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lesiones ungueales&#44; diagn&#243;stico de enfermedades neurol&#243;gicas y diagn&#243;stico prenatal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conclusiones&#58; el informe dermatopatol&#243;gico&#46;</p></li></ul></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Artefactos en las biopsias de piel&#58; fuente de errores histopatol&#243;gicos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La desinfecci&#243;n de la piel realizando una presi&#243;n tangencial demasiado intensa puede conllevar una p&#233;rdida de la capa c&#243;rnea y&#44; por consiguiente&#44; de informaci&#243;n&#46; As&#237;&#44; pueden no encontrarse las hifas y esporas de un hongo en una dermatomicosis&#44; la paraqueratosis de una psoriasis vulgar o la presencia de polimorfonucleares neutr&#243;filos y de agregados bacterianos en un imp&#233;tigo contagioso o en una querat&#243;lisis punctata &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una inyecci&#243;n demasiado r&#225;pida de anest&#233;sico local&#44; o el uso del dispositivo denominado Dermajet<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> puede dar lugar a la aparici&#243;n de espacios ovalados en la dermis o incluso en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tambi&#233;n el uso de anest&#233;sicos t&#243;picos&#44; como EMLA<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; se ha asociado a vacuolizaci&#243;n de las capas espinosa y granulosa&#44; as&#237; como a cambios similares a los que se pueden observar en la epiderm&#243;lisis ampollosa simple<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La compresi&#243;n mec&#225;nica con las pinzas o&#44; en ocasiones&#44; en el borde del recipiente para trasporte de las mismas&#44; tambi&#233;n produce cambios que deben reconocerse como artefactos&#44; ya que pueden imitar una esclerodermia localizada o un fibroma p&#233;ndulo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; En los epiteliomas basocelulares&#44; especialmente de tipo nodular&#44; la presi&#243;n de las pinzas puede extruir el tumor&#44; dejando espacios vac&#237;os&#46; A veces pueden observarse espacios vac&#237;os similares en pacientes en los que se les ha realizado un curetaje previo de epiteliomas basocelulares de tipo superficial&#44; y hay que diferenciar estos artefactos de lesiones como los linfangiomas&#46; Tambi&#233;n pueden observarse ampollas subepid&#233;rmicas por la aplicaci&#243;n de presi&#243;n excesiva&#44; como sucede con cierta frecuencia en biopsias en sacabocados de lesiones de paniculitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; o tras la realizaci&#243;n de crioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden observar &#225;reas con necrosis grasa u otros artefactos secundarios al uso de corrientes el&#233;ctricas para conseguir una correcta hemostasia o a tratamientos con l&#225;ser&#46; En los m&#225;rgenes de las biopsias en las que se ha realizado electrocauterizaci&#243;n puede verse aumento de la eosinofilia citopl&#225;smica&#44; as&#237; como elongaci&#243;n de los n&#250;cleos celulares de los queratinocitos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; o&#44; incluso&#44; de la neoplasia extirpada &#40;fen&#243;meno denominado por Ackerman &#171;polarizaci&#243;n&#187; de las c&#233;lulas&#41;&#44; con cambios que pueden confundirse con la presencia de epiteliomas basocelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Igualmente&#44; la deshidrataci&#243;n secundaria a la aplicaci&#243;n de la corriente el&#233;ctrica produce vacuolizaci&#243;n de los citoplasmas celulares&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fijaci&#243;n de las muestras en formol al 10&#37;&#44; a temperaturas cercanas a 0&#176; cent&#237;grados&#44; produce la aparici&#243;n de artefactos por congelaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46; La expansi&#243;n de los cristales de hielo en el tejido conduce a cambios que van desde una vacuolizaci&#243;n m&#237;nima a una destrucci&#243;n celular completa&#46; Para contrarrestar este artefacto es suficiente permitir la fijaci&#243;n adicional de la muestra durante 8-12 horas manteni&#233;ndola a temperatura ambiente&#46; En caso de no disponer de ese plazo de tiempo&#44; por tratarse de una biopsia urgente&#44; se puede evitar el artefacto de congelaci&#243;n a&#241;adiendo etanol al 75-95&#37; en una proporci&#243;n de 1&#58;10<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46; En Suiza este problema sucede rara vez debido a las cortas distancias que debe recorrer el preparado&#46; Es un problema m&#225;s frecuente en Alemania&#44; y posiblemente presente tambi&#233;n en determinadas regiones de Espa&#241;a&#46; Si los recipientes que contienen el formol se abren los preparados no se fijan correctamente o lo hacen con aspectos peculiares&#46; A esto se a&#241;ade el env&#237;o de las muestras en recipientes de pl&#225;stico fr&#225;gil&#44; que se rompen &#40;incluso&#44; en una ocasi&#243;n una muestra fue enviada en un recipiente de lentillas&#41;&#46; Esto &#250;ltimo es excepcional&#44; pero s&#237; se observa con frecuencia el env&#237;o de varias lesiones en un &#250;nico envase de transporte&#46; Realizar el diagn&#243;stico de un melanoma en una muestra que contenga diversas lesiones melanoc&#237;ticas dar&#237;a lugar a dif&#237;ciles decisiones terap&#233;uticas&#44; y a una considerable dificultad en el seguimiento del paciente que podr&#237;a haberse