Controversias en Dermatología
Liquen escleroso y carcinoma escamoso
Lichen Sclerosus and Squamous Cell Carcinoma
M. Gutiérrez-Pascual
, F.J. Vicente-Martín, J.L. López-Estebaranz
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España
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Clínicamente se observan pápulas poligonales que coalescen formando placas de aspecto nacarado, y que en ocasiones asocian telangiectasias, fisuras, ulceraciones y erosiones en su interior. Puede cursar de forma asintomática o con prurito y sensación de escozor local. El estudio histológico muestra hiperqueratosis ortoqueratósica, degeneración hidrópica de la capa basal, edema en la dermis superior y homogenización del colágeno asociado a un infiltrado inflamatorio de predominio linfocitario. Su tratamiento se basa en corticoides de alta potencia (nivel A de evidencia) e inmunomoduladores tópicos (nivel B y C de evidencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Dado su potencial maligno a largo plazo se recomienda el seguimiento periódico de los pacientes con LE anogenital al menos cada 6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN perteneciente a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Papovaviridae</span>. Se han identificado hasta la fecha más de 100 tipos distintos, dentro de los cuales se conocen 5 géneros (alfa, beta, gamma, mu y nu) que afectan exclusivamente a humanos. Los VPH alfa (mucosos) están implicados en el cáncer de cérvix, en los carcinomas genitales y en los carcinomas de cabeza y cuello; los VPH beta en la epidermodisplasia verruciforme y los cánceres cutáneos no melanoma (CCNM), especialmente los carcinomas epidermoides (CE); y los VPH gamma y nu, habitualmente implicados en el desarrollo de lesiones benignas, también se han relacionado con el desarrollo de diversos CCNM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. El mecanismo oncogénico exacto del VPH aún está por dilucidar. Se ha observado que alteraciones celulares en el gen p53 y del retinoblastoma provocadas por las proteínas víricas E6 y E7, que contienen los VPH mucosos, intervendrían en la inmortalidad celular. En el caso de los subtipos de menor riesgo oncogénico (beta y gamma) se requerirían otros factores ambientales, como la radiación ultravioleta, que favoreciesen la proliferación celular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociación entre liquen escleroso y carcinoma epidermoide</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Liquen escleroso y carcinoma epidermoide en mujeres</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre LE anogenital y carcinoma epidermoide (CE) está ampliamente documentada en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). Sólo hemos encontrado publicado un caso aislado de CE sobre LE extragenital, por lo que no podemos descartar que se trate de un proceso casual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 3-7% de los CE de vulva asientan sobre un LE vulvar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Si estudiásemos detenidamente la histología de las pacientes con CE vulvar podríamos llegar a observar datos de LE hasta en un 60% de las muestras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Derrick et al publicaron un estudio observacional retrospectivo que incluía a 23 mujeres con CE anogenital, 8 de las cuales (34%) asociaban un LE de años de evolución<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Chiesa-Vottero et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> observaron la asociación entre LE y CE vulvar en el 31% de sus pacientes (14 de 44 pacientes), Poulsen et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en el 50% de los casos (7 de 14 pacientes) y Leibowitch et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en el 61% (47 de los 78 pacientes) de los CE vulvares descritos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Aunque Carli et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en 1995 observaron una incidencia de CE vulvar sobre LE del 1,4% (tres de sus 211 pacientes) tras un seguimiento de 20 meses, el número de estudios prospectivos publicados en la literatura al respecto continúan siendo escasos. Por lo tanto, el LE parece ser un promotor independiente del VPH para la carcinogénesis, lo que corrobora su potencial de degeneración maligna y la necesidad de seguimiento a largo plazo de estas pacientes.