Cartas científico-clínicas
Fukushima: lo que el dermatólogo debe saber
Fukushima: What a Dermatologist Should Know
A. Fueyo-Casado
, J. Pedraz-Muñoz
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
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Creo de interés explicar algunos conceptos importantes sobre la radiactividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, cuáles son los riesgos reales para el organismo y, como dermatólogos, cuáles son las manifestaciones cutáneas observables en caso de contaminación con radiaciones ionizantes.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el núcleo de un reactor nuclear existen más de 60 contaminantes radiactivos a partir de la fisión del Uranio. Las partículas radiactivas liberadas en el accidente nuclear de <span class="elsevierStyleItalic">Fukushima</span> son mayoritariamente de Yodo-131 y Cesio-137 (el yodo radiactivo es captado por la glándula tiroides, y su semivida es de 8 días; el cesio queda depositado en los músculos, y su semivida es de 30 años), aunque también se han detectado algunas fugas de Plutonio. En cambio, en <span class="elsevierStyleItalic">Chernobyl</span>, debido a la explosión de uno de sus reactores, además se liberaron en grandes cantidades Estroncio-90, y parte del combustible nuclear (Uranio) y su producto de decaimiento (Plutonio), que son mucho más peligrosas para la salud y tienen una semivida mucho más larga<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas sustancias radiactivas emiten radiaciones ionizantes (RI), que tienen energía suficiente para ionizar la materia, extrayendo los electrones de sus estados ligados al átomo. Forman radicales libres y dañan directamente el ADN y las proteínas celulares; provocan lo que se conoce como Inestabilidad Genómica Inducida por Radiación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto no ocurre con las radiaciones no ionizantes (campos electromagnéticos y radiación óptica).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las RI son de varios tipos y se encuentran en pequeñas cantidades en la naturaleza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partículas alfa (2 protones y 2 neutrones).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Partículas beta (un electrón o un positrón).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rayos gamma (fotones).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rayos X.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutrones.</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de radiación ionizante absorbida por la materia se mide en gray (Gy). La dosis efectiva absorbida por el organismo se mide en sievert (Sv), y es dependiente del tipo de radiación ionizante y de los efectos biológicos producidos. En España estamos expuestos a dosis entre 2,4 y 3 milisieverts (mSv) en todo el año (en Fukushima se han detectado niveles varios miles de veces por encima del umbral permitido). La exposición a dosis menores de 100 mSv/año se considera segura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos de los efectos de las RI son estocásticos o aleatorios no dependen de la dosis y pueden aparecer con pequeñas exposiciones aunque la probabilidad crece con la cantidad de radiación recibida. También existen efectos deterministas, dependientes de la dosis. Las repercusiones sobre el organismo dependen de la distancia a la que se encuentre la persona de la fuente de radiación, la diferente sensibilidad de cada tejido, de la tasa de dosis absorbida y los materiales radiactivos emitidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La RI se considera un carcinógeno confirmado según la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer. Excepto el mesotelioma puede causar todo tipo de cánceres<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La exposición a megadosis como en un accidente nuclear puede producir casos de Síndrome de Radiación Aguda (una única dosis de 5.000 mSv mataría aproximadamente a la mitad de la población expuesta en un mes)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–7</span></a>. Se observarían cuatro fases<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Prodrómica: anorexia, apatía, náusea, vómitos, diarrea, fiebre, taquicardia y dolor de cabeza, entre 2 y 6 días tras la exposición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Latente: mejoría transitoria de días hasta un máximo de 1 mes. Inversamente proporcional a la dosis recibida.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad manifiesta: intensa inmunosupresión, con pancitopenia que puede llegar a la completa supresión medular. Afectación del sistema nervioso central, con cefalea, déficits cognitivos, hiporreflexia, accidente cerebro-vascular (ACV). Gastrointestinal: diarrea, dolor abdominal, hemorragia intestinal. Enfermedad cutánea, que se revisará posteriormente.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento exige medidas de soporte vital según la sintomatología individual (fluidos, antibióticos, plaquetas, citoquinas granulopoyéticas, transfusiones, trasplante hematopoyético), y ioduro potásico a dosis de 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día para los adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fallecimiento o recuperación: los supervivientes requerirán un seguimiento de por vida por el riesgo de carcinogénesis a largo plazo y el tratamiento de las secuelas.