evitado f&#225;cilmente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto la biopsia en lesiones cut&#225;neas rascadas o sobreinfectadas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41; de ves&#237;culas de m&#225;s de 24 horas de duraci&#243;n&#44; de &#225;reas necr&#243;ticas o ulceradas sin epidermis presentan importantes artefactos&#44; y pr&#225;cticamente nunca son &#250;tiles para el diagn&#243;stico&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; si bien excede la finalidad de este art&#237;culo&#44; cabe recordar que existen diversos materiales ex&#243;genos que pueden producir reacciones caracter&#237;sticas en la piel&#44; tales como el cloruro de aluminio &#40;usado para el tratamiento de la hiperhidrosis&#41;&#44; el subsulfato f&#233;rrico &#40;usado como hemost&#225;tico&#41;&#44; la parafina&#44; el mercurio o los diversos materiales empleados como rellenos&#44; o el material de sutura &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#44; y que no deben ser etiquetados incorrectamente como artefactos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones espec&#237;ficas y recomendaciones</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia de lesiones melanoc&#237;ticas</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se deber&#237;a realizar una biopsia excisional en cualquier lesi&#243;n pigmentada de diagn&#243;stico cl&#237;nico impreciso&#44; y en especial si se sospecha melanoma&#46; No obstante&#44; en ocasiones se realiza una biopsia incisional para descartar malignidad&#46; En otros tipos de tumores cut&#225;neos puede ser suficiente&#44; pero en el caso de lesiones melanoc&#237;ticas el diagn&#243;stico histol&#243;gico est&#225; basado tanto en criterios arquitecturales como citol&#243;gicos&#46; Entre los criterios arquitecturales se eval&#250;a la simetr&#237;a&#47; asimetr&#237;a y la presencia o no de l&#237;mites difusos&#44; ambos complicados o imposibles de evaluar en biopsias parciales&#46; Adem&#225;s&#44; no siempre existen atipias citol&#243;gicas marcadas de manera homog&#233;nea en toda la lesi&#243;n&#44; por lo que pueden biopsiarse zonas citol&#243;gicamente &#171;pseudobenignas&#187; con el consiguiente error diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de lesiones melanoc&#237;ticas de gran tama&#241;o que no puedan extirparse inicialmente por completo&#44; ser&#237;a recomendable elegir la zona de la biopsia para intentar enviar al dermatopat&#243;logo una zona lo m&#225;s representativa posible&#46; Recientemente se est&#225; estudiando la utilidad de la dermatoscopia como ayuda para la elecci&#243;n de las zonas con mayor Breslow&#44; al igual que se ha intentado hacer con la microscop&#237;a confocal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Tambi&#233;n se est&#225;n investigando los criterios que permitan identificar zonas con cambios diagn&#243;sticos de lentigo maligno en microscop&#237;a confocal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46; Como hemos comentado&#44; la realizaci&#243;n de aplanamientos no es lo m&#225;s indicado&#44; aunque algunos autores aceptan que puede ser &#250;til en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;12</span></a>&#46; Ante dudas cl&#237;nicas que confrontan los diagn&#243;sticos de melanoma frente a nevus&#44; o de epitelioma basocelular esclerosante frente a tricoepitelioma desmopl&#225;sico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#44; las biopsias por aplanamiento son demasiado superficiales como para permitir al dermatopat&#243;logo un diagn&#243;stico de certeza<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que tener en cuenta que para ofrecer al paciente la mejor calidad asistencial hay que elegir no s&#243;lo una t&#233;cnica quir&#250;rgica lo m&#225;s sencilla posible y con una morbilidad m&#237;nima&#44; sino aquella que permita la realizaci&#243;n de un diagn&#243;stico m&#225;s certero&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Realizaci&#243;n de inmunofluorescencia&#46; Biopsia de enfermedades de la piel vesiculoampollosas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo de dermatosis el estudio por inmunofluorescencia es especialmente &#250;til&#46; Incluye enfermedades como el penfigoide ampolloso&#44; la epiderm&#243;lisis ampollosa adquirida&#44; el penfigoide gestacional&#47; herpes gestacional&#44; el penfigoide cicatricial&#44; la dermatitis herpetiforme&#44; la familia de los p&#233;nfigos y otras dermatosis que pueden cursar con ampollas&#44; como el lupus eritematoso o el liquen ruber plano&#46; Para la correcta caracterizaci&#243;n de estas enfermedades es &#250;til la realizaci&#243;n de estudios de IFD empleando autoanticuerpos frente a IgG&#44; IgA&#44; IgM&#44; C3 y fibrina&#46; Con ello se identifican prote&#237;nas localizadas en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica o en la dermis papilar&#46; Es un m&#233;todo &#250;til para diferenciar&#44; por ejemplo&#44; un liquen plano erosivo de un lupus eritematoso o de un penfigoide mucoso&#44; que pueden parecerse desde un punto de vista tanto cl&#237;nico como histol&#243;gico&#46; El estudio de las vasculitis es &#250;til en las sospechas de vasculitis de Sch&#246;nlein-Henoch &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; debiendo realizar la t&#233;cnica en lesiones de menos de 24 horas de evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y&#44; como se ha descrito recientemente&#44; en la vasculopat&#237;a livedoide&#44; en la que