Propranolol en hemangiomas infantiles: eficacia clínica, riesgos y recomendaciones

array:24 ["pii" => "S0001731011002742" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2011.05.003" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-12-01" "aid" => "422" "copyright" => "Elsevier España, S.L. y AEDV" "copyrightAnyo" => "2011" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:766-79" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 25111 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 2 "HTML" => 19050 "PDF" => 6059 ] ] "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:19 [ "pii" => "S1578219012000315" "issn" => "15782190" "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.01.015" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-12-01" "aid" => "422" "copyright" => "Elsevier España, S.L. and AEDV" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:766-79" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 15613 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 53 "HTML" => 12701 "PDF" => 2859 ] ] "en" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Controversies in Dermatology" "titulo" => "Propranolol in the treatment of infantile hemangioma: clinical effectiveness, risks, and recommendations" "tienePdf" => "en" "tieneTextoCompleto" => "en" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "en" 1 => "es" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "766" "paginaFinal" => "779" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "es" => array:1 [ "titulo" => "Propranolol en hemangiomas infantiles: eficacia clínica, riesgos y recomendaciones" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "en" => true "es" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "en" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "en" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figure 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 3788 "Ancho" => 2217 "Tamanyo" => 523600 ] ] "descripcion" => array:1 [ "en" => "A, Infant girl at 6 weeks with a rapidly growing segmental hemangioma on the forehead and eyelid. Ptosis was marked and progressive. On magnetic resonance the position of the entire eye could be seen to be shifted due to retrobulbar growth of the hemangioma. Oral propranolol treatment was started at a dosage of 2mg/kg/d. B, Improvement could already be seen at 72hours. C-F, Under this treatment the clinical course was highly satisfactory at 1.5, 3, 4, and 6 months, respectively." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "I. Sánchez-Carpintero, R. Ruiz-Rodriguez, J.C. López-Gutiérrez" "autores" => array:3 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Sánchez-Carpintero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Ruiz-Rodriguez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.C." "apellidos" => "López-Gutiérrez" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "en" "Traduccion" => array:1 [ "es" => array:9 [ "pii" => "S0001731011002742" "doi" => "10.1016/j.ad.2011.05.003" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011002742?idApp=UINPBA000044" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219012000315?idApp=UINPBA000044" "url" => "/15782190/0000010200000010/v1_201304241244/S1578219012000315/v1_201304241244/en/main.assets" ] ] "itemSiguiente" => array:19 [ "pii" => "S0001731011002766" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2011.05.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-12-01" "aid" => "424" "copyright" => "Elsevier España, S.L. y AEDV" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:780-90" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 23149 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 4 "HTML" => 19222 "PDF" => 3923 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Dermatología Práctica" "titulo" => "Aspectos diagnósticos y terapéuticos de las úlceras de las piernas" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "780" "paginaFinal" => "790" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Diagnostic and Treatment of Leg Ulcers" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 819 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 82571 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo de tratamiento de las úlceras." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M. Velasco" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Velasco" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1578219012000224" "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.01.008" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219012000224?idApp=UINPBA000044" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011002766?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011002766/v1_201304241344/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:19 [ "pii" => "S0001731011000676" "issn" => "00017310" "doi" => "10.1016/j.ad.2011.01.005" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2011-12-01" "aid" => "343" "copyright" => "Elsevier España, S.L. y AEDV" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "ssu" "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:757-65" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 16622 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 3 "HTML" => 11967 "PDF" => 4652 ] ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Revisión" "titulo" => "Detección precoz de la neoplasia intraepitelial anal en pacientes de alto riesgo" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "tieneResumen" => array:2 [ 0 => "es" 1 => "en" ] "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "757" "paginaFinal" => "765" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Early Detection of Anal Intraepithelial Neoplasia in High-Risk Patients" ] ] "contieneResumen" => array:2 [ "es" => true "en" => true ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1472 "Ancho" => 2347 "Tamanyo" => 199630 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo adaptado con permiso del Dr. JM. Palefsky (Chin-Hong PV, Palefsky JM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>)." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "E. Sendagorta, P. Herranz, H. Guadalajara, F.X. Zamora" "autores" => array:4 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "E." "apellidos" => "Sendagorta" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Herranz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Guadalajara" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "F.X." "apellidos" => "Zamora" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "Traduccion" => array:1 [ "en" => array:9 [ "pii" => "S1578219012000133" "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.01.001" "estado" => "S300" "subdocumento" => "" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:1 [ "total" => 0 ] "idiomaDefecto" => "en" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219012000133?idApp=UINPBA000044" ] ] "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000676?idApp=UINPBA000044" "url" => "/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011000676/v1_201304241344/es/main.assets" ] "es" => array:19 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "Controversias en Dermatología" "titulo" => "Propranolol en hemangiomas infantiles: eficacia clínica, riesgos y recomendaciones" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "766" "paginaFinal" => "779" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "I. Sánchez-Carpintero, R. Ruiz-Rodriguez, J.C. López-Gutiérrez" "autores" => array:3 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "I." "apellidos" => "Sánchez-Carpintero" "email" => array:1 [ 0 => "ignacio@ricardoruiz.es" ] "referencia" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:2 [ "etiqueta" => "¿" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:3 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Ruiz-Rodriguez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] ] ] 2 => array:3 [ "nombre" => "J.C." "apellidos" => "López-Gutiérrez" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Dermatología, Clínica Ruber, Madrid, España" "etiqueta" => "a" "identificador" => "aff0005" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Infantil La Paz, Madrid, España" "etiqueta" => "b" "identificador" => "aff0010" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Propranolol in the treatment of infantile hemangioma: clinical effectiveness, risks, and recommendations" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 797 "Ancho" => 3290 "Tamanyo" => 306178 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hemangioma en párpado inferior, de tipo superficial, en una niña de 4 meses y medio de edad (a). Se indica tratamiento tópico con timolol al 0,5%, 2 veces al día. La respuesta clínica empieza a observarse a las 2 semanas (b) y es muy evidente a los 6 meses, observándose la desaparición casi completa del hemangioma (c)." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLos hemangiomas infantiles (HI) son tumores vasculares benignos de la infancia que se caracterizan por la presencia de 3 fases a lo largo de su evolución: proliferativa, de involución e involutiva. Existe unanimidad a la hora de indicar tratamiento para los HI en fase proliferativa en las siguientes situaciones: afectación de la visión o riesgo de afectarla, HI viscerales que comprometan la vida, HI de rápido crecimiento que distorsionen la anatomía y que previsiblemente se resolverán de forma parcial con secuelas, HI que afecten a la vía aérea y, finalmente, aquellos que causen fallo cardiaco congestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,2</a>. En relación con los HI no complicados, el enfoque actual está experimentando un cambio hacia una actitud terapéutica más activa, si bien todavía persiste la postura de «esperar y ver» en muchos casos. Esta decisión puede estar justificada por el carácter benigno y la tendencia natural a la involución espontánea. Sin embargo, un porcentaje elevado de pacientes requerirá algún tipo de intervención al finalizar el periodo de involución, consecuencia de una regresión incompleta. La dificultad para predecir en cada caso particular la duración del periodo de involución, así como el grado que alcanzará, justifica adoptar una actitud activa en edades tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.El tratamiento en cada caso deberá establecerse de forma individualizada valorando el tamaño y la localización del HI, las complicaciones, la fase evolutiva, la afectación de otros órganos y los factores psicológicos. En este artículo se expone el tratamiento de los HI con ß-bloqueantes, un tratamiento novedoso con resultados muy prometedores. Es una realidad que el tratamiento con propranolol en los HI está resultando muy eficaz, por lo que las indicaciones se están ampliando. Una consecuencia de ello es la reducción del número de procedimientos quirúrgicos, que se limitan en la mayoría de los casos a eliminar o mejorar las secuelas de una involución incompleta.¿Corticoides o ß-bloqueantes?Los corticoides orales han sido hasta ahora el tratamiento de elección en los HI complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Muy probablemente se vean desplazados en el futuro inmediato por el tratamiento con ß-bloqueantes orales, ya que las complicaciones con este grupo de fármacos son escasas y los resultados globales mejores. Aunque en algunos protocolos los corticoides siguen siendo el primer fármaco utilizado, en la actualidad no hay apenas centros de referencia que así lo indiquen o que los antepongan al propranolol. En nuestro protocolo los ß-bloqueantes son el tratamiento de elección desde hace 2 años.Con los datos clínicos y la experiencia acumulada hasta la fecha puede afirmarse que la respuesta al propranolol es superior a los corticoides orales en el caso de los HI de tipo segmentario, por lo que los recomendamos como primera alternativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Para los HI focales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) es posible que las diferencias sean más discretas por lo que en estos casos los corticoides se pueden considerar una alternativa, en concreto cuando se administran intralesionalmente. Los corticoides tópicos, como el propionato de clobetasol al 0,05%, han demostrado ser eficaces en los HI de pequeño tamaño y superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Parece por lo tanto más lógico y razonable indicar un tratamiento tópico con clobetasol en estas situaciones que propranolol por vía oral, aunque los ß-bloqueantes tópicos, como el timolol, pueden ser también una alternativa.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>El hecho, reflejado en numerosas publicaciones, de que muchos pacientes con HI en tratamiento con corticoides no respondan y al cambiarles a propranolol sí lo hagan ha sido el hallazgo más revolucionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Al generalizarse en la actualidad la administración de ß-bloqueantes como tratamiento de primera línea será imposible determinar si dichos HI iban a responder a los corticoides. Actualmente hay 2 ensayos clínicos que aportarán información valiosa: en uno de ellos se comparan los corticoides orales y propranolol y en el otro corticoides con propranolol frente a corticoides más placebo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Los pacientes en tratamiento con corticoides orales en los que se añade propranolol y posteriormente, en pauta descendente, se eliminan los corticoides, responden de forma satisfactoria, de manera similar a los que reciben solo propranolol. Parece por tanto que la administración conjunta no tiene mucho sentido.