Carta Científico Clínicas
Brote de psoriasis pustulosa después de la prueba de la tuberculina en un paciente con psoriasis en placas en tratamiento con etanercept
Episode of Pustular Psoriasis After a Tuberculin Test in a Patient With Plaque Psoriasis on Treatment With Etanercept
R.M. Guinovart
, C. Ferrándiz, I. Bielsa, J.M. Carrascosa
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona, Universitat Autònoma de Barcelona, Badalona, Barcelona
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Los más comúnmente descritos son la psoriasis de nueva aparición en pacientes sin psoriasis previa, y el agravamiento o modificación de la morfología de una psoriasis ya conocida. Un porcentaje importante de las psoriasis de nueva aparición es en forma de psoriasis pustulosa, principalmente con afectación palmoplantar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>, mientras que la psoriasis guttata es la más frecuente en pacientes con psoriasis previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Describimos un paciente con psoriasis en placas en tratamiento con etanercept que presentó una exacerbación con cambio de morfología de su psoriasis a una forma pustulosa generalizada, inmediatamente después de realizar una prueba de la tuberculina (PPD), sugiriendo una asociación entre las dos circunstancias.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 49 años con una historia de psoriasis en placas de 29 años de evolución que había tratado previamente con corticoides tópicos y que realizó 2 años de tratamiento con acitretino que se retiró por dislipemia. En el año 2005, con un PASI de 19,8, empezó tratamiento con etanercept (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana), con una excelente respuesta durante 1 año. Cuatro meses después de la interrupción del tratamiento con etanercept presentó una recaída (PASI 22), por lo que se optó por reiniciar el tratamiento con etanercept 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana durante las primeras 12 semanas, con una dosis de mantenimiento posterior de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg dos veces por semana. Durante los 3 años de tratamiento con etanercept, el paciente permaneció bien controlado, con un PASI medio de 3. Sin embargo, 24 horas después de la realización del PPD anual de rutina, aparecieron algunas pústulas sobre las placas residuales de psoriasis (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>); 48 horas más tarde, la erupción evolucionó hacia una psoriasis pustulosa generalizada que afectaba principalmente las extremidades (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los cultivos bacterianos fueron negativos y la histología compatible con el diagnóstico de psoriasis pustulosa. Ante la sospecha de una reacción paradójica relacionada con etanercept, se suspendió el fármaco y se inició ciclosporina (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/d). El brote fue controlado después de dos semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Posteriormente, se inició tratamiento con ustekinumab, mientras se disminuía progresivamente la dosis de ciclosporina.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La psoriasis puede ser paradójicamente agravada o inducida por los 3 anti-TNF disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a>. Sin embargo, mientras que los anticuerpos monoclonales (infliximab y adalimumab) principalmente inducen la aparición de un primer brote de psoriasis, etanercept se relaciona de forma más habitual con exacerbaciones de psoriasis previas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Los mecanismos responsables de estos efectos paradójicos son desconocidos. En la psoriasis pustulosa palmoplantar, no se han identificado factores desencadenantes y se postula un posible papel causal de los inhibidores del TNF-α. La psoriasis pustulosa generalizada se ha relacionado con algunos factores como: el embarazo, infecciones, irritación cutánea importante como consecuencia de medicación tópica, o con algunos fármacos (litio, salicilatos, indometacina y algunos betabloqueantes). Por el contrario, las