la correlaci&#243;n de los hallazgos cl&#237;nicos e histopatol&#243;gicos&#44; mereciendo especial consideraci&#243;n los datos aportados por el estudio de inmunofluorescencia directa&#46; No obstante&#44; debe tenerse siempre en cuenta que el diagn&#243;stico de p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch no es sin&#243;nimo de vasculitis IgA mediada&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Urticaria vasculitis</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se caracteriza por la presencia de lesiones habonosas que persisten m&#225;s all&#225; de 24 horas&#46; Inicialmente recibi&#243; el nombre de vasculitis urticariforme de Mac Duffie<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> o vasculitis hipocomplement&#233;mica&#44; aunque m&#225;s tarde se describieron casos sin disminuci&#243;n de los niveles circulantes del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Las formas hipocomplement&#233;micas se han relacionado en su etiopatogenia con la presencia de anticuerpos anti-C1q&#44; hallazgo por el que algunos autores consideran que podr&#237;an incluirse dentro del espectro del lupus eritematoso sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Asimismo&#44; su inicio se ha relacionado con otras conectivopat&#237;as &#40;s&#237;ndrome de Sj&#246;gren<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#41;&#44; infecciones &#40;hepatitis B&#44; mononucleosis infecciosa&#41;&#44; f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#44; paraproteinemia IgM o IgA&#44; enfermedad del suero o ciertas neoplasias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Cl&#237;nicamente se manifiesta con habones que&#44; de forma caracter&#237;stica&#44; pueden contener focos purp&#250;ricos a lo largo de su evoluci&#243;n&#46; Con frecuencia estas lesiones habonosas se acompa&#241;an de angioedema&#46; Cuando existe hipocomplementemia el cuadro puede asociar sintomatolog&#237;a sist&#233;mica con afectaci&#243;n articular&#44; ocular&#44; pulmonar o digestiva&#46; Cl&#225;sicamente se asume que su estudio histopatol&#243;gico resultar&#237;a compatible con el de una vasculitis leucocitocl&#225;stica de los vasos de peque&#241;o calibre d&#233;rmicos&#44; acompa&#241;ada de un importante edema en la dermis superior&#46; Sin embargo&#44; algunos estudios se&#241;alan que existir&#237;a un predominio de neutr&#243;filos en las lesiones pertenecientes a las formas hipocomplement&#233;micas&#44; mientras que en el resto se observar&#237;a una vasculitis de tipo linfoc&#237;tico&#44; acompa&#241;ada de un n&#250;mero variable de eosin&#243;filos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eritema <span class="elsevierStyleItalic">elevatum diutinum</span></span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluido en el grupo de las dermatosis neutrof&#237;licas&#44; se caracteriza por la presencia de lesiones sim&#233;tricas en el dorso de las manos o en las superficies extensoras de los miembros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; El dep&#243;sito de inmunocomplejos circulantes actuar&#237;a como uno de los principales factores patog&#233;nicos implicados en su g&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Se han descrito casos en relaci&#243;n con infecciones &#40;estreptococo beta-hemol&#237;tico del grupo A&#44; VIH&#44; VHB&#41;&#44; enfermedades autoinmunes &#40;lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; artritis reumatoide&#44; policondritis recidivante&#41;&#44; hemopat&#237;as &#40;s&#237;ndrome mielodispl&#225;sico&#44; s&#237;ndromes mieloproliferativos&#44; mieloma m&#250;ltiple&#44; tricoleucemia&#41; y algunas neoplasias s&#243;lidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En la cl&#237;nica puede manifestarse como p&#225;pulas&#44; placas o n&#243;dulos de coloraci&#243;n viol&#225;cea&#44; eritematosa o amarillenta&#46; La afectaci&#243;n extracut&#225;nea resulta excepcional&#44; aunque algunos pacientes refieren artralgias en las articulaciones subyacentes a las lesiones cut&#225;neas&#46; Los hallazgos histopatol&#243;gicos variar&#225;n en funci&#243;n del momento en que se realice la biopsia&#46; En las lesiones recientes existir&#225; una vasculitis leucocitocl&#225;stica de los vasos d&#233;rmicos de peque&#241;o calibre&#44; acompa&#241;ada de un n&#250;mero variable de neutr&#243;filos con disposici&#243;n perivascular&#46; A medida que estas lesiones evolucionan&#44; los neutr&#243;filos ocupar&#225;n de forma difusa todo el espesor de la dermis&#44; junto a los que podr&#225;n identificarse linfocitos&#44; histiocitos y eosin&#243;filos&#46; Al igual que el granuloma facial&#44; se considera una forma de vasculitis leucocitocl&#225;stica fibrosante cr&#243;nica&#44; por lo que en lesiones antiguas ser&#225; posible