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la vía exacta de carcinogénesis del LE es aún un tema controvertido, en la literatura hemos encontrado varias hipótesis VPH-independientes que podrían explicarlo. En primer lugar, Ueda et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> demostraron monoclonalidad celular en dos de 6 pacientes con LE vulvar, en ausencia de infección por VPH y de datos clínicos que sugiriesen un CE asociado. Esto explicaría el potencial maligno del LE en ausencia de datos clínicos que hiciesen sospechar una proliferación neoplásica. En segundo lugar, Rolfe el al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observaron mutaciones en el gen p53 en 10 de 12 pacientes con LE, y en 7 de los 10. Dicha mutación para el gen p53 se localizaba en el mismo codón que el implicado en las lesiones de CE. De esta forma, concluyen que posiblemente se trate de otra vía carcinogénica independiente del VPH para el desarrollo de CE anogenital. También se han observado mutaciones en el gen PTEN en algunos CE vulvares y neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) diferenciados, así como inestabilidad de microsatélites en un 20 y un 12% de VIN diferenciados y de LE respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Finalmente en 2010 se ha publicado un estudio donde se demuestra la hipermetilación de genes como el RASSF2A, el MGMT y el TSP-1 en los CE que asientan sobre un LE y no en los CE sin LE asociado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Parece ser que la inflamación crónica típica del LE podría provocar alteraciones moleculares que facilitarían la proliferación neoplásica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La lesión precursora en el CE es la VIN. Clásicamente en la literatura se describían tres grados: VIN 1, VIN 2 y VIN 3, según la displasia epitelial fuese leve, moderada o grave respectivamente. Se clasificó así para equipararla a la conocida clasificación del carcinoma de cérvix (CIN). Esta terminología fue modificada en el año 2004, donde el término VIN 1 quedó en desuso. Actualmente sólo disponemos de dos categorías, VIN 2 y VIN 3 para referirnos a las displasias moderadas y severas de vulva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jones et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> y Nelly et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> establecieron dos modalidades clinicopatológicas de VIN: el VIN usual o clásico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y el VIN diferenciado o simple (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), que supone entre el 2 y el 10% de todos los VIN diagnosticados. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a> se recogen las características clínicas e inmunohistoquímicas de cada subtipo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17,20</span></a>. LaVIN diferenciada o simple es la precursora de los CE de vulva asociados a LE (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 2011 Van de Nieuwenhof et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> publicaron un estudio donde demuestran que un alto porcentaje de los LE que evolucionan a CE de vulva deberían haber sido diagnosticados inicialmente de VIN diferenciada. De un total de 60 casos de LE asociados a CE de vulva, el 42% eran reclasificados en un segundo examen histológico como VIN diferenciadas. La mayoría de estos reclasificados como VIN eran aquellos que inicialmente habían sido diagnosticados de LE asociados a lesiones-VPH dependientes, debido a que mostraban datos de atipia celular o hiperplasia epidérmica. Observaron que el tiempo de evolución a CE de vulva era menor (28 meses de promedio) cuando la patología precursora era una VIN diferenciada que cuando era un LE (promedio de 84 meses). Según estudios previos de estos mismos autores hasta un 33% de las VIN diferenciadas evolucionan a CE, en contraposición con las cifras ya citadas previamente de un 3-7% de los LE. Además, constataron que la presencia histológica de disqueratosis, hiperqueratosis, hiperplasia y atipia en los queratinocitos basales de los pacientes diagnosticados inicialmente de LE se asociaban a un mayor riesgo de CE vulvar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Liquen escleroso y carcinoma epidermoide en varones</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre LE y CE de pene está menos documentada en la literatura (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). Se postula que factores concomitantes como la diabetes mellitus, las balanitis de repetición, la fimosis, la infección por VPH y la mala higiene podrían ser los factores etiopatogénicos implicados en el CE de pene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura los datos de CE de pene sobre LE son variables y no concluyentes, con cifras que oscilan entre un 5,8 y un 30%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>. Barbagli et al, en su estudio de 130 varones con LE genital, evidenciaron un 8,4% de lesiones malignas (CE, carcinoma verrucoso) o premalignas (eritroplasia de Queyrat). El intervalo de tiempo entre el diagnóstico de LE y el desarrollo del CE fue de 14-30 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Campus et al observaron dos casos de CE de pene (3,7%) en su serie de 54 pacientes con LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Wallance et al describieron dos pacientes de sus 44 con LE que desarrollaron un CE de pene (4,5%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Teniendo en cuenta estos datos, el riesgo de desarrollar un CE de pene en pacientes que presentan un LE sería de un 4-8%. Por otro lado, si analizamos cuántos pacientes con CE de pene presentan datos histológicos de LE la cifra asciende a un 32-50%. Velázquez et al observaron que un 32,8% de sus pacientes (68 de 207) con CE de pene asociaban un LE histológicamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Perceau et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> describieron datos histológicos de LE en 8 de sus 18 pacientes (44%) con CE de pene y Powell et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en 8 de sus 20 pacientes (40%).</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, y de forma análoga a las categorías del VIN, se ha introducido la terminología de PIN 2 y PIN 3 para hablar de neoplasia intraepitelial de pene con displasia moderada o severa, respectivamente. Se han descrito dos modalidades de PIN, la PIN diferenciada, equiparable a la VIN diferenciada y frecuentemente asociada al LE de pene, y la PIN usual o bowenoide, equiparable a la VIN usual y relacionada con la infección por VPH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig. 8</a>). Renaud-Vilmer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> realizaron un análisis retrospectivo de 53 casos de CE de pene, con el objetivo de evaluar las alteraciones histológicas adyacentes al tumor observadas en los CE de pene, así como su posible relación con los distintos tipos de CE. Los CE asociados a infección por VPH son los condilomatosos, basaloides o mixtos y en su serie suponían un 45% del total de los CE de pene (24/ 53). Observaron una PIN bowenoide subyacente en el 100% de los mismos. El papel etiopatogénico del VPH en la PIN bowenoide también fue demostrado por Chaux et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, donde observaron que la sobreexpresión del gen p16<span class="elsevierStyleSup">INK4a</span>, altamente relacionado con la infección por VPH, sólo fue positivo en los CE de pene basaloides y condilomatosos (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,0001) y no en los CE asociados a PIN diferenciados y LE. Los subtipos histológicos de CE independientes de la infección por VPH son el usual y el verrucoso (variante de CE bien diferenciada sin datos de coilocitosis asociada), y supusieron en el estudio de Renaud-Vilmer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> un 55% del total (29/ 53). En un 93% de los mismos subyacía un LE. Tampoco se ha demostrado asociación entre la infección por el VPH y la variante sarcomatoide del CE de pene en los estudios publicados hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Estos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> observaron además que la presencia de acantosis e hiperqueratosis ortoqueratósica, la llamada hiperplasia escamosa, se asociaba frecuentemente a la PIN diferenciada y al LE. Van de Nieuwenhof et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> observaron datos similares en su estudio de CE vulvar, donde la hiperplasia escamosa era más frecuente en los LE que evolucionaban a CE. El LE tiene un papel etiopatogénico independiente del VPH en algunos tipos de CE de pene (usual y verrucoso), y son la PIN diferenciada y la hiperplasia escamosa las variantes histológicas asociadas e implicadas en su carcinogénesis.</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociación entre liquen escleroso y carcinoma verrucoso</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma verrucoso (CV) anogenital o tumor de Buschke-Löwenstein es una lesión tumoral de bajo grado de malignidad, de crecimiento lento y progresivo y que raramente produce metástasis locales.