Carta científico-clínica
Tratamiento de la pustulosis palmo-plantar con ustekinumab
Ustekinumab for the Treatment of Palmar-Plantar Pustulosis
B. de Unamuno-Bustos
, R. Ballester-Sánchez, V. Oliver-Martínez, V. Alegre de Miquel
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
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Su etiología es desconocida y su relación con la psoriasis continúa siendo controvertida. Para algunos autores se trata de una variante de psoriasis, mientras que para otros es una entidad independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Es más frecuente en mujeres y la edad de máxima incidencia es entre los 30 y 40 años. Es bien conocida su fuerte asociación con el hábito tabáquico, lo que ha motivado en los últimos años, que algunos autores sugieran que podría tratarse de una enfermedad autoinmune inducida por el tabaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. También se asocia enfermedades del tiroides, manifestaciones esqueléticas, así como a la diabetes y a la enfermedad celíaca. Es una entidad de difícil manejo, no solo por la falta de respuesta a los diferentes tratamientos, sino también porque afecta de manera importante a la calidad de vida de los pacientes. No existe un tratamiento específico; entre las opciones terapéuticas se incluyen tratamientos tópicos como los corticoides y los retinoides, tratamientos sistémicos como la ciclosporina, los retinoides, el metotrexato y la colchicina, y también fototerapia oral y tópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Sin embargo, a pesar de las diversas opciones terapéuticas, generalmente la respuesta es mala y con frecuencia es necesario el uso de múltiples combinaciones. Existe evidencia científica de la eficacia y seguridad de los agentes biológicos en pacientes con psoriasis vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Además, en los últimos años, estos fármacos también comienzan a utilizarse con buenas respuestas en pacientes con otras formas de psoriasis, como la forma palmo-plantar. López-Estebaranz y Kasche describen dos casos de pacientes con psoriasis pustulosa palmo-plantar, refractaria a múltiples tratamientos, que mejoran tras el tratamiento con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. También hay descritos casos aislados de psoriasis palmo-plantar con buenos resultados tras la terapia con ustekinumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une con alta especificidad y afinidad, a la subunidad p-40 de la interleuquina 12 y 23, y bloquea la diferenciación de los linfocitos T colaboradores hacia Th1 y Th17, reduciendo la liberación de IL-17. Está indicado para el tratamiento de psoriasis moderada-grave en adultos con falta de respuesta, contraindicación o intolerancia a otras terapias sistémicas. En el caso de la pustulosis palmo-plantar, aunque escasas, existen referencias sobre su uso, como es el caso de Gerdes et al. que describen el uso de ustekinumab en 4 pacientes con pustulosis palmo-plantar con respuesta satisfactoria en dos de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Desde el punto de vista patogénico, en la pustulosis palmo-plantar se ha comprobado que existe un incremento en algunos mediadores de la inflamación como la IL-17F e IL-8, que inducen la activación y acúmulo de neutrófilos, favoreciendo así la formación de lesiones pustulosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Por ello, cabría pensar que el ustekinumab podría ser una buena alternativa terapéutica, ya que reduce los niveles de ambos mediadores.