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Otro aspecto interesante y novedoso es la respuesta al propranolol de HI que están en la fase de involución, a los 2 o 3 años de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8–10</a>. Este hecho marca otra diferencia clara con los corticoides, los cuales solo son eficaces en la fase proliferativa. Es cierto que, en general, la respuesta es menos llamativa y en algunos casos puede no observarse, pero, a la vista de la experiencia acumulada, un tratamiento de prueba de al menos 3 meses es razonable en muchos pacientes con involución incompleta o lenta.ß-bloqueantesLos fármacos β-bloqueantes son antagonistas de los receptores β-adrenérgicos y bloquean estos receptores en diferentes órganos como el corazón, los vasos periféricos, los bronquios, el páncreas y el hígado. Algunos de ellos, como el oxprenolol, el pindolol, el acebutolol y el celiprolol, muestran actividad simpaticomimética intrínseca que se define como la capacidad para estimular y también para bloquear los receptores adrenérgicos, de forma que inducen menos bradicardia y menor frialdad de las extremidades. También se distinguen ß-bloqueantes cardioselectivos o no, hidrosolubles y liposolubles. Los hidrosolubles, como por ejemplo el atenolol, el celiprolol, el nadolol y el sotalol, al penetrar menos en el cerebro ocasionan menos alteraciones del sueño. Propranolol pertenece al grupo de los ß-bloqueantes no cardioselectivos.Los β-bloqueantes que tienen una duración relativamente corta de sus efectos se administran 2 o 3 veces al día. Algunos β-bloqueantes, como el atenolol, el bisoprolol, el carvedilol y el nadolol solo requieren una toma diaria. Propranolol oral se absorbe completamente, alcanzando el pico máximo en plasma al cabo de 1 o 2h después de tomarlo en ayunas. El hígado retira hasta el 90% de la dosis oral con una vida media de eliminación de 3-6h. La pauta recomendada es de una toma cada 8h. Propranolol se distribuye de forma amplia y rápida por todo el cuerpo con concentraciones altas en pulmones, hígado, riñón, cerebro y corazón. Se une a proteínas el 80-95%.Sus principales indicaciones son la hipertensión arterial, la angina de pecho, el infarto agudo de miocardio, determinadas arritmias, la insuficiencia cardiaca y la tirotoxicosis. También se emplean para aliviar la ansiedad, el glaucoma y en la profilaxis de la migraña. La indicación para el tratamiento de los HI no está aprobada en la ficha técnica del producto por lo que debe explicarse a los familiares, informándoles adecuadamente mediante un consentimiento informado que deben firmar.ß-bloqueantes y hemangiomas infantilesLos ß-bloqueantes orales –principalmente el propranolol– se consideran desde su primera publicación en el año 2008 una opción más en el tratamiento de los HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a> y en la mayoría de los centros, a pesar de no estar aprobado su uso para esta dermatosis, se indican como el tratamiento de elección. En la primera publicación se incluyeron 11 pacientes con respuesta clínica muy llamativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Estos resultados han ido confirmándose en posteriores series clínicas y en casos aislados publicados. Solo los HI parecen responder al propranolol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). No responden los hemangiomas congénitos (NICH), ni el angioma en penacho (JCLG, observaciones no publicadas) ni lesiones vasculares de otro tipo como el granuloma piógeno que son Glut-1 negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Mecanismo de acciónSe desconoce el mecanismo último por el que actúan los ß-bloqueantes en los HI. Se han señalado 3 posibles vías de actuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>: a) por su efecto vasoconstrictor, visible clínicamente al observarse un cambio de la coloración; b) mediante la regulación de las vías implicadas en la expresión de genes angiogénicos, disminuyendo la expresión de factores proangiogénicos involucrados en el crecimiento de los HI como el VEGF y el bFGF, a través de una reducción de la vía proteincinasa RAF mitógeno-activada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>, y c) por último, ocasionando una apoptosis de las células endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>.Datos recientes parecen indicar que los HI y la retinopatía del prematuro comparten mecanismos similares, en donde el factor VEFG podría desempeñar un papel determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Por ejemplo, se ha señalado la posibilidad de utilizar ß-bloqueantes en el tratamiento de la retinopatía del prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>, basándose en estudios realizados en un modelo animal de retinopatía inducida por oxígeno en el que se ha observado que tras la aplicación tópica de timolol se consigue prevenirla en el 40% y mitigarla en el resto. Un mejor conocimiento de la patogenia de esta enfermedad y su respuesta a los ß-bloqueantes abre una nueva vía de investigación que contribuirá a conocer mejor el mecanismo de acción en los HI.Efectos secundariosLos β-bloqueantes enlentecen la frecuencia cardiaca y deprimen el miocardio por lo que están contraindicados en el bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado. Además, deben evitarse en la insuficiencia cardiaca progresiva e inestable, la bradicardia intensa, la hipotensión, la enfermedad del nódulo sinusal y el shock cardiogénico. Pueden desencadenar un episodio de asma por lo que se recomienda evitarlos en esta situación y si hay broncoespasmo. Pueden ocasionar hipotensión severa, bradicardia e insuficiencia cardiaca congestiva, además de trastornos digestivos, disnea, cefaleas, fatiga, alteraciones del sueño, como pesadillas o insomnio, parestesias, mareos, vértigos, psicosis y depresión mental, púrpura, trombocitopenia, alteraciones visuales, empeoramiento de la psoriasis y alopecia, fatiga y frialdad de las extremidades. Así mismo, pueden deteriorar la tolerancia a la glucosa e interferir la respuesta metabólica y vegetativa a la hipoglucemia. Otros efectos secundarios descritos, como consecuencia de la vasoconstricción periférica, son la claudicación intermitente y el fenómeno de Raynaud. Muchos de estos efectos secundarios se observan con menor frecuencia al usar fármacos selectivos ß1.En líneas generales puede afirmarse que la administración de propranolol oral en la edad pediátrica es segura y se asocia a escasos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Es excepcional tener que suspender definitivamente el tratamiento a causa de ellos. Aunque se desconocen los efectos secundarios que pueden desarrollarse a largo plazo debe tenerse en cuenta que el uso de propranolol data de hace unos 50 años y hasta la fecha se ha demostrado que es un fármaco seguro, también en la edad pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>. A este respecto, es llamativa la atención que se está prestando a los posibles efectos secundarios del propranolol en contraste con los corticoides orales. ¿Qué estudios previos pedíamos a los pacientes antes de iniciar la toma de corticoides? Tampoco se hacían chequeos del eje hipotálamo suprarrenal, ni se monitorizaba el sistema inmunitario ni se tomaba la presión arterial de forma sistemática. ¿Por qué se aconseja ahora ingresar a los niños, realizar un ecocardiograma previo y determinar la glucemia y la presión arterial al administrar propranolol? No cabe duda de que propranolol es menos tóxico (una paciente tratada en nuestro centro tomó durante 3 días por error una dosis 10 veces superior a la prescrita y solo tuvo hipotensión moderada); sin embargo, hay casos de fallecimiento de pacientes en tratamiento con corticoides, como el que ocurrió en nuestro centro por una meningitis por criptococo secundaria a la inmunodepresión que ocasionó 9 meses de terapia esteroidea en un HI segmentario (JCLG, observaciones no publicadas)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. Si esto ocurriera ahora con el propranolol probablemente sería tema de portada en alguna revista de alto impacto. Se ha llegado a plantear en un artículo reciente que pueda pasar con propranolol algo similar a lo que ocurrió con la utilización de interferón, fármaco apenas indicado en la actualidad por su relación con efectos neurológicos irreversibles graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>.Hasta la fecha son escasas las publicaciones en las que se muestran efectos secundarios relevantes en pacientes con HI tratados con propranolol. Se han descrito 3 pacientes con hipoglucemia severa, en 2 de ellos además asociada a hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>, bradicardia e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> o solo hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Otro paciente con múltiples hemangiomas hepáticos y cutáneos, sin afectación cerebral, desarrolló un episodio de epilepsia causada por hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En relación con la hipoglucemia se conoce que su incidencia es mayor en el periodo neonatal por lo que en este grupo de edad se debe vigilar más. Su aparición no parece que sea un efecto dependiente de la dosis, ya que se ha descrito en pacientes que toman dosis bajas (1-2mg/kg/día)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. Tampoco parece que sea una complicación relacionada con el inicio del tratamiento ya que se ha detectado en pacientes que llevaban hasta 9 meses de tratamiento. Aunque se ha indicado que esta complicación puede estar relacionada con la presencia de largos periodos de ayuno tampoco está claro: hay casos descritos con síntomas tras solo 2-3h después de haber comido. Por tanto, aunque se recomienda evitar periodos de ayuno prolongados tampoco una alimentación frecuente evitaría esta complicación. Tampoco parece que la evite comenzar con dosis crecientes o dividir la dosis total de propranolol en 2 o 3 tomas al día. Ante estos datos cabe plantearse si realmente tiene sentido monitorizar estrechamente a los niños y llegar incluso a ingresarlos 48h como se recomienda en algunos protocolos. Parece más lógico educar a los padres para que reconozcan tanto los síntomas iniciales asociados a la hipoglucemia como sudoración, temblor, taquicardia y hambre, así como las manifestaciones tardías como estupor, letargia, apneas, epilepsias, alimentación pobre, pérdida de conciencia e hipotermia.Dentro de los efectos secundarios digestivos descritos se encuentra la diarrea y el reflujo. Hasta la fecha se ha descrito únicamente la presencia de diarrea en una serie corta de 3 pacientes con HI tratados con una dosis de 1mg/kg/día, 2 veces al día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, y en otros 3 pacientes de una serie de 17 con HI perioculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. La aparición de diarrea también puede ser secundaria al excipiente de determinados preparados con propranolol en suspensión que llevan maltitol, como ocurre por ejemplo con Syprol®, fármaco comercializado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. El desarrollo de reacciones alérgicas es poco frecuente y podría estar relacionado con compuestos presentes en el excipiente. La presencia de reflujo se ha descrito hasta en un 10% de los casos en una serie de 30 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Otro efecto que pueden referir los padres es la frialdad de manos y pies. Más preocupante puede ser la posibilidad de desarrollarse hiperpotasemia con el tratamiento, tal y como se ha descrito recientemente en una paciente de 4 meses de edad, con un HI en la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Se ha indicado que dicha elevación sea consecuencia de una lisis masiva de las células del HI y motivada también por la dificultad de las células de incorporar potasio por el efecto ß-bloqueante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.Otro efecto descrito es el desarrollo de caries en los incisivos tras la administración de propranolol en un paciente de 10 meses de edad con un HI en el labio, complicación que puede ser debida al excipiente del preparado –que llevaba sucrosa–, o bien a la disminución de la salivación, consecuencia del efecto antagonista adrenérgico del propranolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Finalmente se puede detectar somnolencia hasta en un 27% de los pacientes, según se constata en una serie de 30 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Hay numerosas publicaciones que muestran la seguridad de propranolol en la edad infantil, sin que se hayan constatado casos de muertes o complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>, incluso en prematuros tratados por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. Tampoco hay hasta la fecha ninguna complicación grave en niños con HI tratados con β-bloqueantes por lo que puede afirmarse que es un fármaco seguro.