</p></li></ul></p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome cutáneo por radiación se denomina radiodermitis (se observan también en las exposiciones iatrogénicas)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>. Existen manifestaciones clínicas agudas y crónicas. La radiodermitis aguda la producen radiaciones de alta energía, tras un periodo de latencia de 6 a 12 días desde la exposición y con dosis acumuladas de más de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy. En función de la gravedad se divide en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Primer grado</span>: eritema que cura dejando hiperpigmentación moteada o difusa. A partir de los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy se produce alopecia transitoria y disminución de la actividad de las glándulas sebáceas que comienza a las 3 semanas y que se recupera entre 4-12 semanas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo grado</span>: aparece tras dosis de 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy, en forma de eritema, edema y lesiones ampollosas. Cursa además con pérdida permanente del pelo, glándulas sebáceas, sudoríparas y uñas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tercer grado</span>: necrosis profunda, escaras y úlceras que cicatrizan lentamente, con secuelas, y mayor riesgo de carcinoma epidermoide.</p></li></ul></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiodermitis crónica se produce con dosis mayores de 12-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy tras un periodo de latencia de 2 años. Clínicamente, la piel se encuentra atrófica, esclerosa, desprovista de anejos, con hiper o hipopigmentación y telangiectasias. El riesgo de que secundariamente se formen úlceras y carcinomas cutáneos es elevado (se desarrollan sobre lesiones precursoras denominadas queratosis <span class="elsevierStyleItalic">roentgen</span>, similares a las queratosis actínicas).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto en las lesiones agudas como en las crónicas se puede ver un efecto de área, con células basales no irradiadas que dan lugar a clonas que generan parches de piel sana rodeadas de zonas enfermas. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las principales reacciones de la piel humana a la radiación ionizante, así como las dosis umbral y el tiempo de aparición de cada una de ellas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la radiodermitis aguda es sintomático con emolientes y corticoides tópicos. La indometacina y otros antiinflamatorios no esteroideos por vía oral pueden ayudar a reducir el dolor y el edema. En la radiodermitis crónica no existe tejido de granulación, por lo que se recurre al desbridamiento quirúrgico e injertos de piel sana. Las queratosis <span class="elsevierStyleItalic">roentgen</span> y los carcinomas se tratan de forma convencional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "apendice" => array:1 [ 0 => array:1 [ "seccion" => array:1 [ 0 => array:4 [ "apendice" => "<p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de detectarse una fuga en una instalación radiactiva se deben poner en marcha medidas de prevención de la contaminación, como las que se están poniendo en práctica tras el accidente de Fukushima:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contacto con la piel se puede eliminar con un lavado enérgico con detergentes y desechando la ropa.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la inhalación de partículas radiactivas sólo es efectivo el yodo, que satura la glándula tiroides e impide la incorporación de yodo radiactivo al organismo, pero no la del cesio o el estroncio.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se establece un área de exclusión total de radio variable de 20-30 km alrededor de la fuente radiactiva (independientemente de las fronteras políticas) en la que ningún civil puede permanecer y otra área periférica en la que los habitantes estén preparados para la evacuación y permanezcan en el interior de sus casas, con las puertas y las ventanas bien cerradas. La IAEA (Organismo Internacional de Energía Atómica) monitoriza los niveles de radiación a diferentes distancias de la fuente para ordenar las medidas preventivas oportunas.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La contaminación nuclear se deposita en el suelo y en el mar, se incorpora a la cadena trófica, y pasa a animales y plantas. Para disminuir estos riesgos las autoridades podrían prohibir temporalmente la venta de productos procedentes de la zona afectada. A su vez, el resto de países podría imponer prohibiciones o restricciones a las importaciones. En cualquier caso deben extremarse los controles de radiactividad a los productos agroalimentarios.