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos una mujer de 64 años con pustulosis palmo-plantar de 14 años de evolución. En la exploración presentaba lesiones pustulosas y eritemato-descamativas en ambas palmas y plantas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que le impedían la deambulación y le ocasionaban importante dolor. Durante 5 años la paciente fue tratada con diferentes fármacos como ciclosporina, acitretino o metotrexato, combinándose en varias ocasiones con tratamientos tópicos como corticoides y queratolíticos, sin obtener remisión completa de las lesiones palmo-plantares. También se realizaron sesiones de PUVA y combinación de las sesiones con otros tratamientos como acitretino y ciclosporina, con lo que se consiguió mejoría de las lesiones palmares, pero sin obtener respuestas en las plantares. En el año 2007 se inició tratamiento con efalizumab, manteniéndose blanqueada durante dos años, hasta que se suspendió el tratamiento tras la retirada comercial del mismo. A los dos meses las lesiones palmo-plantares rebrotaron, por lo que se pautó tratamiento con etanercept a la dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana. Dada la falta de respuesta al etanercept tras 5 meses de tratamiento, se decidió sustituirlo por adalimumab, que se mantuvo durante 6 meses, con el que tampoco se obtuvieron resultados satisfactorios. En 2010 se pautó tratamiento con ustekinumab a la dosis de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 12 semanas, y tras dos dosis de tratamiento se objetivó una clara mejoría de las lesiones con blanqueamiento casi total, quedando únicamente lesiones residuales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En la última revisión, 8 meses tras el inicio de ustekinumab, la paciente se mantiene sin lesiones. En todos los fármacos no indicados por ficha técnica se solicitó uso compasivo y se obtuvo consentimiento informado por parte de la paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto, en nuestro caso, ustekinumab resultó ser una opción terapéutica eficaz, consiguiendo una mejoría notable de las lesiones y aumentando así mismo la calidad de vida de la paciente. Y por ello, pese a que nuestros datos son insuficientes para valorar la respuesta a largo plazo, consideramos que podría valorarse el tratamiento con ustekinumab para aquellos casos de pustulosis palmo-plantar refractaria a otras alternativas terapéuticas. Así mismo, valdría la pena profundizar tanto en la justificación patogénica de la mejoría observada, como en la puesta en marcha de estudios con mayor número de pacientes que permitan reforzar o, por el contrario, descartar, la utilidad de ustekinumab en esta difícil enfermedad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1376 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 125267 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones plantares previas al inicio del tratamiento con ustekinumab.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1376 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 146397 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Blanqueamiento de las lesiones tras el tratamiento con ustekinumab.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pustulosis palmoplantaris is a disease distinct from psoriasis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 69 | 10 | 79 |
| 2024 Octubre | 461 | 64 | 525 |
| 2024 Septiembre | 491 | 43 | 534 |
| 2024 Agosto | 607 | 86 | 693 |
| 2024 Julio | 628 | 54 | 682 |
| 2024 Junio | 641 | 100 | 741 |
| 2024 Mayo | 643 | 68 | 711 |
| 2024 Abril | 558 | 52 | 610 |
| 2024 Marzo | 571 | 47 | 618 |
| 2024 Febrero | 699 | 54 | 753 |
| 2024 Enero | 544 | 44 | 588 |
| 2023 Diciembre | 503 | 22 | 525 |
| 2023 Noviembre | 598 | 55 | 653 |
| 2023 Octubre | 678 | 38 | 716 |
| 2023 Septiembre | 617 | 43 | 660 |