se han descrito porcentajes elevados de dep&#243;sitos de fibrina y C3 en los plexos vasculares superficial y profundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de las enfermedades ampollosas es recomendable biopsiar lesiones tempranas para evitar que presenten cambios secundarios a reepitelizaci&#243;n&#46; Ser&#237;a &#243;ptima la toma de una muestra menor de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de piel sana perilesional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En el caso de biopsias tomadas de lesiones ampollosas de m&#225;s de 24 horas de evoluci&#243;n&#44; en el estudio histol&#243;gico con hematoxilina-eosina el dermatopat&#243;logo a menudo encuentra cambios reparativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; No est&#225; tan clara la actitud a tomar en cuanto a los resultados de la inmunofluorescencia&#44; ya que aunque se ha preconizado el procesamiento r&#225;pido de la muestra&#44; algunos autores consideran que mantenerla en suero salino isot&#243;nico a temperatura ambiente durante 24-48 horas mejora los resultados&#44; eliminando parcialmente la fluorescencia residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En caso de realizarse el estudio de inmunofluorescencia sobre una lesi&#243;n ampollosa&#44; los dep&#243;sitos inmunes pueden estar distorsionados por la separaci&#243;n tisular o pueden haber sido degradados por la respuesta inflamatoria&#44; con lo que se obtendr&#237;a un resultado falsamente negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; As&#237;&#44; como se puede deducir&#44; los mejores resultados del estudio de inmunofluorescencia en enfermedades ampollosas se obtienen realiz&#225;ndolos sobre piel sana perilesional&#46; Esto es igualmente v&#225;lido en el caso de la dermatitis herpetiforme&#46; En cambio&#44; en el caso de lupus eritematoso se recomienda la realizaci&#243;n de la biopsia en la zona eritematosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Respecto a las epiderm&#243;lisis ampollosas&#44; algunos autores han recomendado inducir la formaci&#243;n de una ampolla mediante frotamiento con la goma de un l&#225;piz justo antes de la biopsia en los casos severos&#44; o instruyendo a los padres para realizar dicha t&#233;cnica hasta conseguir eritema de la zona a biopsiar en casos menos severos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante saber que el tejido utilizado para realizar la t&#233;cnica de inmunofluorescencia directa &#40;IFD&#41; no debe ser fijado en formol&#44; sino que debe ser enviado en una gasa empapada en suero salino fisiol&#243;gico&#46; Una alternativa es el uso de medio de Michel&#44; que permite conservar la reactividad del tejido durante al menos 10 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;23</span></a> y posiblemente hasta 6-8 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; en algunas enfermedades como el penfigoide ampolloso&#44; el &#225;rea corporal biopsiada influye en el resultado del estudio de inmunofluorescencia&#44; que es con m&#225;s frecuencia negativo cuando se realiza en lesiones localizadas en los miembros inferiores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; comentar que los resultados obtenidos mediante inmunofluorescencia pueden complementarse con la realizaci&#243;n de otros m&#233;todos de diagn&#243;stico en enfermedades ampollosas&#44; como son la inmunofluorescencia indirecta y el an&#225;lisis de ant&#237;genos mediante ELISA o Western Blot<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se observa un resumen de las medidas a tener en cuenta para la correcta realizaci&#243;n de la t&#233;cnica de IFD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia para el diagn&#243;stico de problemas capilares</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de las dermatosis que producen alopecia es imprescindible una correcta historia cl&#237;nica&#44; un examen f&#237;sico completo&#44; una cuantificaci&#243;n de la p&#233;rdida de cabello&#44; una prueba de tracci&#243;n y el reconocimiento de las aperturas foliculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; A continuaci&#243;n se explicar&#225;n algunas de las m&#225;s utilizadas&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n f&#237;sica deben buscarse signos de inflamaci&#243;n&#44; descamaci&#243;n&#44; eritema y cicatrices en el cuero cabelludo&#46; As&#237; mismo debe prestarse atenci&#243;n a la presencia de aperturas foliculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Puede realizarse tambi&#233;n una prueba de tracci&#243;n&#44; la prueba del pellizco &#40;cuando hay alopecia cicatricial el cuero cabelludo se puede pellizcar con facilidad&#41;&#44; dermatoscopia del cuero cabelludo y un tricograma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al uso del microscopio para el estudio de estas dermatosis&#44; aparte de la toma de biopsia para su estudio&#44; que comentaremos a continuaci&#243;n&#44; puede realizarse microscop&#237;a &#243;ptica del tallo piloso sobre los tallos pilosos desprendidos tras tracci&#243;n suave &#40;se fijan a un portaobjetos&#44; se hidratan 10 minutos y se analiza la morfolog&#237;a del pelo y la fase del ciclo en que se encuentra&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales indicaciones de la biopsia de cuero cabelludo son la sospecha de alopecia cicatricial&#47;permanente&#44; la presencia de tumores en el cuero cabelludo&#44; las enfermedades inflamatorias de cuero cabelludo de etiolog&#237;a no clara y los