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito en la literatura 29 casos de CV y LE anogenital (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). De ellos 12 casos fueron de CV vulvar y 17 de CV de pene. De estos 29 casos sólo en 4 se realizaron estudios para identificar infección por el VPH, siendo positivo en dos de ellos, uno para el genotipo 16 y otro para el 11. Ninguno de los CV perianales publicados asentaban sobre un LE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. En el estudio retrospectivo de Wang et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> el objetivo era evaluar la posible asociación entre LE y CV. En total 13 pacientes con CV genital y perianal fueron incluidos (5 vulvar, tres peneano y 5 perianal). Observaron que las 5 pacientes con CV vulvar asociaban un LE, sólo un CV de pene asociaba LE y que en ninguno de los CV perianales había datos de LE. No se objetivaron datos de recurrencia local en los casos que no asociaban un LE, mientras que sí se evidenció en tres de los 6 pacientes (50%) de los que presentaban LE. Según los autores la inflamación crónica y el daño celular oxidativo causado por el LE podría explicar esta incidencia de recurrencias locales.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo exacto de la asociación LE/ CV no está claro, pero factores como la infección por VPH, las alteraciones en el gen p53, la inflamación crónica y el estrés oxidativo podrían contribuir a todo ello<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de infección por VPH en pacientes con LE continúa siendo un tema controvertido, pues la literatura muestra cifras dispares. En el 18-67% de los casos los genotipos más frecuentes hallados son el 6 y el 11, ambos implicados en la patogenia del CV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>. El tratamiento prolongado con corticoides tópicos de alta potencia que requiere el LE podría favorecer la reactivación de infecciones latentes de VPH y un incremento de la carcinogénesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Por otro lado, se han demostrado alteraciones en el gen p53 en pacientes con LE vulvar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y un mayor daño oxidativo tisular secundario a una alteración funcional enzimática antioxidante, lo que explicaría un mayor riesgo oncogénico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han publicado casos aislados de epiteliomas basocelulares, melanomas y carcinomas de células de Merkel que asientan sobre LE anogenitales, pero no se ha demostrado una mayor incidencia de esta patología sobre LE ni una implicación patogénica del mismo en su desarrollo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociación entre liquen escleroso y virus del papiloma humano</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de infección por VPH en pacientes con LE es variable en la literatura, con cifras que oscilan entre el 1 y el 21%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>. Con el objetivo de investigar si la prevalencia de infección por el VPH era mayor en pacientes con LE que en la población sana, Nasca et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> estudiaron a 46 varones con LE y los compararon con un grupo control. Utilizaron la técnica de la PCR para identificar los casos de infección por VPH, pudiendo comprobar positividad para el VPH en un 17,4% de los casos (75% de ellos para el VPH 16) frente a un 8,7% del grupo control (OR: 2,55). En un estudio previo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> con 86 pacientes de LE y CE de pene, observaron que 8 de los 86 (9,3%) eran VPH 16 positivos, y que ené estos el tiempo de latencia entre el LE y la aparición del CE era menor (promedio de 15 años) en comparación con el grupo VPH negativo (promedio de 23 años). Los autores fueron de la opinión que la coinfección por VPH podría acelerar el proceso neoplásico.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vignale et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> sólo observaron mejoría clínica en sus dos pacientes con LE, que además eran VPH positivas, tras asociar imiquimod durante tres meses al tratamiento corticoideo tópico. Se plantearon la posibilidad de que este hallazgo fuese por dos motivos; bien porque el virus pudiese estar vinculado directamente con el desarrollo del LE, bien porque se tratase de un contaminante sin ninguna relación con el desarrollo de la enfermedad.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociación entre el LE y el VPH se ha intentado explicar mediante diversas hipótesis. Los pacientes con LE podrían tener un mayor riesgo de infección por VPH como resultado de una defectuosa predisposición genética para la eliminación de los virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. Por otra parte, el uso prolongado de corticoides tópicos potentes podría reactivar de forma oportunista infecciones latentes por VPH mucoso-trópico de alto y bajo riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>. Y, finalmente, otros autores sugieren que los pacientes con LE son más susceptibles que los individuos sanos de desarrollar neoplasias secundarias a genotipos oncogénicos de VPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraposición con los dos estudios comentados con anterioridad, Aidé et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> investigaron la presencia de VPH en 34 pacientes con LE vulvar, comparándolo con 17 pacientes sin patología vulvar (grupo control). Ninguno de los casos de LE presentó infección concomitante por VPH, y sí se observó en el 23,2% del grupo control.