erupciones pustulosas generalizadas en pacientes con psoriasis en placas estables se han relacionado con la luz ultravioleta, infecciones y la dermatitis alérgica de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, pero no se ha descrito en la literatura en pacientes con psoriasis en tratamiento con anti TNF-α. En nuestro caso el desarrollo súbito del brote sólo 24 horas después de la realización del PPD y tras un blanqueamiento continuado en los últimos 3 años de tratamiento con etanercept sugiere un efecto sinérgico entre el fármaco biológico y la prueba diagnóstica. El desarrollo de una psoriasis pustulosa generalizada como complicación del PPD no está recogida en la literatura, pero existe un caso con antecedentes de psoriasis en placas, que no estaba recibiendo ningún tratamiento sistémico en el momento de la prueba de la tuberculina, que presentó una exacerbación pustulosa después de la realización de dicha prueba<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Por otra parte, el brote pustuloso de nuestro paciente podría ser considerado como una presentación atípica de una pustulosis aguda exantemática generalizada secundaria a la prueba de la tuberculina. Sin embargo, tanto los hallazgos histológicos como la convivencia de algunas lesiones típicas de psoriasis en placas con la erupción pustulosa hacen poco probable esta opción. Así, aunque la evolución cronológica es compatible con una relación de causalidad directa entre el PPD y el brote, la explicación de este fenómeno sigue siendo especulativa. Posiblemente, la prueba de la tuberculina actuó como un desencadenante traumático o infeccioso, que fue capaz de activar la inmunidad innata, aumentando la producción de TNF-α por parte de las células dendríticas plasmocitoides y estimulando la activación local y la expansión de los linfocitos T patogénicos que condujeron al desarrollo del brote. Dado que el tratamiento con el mismo agente (o uno de la misma familia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> podría causar la persistencia del brote, se decidió cambiar a otro tratamiento con un mecanismo de acción diferente que consiguió un control de las lesiones en pocos días. En conclusión, nuestro caso amplía las complicaciones que podemos ver en pacientes con psoriasis en tratamiento con etanercept en relación con la prueba de la tuberculina.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr. Carlos Ferrándiz y el Dr. José Manuel Carrascosa han percibido honorarios como consultores y/o ponentes patrocinados por Wyeth, Abbott, Shering-Plough y Janssen-Cilag.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 201600 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Aparición de algunas pústulas sobre las placas de psoriasis residuales.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 172470 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Brote de psoriasis pustulosa generalizada después de 72 horas de la realización de la prueba de la tuberculina.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 711 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 151162 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mejoría de las lesiones después de 2 semanas de tratamiento con ciclosporina.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Psoriasis and pustular dermatitis triggered by TNF-alpha inhibitors in patients with rheumatologic conditions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "G.C. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 8 | 6 | 14 |
| 2024 Octubre | 62 | 47 | 109 |
| 2024 Septiembre | 62 | 28 | 90 |
| 2024 Agosto | 68 | 67 | 135 |
| 2024 Julio | 92 | 35 | 127 |
| 2024 Junio | 107 | 39 | 146 |
| 2024 Mayo | 79 | 39 | 118 |
| 2024 Abril | 89 | 35 | 124 |
| 2024 Marzo | 82 | 35 | 117 |
| 2024 Febrero | 82 | 36 | 118 |
| 2024 Enero | 80 | 26 | 106 |
| 2023 Diciembre | 68 | 22 | 90 |
| 2023 Noviembre | 89 | 26 | 115 |
| 2023 Octubre | 74 | 18 | 92 |
| 2023 Septiembre | 53 | 25 | 78 |
| 2023 Agosto | 71 | 16 | 87 |
| 2023 Julio | 102 | 32 | 134 |
| 2023 Junio | 85 | 19 | 104 |
| 2023 Mayo | 55 | 13 | 68 |