</p></li></ul></p>" "etiqueta" => "Anexo A" "titulo" => "Medidas preventivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>" "identificador" => "sec0005" ] ] ] ] "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efecto \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis umbral aproximada (Gray) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo para la aparición \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema transitorio temprano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacción eritematosa principal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depilación temporal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Depilación permanente \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descamación seca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Descamación húmeda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ulceración secundaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 6 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Eritema tardío \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8-10 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis dérmica isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 10 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Atrofia dérmica (1ª fase) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 52 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Telangiectasias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 52 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Necrosis dérmica (fase tardía) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 52 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182443.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Principales efectos de la radiación ionizante sobre la piel, la dosis a la que se producen y el momento en que se manifiestan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a></p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Radiobiology for the radiologist" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "E.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 21 | 12 | 33 |
| 2024 Octubre | 181 | 49 | 230 |
| 2024 Septiembre | 166 | 36 | 202 |
| 2024 Agosto | 171 | 53 | 224 |
| 2024 Julio | 174 | 64 | 238 |
| 2024 Junio | 207 | 66 | 273 |
| 2024 Mayo | 201 | 45 | 246 |
| 2024 Abril | 221 | 43 | 264 |
| 2024 Marzo | 249 | 70 | 319 |
| 2024 Febrero | 267 | 84 | 351 |
| 2024 Enero | 239 | 71 | 310 |
| 2023 Diciembre | 209 | 34 | 243 |
| 2023 Noviembre | 258 | 73 | 331 |
| 2023 Octubre | 192 | 23 | 215 |
| 2023 Septiembre | 176 | 26 | 202 |
| 2023 Agosto | 139 | 23 | 162 |
| 2023 Julio | 102 | 42 | 144 |
| 2023 Junio | 60 | 23 | 83 |
| 2023 Mayo | 22 | 6 | 28 |
| 2023 Abril | 106 | 22 | 128 |
| 2023 Marzo | 94 | 17 | 111 |
| 2023 Febrero | 119 | 19 | 138 |
| 2023 Enero | 61 | 34 | 95 |
| 2022 Diciembre | 87 | 37 | 124 |
| 2022 Noviembre | 83 | 32 | 115 |
| 2022 Octubre | 81 | 42 | 123 |
| 2022 Septiembre | 59 | 35 | 94 |
| 2022 Agosto | 72 | 63 | 135 |
| 2022 Julio | 56 | 51 | 107 |
| 2022 Junio | 71 | 33 | 104 |
| 2022 Mayo | 108 | 45 | 153 |
| 2022 Abril | 63 | 25 | 88 |
| 2022 Marzo | 78 | 52 | 130 |
| 2022 Febrero | 37 | 27 | 64 |
| 2022 Enero | 55 | 50 | 105 |
| 2021 Diciembre | 42 | 57 | 99 |
| 2021 Noviembre | 62 | 39 | 101 |
| 2021 Octubre | 70 | 44 | 114 |
| 2021 Septiembre | 46 | 37 | 83 |
| 2021 Agosto | 61 | 18 | 79 |
| 2021 Julio | 39 | 22 | 61 |
| 2021 Junio | 43 | 34 | 77 |
| 2021 Mayo | 56 | 40 | 96 |
| 2021 Abril | 123 | 54 | 177 |
| 2021 Marzo | 86 | 28 | 114 |
| 2021 Febrero | 68 | 28 | 96 |
| 2021 Enero | 45 | 27 | 72 |
| 2020 Diciembre | 52 | 22 | 74 |
| 2020 Noviembre | 20 | 15 | 35 |
| 2020 Octubre | 27 | 11 | 38 |
| 2020 Septiembre | 35 | 9 | 44 |
| 2020 Agosto | 21 | 17 | 38 |
| 2020 Julio | 33 | 19 | 52 |
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| 2020 Mayo | 28 | 21 | 49 |
| 2020 Abril | 19 | 20 | 39 |
| 2020 Marzo | 34 | 13 | 47 |
| 2020 Febrero | 4 | 2 | 6 |
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| 2018 Febrero | 19 | 3 | 22 |
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| 2017 Octubre | 33 | 4 | 37 |
| 2017 Septiembre | 26 | 4 | 30 |
| 2017 Agosto | 24 | 9 | 33 |
| 2017 Julio | 29 | 7 | 36 |
| 2017 Junio | 34 | 9 | 43 |
| 2017 Mayo | 36 | 11 | 47 |
| 2017 Abril | 30 | 13 | 43 |
| 2017 Marzo | 33 | 18 | 51 |
| 2017 Febrero | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Enero | 23 | 12 | 35 |
| 2016 Diciembre | 41 | 11 | 52 |
| 2016 Noviembre | 50 | 9 | 59 |
| 2016 Octubre | 87 | 14 | 101 |
| 2016 Septiembre | 80 | 13 | 93 |
| 2016 Agosto | 75 | 12 | 87 |
| 2016 Julio | 50 | 8 | 58 |
| 2016 Junio | 10 | 7 | 17 |
| 2016 Mayo | 8 | 9 | 17 |
| 2016 Abril | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2016 Febrero | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Enero | 12 | 16 | 28 |
| 2015 Diciembre | 12 | 16 | 28 |
| 2015 Noviembre | 11 | 13 | 24 |
| 2015 Octubre | 10 | 13 | 23 |
| 2015 Septiembre | 6 | 9 | 15 |
| 2015 Agosto | 15 | 7 | 22 |
| 2015 Julio | 67 | 1 | 68 |
| 2015 Junio | 53 | 9 | 62 |
| 2015 Mayo | 102 | 11 | 113 |
| 2015 Abril | 110 | 14 | 124 |
| 2015 Marzo | 81 | 7 | 88 |
| 2015 Febrero | 55 | 16 | 71 |
| 2015 Enero | 58 | 23 | 81 |
| 2014 Diciembre | 69 | 13 | 82 |
| 2014 Noviembre | 64 | 21 | 85 |
| 2014 Octubre | 79 | 18 | 97 |
| 2014 Septiembre | 61 | 13 | 74 |
| 2014 Agosto | 68 | 22 | 90 |
| 2014 Julio | 76 | 18 | 94 |
| 2014 Junio | 101 | 18 | 119 |
| 2014 Mayo | 119 | 31 | 150 |
| 2014 Abril | 83 | 18 | 101 |
| 2014 Marzo | 68 | 23 | 91 |
| 2014 Febrero | 63 | 17 | 80 |
| 2014 Enero | 57 | 10 | 67 |
| 2013 Diciembre | 65 | 28 | 93 |
| 2013 Noviembre | 57 | 24 | 81 |
| 2013 Octubre | 70 | 15 | 85 |
| 2013 Septiembre | 17 | 12 | 29 |
| 2013 Agosto | 11 | 8 | 19 |
| 2013 Julio | 16 | 11 | 27 |
| 2013 Junio | 23 | 18 | 41 |
| 2013 Mayo | 19 | 10 | 29 |
| 2013 Abril | 17 | 3 | 20 |
| 2013 Marzo | 26 | 11 | 37 |
| 2013 Febrero | 27 | 8 | 35 |
| 2013 Enero | 20 | 3 | 23 |
| 2012 Diciembre | 15 | 6 | 21 |
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