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, hay estudios que sugieren que la infección concomitante del VPH en los pacientes con LE puede ser un factor oncológico sobreañadido para el desarrollo de CE anogenitales. Actualmente los datos siguen siendo controvertidos, y se necesitan estudios más amplios a largo plazo que nos puedan aclarar si esta posible asociación es fruto del azar, o si realmente el VPH puede tener cierto papel etiopatogénico en el LE anogenital.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LE de localización anogenital debe considerarse como una entidad con potencial de degeneración maligna para el desarrollo de CE/CV, lo que nos obliga a realizar un seguimiento a largo plazo de estos pacientes.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que, según los estudios publicados, el riesgo de desarrollar un CE de pene en pacientes con LE sería de un 4-8%, si analizamos la histología de los pacientes con CE de pene observamos datos de LE hasta en un 32-50% de las muestras. Datos similares se observan entre la asociación de CE de vulva y LE, donde mientras que las cifras clásicas permiten hablar de un 3-7% de CE de vulva que asientan sobre LE en los estudios histológicos, pueden encontrarse signos de LE hasta en un 60% de los CE vulvares estudiados.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han demostrado alteraciones moleculares oncogénicas independientes de la infección por VPH que podrían explicar el potencial maligno del LE por sí mismo.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos modalidades clinicopatológicas en el CE de vulva; la VIN usual, que se asocia a la infección por VPH y la VIN diferenciada, que es la precursora de malignización en los casos de LE.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5.</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma análoga a la VIN se han descrito recientemente dos variantes de PIN, lausual o bowenoide asociada a la infección por VPH, y la PIN diferenciada, que es la precursora premaligna del CE de pene en los pacientes con LE.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6.</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No disponemos de datos suficientes que relacionen el VPH y el LE, ya que la literatura muestra datos controvertidos.</p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96467" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83625" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96466" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83624" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introdución" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Asociación entre liquen escleroso y carcinoma epidermoide" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Liquen escleroso y carcinoma epidermoide en mujeres" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Liquen escleroso y carcinoma epidermoide en varones" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Asociación entre liquen escleroso y carcinoma verrucoso" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Asociación entre liquen escleroso y virus del papiloma humano" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-03-07" "fechaAceptado" => "2011-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83625" "palabras" => array:6 [ 0 => "Liquen escleroso" 1 => "Carcinoma epidermoide" 2 => "Carcinoma verrucoso" 3 => "Virus del papiloma humano" 4 => "Neoplasia Intraepitelial Vulvar diferenciado" 5 => "Neoplasia Intraepitelial de Pene diferenciado" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83624" "palabras" => array:6 [ 0 => "Lichen sclerosus" 1 => "Squamous cell carcinoma" 2 => "Verrucous carcinoma" 3 => "Human papilloma virus" 4 => "Vulvar intraepithelial neoplasia" 5 => "Penile intraepithelial neoplasia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El liquen escleroso (LE) es una enfermedad inflamatoria crónica con un potencial maligno conocido. En la literatura se recogen datos de su asociación tanto con el carcinoma epidermoide (CE) como con el carcinoma verrucoso de localización anogenital. Recientemente se han descrito dos modalidades de neoplasias intraepiteliales de vulva y pene, el <span class="elsevierStyleItalic">Vulva Intraepithelial Neoplasia</span> (Neoplasia Intraepitelial Vulvar, [VIN]) y el <span class="elsevierStyleItalic">Penile Intraepithelial Neoplasia</span> (Neoplasia