casos en los que se requiera conocer el potencial de crecimiento de los fol&#237;culos presentes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio de la alopecia no hay pruebas de laboratorio est&#225;ndar&#44; sino que debe individualizarse en funci&#243;n de la orientaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene rasurar la zona a biopsiar previamente y emplear vaselina o cinta aislante para fijar los cabellos&#46; La biopsia debe realizarse siguiendo la direcci&#243;n de implantaci&#243;n del cabello&#44; y no de manera perpendicular a la superficie cut&#225;nea&#44; para evitar seccionar de forma artificial los fol&#237;culos&#46; Existen en el mercado unos sacabocados&#44; denominados sacabocados tipo Orentreich&#44; que aunque han sido utilizados principalmente para la realizaci&#243;n de trasplante capilar&#44; son especialmente adecuados para biopsiar esta zona por permitir la realizaci&#243;n de biopsias m&#225;s profundas para un mismo di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es frecuente un sangrado importante debido a la rica vascularizaci&#243;n del cuero cabelludo&#46; Para conseguir una hemostasia &#243;ptima resulta &#250;til la infusi&#243;n de anest&#233;sicos locales con adrenalina&#46; Algunos autores consideran que una biopsia de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm es suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46; En nuestra experiencia las biopsias de dicho tama&#241;o muchas veces no contienen suficiente tejido subcut&#225;neo y no permiten estudiar m&#225;s que alg&#250;n fol&#237;culo aislado&#44; dificultando un diagn&#243;stico concreto&#46; Como la mayor&#237;a de dermatopat&#243;logos eval&#250;an cortes longitudinales y trasversales&#44; que ayudan a depurar el diagn&#243;stico&#44; se pueden realizar dos biopsias tipo punch de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o una de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y dividirla &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0040">fig&#46; 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0040"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de dermatosis de cuero cabelludo que cursen con brotes de lesiones pustulosas&#44; tambi&#233;n es &#250;til realizar adem&#225;s un estudio microbiol&#243;gico para excluir infecciones bacterianas y f&#250;ngicas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0045">fig&#46; 9</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0045"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una sospecha de alopecia cicatricial se enviar&#225; otra muestra para la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de inmunofluorescencia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En alopecias cicatriciales &#40;principalmente lupus eritematoso cut&#225;neo y liquen plano pilaris&#41; la biopsia debe realizarse en un margen activo&#44; procurando elegir el borde de la lesi&#243;n o &#225;reas con presencia de eritema&#44; evitando &#225;reas ya cicatriciales &#40;idealmente no m&#225;s de un tercio de la superficie biopsiada debe corresponder a zona cicatricial&#41;&#46; Es &#250;til en nuestra opini&#243;n la realizaci&#243;n de cortes seriados de la pieza&#44; as&#237; como tinci&#243;n de fibras el&#225;sticas&#44; azul alci&#225;n&#44; PAS&#44; e incluso&#44; en algunos casos&#44; de Ziehl-Neelsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dermatopat&#243;logo debe reconocer un m&#237;nimo de signos histol&#243;gicos&#58; densidad y estructura capilar &#40;se deben observar unos 30 fol&#237;culos terminales en las secciones trasversales en un punch de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#41;&#44; afectaci&#243;n anexial&#44; cambios epiteliales&#44; patr&#243;n&#44; grado y localizaci&#243;n de fibrosis&#44; alteraciones de la interfase dermoepid&#233;rmica y&#44; por &#250;ltimo&#44; distribuci&#243;n y c&#233;lula predominante en el infiltrado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0050">fig&#46; 10</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0050"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia del aparato ungueal</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia ungueal est&#225; especialmente indicada en caso de alteraciones ungueales de dif&#237;cil diagn&#243;stico con el empleo de la cl&#237;nica&#44; la radiolog&#237;a u otras t&#233;cnicas de laboratorio&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desgraciadamente es una de las &#225;reas del tegumento en que es m&#225;s frecuente la realizaci&#243;n de un diagn&#243;stico err&#243;neo&#44; pese a suponer hasta el 10&#37; de los motivos de consulta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su principal indicaci&#243;n es el diagn&#243;stico de neoplasias&#44; tanto benignas como malignas&#44; y especialmente del melanoma&#44; que en esta &#225;rea se puede presentar cl&#237;nicamente como una melanoniquia longitudinal&#46; Tambi&#233;n es &#250;til en enfermedades de la piel inflamatorias que pueden afectar exclusivamente al aparato ungueal &#40;liquen plano&#44; psoriasis vulgar&#41;&#44; para el diagn&#243;stico de infecciones &#40;principalmente onicomicosis y muy raramente par&#225;sitos&#41; en las que el agente no se identifica mediante m&#233;todos microbiol&#243;gicos y como m&#233;todo diagn&#243;stico-terap&#233;utico en casos de cambios ungueales dolorosos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La orientaci&#243;n de la biopia de la matriz ungueal debe ser