encontrar un grado variable de fibrosis perivascular y d&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; La llamada colesterolosis extracelular&#44; t&#233;rmino anteriormente utilizado para designar al dep&#243;sito de colesterol en los espacios extracelulares y en los histiocitos de las lesiones muy evolucionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#44; raramente se ve en la actualidad&#44; como consecuencia de la introducci&#243;n de la dapsona en el tratamiento de este cuadro&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Edema agudo hemorr&#225;gico del lactante</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin&#243;nimo de enfermedad de Finkelstein o s&#237;ndrome de Seidlmayer&#44; representa una entidad de curso benigno restringida a la edad pedi&#225;trica&#46; Habitualmente se desarrolla en el transcurso o tras la resoluci&#243;n de una infecci&#243;n respiratoria o urinaria&#44; tras administrar ciertas vacunas o en el contexto del tratamiento con algunos f&#225;rmacos&#46; Al igual que en otras vasculitis inmunomediadas&#44; es probable que se formen inmunocomplejos en respuesta a un est&#237;mulo antig&#233;nico infeccioso o farmacol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; El cuadro se caracteriza por la aparici&#243;n abrupta de placas numulares o en escarapela de tonalidad eritematopurp&#250;rica&#44; de aspecto contusiforme&#44; localizadas en la regi&#243;n facial o en &#225;reas distales de los miembros &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; Las lesiones pueden transformarse en &#225;reas vesiculoampollosas o necr&#243;ticas&#46; Casi nunca existe afectaci&#243;n extracut&#225;nea&#46; Es infrecuente encontrarlo en edades superiores a los 2 a&#241;os&#46; En el estudio histopatol&#243;gico se observa una vasculitis leucocitocl&#225;stica de peque&#241;o vaso&#44; asociada a edema en la dermis&#46; Hasta en un tercio de los casos puede objetivarse el dep&#243;sito de IgA en las paredes vasculares&#44; motivo por el que algunos autores consideran que podr&#237;a tratarse de un subtipo de p&#250;rpura de Sch&#246;nlein-Henoch<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Se trata de una entidad benigna que habitualmente no requiere tratamiento&#44; aunque en su abordaje inicial resulta fundamental descartar procesos como el eritema exudativo multiforme&#44; la enfermedad de Kawasaki&#44; la meningococemia&#44; el s&#237;ndrome de Sweet o&#44; incluso&#44; el maltrato infantil&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis crioglobulin&#233;mica</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se denomina as&#237; a la vasculitis de peque&#241;o y mediano vaso causada por el dep&#243;sito en las paredes vasculares de inmunocomplejos circulantes&#44; formados por crioglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Estas son inmunoglobulinas que precipitan a temperatura menor de 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y solubilizan de nuevo al recuperar una temperatura superior a esta&#46; En funci&#243;n de la composici&#243;n inmunoqu&#237;mica de las crioglobulinas se distinguen dos tipos de crioglobulinemias&#58; la forma monoclonal y la forma mixta&#46; La primera se asocia a la presencia de un componente monoclonal IgG o IgM sin actividad factor reumatoide&#44; conocidas como crioglobulinas tipo I&#46; En la mayor parte de los pacientes existe un trastorno hematol&#243;gico subyacente &#40;mieloma m&#250;ltiple&#44; macroglobulinemia de Waldenstr&#246;m o leucemia linf&#225;tica cr&#243;nica&#41;&#44; manifest&#225;ndose en la piel como lesiones purp&#250;ricas&#44; cianosis acral&#44; &#250;lceras o livedo reticular&#46; En la microscop&#237;a se identifican trombos eosinof&#237;licos&#44; compuestos por un material PAS positivo&#44; que puede o no acompa&#241;arse de un infiltrado inflamatorio linfoc&#237;tico perivascular&#46; En la variante mixta pueden encontrarse crioglobulinas formadas por un componente IgG policlonal y otro monoclonal IgM con actividad factor reumatoide &#40;crioglobulinas tipo II&#41; o varios constituyentes policlonales&#44; IgG policlonal e IgM policlonal con actividad factor reumatoide &#40;crioglobulinas tipo III&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Las formas mixtas se asocian con gran frecuencia a la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis C&#44; enfermedades autoinmunes&#44; como el s&#237;ndrome de Sj&#246;gren&#44; o procesos linfoproliferativos&#46; Sin embargo&#44; en un porcentaje de pacientes no despreciable no es posible identificar un agente causal&#44; denomin&#225;ndose entonces &#171;crioglobulinemia mixta esencial&#187;&#46; El cuadro cl&#237;nico se caracteriza por la presencia de lesiones purp&#250;ricas de predominio acral &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#44; que pueden asociarse a &#250;lceras o &#225;reas necr&#243;ticas&#46; La mayor parte de los pacientes refiere empeoramiento cl&#237;nico con la exposici&#243;n al fr&#237;o&#46; En el examen anatomopatol&#243;gico se observa la existencia de una vasculitis leucocitocl&#225;stica de los vasos d&#233;rmicos e hipod&#233;rmicos de peque&#241;o y mediano calibre&#46; La presencia de trombos hialinos intravasculares representa un hallazgo infrecuente&#44; que suele objetivarse junto a las &#225;reas ulceradas&#46; El estudio por inmunofluorescencia directa pone de manifiesto la existencia de dep&#243;sitos de inmunoglobulinas y C3 en las paredes vasculares&#46; Otros &#243;rganos y tejidos frecuentemente afectados son el ri&#241;&#243;n &#40;glomerulonefritis membranoproliferativa&#41;&#44; el sistema nervioso perif&#233;rico&#44; las articulaciones y&#44; en menor medida&#44; el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista anal&#237;tico la determinaci&#243;n s&#233;rica de las crioglobulinas circulantes puede resultar falsamente negativa&#44; debido a la influencia de la temperatura ambiental en su solubilidad y a su posible descenso durante el per&#237;odo intercr&#237;tico&#46; Debe tenerse en cuenta que la presencia de crioglobulinas circulantes no se asocia de manera constante al desarrollo de la cl&#237;nica&#44; reserv&#225;ndose la denominaci&#243;n &#171;s&#237;ndrome crioglobulin&#233;mico&#187; para aquellos sujetos que se encuentren sintom&#225;ticos&#46; Un alto porcentaje de pacientes presenta concentraciones plasm&#225;ticas elevadas de factor reumatoide y un descenso en los niveles de la fracci&#243;n C4 del complemento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pron&#243;stico de estos pacientes depende fundamentalmente de la extensi&#243;n de la afectaci&#243;n renal&#44; la presencia de un trastorno neopl&#225;sico acompa&#241;ante o la progresi&#243;n &#8212;especialmente en las formas mixtas relacionadas con la infecci&#243;n por el VHC&#8212; a un proceso linfoproliferativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Vasculitis s&#233;pticas</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un subgrupo de vasculitis agudas asociadas a un estado de septicemia&#46; En los casos de meningococemia aguda se observan lesiones purp&#250;ricas&#44; de contornos irregulares&#44; que muestran un infiltrado inflamatorio neutrof&#237;lico perivascular e intersticial&#44; acompa&#241;ado de im&#225;genes focales de leucocitoclastia&#44; necrosis fibrinoide y oclusi&#243;n de las luces vasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La tinci&#243;n de Gram pone de manifiesto la existencia de abundantes diplococos gramnegativos en las c&#233;lulas endoteliales y leucocitos polimorfonucleares&#46; Los hemocultivos confirman el diagn&#243;stico&#44; aunque el abordaje antibi&#243;tico debe ser precoz&#46; Las formas de meningococemia y gonococemia cr&#243;nicas se caracterizan por la tr&#237;ada cl&#237;nica de fiebre intermitente&#44; artralgias y lesiones cut&#225;neas vesiculopustulosas o purp&#250;ricas&#46; La histopatolog&#237;a difiere sutilmente de la encontrada en las formas cl&#225;sicas de vasculitis por hipersensibilidad&#58; afectaci&#243;n de las arteriolas&#44; predominio de los neutr&#243;filos y formaci&#243;n de p&#250;stulas subepid&#233;rmicas e intraepid&#233;rmicas&#46; Con la tinci&#243;n de Gram no se visualizan organismos&#44; aunque s&#237; se han detectado en ciertos casos mediante t&#233;cnicas moleculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Los hemocultivos son positivos en la fase febril&#46; El tratamiento con corticoides sist&#233;micos puede complicar gravemente el cuadro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Granulomatosis de Wegener</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entidad infrecuente caracterizada por el compromiso de las v&#237;as respiratorias superiores&#44; inferiores y el glom&#233;rulo renal&#44; secundario a la presencia de una vasculitis sist&#233;mica acompa&#241;ada de focos inflamatorios granulomatosos y necr&#243;ticos&#46; Afecta a un amplio rango de edades&#44; aunque suele iniciarse entre los 40 y los 50 a&#241;os&#46; Su patog&#233;nesis no se conoce con exactitud&#44; pero la presencia de una respuesta inmune amplificada ante un est&#237;mulo antig&#233;nico concreto podr&#237;a representar uno de los mecanismos implicados&#46; Uno de los est&#237;mulos propuestos para desencadenar esta ruptura en la tolerancia inmunol&#243;gica ser&#237;a la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span>&#46; En su g&#233;nesis no solo se hallan involucrados los c-ANCA&#44; sino que cada vez con m&#225;s frecuencia se reconoce el rol desempe&#241;ado por los linfocitos