¿Cuál es la dosis y tiempo adecuado de tratamiento?La dosis indicada de propranolol varía según las series siendo lo más habitual una pauta de 1-3mg/kg/día, repartida 3 veces al día<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,32</a>. Solo hemos encontrado un artículo en el que tratan a 2 pacientes con propranolol en dosis crecientes de hasta 2mg/kg/día, repartido cada 12h, sin asociarse a ningún efecto adverso como hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. La forma de administración habitual es la vía oral; como no está todavía comercializado se indica en fórmula magistral en solución-jarabe. Solo hemos encontrado un artículo en el que los 5 primeros días de tratamiento se había administrado por vía intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. No hay un protocolo definido en relación con la dosificación, tiempo de administración ni monitorización. En nuestra experiencia no hemos visto diferencias en la respuesta clínica cuando se usan dosis de 2 o 3mg/kg/día por lo que iniciamos el tratamiento con una dosis de 2mg/kg/día, repartido en 3 tomas y mantenemos la misma dosis si se objetiva una respuesta clínica. En vista de la experiencia acumulada no parece que haya diferencias ni mayor tasa de efectos secundarios si se administra desde el principio la dosis de 2mg/kg o si se hace en pauta ascendente.En algunos casos al suspender el tratamiento, si aún está el HI en fase proliferativa, se puede producir un recrecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. En estos casos se puede reintroducir de nuevo la medicación y habitualmente se vuelve a producir una mejoría clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. En general se recomienda mantener la medicación hasta que finalice la fase proliferativa o hasta los 12 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>. De todas formas propranolol no parece que elimine por completo los HI: es frecuente ver áreas con telangiectasias tras su finalización las cuales pueden eliminarse posteriormente con el láser de colorante pulsado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>). La experiencia a este respecto con otros ß-bloqueantes como acebutolol o nadolol es más limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Según la respuesta clínica en nuestro protocolo se mantiene la medicación hasta los 8-10 meses o más tiempo si sigue observándose respuesta.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Es conocido que la retirada brusca de propranolol en la angina de pecho puede desencadenar o agravar la angina y las arritmias cardiacas, así como provocar un infarto agudo de miocardio. En el caso de los HI no parece que sea necesario, aunque en algunos centros así lo indican, reducir la dosis de propranolol de forma paulatina antes de suspenderlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,34</a>. En teoría, reduciendo paulatinamente la dosis se puede minimizar el riesgo de ocasionar una respuesta hiperadrenérgica. Algunos autores proponen disminuir a la mitad la dosis durante 2 semanas y de nuevo dar otras 2 semanas más la mitad de esta última dosis y suspenderlo de manera definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Aunque en la práctica diaria se suspende de forma brusca el tratamiento, sin detectar ninguna anomalía, parece lógico aconsejar la reducción paulatina para detectar un posible recrecimiento del HI y para evitar los potenciales efectos secundarios desconocidos hasta la fecha. Además la aparición del efecto rebote es más paulatina y permite tomar la decisión de reinstaurar el tratamiento con más tiempo.MonitorizaciónNo existe consenso sobre cómo monitorizar a los pacientes en tratamiento con propranolol ni siquiera sobre si realmente es necesario hacerlo. Hay unanimidad a la hora de realizar una evaluación previa con un cardiólogo pediátrico que incluya un electrocardiograma, y medición de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca. En algunos protocolos se incluye también la realización de un ecocardiograma pero en nuestra opinión no es necesario si el estudio previo es normal. Aunque en algunos centros se ingresa a los pacientes las primeras 24-48h de tratamiento para un mejor control, para medir la glucemia, la presión arterial y la frecuencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, no se ha demostrado su necesidad real y nos parece, al igual que a otros autores, una medida innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. En nuestro protocolo recomendamos determinar de forma ambulatoria los valores de glucemia, la presión arterial y la frecuencia cardiaca 48h después de iniciar el tratamiento y, posteriormente, la presión arterial y frecuencia cardiaca cada semana durante el primer mes y después mensualmente. No es necesario realizar determinaciones periódicas de glucemia. Como se ha mencionado previamente tiene más sentido educar a los padres para que reconozcan los síntomas asociados a una hipoglucemia.¿Propranolol u otro ß-bloqueante?El propranolol es un ß-bloqueante no cardioselectivo. Hasta la fecha es el ß-bloqueante que más se ha empleado en el tratamiento de los HI. Hay escasas publicaciones con otros ß-bloqueantes como el nadolol o el acebutolol en los que se han observado resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,39</a>. No hay estudios comparativos entre diferentes ß-bloqueantes para decantarnos por uno u otro.En la serie de Blanchet et al que incluye 3 pacientes con HI subglóticos tratados con acebutolol se observa respuesta en 2 de ellos. Acebutolol al ser un ß-bloqueante ß1 selectivo tiene hipotéticamente menos efectos secundarios que el propranolol. Además, su administración es más cómoda ya que se divide la dosis cada 12h. Se recomienda una dosis inicial de 2mg/kg/día y aumentarla paulatinamente hasta 8-10mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Acebutolol está comercializado en Francia con el nombre de Sectral® en solución de 40mg/ml y hay experiencia en la edad pediátrica para el tratamiento de las arritmias y la hipertensión infantil. Por otra parte, el tratamiento con nadolol (Solgol®), en dosis similares al propranolol, también es eficaz como hemos podido constatar clínicamente en más de 20 pacientes tratados (JCLG, observaciones no publicadas). Dado que la experiencia clínica acumulada con propranolol es mayor parece lógico continuar usando este ß-bloqueante hasta que no dispongamos de más estudios.Tratamiento tópico con ß-bloqueantesBasándose en la buena respuesta al propranolol oral cabría preguntarse si su aplicación tópica es eficaz para los casos de HI de pequeño tamaño, de tipo superficial. La primera publicación recoge una serie de 6 pacientes con hemangiomas superficiales tratados con propranolol tópico, con una respuesta buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Posteriormente se han publicado casos aislados, como el de una niña de 4 meses de edad con un HI en la región periorbitaria que ocasionaba blefaroptosis y una oclusión de la pupila casi completa. Tras la aplicación de maleato de timolol al 0,5% en solución, 2 veces al día, durante 5 semanas se observó una mejoría sustancial tanto del tamaño como del grosor y color de la lesión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. En otro estudio se recoge una serie de 5 pacientes tratados con timolol gel en la que en uno de los pacientes presentó una respuesta llamativa y en los otros cuatro una mejoría parcial, sin ningún efecto secundario local o sistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Recientemente se ha publicado otro caso de un HI en un paciente con