paralela al eje longitudinal de la u&#241;a&#46; La extracci&#243;n ungueal se realiza con mucha frecuencia y supone un traumatismo de la matriz ungueal&#44; as&#237; como del lecho ungueal&#46; Por ello sus indicaciones deben ser seleccionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> y debe ser realizada en condiciones est&#233;riles&#44; con anestesia local&#44; preferiblemente locorregional&#44; y tras la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas que mejoren la hemostasia&#46; Son muy &#250;tiles los bloqueos digitales&#44; periungueales o la combinaci&#243;n de ambos&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n previa de un torniquete digital para conseguir una isquemia adecuada y facilitar la visualizaci&#243;n del campo quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La realizaci&#243;n de un ba&#241;o del dedo en agua jabonosa durante 10 minutos puede facilitar la biopsia al ablandar la placa ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que con las biopsias de cuero cabelludo&#44; es frecuente encontrar artefactos debidos a pinzamiento&#46; Para evitarlos&#44; en la extracci&#243;n de la pieza se pueden emplear instrumentos sofisticados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#58; gancho de Joseph delicado&#44; gancho de Gillies&#44; o una sencilla aguja de jeringa doblada como gancho quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para conseguir un resultado &#243;ptimo es &#250;til el conocimiento de la compleja anatom&#237;a y fisiolog&#237;a del aparato ungueal y&#44; para evitar distrofia ungueal posquir&#250;rgica&#44; las biopsias del &#225;rea de la matriz deber&#237;an ser realizadas por personal entrenado&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Determinados cambios en la morfolog&#237;a ungueal &#40;hiperqueratosis&#44; discrom&#237;a&#44; onic&#243;lisis&#44; pits ungueales&#44; dedos en palillo de tambor&#44; etc&#46;&#41; pueden ser clasificados en funci&#243;n de la regi&#243;n ungueal afectada&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden realizar biopsias de la l&#225;mina ungueal&#44; del lecho ungueal o de la matriz&#44; en funci&#243;n de la sospecha cl&#237;nica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La biopsia del lecho ungueal se realiza tras la avulsi&#243;n de la l&#225;mina ungueal&#44; con una biopsia el&#237;ptica de no m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de anchura o mediante la t&#233;cnica del doble punch&#46; En cuanto a la de matriz requiere escindir un colgajo del pliegue ungueal proximal para poder visualizar la matriz y biopsiarla&#44; tratando siempre de evitar su zona proximal para minimizar el riesgo de distrofia ungueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La piel periungueal se puede biopsiar como el resto del tegumento o mediante una biopsia longitudinal lateral&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ser&#237;a interesante disponer de un registro de melanomas subungueales&#44; que tienen su origen en la matriz ungueal&#46; Se ha considerado que el retraso diagn&#243;stico en el diagn&#243;stico de los melanomas en esta localizaci&#243;n conlleva un mal pron&#243;stico con frecuencia&#46; El melanoma subungueal se localiza principalmente en el primer dedo del pie y suele presentarse cl&#237;nicamente como melanoniquia&#44; y m&#225;s raramente como una masa exof&#237;tica no pigmentada&#44; una distrofia ungueal o una ulceraci&#243;n&#46; En dichas situaciones la biopsia de la matriz ungueal es esencial para la realizaci&#243;n del diagn&#243;stico y para la decisi&#243;n del abordaje terap&#233;utico posterior en funci&#243;n del espesor del tumor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene recordar que la biopsia ungueal es el m&#233;todo diagn&#243;stico de onicomicosis m&#225;s sensible&#44; permitiendo demostrar las hifas incluso en casos en los que el cultivo ha sido repetidamente negativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Biopsia cut&#225;nea en el estudio de enfermedades neurol&#243;gicas</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1969 Decloux y Friederici comunicaron 6 pacientes con mucopolisacaridosis en los que los cambios histopatol&#243;gicos encontrados en la biopsia cut&#225;nea y en el tejido nervioso eran comparables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Pese al tiempo trascurrido desde entonces&#44; la realizaci&#243;n de biopsias cut&#225;neas para el estudio de enfermedades neurol&#243;gicas se realiza en raras ocasiones&#44; y entre ellas se distinguen varios tipos en funci&#243;n de la distribuci&#243;n de productos derivados de un metabolismo patol&#243;gico y de la localizaci&#243;n intracelular o extracelular&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayor&#237;a de los casos se trata de enfermedades metab&#243;licas que afectan el sistema nervioso y que producen alteraciones bioqu&#237;micas y gen&#233;ticas que pueden ser identificadas prenatalmente&#46; En ellas la microscop&#237;a electr&#243;nica permite&#44; por ejemplo&#44; demostrar ultraestructuralmente la presencia de dep&#243;sitos lisosomales&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las siguientes enfermedades neurol&#243;gicas se pueden diagnosticar mediante biopsia cut&#225;nea &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de Lafora o lipofuscinosis es responsable de una epilepsia con mioclon&#237;as que se asocia con un s&#237;ndrome cerebeloso y demencia progresiva&#46; En