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| 2023 Febrero | 90 | 20 | 110 |
| 2023 Enero | 85 | 24 | 109 |
| 2022 Diciembre | 79 | 33 | 112 |
| 2022 Noviembre | 114 | 42 | 156 |
| 2022 Octubre | 108 | 57 | 165 |
| 2022 Septiembre | 127 | 43 | 170 |
| 2022 Agosto | 166 | 64 | 230 |
| 2022 Julio | 114 | 48 | 162 |
| 2022 Junio | 84 | 41 | 125 |
| 2022 Mayo | 133 | 33 | 166 |
| 2022 Abril | 80 | 51 | 131 |
| 2022 Marzo | 119 | 62 | 181 |
| 2022 Febrero | 68 | 23 | 91 |
| 2022 Enero | 92 | 48 | 140 |
| 2021 Diciembre | 83 | 51 | 134 |
| 2021 Noviembre | 79 | 43 | 122 |
| 2021 Octubre | 109 | 49 | 158 |
| 2021 Septiembre | 127 | 41 | 168 |
| 2021 Agosto | 90 | 35 | 125 |
| 2021 Julio | 86 | 32 | 118 |
| 2021 Junio | 94 | 50 | 144 |
| 2021 Mayo | 117 | 47 | 164 |
| 2021 Abril | 215 | 85 | 300 |
| 2021 Marzo | 111 | 50 | 161 |
| 2021 Febrero | 116 | 28 | 144 |
| 2021 Enero | 75 | 33 | 108 |
| 2020 Diciembre | 79 | 30 | 109 |
| 2020 Noviembre | 60 | 22 | 82 |
| 2020 Octubre | 73 | 10 | 83 |
| 2020 Septiembre | 49 | 12 | 61 |
| 2020 Agosto | 37 | 24 | 61 |
| 2020 Julio | 62 | 7 | 69 |
| 2020 Junio | 34 | 26 | 60 |
| 2020 Mayo | 35 | 17 | 52 |
| 2020 Abril | 30 | 17 | 47 |
| 2020 Marzo | 32 | 14 | 46 |
| 2020 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2020 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Diciembre | 4 | 2 | 6 |
| 2019 Octubre | 2 | 0 | 2 |
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| 2019 Agosto | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Julio | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Junio | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Mayo | 2 | 14 | 16 |
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| 2019 Marzo | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Febrero | 2 | 4 | 6 |
| 2018 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
| 2018 Noviembre | 2 | 6 | 8 |
| 2018 Octubre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Mayo | 1 | 1 | 2 |
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| 2018 Febrero | 58 | 5 | 63 |
| 2018 Enero | 50 | 11 | 61 |
| 2017 Diciembre | 55 | 9 | 64 |
| 2017 Noviembre | 54 | 9 | 63 |
| 2017 Octubre | 50 | 8 | 58 |
| 2017 Septiembre | 65 | 12 | 77 |
| 2017 Agosto | 63 | 13 | 76 |
| 2017 Julio | 45 | 19 | 64 |
| 2017 Junio | 65 | 18 | 83 |
| 2017 Mayo | 76 | 15 | 91 |
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| 2017 Marzo | 81 | 19 | 100 |
| 2017 Febrero | 92 | 17 | 109 |
| 2017 Enero | 66 | 16 | 82 |
| 2016 Diciembre | 80 | 9 | 89 |
| 2016 Noviembre | 93 | 16 | 109 |
| 2016 Octubre | 117 | 18 | 135 |
| 2016 Septiembre | 171 | 14 | 185 |
| 2016 Agosto | 110 | 17 | 127 |
| 2016 Julio | 56 | 13 | 69 |
| 2016 Junio | 10 | 5 | 15 |
| 2016 Mayo | 13 | 11 | 24 |
| 2016 Abril | 2 | 2 | 4 |
| 2016 Marzo | 7 | 19 | 26 |
| 2016 Febrero | 12 | 16 | 28 |
| 2016 Enero | 4 | 23 | 27 |
| 2015 Diciembre | 9 | 27 | 36 |
| 2015 Noviembre | 16 | 13 | 29 |
| 2015 Octubre | 30 | 7 | 37 |
| 2015 Septiembre | 20 | 11 | 31 |
| 2015 Agosto | 21 | 6 | 27 |
| 2015 Julio | 170 | 1 | 171 |
| 2015 Junio | 88 | 10 | 98 |
| 2015 Mayo | 140 | 20 | 160 |
| 2015 Abril | 105 | 11 | 116 |
| 2015 Marzo | 88 | 13 | 101 |
| 2015 Febrero | 116 | 8 | 124 |
| 2015 Enero | 128 | 9 | 137 |
| 2014 Diciembre | 115 | 10 | 125 |
| 2014 Noviembre | 88 | 7 | 95 |
| 2014 Octubre | 109 | 17 | 126 |
| 2014 Septiembre | 100 | 17 | 117 |
| 2014 Agosto | 113 | 19 | 132 |
| 2014 Julio | 100 | 22 | 122 |
| 2014 Junio | 114 | 16 | 130 |
| 2014 Mayo | 121 | 24 | 145 |
| 2014 Abril | 103 | 14 | 117 |
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| 2013 Diciembre | 113 | 26 | 139 |
| 2013 Noviembre | 43 | 23 | 66 |
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| 2013 Septiembre | 28 | 19 | 47 |
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| 2013 Junio | 25 | 29 | 54 |
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| 2013 Enero | 101 | 10 | 111 |
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| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 3 | 0 | 3 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
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