síndrome de PHACE con una respuesta muy buena tras la aplicación de timolol en loción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>.Actualmente hay en marcha un ensayo clínico prospectivo, doble ciego, que compara timolol al 0,5% solución versus placebo, que sin duda alguna aportará más información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En nuestra experiencia los resultados observados en un número limitado de casos no han sido constantes: algunos pacientes han mejorado de forma significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>) pero en otros apenas se detectan cambios. En España está comercializado para uso oftalmológico timolol en gel al 0,1% y en colirio al 0,5%. La indicación de tratamiento con β-bloqueantes tópicos puede plantearse como alternativa para los HI no complicados superficiales y de pequeño tamaño, al igual que otros fármacos como imiquimod o los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,44</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Situaciones particularesHemangiomas ulceradosLa ulceración es la complicación más frecuente en los HI, afectando a entre el 5 y el 16% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005">1,45</a>. La curación espontánea puede producirse después de varios meses, por lo que es necesario tomar una actitud terapéutica activa. Además del tratamiento con corticoides orales se ha demostrado que el láser de colorante pulsado es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230">46,47</a>. También hay casos descritos con buena respuesta tras la aplicación de imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a> y becaplermin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.La administración oral de propranolol también se ha demostrado eficaz en casos de HI ulcerados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,36,50,51</a>, aunque no todos ellos responden o incluso empeoran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,52</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a>). En una serie de 30 pacientes con HI ulcerados, en 10 de ellos se observó que las úlceras de pequeño tamaño respondían bien pero si estas eran profundas la respuesta era más limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En otro estudio reciente que recoge una serie de 33 pacientes con HI ulcerados se ha observado un tiempo medio de curación de la úlcera de 4,3 semanas en 30 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Hemangiomas periocularesLos HI en la región periorbitaria son una de las indicaciones más claras de tratamiento precoz. Dos semanas con la visión afectada pueden ser suficientes para causar un daño irreversible. Hasta ahora el tratamiento de elección eran los corticoides orales o intralesionales. La posibilidad de producirse tras la inyección una embolización del material<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> y ocluir la arteria retiniana con el desarrollo posterior de ceguera ha originado una reacción contraria a esta práctica.Propranolol puede ser una buena alternativa para HI en esta localización (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig. 7</a>). En la mayoría de los artículos se menciona la rapidez de su acción, objetivándose cambios notables en el tamaño en las primeras 48-72h de iniciarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>. En una serie de 17 pacientes con HI perioculares se ha constatado una reducción del tamaño del HI tras solo un mes de tratamiento en el 82% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Aunque no se especifica en la publicación se intuye que la respuesta no fue diferente en función de si el HI era de tipo focal, segmentario o indeterminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. En otra serie de 10 pacientes, tratados con 2mg/kg/día de propranolol, se observa una respuesta clínica en todos ellos. Además, la ambliopía presente en 5 de los pacientes mejoró sustancialmente en 3 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. En otra serie corta de 4 pacientes observan respuesta clínica en todos ellos, sin ningún efecto secundario, comenzando con dosis bajas de 0,1-0,25mg/kg/día hasta alcanzar 2mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>, incluso en uno de los pacientes que comenzó con el tratamiento a la edad de 2 años y 5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia>Hemangiomas en la vía aéreaLos HI localizados en la región cervicofacial pueden asociarse a una afectación simultánea de la vía aérea superior en donde el HI suele ser superficial, unilateral y de localización subglótica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Los corticoides han sido hasta la fecha el tratamiento de elección si bien en un porcentaje elevado de casos es necesaria una traqueotomía (40%). También se puede usar el láser de CO2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.Existen varias publicaciones que muestran la eficacia de propranolol en HI localizados en la vía aérea, la mayoría de ellos subglóticos. Una vez más, en muchos centros se está indicando como tratamiento de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295">59–61</a>. En una serie de 14 pacientes se observa una mejoría clínica en todos los casos, apreciándose un porcentaje de obstrucción de la vía aérea de tan solo el 22% y del 12% tras 2 y 4 semanas de tratamiento, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>.Aunque los casos comunicados son aislados debe tenerse en cuenta que es posible la aparición de resistencias al propranolol. En la serie de Leboulanger et al se incluye un paciente que dejó de responder tras un mes de tratamiento y reintroducción más tardía de la medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. También se ha descrito otro caso en un paciente con una obstrucción inicial del 95% de la vía aérea que, tras observarse a las 2 semanas de tratamiento una reducción del 50%, comenzó de nuevo varios meses después con síntomas y una obstrucción del 80% a pesar de seguir tomando 2mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. Aunque se aumentó la dosis no mejoró ninguno de los pacientes.La mayoría de los pacientes publicados con HI de la vía aérea están en tratamiento concomitante con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En un artículo reciente se incluyen 2 pacientes que reciben solamente y desde el principio propranolol, observándose mejoría muy llamativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. No parece necesario combinar ambas medicaciones.Destacamos finalmente el caso de otro paciente de 12 meses que precisó por un procedimiento quirúrgico cardiaco la toma de ß-miméticos. Llevaba 6 meses antes en tratamiento con propranolol, con buena respuesta, por lo que estaba ya con una dosis baja y en pauta descendente antes de la cirugía (0,5mg/kg/día). Tras la