ella se encuentran dep&#243;sitos patol&#243;gicos homog&#233;neos&#44; los llamados cuerpos de inclusi&#243;n de Lafora de localizaci&#243;n paranuclear&#46; Dichos cuerpos de inclusi&#243;n se corresponden a gr&#225;nulos de gluc&#243;geno y se acumulan de manera especial en las gl&#225;ndulas apocrinas de la piel&#46; Por ello&#44; es especialmente rentable la toma de la muestra de la regi&#243;n axilar&#44; zona rica en gl&#225;ndulas apocrinas&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el CADASIL &#40;del ingl&#233;s&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarcts and Leukoencephalopathy</span>&#41; se encuentran con microscop&#237;a electr&#243;nica gr&#225;nulos de material osmi&#243;filo en estrecho contacto con m&#250;sculo liso vascular de peque&#241;as arteriolas&#46; Dichos dep&#243;sitos est&#225;n presentes tanto en el cerebro como en los nervios y en la dermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas neuropat&#237;as del sistema nervioso perif&#233;rico&#44; con afectaci&#243;n de las fibras nerviosas sensitivas de peque&#241;o calibre en la biopsia de la piel&#44; tambi&#233;n se encuentran hallazgos que ayudan al diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; De hecho&#44; en enero de 2010 se estableci&#243; una Gu&#237;a de consenso que considera recomendable la realizaci&#243;n de biopsia cut&#225;nea en la regi&#243;n distal de los miembros inferiores con una cuantificaci&#243;n de la densidad de fibras nerviosas que debe ponerse en relaci&#243;n con los valores estandarizados por edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La mayor&#237;a de art&#237;culos publicados sobre el tema consideran que una neuropat&#237;a de peque&#241;as fibras puede ser diagnosticada en pacientes con signos y s&#237;ntomas sensitivos&#44; pero con estudio de conducci&#243;n del nervio sural normal&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centr&#225;ndonos en la t&#233;cnica de la biopsia ser&#237;a suficiente con realizar una biopsia en sacabocados de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro y 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad que incluye gl&#225;ndulas ecrinas y fol&#237;culos pilosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; La zona cut&#225;nea a biopsiar es la regi&#243;n distal de la pierna&#44; unos 10 cent&#237;metros por encima del mal&#233;olo o&#44; en algunos casos&#44; la zona laterosuperior del muslo &#40;20 cent&#237;metros bajo la espina il&#237;aca anterior&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Para procesar la muestra esta debe congelarse en el momento&#44; mantenerse 24 horas a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C y posteriormente incubarse con anticuerpo de conejo policlonal anti-PGP 9&#46;5 en una soluci&#243;n de parafolmaldeh&#237;do-lisina-peryodato al 2&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Posteriormente se cortar&#225; con un criostato para su estudio mediante microscop&#237;a de fluorescencia o confocal &#40;seg&#250;n t&#233;cnicas&#41;&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la variabilidad encontrada en el recuento de fibras nerviosas de piel normal entre diferentes laboratorios&#44; se requiere adaptaci&#243;n de las tablas estandarizadas en cada centro&#44; as&#237; como un correcto entrenamiento del personal que interprete las muestras&#46; No es una t&#233;cnica est&#225;ndar&#44; y s&#243;lo es realizada en un peque&#241;o n&#250;mero de centros de referencia mundiales&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cuantificaci&#243;n de fibras nerviosas auton&#243;micas se han propuesto varios m&#233;todos de visualizaci&#243;n&#44; y aunque no hay una metodolog&#237;a est&#225;ndar algunos autores han comprobado correlaci&#243;n entre escalas de neuropat&#237;a y densidad de nervios pilomotores&#44; si bien las densidades de estas &#250;ltimas no se correlacionan con las de fibras nerviosas sensitivas de peque&#241;o tama&#241;o comentadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de los diversos m&#233;todos de visualizaci&#243;n de los nervios perif&#233;ricos a nivel cut&#225;neo&#44; el desarrollo de las t&#233;cnicas destinadas a la extracci&#243;n de prote&#237;nas a partir de una biopsia cut&#225;nea han ampliado el campo de investigaci&#243;n en neuropat&#237;as perif&#233;ricas&#44; permitiendo estudiar citocinas involucradas en la patog&#233;nesis del dolor neurop&#225;tico que son dif&#237;cilmente visualizables mediante t&#233;cnicas inmunohistoqu&#237;micas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La expresi&#243;n de distrofina en la musculatura lisa de la piel&#44; es decir&#44; en los m&#250;sculos erectores del pelo&#44; tambi&#233;n puede ser &#250;til en el diagn&#243;stico de la distrofia muscular de Duchenne y en la variante de Becker&#46; En estas enfermedades neuromusculares&#44; mediante IHQ&#44; se demuestra una disminuci&#243;n o ausencia de expresi&#243;n de distrofina en la musculatura erectora del pelo&#44; aun antes de la aparici&#243;n de sintomatolog&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rabia&#44; enfermedad causada por un <span class="elsevierStyleItalic">Lyssavirus</span>&#44; tambi&#233;n puede ser detectada <span class="elsevierStyleItalic">ante mortem</span> mediante t&#233;cnicas de inmunofluorescencia usando un anticuerpo espec&#237;fico o mediante R-PCR en biopsias cut&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; A medida que avanza la infecci&#243;n