T<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Inicialmente los pacientes suelen presentar sintomatolog&#237;a relacionada con el tracto respiratorio superior &#40;rinitis&#44; sinusitis&#44; ulceraciones del tabique nasal&#41; o referir cl&#237;nica respiratoria inespec&#237;fica como disnea o tos seca persistente&#46; No obstante&#44; hasta el 10&#37; de los pacientes puede comenzar con hemoptisis o hemorragias alveolares&#46; La afectaci&#243;n renal es frecuente y puede constituir uno de los determinantes de peor pron&#243;stico en caso de desarrollarse cambios irreversibles glomerulares&#46; Los hallazgos cut&#225;neos son inconstantes&#44; encontr&#225;ndose como forma de presentaci&#243;n en menos del 10&#37; de los pacientes&#46; La lesi&#243;n cut&#225;nea habitual es la p&#250;rpura localizada en los miembros inferiores&#44; aunque las lesiones papulonodulares con centro necr&#243;tico y distribuci&#243;n sim&#233;trica en el tronco y los miembros presentan una mayor especificidad&#46; Las ulceraciones mucocut&#225;neas constituyen el segundo hallazgo exploratorio m&#225;s frecuente&#44; encontr&#225;ndose de forma caracter&#237;stica en la mucosa oral una gingivitis hiperpl&#225;sica o &#171;en fresa&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; En los an&#225;lisis destaca la elevaci&#243;n del recuento leucocitario&#44; de los valores de la prote&#237;na C activada y de la velocidad de sedimentaci&#243;n globular&#46; En aproximadamente el 80&#37; de los pacientes existen c-ANCA&#44; con especificidad para el ant&#237;geno PR-3&#44; existiendo controversia sobre el valor de sus t&#237;tulos como predictor del riesgo de recidivas postratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62&#44;63</span></a>&#46; El estudio histopatol&#243;gico se caracteriza por la presencia de una tr&#237;ada constituida por la existencia de &#225;reas necr&#243;ticas&#44; vasculitis e inflamaci&#243;n granulomatosa&#46; En las biopsias de piel lesional lo m&#225;s frecuente es encontrar una vasculitis neutrof&#237;lica de peque&#241;o o mediano vaso&#46; En una escasa proporci&#243;n de casos existe un infiltrado inflamatorio granulomatoso compuesto por macr&#243;fagos&#44; neutr&#243;filos y c&#233;lulas gigantes multinucleadas que rodean &#225;reas necr&#243;ticas&#46; En algunos estudios la presencia de vasculitis cut&#225;nea se correlaciona con una mayor actividad de la enfermedad y con su progresi&#243;n hacia la afectaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; El curso evolutivo de la enfermedad est&#225; marcado por la existencia de recidivas&#44; que se producen hasta en la mitad de los pacientes&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poliange&#237;tis microsc&#243;pica</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Inicialmente considerada como un subtipo de panarteritis nodosa&#44; en la actualidad se describe como una entidad independiente&#46; Se trata de una vasculitis que afecta a vasos de peque&#241;o y mediano calibre con afectaci&#243;n sist&#233;mica&#46; Los principales &#243;rganos comprometidos son el ri&#241;&#243;n &#40;79-90&#37;&#41; y el pulm&#243;n &#40;25-50&#37;&#41;&#44; en forma de glomerulonefritis r&#225;pidamente progresiva y hemorragias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; El cuadro suele verse precedido por un per&#237;odo prodr&#243;mico en el que predominan las mialgias&#44; las artralgias&#44; la fiebre y la p&#233;rdida de peso&#46; En ocasiones&#44; pueden evidenciarse signos sugestivos de neuropat&#237;a perif&#233;rica o s&#237;ntomas gastrointestinales&#46; Desde el punto de vista cut&#225;neo las lesiones son indistinguibles de las que se presentan en las vasculitis leucocitocl&#225;sticas cut&#225;neas de peque&#241;o vaso&#46; Hasta en el 70&#37; de los pacientes existen p-ANCA&#46; En la histopatolog&#237;a&#44; en las muestras procedentes de las lesiones cut&#225;neas purp&#250;ricas&#44; se demuestra la existencia de una vasculitis leucocitocl&#225;stica de peque&#241;o vaso&#44; en ausencia de dep&#243;sitos inmunes en el estudio por inmunofluorescencia directa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En su etiopatogenia se han implicado distintos agentes v&#237;ricos &#40;VHB&#44; VHC&#41; aunque&#44; al igual que en otros tipos de vasculitis&#44; el mecanismo de producci&#243;n de la enfermedad no se conoce con exactitud&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">S&#237;ndrome de Churg-Strauss</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n conocido como granulomatosis al&#233;rgica&#44; representa un tipo de vasculitis sist&#233;mica caracterizada por la asociaci&#243;n de asma persistente grave y eosinofilia en sangre perif&#233;rica&#46; Independientemente del sexo&#44; predomina en edades