Intraepitelial de Pene, [PIN]) diferenciados, relacionadas con el CE genital. Ambas son entidades altamente ligadas al LE genital e independientes de la infección por el virus del papiloma humano (VPH). Además, se han demostrado alteraciones moleculares oncogénicas independientes de la infección por VPH que podrían explicar el potencial maligno del LE por sí mismo. La posible relación entre el VPH y el LE genital sigue siendo un tema controvertido en el momento actual, y se desconoce la implicación pronóstica cuando coexisten ambas entidades. En el presente artículo revisaremos la relación del LE con el carcinoma epidermoide y el carcinoma verrucoso, los mecanismos oncogénicos implicados, así como su posible asociación con el VPH.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lichen sclerosus is a chronic inflammatory disease that can progress to malignancy. The literature indicates an association with anogenital squamous cell carcinoma and verrucous carcinoma. Two pathogenic pathways, differentiated vulvar and penile intraepithelial neoplasias, which have recently been described in relation to squamous cell carcinoma, are both highly associated with genital lichen sclerosus independently of human papilloma virus (HPV) infection. Furthermore, tumor-promoting molecular changes unrelated to HPV infection have been demonstrated and may explain the malignant potential of lichen sclerosus. The possible relationship between HPV and genital lichen sclerosus currently remains open to discussion, and the prognostic importance of the overlapping of these 2 diseases is still unclear. This review considers the relationship between lichen sclerosus and squamous cell and verrucous carcinomas, the possible oncogenic mechanisms involved, and their possible association with HPV infection.</p>" ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 852 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 152874 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoma epidermoide sobre placa de liquen escleroso vulvar.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1002 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 187378 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoma epidermoide sobre liquen escleroso perianal.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 760 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 321923 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina x100. 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CE: carcinoma epidermoide; LE: liquen escleroso; VIN: neoplasia intraepitelial vulvar; VPH: virus del papiloma humano.</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 639 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 165365 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Carcinoma epidermoide de pene sobre liquen escleroso en el glande y el surco balanoprepucial.</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "fig0040" "etiqueta" => "Figura 8" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr8.jpeg" "Alto" => 1437 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 159876 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vías patogénicas implicadas en el CE de pene. 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Histología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipificación VPH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Brisigotti et al. 1989 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vulva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrick et al. 2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vulva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nascimiento et al. 2004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vulva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Weber et al. 1987 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pene \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Luz et al. 1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pene \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Micali et al. 2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">VPH 16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Velázquez y Cubilla. 2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pene \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Barbagli et al. 2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Glande \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ND \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Wang et al. 2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vulva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>LE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 caso de VPH 11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pene \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182528.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Casos publicados en la literatura de CV asociado a LE genital</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:41 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lichen sclerosus" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.J. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 130 | 7 | 137 |