el virus prolifera en los axones de los nervios craneales&#44; y por tanto en los nervios cut&#225;neos de la regi&#243;n facial y del cuero cabelludo&#46; Como hay un mayor n&#250;mero de fibras nerviosas en las zonas perifoliculares&#44; suele ser preferible realizar una biopsia de al menos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de di&#225;metro de la regi&#243;n occipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta ahora los autores de este art&#237;culo no tienen una experiencia propia en esta &#225;rea que puedan compartir&#44; ya que estas t&#233;cnicas s&#243;lo se realizan en centros de referencia&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La biopsia cut&#225;nea y el diagn&#243;stico prenatal</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se pueden examinar mediante IHQ y microscop&#237;a electr&#243;nica biopsias cut&#225;neas realizadas en el segundo trimestre del embarazo y guiadas ecogr&#225;ficamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#8211;53</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las genodermatosis m&#225;s frecuentemente diagnosticables prenatalmente son la epiderm&#243;lisis ampollosa cong&#233;nita&#44; el albinismo oculocut&#225;neo y algunas ictiosis&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histopatol&#243;gico convencional resulta especialmente &#250;til en casos en los que las alteraciones que produce la enfermedad son conocidas&#44; pero no se conoce el gen o la mutaci&#243;n causante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; No obstante tiene riesgos&#44; entre ellos entre el 1-3&#37; de p&#233;rdidas fetales&#44; escapes de l&#237;quido amni&#243;tico o cicatrices fetales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Con ellas se pueden tambi&#233;n estudiar defectos enzim&#225;ticos o mutaciones en los genes de las queratinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; La biopsia de corion y la amniocentesis&#44; que permiten estudiar ADN fetal&#44; constituyen otro modo de abordaje<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n es posible realizar un diagn&#243;stico preimplantacional del embri&#243;n cuando se realizan t&#233;cnicas de fertilizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En este caso se estudia del ADN de los blastos de un embri&#243;n de hasta 6 c&#233;lulas y se escoge para la implantaci&#243;n en el &#250;tero un embri&#243;n libre de la enfermedad&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; se puede realizar un estudio cariot&#237;pico de queratinocitos aislados a partir de la biopsia cut&#225;nea&#44; t&#233;cnica &#250;til en dermatosis como la hipomelanosis de Ito&#44; la hipermelanosis lineal y en remolinos o en el s&#237;ndrome de McCune Albright&#44; en el que el estudio cariot&#237;pico de linfocitos no tiene por qu&#233; presentar alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;54</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paso m&#225;s ser&#237;a el diagn&#243;stico de determinadas patolog&#237;as fetales en hemat&#237;es nucleados procedentes del feto y presentes en peque&#241;as cantidades en la sangre materna&#44; que constituir&#237;a un procedimiento mucho menos invasivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la caracterizaci&#243;n reciente de los defectos gen&#233;ticos causales de gran parte de estas enfermedades se han disminuido el n&#250;mero de biopsias cut&#225;neas fetales a favor de t&#233;cnicas de estudio del ADN fetal&#44; obtenidas mediante amniocentesis o punci&#243;n de las vellosidades cori&#243;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de los avances cient&#237;ficos este &#225;mbito despierta importantes problemas sociopol&#237;ticos y &#233;ticos y&#44; con la expansi&#243;n de las posibles t&#233;cnicas diagn&#243;sticas&#44; requieren adem&#225;s de un equipo multidisciplinar &#40;pediatra&#44; genetista&#44; ginec&#243;logo&#44; dermat&#243;logo&#41; y de una correcta comunicaci&#243;n con los padres&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como dermat&#243;logos debemos conocer que las principales indicaciones del diagn&#243;stico prenatal son la presencia de estas enfermedades gen&#233;ticamente determinadas en la familia o en anteriores hijos de la pareja&#46; Un correcto estudio requiere de la toma de muestras de ambos progenitores y de los familiares afectos para caracterizar la mutaci&#243;n y descartar mutaciones <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span>&#44; disom&#237;as uniparentales o mosaicismos en las c&#233;lulas germinales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusi&#243;n&#58; el informe dermatopatol&#243;gico</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos comentado en la introducci&#243;n&#44; la biopsia cut&#225;nea es un procedimiento tanto diagn&#243;stico como terap&#233;utico en enfermedades cut&#225;neas y sist&#233;micas&#46; En las enfermedades inflamatorias es importante la elecci&#243;n de una lesi&#243;n de poco tiempo de evoluci&#243;n para que la biopsia sea lo m&#225;s rentable posible&#46; El tejido se tiene que extraer correctamente y fijarse en un medio adecuado&#46; Como las enfermedades inflamatorias de la piel presentan un n&#250;mero limitado de patrones de reacci&#243;n morfol&#243;gica&#44; es recomendable por parte del dermatopat&#243;logo la realizaci&#243;n de una correcta descripci&#243;n microsc&#243;pica&#44; as&#237; como un listado de los diagn&#243;sticos diferenciales m&#225;s