comprendidas entre los 30 y los 50 a&#241;os&#46; Los s&#237;ntomas respiratorios abarcan un espectro que se extiende desde la rinitis al&#233;rgica&#44; la poliposis nasal o la pansinusitis&#44; hasta la presencia de asma corticodependiente desde su inicio en la edad adulta&#46; Habitualmente existe una escasa respuesta a los tratamientos convencionales antiasm&#225;ticos&#46; Como factores desencadenantes se identifican ciertas vacunas&#44; procesos de desensibilizaci&#243;n o la discontinuaci&#243;n brusca del tratamiento corticoideo&#46; Sin embargo&#44; el papel desempe&#241;ado por los f&#225;rmacos antagonistas de los receptores de los leucotrienos o los anticuerpos monoclonales anti-IgE&#44; como el omalizumab&#44; contin&#250;a suscitando opiniones diversas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46; Desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; en la evoluci&#243;n de esta entidad pueden distinguirse varias etapas&#46; En la primera se desarrollan los s&#237;ntomas respiratorios y la eosinofilia perif&#233;rica&#46; A continuaci&#243;n&#44; sobreviene la afectaci&#243;n pulmonar&#44; card&#237;aca&#44; neurol&#243;gica&#44; gastrointestinal o musculoesquel&#233;tica&#46; El compromiso cut&#225;neo puede producirse desde el inicio del cuadro o en su evoluci&#243;n posterior en aproximadamente el 50&#37; de los pacientes&#46; La existencia de m&#225;culas o p&#225;pulas purp&#250;ricas&#44; localizadas en los miembros inferiores&#44; constituye la forma de presentaci&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Los n&#243;dulos con superficie cut&#225;nea indemne &#40;o ulcerada en su evoluci&#243;n&#41;&#44; distribuidos por el cuero cabelludo y las &#225;reas distales de los miembros&#44; representan otro de los hallazgos que con m&#225;s frecuencia se observan en estos pacientes&#46; Sin embargo&#44; tambi&#233;n se han descrito casos en los que predomina la livedo racemosa&#44; las lesiones urticariales o las vesiculop&#250;stulas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico puede mostrar&#44; aunque con frecuencia no de forma simult&#225;nea&#44; tres datos caracter&#237;sticos&#58; vasculitis leucocitocl&#225;stica de los vasos de peque&#241;o y mediano calibre&#44; eosinofilia tisular y un infiltrado inflamatorio granulomatoso extravascular formado por un importante n&#250;mero de eosin&#243;filos y sus productos de degradaci&#243;n &#40;&#171;granulomas rojos&#187;&#41;&#46; En la anal&#237;tica sangu&#237;nea se observa intensa eosinofilia que se acompa&#241;a de un aumento en la IgE durante los brotes&#46; Hasta en la mitad de los pacientes es posible objetivar la existencia de p-ANCA&#44; mientras que los c-ANCA solo resultar&#225;n positivos en el 10-20&#37; de los pacientes&#46; Seg&#250;n un estudio llevado a cabo por Sable-Fourtassou R et al&#46;&#44; la presencia de ANCA se correlaciona con una mayor probabilidad para encontrar datos de vasculitis en el estudio histopatol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#225;sicamente&#44; la vasculitis de Churg-Strauss se describ&#237;a como una entidad de mal pron&#243;stico&#44; con una supervivencia global inferior a un a&#241;o&#44; siendo la principal causa de muerte el fallo card&#237;aco&#46; Actualmente&#44; gracias a la instauraci&#243;n precoz de tratamiento corticoideo e inmunosupresor&#44; pueden alcanzarse remisiones prolongadas en gran parte de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Poliarteritis nudosa</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una vasculitis que afecta a las arterias de peque&#241;o y mediano calibre&#44; implicando habitualmente compromiso multiorg&#225;nico&#46; Existe una mayor incidencia durante las edades comprendidas entre los 40 y los 60 a&#241;os&#44; relacion&#225;ndose con la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis B<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#44; C&#44; VIH&#44; parvovirus B19<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a> o vacunaciones&#46; La semiolog&#237;a cl&#237;nica var&#237;a en funci&#243;n del &#243;rgano o tejido afecto&#44; demostrando un especial tropismo por el sistema nervioso perif&#233;rico &#40;polineutritis&#41;&#44; el aparato digestivo &#40;hemorragias digestivas&#41; o la vasculatura renal &#40;hipertensi&#243;n arterial e infartos renales&#41;&#46; En la piel pueden encontrarse n&#243;dulos con superficie purp&#250;rica y tendencia a la ulceraci&#243;n&#44; as&#237; como <span class="elsevierStyleItalic">livedo reticular</span> o lesiones necr&#243;ticas&#44; que pueden suponer el inicio de la enfermedad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46; Las lesiones cut&#225;neas muestran una histopatolog&#237;a variable&#44; como consecuencia del da&#241;o segmentario de la pared