| 2023 Agosto | 564 | 24 | 588 |
| 2023 Julio | 639 | 64 | 703 |
| 2023 Junio | 324 | 40 | 364 |
| 2023 Mayo | 188 | 14 | 202 |
| 2023 Abril | 258 | 35 | 293 |
| 2023 Marzo | 363 | 32 | 395 |
| 2023 Febrero | 292 | 32 | 324 |
| 2023 Enero | 327 | 35 | 362 |
| 2022 Diciembre | 246 | 40 | 286 |
| 2022 Noviembre | 312 | 48 | 360 |
| 2022 Octubre | 377 | 56 | 433 |
| 2022 Septiembre | 353 | 53 | 406 |
| 2022 Agosto | 316 | 62 | 378 |
| 2022 Julio | 305 | 57 | 362 |
| 2022 Junio | 319 | 55 | 374 |
| 2022 Mayo | 320 | 56 | 376 |
| 2022 Abril | 261 | 51 | 312 |
| 2022 Marzo | 279 | 76 | 355 |
| 2022 Febrero | 350 | 43 | 393 |
| 2022 Enero | 379 | 44 | 423 |
| 2021 Diciembre | 214 | 40 | 254 |
| 2021 Noviembre | 235 | 48 | 283 |
| 2021 Octubre | 221 | 43 | 264 |
| 2021 Septiembre | 233 | 58 | 291 |
| 2021 Agosto | 206 | 33 | 239 |
| 2021 Julio | 222 | 41 | 263 |
| 2021 Junio | 302 | 32 | 334 |
| 2021 Mayo | 306 | 48 | 354 |
| 2021 Abril | 629 | 42 | 671 |
| 2021 Marzo | 378 | 38 | 416 |
| 2021 Febrero | 242 | 30 | 272 |
| 2021 Enero | 154 | 31 | 185 |
| 2020 Diciembre | 160 | 16 | 176 |
| 2020 Noviembre | 125 | 24 | 149 |
| 2020 Octubre | 122 | 10 | 132 |
| 2020 Septiembre | 89 | 16 | 105 |
| 2020 Agosto | 116 | 29 | 145 |
| 2020 Julio | 125 | 21 | 146 |
| 2020 Junio | 104 | 19 | 123 |
| 2020 Mayo | 80 | 19 | 99 |
| 2020 Abril | 81 | 17 | 98 |
| 2020 Marzo | 48 | 21 | 69 |
| 2020 Febrero | 7 | 0 | 7 |
| 2020 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Octubre | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
| 2019 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2019 Mayo | 2 | 12 | 14 |
| 2019 Abril | 0 | 25 | 25 |
| 2019 Marzo | 0 | 18 | 18 |
| 2019 Febrero | 2 | 2 | 4 |
| 2019 Enero | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Diciembre | 3 | 1 | 4 |
| 2018 Noviembre | 5 | 6 | 11 |
| 2018 Octubre | 1 | 1 | 2 |
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| 2018 Febrero | 653 | 24 | 677 |
| 2018 Enero | 767 | 27 | 794 |
| 2017 Diciembre | 504 | 27 | 531 |
| 2017 Noviembre | 573 | 21 | 594 |
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| 2017 Julio | 670 | 30 | 700 |
| 2017 Junio | 735 | 44 | 779 |
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| 2017 Marzo | 934 | 48 | 982 |
| 2017 Febrero | 1034 | 102 | 1136 |
| 2017 Enero | 559 | 43 | 602 |
| 2016 Diciembre | 594 | 22 | 616 |
| 2016 Noviembre | 718 | 51 | 769 |
| 2016 Octubre | 762 | 77 | 839 |
| 2016 Septiembre | 844 | 91 | 935 |
| 2016 Agosto | 745 | 85 | 830 |
| 2016 Julio | 454 | 40 | 494 |
| 2016 Junio | 14 | 15 | 29 |
| 2016 Mayo | 7 | 9 | 16 |
| 2016 Abril | 4 | 4 | 8 |
| 2016 Marzo | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Febrero | 7 | 4 | 11 |
| 2016 Enero | 8 | 28 | 36 |
| 2015 Diciembre | 11 | 15 | 26 |
| 2015 Noviembre | 10 | 12 | 22 |
| 2015 Octubre | 12 | 12 | 24 |
| 2015 Septiembre | 12 | 11 | 23 |
| 2015 Agosto | 20 | 8 | 28 |
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| 2015 Junio | 364 | 25 | 389 |
| 2015 Mayo | 489 | 21 | 510 |
| 2015 Abril | 472 | 19 | 491 |
| 2015 Marzo | 428 | 24 | 452 |
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| 2014 Diciembre | 297 | 20 | 317 |
| 2014 Noviembre | 378 | 18 | 396 |
| 2014 Octubre | 391 | 35 | 426 |
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| 2014 Febrero | 110 | 60 | 170 |
| 2014 Enero | 106 | 62 | 168 |
| 2013 Diciembre | 119 | 47 | 166 |
| 2013 Noviembre | 61 | 33 | 94 |
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| 2013 Septiembre | 39 | 39 | 78 |
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| 2012 Diciembre | 40 | 10 | 50 |
| 2012 Octubre | 5 | 6 | 11 |
| 2012 Septiembre | 0 | 6 | 6 |
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