probables&#44; de manera ordenada&#46; A veces las diferencias o las im&#225;genes histol&#243;gicas de algunas dermatosis no son muy llamativas &#40;alteraciones de la pigmentaci&#243;n&#44; reacciones medicamentosas&#41; e incluso unas dermatitis pueden imitar a otras &#40;dermatosis ampollosas&#44; dermatitis de contacto&#47; eccema numular&#47; eccema dishidr&#243;tico&#44; reacciones ide&#44; eccemas&#41;&#46; As&#237;&#44; el uso del t&#233;rmino &#171;compatible con&#187; resulta de utilidad en caso de hallazgos histopatol&#243;gicos no completamente espec&#237;ficos&#44; pero que pueden encontrarse en biopsias de la dermatosis sospechosa&#46; Por otra parte&#44; el t&#233;rmino &#171;sugestivo de&#187; indica una mayor especificidad de los hallazgos dermatopatol&#243;gicos&#46; Por tanto&#44; por parte del cl&#237;nico&#44; cuanto m&#225;s precisa sea la descripci&#243;n de la configuraci&#243;n de las lesiones&#44; su cronolog&#237;a y periodicidad&#44; sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#44; factores precipitantes y f&#225;rmacos implicados&#44; m&#225;s preciso ser&#225; el diagn&#243;stico histopatol&#243;gico del dermatopat&#243;logo&#46; Por ello&#44; para aumentar la precisi&#243;n diagn&#243;stica&#44; se requiere de una estrecha colaboraci&#243;n entre cl&#237;nicos y dermatopat&#243;logos&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medidas adecuadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Problemas &#47; circunstancias a evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Procesamiento de la muestra en las primeras 24 horas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Retraso en el procesamiento de la muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biopsias tomadas del borde de las lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Desecaci&#243;n de la muestra o env&#237;o de la misma fijada en formaldeh&#237;do&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Un tercio de la biopsia debe contener piel sana perilesional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toma de la muestra en la regi&#243;n ulcerada o en el centro de una ampolla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Uso de medio de trasporte adecuado&#58; medio de Michel o suero salino fisiol&#243;gico &#40;s&#243;lo en circunstancias especiales gasa y hielo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Localicaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Indicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Procedimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Del lecho ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores&#44; onic&#243;lisis de etiolog&#237;a incierta&#44; hiperqueratosis sin antecedentes claros de psoriasis vulgar u onicomicosis&#44; pigmentaciones de etiolog&#237;a incierta&#44; lecho ungueal doloroso &#40;tumor gl&#243;mico&#44; met&#225;stasis&#44; granuloma piog&#233;nico&#44; tumor osteocartilaginoso&#44; verruga vulgar&#44; absceso subungueal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia de 2 a 3 mil&#237;metros&#46; Con o sin retirada previa de l&#225;mina ungueal&#46;En forma de huso preferiblemente&#46;Incisional o excisional&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">De piel periungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paroniquia persistente&#44; tumores&#44; masas de etiolog&#237;a incierta en inflamaci&#243;n periungueal&#44; quiste mixoide digital&#44; otras dermatosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia excisional&#46; Excisi&#243;n en bloque preferible en quistes o en lesiones tumorales&#46; Aplanamiento en lesiones muy superficiales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De matriz ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neoplasia&#44; melanoniquia longitudinal de etiolog&#237;a incierta&#44; distrofia ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsias en ojal excisionales o incisionales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">De l&#225;mina ungueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dep&#243;sito de pigmento&#44; onicomicosis&#44; distrofias metabolicohereditarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Biopsia en sacabocados o corte de la porci&#243;n distal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Lafora</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuerpos de Lafora en gl&#225;ndulas apocrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">CADASIL</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cuerpos densos granulares al microscopio electr&#243;nico&#46; Material osmi&#243;filo en m&#250;sculo liso vascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de dep&#243;sito de glucosaminoglucanos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Dep&#243;sitos de material en diversa localizaci&#243;n seg&#250;n enfermedad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Enfermedad de Unverricht-Lundborg</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presencia de vacuolas de contenido claro en las gl&#225;ndulas ecrinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Neuropat&#237;a perif&#233;rica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Recuento del n&#250;mero de fibras nerviosas marcadas mediante inmunohistoqu&#237;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a diab&#233;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a sensorial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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