vascular&#46; Normalmente se afectan los vasos de peque&#241;o calibre de la dermis y las arteriolas situadas en el tejido celular subcut&#225;neo&#46; En los estadios iniciales predomina el infiltrado inflamatorio neutrof&#237;lico&#44; que suele extenderse al tejido celular subcut&#225;neo&#44; confiriendo un aspecto microsc&#243;pico de paniculitis lobulillar&#46; Posteriormente estas c&#233;lulas son reemplazadas por un n&#250;mero variable de linfocitos&#46; La obliteraci&#243;n progresiva de las luces vasculares suele implicar la aparici&#243;n de microaneurismas&#46; Desde el punto de vista anal&#237;tico&#44; destaca la presencia de un s&#237;ndrome inflamatorio con velocidad de sedimentaci&#243;n globular elevada y eosinofilia ocasional&#46; Los ANCA se detectan en una baja proporci&#243;n de pacientes &#40;10-20&#37;&#41; y normalmente presentan un patr&#243;n perinuclear&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una forma localizada de poliarteritis nudosa que afecta de forma predominante a la piel&#46; Es la llamada poliarteritis nudosa cut&#225;nea&#46; Tiene un car&#225;cter cr&#243;nico y recidivante&#44; y el cuadro se caracteriza por la presencia de lesiones nodulares y livedo racemosa&#44; similares a los hallazgos descritos en la forma cl&#225;sica&#44; de predominio en el tercio distal de los miembros inferiores&#46; Los brotes pueden acompa&#241;arse de mialgias&#44; astenia&#44; edemas o fiebre&#44; afectando incluso de forma extensa al resto de los miembros&#46;</p></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez confirmado su diagn&#243;stico mediante los hallazgos de la biopsia cut&#225;nea&#44; debe valorarse la extensi&#243;n de la enfermedad&#46; El primer paso es realizar una correcta anamnesis y exploraci&#243;n f&#237;sica completa&#44; prestando especial atenci&#243;n a las articulaciones&#44; al aparato respiratorio&#44; al digestivo&#44; al sistema nervioso y al coraz&#243;n&#46; Para ello debe realizarse una anal&#237;tica sangu&#237;nea&#44; un sedimento urinario&#44; un electrocardiograma y una radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; La orientaci&#243;n etiol&#243;gica depender&#225; tanto de la correlaci&#243;n semiol&#243;gica como de los hallazgos de laboratorio sugestivos o espec&#237;ficos de algunas entidades&#46; Por tanto&#44; en los casos recurrentes o en los que sugieran la existencia de afectaci&#243;n sist&#233;mica&#44; el estudio se ampliar&#225; solicitando la determinaci&#243;n en sangre de anticuerpos antinucleares&#44; ANCA&#44; factor reumatoide&#44; crioglobulinas&#44; complemento total y sus fracciones&#44; anticuerpos antiestreptoc&#243;cicos e inmunoelectroforesis de las prote&#237;nas&#46; En casos seleccionados puede ser necesaria la realizaci&#243;n de investigaciones dirigidas a determinar el compromiso de un &#243;rgano o tejido concreto &#40;por ejemplo biopsia renal&#44; neural&#44; aspirado de m&#233;dula &#243;sea o arteriograf&#237;as selectivas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75&#8211;77</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las posibles causas productoras de p&#250;rpura cut&#225;neo-mucosa debe valorarse la existencia de procesos no vascul&#237;ticos&#46; La fragilidad capilar puede observarse en una amplia proporci&#243;n de pacientes ancianos&#44; corticodependientes&#44; en la avitaminosis C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a> o en la amiloidosis sist&#233;mica primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Las dermatosis purp&#250;ricas pigmentadas son entidades de curso benigno&#44; de etiolog&#237;a habitualmente desconocida &#40;p&#250;rpura de Schamberg&#44; liquen <span class="elsevierStyleItalic">aureus</span>&#44; p&#250;rpura <span class="elsevierStyleItalic">eczematide-like&#44;</span> p&#250;rpura anular telangiect&#225;sica o enfermedad de Majocchi&#41; o asociadas a insuficiencia venosa cr&#243;nica &#40;dermatitis ocre de Favre y Chaix&#44; dermatitis purp&#250;rica y liquenoide de Gougerot-Blum&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Asimismo&#44; en el diagn&#243;stico diferencial de las vasculitis debe considerarse la existencia de p&#250;rpura con un origen primariamente tromb&#243;tico&#46; Es el caso del s&#237;ndrome antifosfolip&#237;dico&#44; la coagulaci&#243;n intravascular diseminada o el d&#233;ficit de prote&#237;nas C y S&#46; Sin embargo&#44; en pacientes sometidos a intervenciones endovasculares&#44; politraumatizados o portadores de cardiopat&#237;as embol&#237;genas debe sospecharse la existencia de un proceso embol&#237;geno subyacente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; Otros cuadros que por diversos mecanismos conducen a la obliteraci&#243;n de las luces vasculares simulando vasculitis son la