| 2024 Octubre | 1298 | 69 | 1367 |
| 2024 Septiembre | 1164 | 79 | 1243 |
| 2024 Agosto | 1221 | 111 | 1332 |
| 2024 Julio | 1288 | 85 | 1373 |
| 2024 Junio | 1196 | 92 | 1288 |
| 2024 Mayo | 1239 | 145 | 1384 |
| 2024 Abril | 1147 | 70 | 1217 |
| 2024 Marzo | 1246 | 109 | 1355 |
| 2024 Febrero | 1560 | 119 | 1679 |
| 2024 Enero | 1372 | 107 | 1479 |
| 2023 Diciembre | 1089 | 91 | 1180 |
| 2023 Noviembre | 1216 | 109 | 1325 |
| 2023 Octubre | 1278 | 49 | 1327 |
| 2023 Septiembre | 1179 | 49 | 1228 |
| 2023 Agosto | 994 | 30 | 1024 |
| 2023 Julio | 1067 | 58 | 1125 |
| 2023 Junio | 1235 | 46 | 1281 |
| 2023 Mayo | 505 | 40 | 545 |
| 2023 Abril | 685 | 36 | 721 |
| 2023 Marzo | 1057 | 57 | 1114 |
| 2023 Febrero | 1026 | 42 | 1068 |
| 2023 Enero | 962 | 77 | 1039 |
| 2022 Diciembre | 641 | 73 | 714 |
| 2022 Noviembre | 938 | 76 | 1014 |
| 2022 Octubre | 854 | 76 | 930 |
| 2022 Septiembre | 782 | 81 | 863 |
| 2022 Agosto | 547 | 66 | 613 |
| 2022 Julio | 509 | 72 | 581 |
| 2022 Junio | 477 | 47 | 524 |
| 2022 Mayo | 417 | 54 | 471 |
| 2022 Abril | 425 | 44 | 469 |
| 2022 Marzo | 429 | 63 | 492 |
| 2022 Febrero | 423 | 56 | 479 |
| 2022 Enero | 442 | 71 | 513 |
| 2021 Diciembre | 406 | 76 | 482 |
| 2021 Noviembre | 419 | 81 | 500 |
| 2021 Octubre | 464 | 88 | 552 |
| 2021 Septiembre | 379 | 74 | 453 |
| 2021 Agosto | 385 | 72 | 457 |
| 2021 Julio | 351 | 65 | 416 |
| 2021 Junio | 439 | 78 | 517 |
| 2021 Mayo | 431 | 75 | 506 |
| 2021 Abril | 1030 | 132 | 1162 |
| 2021 Marzo | 557 | 90 | 647 |
| 2021 Febrero | 444 | 55 | 499 |
| 2021 Enero | 351 | 55 | 406 |
| 2020 Diciembre | 323 | 51 | 374 |
| 2020 Noviembre | 269 | 45 | 314 |
| 2020 Octubre | 243 | 30 | 273 |
| 2020 Septiembre | 249 | 29 | 278 |
| 2020 Agosto | 183 | 41 | 224 |
| 2020 Julio | 240 | 33 | 273 |
| 2020 Junio | 235 | 57 | 292 |
| 2020 Mayo | 215 | 53 | 268 |
| 2020 Abril | 187 | 58 | 245 |
| 2020 Marzo | 222 | 42 | 264 |
| 2020 Febrero | 20 | 46 | 66 |
| 2020 Enero | 10 | 31 | 41 |
| 2019 Diciembre | 2 | 24 | 26 |
| 2019 Noviembre | 0 | 48 | 48 |
| 2019 Octubre | 2 | 58 | 60 |
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| 2019 Enero | 8 | 172 | 180 |
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| 2017 Diciembre | 63 | 113 | 176 |
| 2017 Noviembre | 79 | 94 | 173 |
| 2017 Octubre | 42 | 96 | 138 |
| 2017 Septiembre | 57 | 109 | 166 |
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| 2017 Enero | 245 | 48 | 293 |
| 2016 Diciembre | 225 | 23 | 248 |
| 2016 Noviembre | 279 | 42 | 321 |
| 2016 Octubre | 229 | 64 | 293 |
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| 2016 Agosto | 218 | 69 | 287 |
| 2016 Julio | 139 | 43 | 182 |
| 2016 Junio | 22 | 17 | 39 |
| 2016 Mayo | 13 | 17 | 30 |
| 2016 Abril | 14 | 3 | 17 |
| 2016 Marzo | 16 | 4 | 20 |
| 2016 Febrero | 22 | 3 | 25 |
| 2016 Enero | 20 | 24 | 44 |
| 2015 Diciembre | 17 | 22 | 39 |
| 2015 Noviembre | 27 | 37 | 64 |
| 2015 Octubre | 23 | 21 | 44 |
| 2015 Septiembre | 34 | 19 | 53 |
| 2015 Agosto | 37 | 13 | 50 |
| 2015 Julio | 550 | 4 | 554 |
| 2015 Junio | 942 | 53 | 995 |
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| 2015 Marzo | 654 | 29 | 683 |
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| 2015 Enero | 554 | 26 | 580 |
| 2014 Diciembre | 494 | 18 | 512 |
| 2014 Noviembre | 461 | 17 | 478 |
| 2014 Octubre | 537 | 24 | 561 |
| 2014 Septiembre | 459 | 27 | 486 |
| 2014 Agosto | 496 | 24 | 520 |
| 2014 Julio | 547 | 28 | 575 |
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| 2014 Mayo | 524 | 23 | 547 |
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| 2014 Marzo | 634 | 57 | 691 |
| 2014 Febrero | 600 | 60 | 660 |
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| 2013 Diciembre | 520 | 56 | 576 |
| 2013 Noviembre | 627 | 69 | 696 |
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| 2013 Septiembre | 183 | 31 | 214 |
| 2013 Agosto | 20 | 88 | 108 |
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| 2013 Junio | 27 | 107 | 134 |
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| 2012 Diciembre | 132 | 14 | 146 |
| 2012 Noviembre | 7 | 4 | 11 |
| 2012 Octubre | 2 | 5 | 7 |
| 2012 Septiembre | 0 | 7 | 7 |
| 2012 Agosto | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Julio | 1 | 0 | 1 |
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