calcifilaxia&#44; la enfermedad por &#233;mbolos de colesterol&#44; la hiperoxaluria o la hiperhomocisteinemia&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; si existen factores predisponentes o precipitantes conocidos el tratamiento debe dirigirse a la eliminaci&#243;n de las posibles causas subyacentes&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamiento sintom&#225;tico de las lesiones cut&#225;neas se recomienda reposo absoluto con elevaci&#243;n de los miembros inferiores&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#8212;siempre que estos no sean los responsables del cuadro&#8212; o antihistam&#237;nicos&#46; Se han obtenido tambi&#233;n buenos resultados con la colchicina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a> a la dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y&#47; o dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a> a la dosis de 50-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas cut&#225;neas graves&#44; en las que se documenten extensas &#225;reas necr&#243;ticas o ulceradas&#44; resulta necesario el uso de glucocorticoides sist&#233;micos&#44; como la prednisona a dosis de 0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; kg&#47; d&#237;a&#44; reduciendo progresivamente la dosis en un intervalo de 4-6 semanas&#46; Si el paciente experimenta recidivas cl&#237;nicas durante este descenso de dosis pueden prescribirse agentes inmunosupresores ahorradores de glucocorticoides como la azatioprina &#40;50-100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; d&#237;a&#41; o el metotrexato &#40;10-25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47; semana&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si existe compromiso sist&#233;mico el tratamiento inicial debe incluir el uso de glucocorticoides a dosis altas y&#47; o ciclofosfamida&#44; en pulsos intravenosos o por v&#237;a oral&#44; hasta alcanzar la remisi&#243;n del cuadro&#46; La posolog&#237;a se individualizar&#225; en funci&#243;n del cuadro&#44; la situaci&#243;n renal y las contraindicaciones espec&#237;ficas de cada paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a>&#46; Tras alcanzar la remisi&#243;n&#44; pueden instaurarse pautas de mantenimiento con azatioprina&#44; micofenolato de mofetilo o metotrexato&#46; El uso de inmunoglobulinas intravenosas o la plasmaf&#233;resis resulta &#250;til en casos seleccionados&#46; F&#225;rmacos como el infliximab o el rituximab han mostrado resultados prometedores en el tratamiento de las vasculitis sist&#233;micas refractarias al tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; S&#237;ndrome hipereosinof&#237;lico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#41; Asociadas a enfermedad del tejido conectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;3&#46; Vasculitis linfocitarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; Pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#41; Perniosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">2&#46; Vasos de peque&#241;o-mediano calibre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;1&#46; Vasculitis neutrof&#237;licas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;1&#46;1&#46; Mediadas por inmunocomplejos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; Vasculitis crioglobulin&#233;mica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#41; Vasculitis asociada a enfermedad del tejido conectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#41; Forma hipocomplement&#233;mica de la urticaria vasculitis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#41; Vasculitis s&#233;ptica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;1&#46;2&#46; Mediadas por ANCA&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; Poliange&#237;tis microsc&#243;pica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#41; Granulomatosis de Wegener&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#41; P&#250;rpura de Churg-Strauss&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#41; Vasculitis ANCA-positiva inducida por f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46;2&#46; Vasculitis linfocitarias&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; Enfermedad de Degos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#41; Infecciones v&#237;ricas y por rickettsias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#41; Vasculitis asociadas a enfermedad del tejido conectivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">3&#46; Vasos de mediano-gran calibre</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;1&#46; Vasculitis neutrof&#237;licas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">A&#41; Poliarteritis nudosa &#40;forma cl&#225;sica y cut&#225;nea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">B&#41; Vasculitis nodular o eritema indurado de Bazin&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;2&#46; Vasculitis granulomatosas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A&#41; Arteritis de c&#233;lulas gigantes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">B&#41; Arteritis de Takayasu&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;3&#46; Vasculitis linfocitarias</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Kawasaki&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Definici&#243;n histol&#243;gica&#58; proceso inflamatorio que afecta a la pared de un vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Se requieren dos criterios&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46; Infiltrado inflamatorio dentro de la pared del vaso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#46; Da&#241;o en forma de dep&#243;sitos de fibrina y&#47; o necrosis endotelial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Criterios histopatol&#243;gicos de vasculitis</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mayores&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutr&#243;filos y cariorrexis &#40;polvo nuclear&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necrosis y dep&#243;sitos de fibrina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Menores&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edematizaci&#243;n de las c&#233;lulas endoteliales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trombosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Necrosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ves&#237;culas epid&#233;rmicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Histiocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Eosin&#243;filos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Aneurismas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Calcinosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Asociada a agentes precipitantes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Infecciosos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Bacterianos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estreptococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estafilococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Meningococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gonococo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Pseudomona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Treponema palidum</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium leprae</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis</span> &#40;&#63;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V&#237;ricos&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatitis B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Influenza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Citomegalovirus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Parasitarios&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Plasmodium</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Medicamentos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Penicilinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tetraciclinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfamidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritromicina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Griseofulvina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antiinflamatorios &#40;&#225;cido acetil salic&#237;lico&#44; fenacetina&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiacidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diur&#233;ticos del asa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propiltiouracilo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Penicilamina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fenotiacinas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Quinidina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sustancias qu&#237;micas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insecticidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Herbicidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derivados del petr&#243;leo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Asociada a des&#243;rdenes cr&#243;nicos persistentes</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedades autoinmunes del tejido conectivo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lupus eritematoso sist&#233;mico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de Sj&#246;gren&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad de Crohn&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">P&#250;rpura hipergammaglobulin&#233;mica de Waldenstr&#246;m</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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