intervención no se pudo desentubar, requiriendo finalmente una traqueotomía. Al examinar la vía aérea se observó una estenosis de un 95%. Al incrementar de nuevo la dosis de propranolol a 2mg/kg la obstrucción, al cabo de un mes, era de nuevo de tan solo un 5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Hay también casos descritos con buena respuesta tras la toma de acebutolol, sin efectos secundarios asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,39</a>. Dos de los 3 pacientes descritos en una serie respondieron satisfactoriamente a una dosis inicial de 2mg/kg/día repartido en 2 tomas, alcanzando la dosis de 10mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>.Hemangiomatosis y hemangiomas visceralesLa presencia de múltiples HI diseminados por toda la superficie corporal se conoce con el término hemangiomatosis. Cuando hay lesiones viscerales el órgano más frecuentemente afectado es el hígado. Los pacientes con HI hepáticos asociados a múltiples lesiones cutáneas tienen un riesgo alto de desarrollar insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a> por lo que deben controlarse periódicamente e instaurar tratamiento solo cuando se produzca alguna complicación. La respuesta satisfactoria observada en algunos pacientes tras la toma de propranolol, con desaparición completa de las lesiones en muchos casos y resolución del fallo cardiaco e hipotiroidismo asociado, sin duda alguna va a cambiar afortunadamente el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. También se han publicado casos con hemangiomas hepáticos difusos sin respuesta previa a corticoides, vincristina, interferón y ciclofosfamida en los que la respuesta a propranolol resultó definitiva y además de forma muy rápida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a>. Finalmente, se han descrito casos aislados con HI en mediastino y subglóticos tratados con propranolol en los que, gracias a esta medicación, se ha conseguido evitar un desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>.Propranolol en pacientes con síndrome PHACESPara el diagnóstico del síndrome PHACES (malformación en la fosa Posterior del cerebro, Hemangiomas de gran tamaño localizados en la región facial, anomalías Arteriales, Cardiacas, oculares [Eye] y del eSternón o línea media)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a> no es necesario que estén presentes todas las manifestaciones. Se calcula que el 70% de los casos presenta únicamente una de las manifestaciones extracutáneas. Dentro de las alteraciones cerebrales se ha descrito la malformación de Dandy-Walker y anomalías arteriales como las dilataciones aneurismáticas y la presencia de ramas anormales de la arteria carótida interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">68</a>. Las alteraciones cardiacas y anomalías de la aorta, como la coartación de aorta, pueden estar presentes en un tercio de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">70</a>.Existe cierta controversia acerca de si la administración de propranolol en pacientes con síndrome de PHACES puede ocasionar alguna complicación potencialmente peligrosa como por ejemplo infartos cerebrales. La toma de propranolol no está contraindicada en pacientes con estenosis vasculares, pero los pacientes con PHACES con este tratamiento y que tengan anomalías arteriales que ocasionen un aporte sanguíneo deficiente podrían hipotéticamente tener complicaciones graves, como episodios de isquemia cerebral, como consecuencia de una hipotensión o bradicardia secundarias al efecto bloqueante ß-adrenérgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,71</a>. Esta complicación no se ha descrito hasta la fecha si bien es cierto que el número de pacientes tratados con dicho síndrome es limitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,72</a>. A este respecto es muy interesante el estudio realizado sobre la perfusión cerebral mediante tomografía de emisión por fotón único (SPECT; single photon emission computed tomography), técnica que ya ha demostrado ser útil en enfermedades neurovasculares como el síndrome de Sturge-Weber, en 7 niños con síndrome de PHACES en tratamiento con 2mg/kg/día de propranolol. Dicho estudio se realizó tras 3 o 6 meses de tratamiento, observándose una captación normal en las regiones frontal y temporal a pesar de las anomalías halladas previamente con angio-RM. Además, todos los pacientes tuvieron una mejoría significativa de los síntomas y disminución del volumen del HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. En otro artículo se recoge el caso de un paciente con PHACES con coartación aórtica y ausencia de la arteria vertebral derecha que respondió favorablemente al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En conclusión, en todo paciente en el que se sospeche síndrome de PHACES se le aconseja antes de iniciar tratamiento con propranolol realizar un estudio cardiológico y pruebas de neuroimagen para confirmar el diagnóstico. A la vista de la experiencia actual no hay indicios para pensar que la tasa de ictus en pacientes con síndrome de PHACES esté relacionada con el tratamiento elegido, sino más bien con el grado de afectación cerebrovascular. De hecho, los corticoides y el interferón se utilizaron indiscriminadamente en pacientes con PHACES aun teniendo en cuenta el efecto antiangiogénico de estos fármacos tanto sobre el HI como en la región cerebral, no registrándose una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares.ConclusionesLos ß-boqueantes muy probablemente serán en el futuro inmediato el tratamiento de elección de los HI. Hay todavía muchas cuestiones controvertidas, como por ejemplo la dosis óptima, el tipo de ß-bloqueante más eficaz o la monitorización necesaria durante el tratamiento, entre otras. Hasta que no tengamos más información derivada de la experiencia clínica y de los ensayos clínicos hemos de ser especialmente cautos a la hora de establecer las indicaciones de tratamiento. Seguramente, debido a las excelentes respuestas obtenidas hasta el momento, las indicaciones se irán ampliando cada vez más. Es necesario advertir a los padres, con un consentimiento informado, que esta medicación no tiene la aprobación para su uso en HI, hecho que conviene recordar que también ocurre con los corticoides orales. Aunque se han descrito efectos secundarios aislados, se puede afirmar que es un tratamiento seguro en la edad pediátrica. En este sentido siguen apareciendo publicaciones con series cada vez más amplias que confirman la ausencia de efectos secundarios con esta medicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">74</a>, incluso en recién nacidos de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">75</a>. Hasta que no haya más datos derivados de los ensayos clínicos en marcha el modo de monitorizar a estos pacientes puede variar entre las diferentes instituciones. En nuestra opinión un seguimiento ambulatorio por su pediatra parece lo más razonable. También aconsejamos remitir a los pacientes a unidades especializadas en anomalías vasculares para confirmar el diagnóstico y establecer la indicación del tratamiento, así como para la realización de un mejor seguimiento y tratamiento completo, ya que algunos pacientes pueden necesitar también procedimientos terapéuticos complementarios con láser o cirugía.Conflicto de interesesEl Dr. Juan Carlos López Gutiérrez es investigador principal del ensayo V00400SB201 aleatorizado, controlado, multidosis, multicéntrico de fase adaptativa II/III en niños con hemangioma que requieran terapia sistémica con propranolol financiado por Pierre Fabre.Responsabilidades éticasConfidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Ninguno de los niños con imágenes mostradas en este artículo ha participado en dicho ensayo.Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96414" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83572" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96415" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83573" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "¿Corticoides o ß-bloqueantes?" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "ß-bloqueantes" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "ß-bloqueantes y hemangiomas infantiles" "secciones" => array:6 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Mecanismo de acción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Efectos secundarios" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "¿Cuál es la dosis y tiempo adecuado de tratamiento?" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Monitorización" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "¿Propranolol u otro ß-bloqueante?" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Tratamiento tópico con ß-bloqueantes" ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Situaciones particulares" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Hemangiomas ulcerados" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Hemangiomas perioculares" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Hemangiomas en la vía aérea" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Hemangiomatosis y hemangiomas viscerales" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Propranolol en pacientes con síndrome PHACES" ] ] ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conclusiones" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Responsabilidades éticas" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-01-22" "fechaAceptado" => "2011-05-11" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83572" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hemangioma" 1 => "Angioma" 2 => "Tumor vascular" 3 => "Propranolol" 4 => "β-bloqueante" 5 => "Efectos secundarios" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83573" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hemangioma" 1 => "Angioma" 2 => "Vascular tumor" 3 => "Propranolol" 4 => "β-blockers" 5 => "Adverse events" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los ß-bloqueantes orales –principalmente el propranolol– se consideran una opción más en el tratamiento de los hemangiomas infantiles. Se ha sugerido que pueden actuar a través del efecto vasoconstrictor, mediante la regulación de las vías implicadas en la angiogénesis y ocasionando apoptosis de las células endoteliales. Aunque su uso no está aprobado para esta indicación, en muchos centros se indican antes que los corticoides. La dosis más empleada es 2mg/kg/día repartida cada 8h. Es un fármaco seguro con escasos efectos secundarios. Se ha descrito hipoglucemia, hipotensión, diarrea, reflujo, frialdad de manos y pies, broncoespasmo e hiperpotasemia, generalmente sin repercusiones graves. Su indicación en el síndrome de PHACES es controvertida. Antes de iniciar el tratamiento se recomienda en todos los casos la realización de una evaluación cardiológica, la determinación de la presión arterial y el seguimiento pediátrico. En esta revisión se evalúan los conocimientos actuales sobre las indicaciones, la respuesta clínica, los efectos secundarios y los ensayos clínicos en curso de esta modalidad terapéutica que ha revolucionado la visión y el abordaje de los hemangiomas infantiles." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "The therapeutic arsenal for hemangiomas in early childhood can now be considered to include oral β-blockers, mainly propranolol. These drugs are thought to act as vasoconstrictors, regulating angiogenic pathways and inducing apoptosis of vascular endothelial cells. Although infantile hemangioma is not among the approved indications for β-blockers, many specialized clinics will prescribe propranolol before resorting to corticosteroids. A dosage of 2mg/kg/d, is usually employed with a dosing interval of 8hours. Propranolol is safe, causing few side effects, although cases of hypoglycemia, hypotension, diarrhea, reflux, cold hands and feet, bronchospasm, and hyperkalemia have been described. Generally, these adverse effects have not had serious consequences. Prescription in PHACE syndrome is controversial. In all cases, a cardiologist should assess the patient before treatment begins, blood pressure should be monitored, and pediatric follow-up should be scheduled. This review covers our current understanding of the indications, clinical response, and adverse effects of propranolol, a drug has revolutionized our attitude toward infantile hemangioma and the way we approach therapy. Clinical trials under way are also reviewed." ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 971 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 252622 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hemangioma segmentario en niño de 3 meses de edad (a). La respuesta a los 3 meses de iniciar el tratamiento con propranolol a dosis de 2mg/kg/día es muy llamativa (b). A los 9 meses de tratamiento se suspende, apreciándose una desaparición prácticamente completa y sin secuelas de la lesión (c)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1095 "Ancho" => 2486 "Tamanyo" => 236435 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niño de 4 meses de edad con HI de tipo focal en el pabellón auricular (a). Se indica tratamiento con propranolol oral a dosis de 2mg/kg/día, observándose una resolución prácticamente completa de la lesión al cabo de 4 meses de tratamiento (b)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 2671 "Ancho" => 2559 "Tamanyo" => 843870 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niña de 6 semanas con un HI parotídeo (a). La respuesta clínica a 2mg/kg/día de propranolol es rápida y evidente tras su administración oral a los 2, 3, 5 meses de tratamiento (b, c y d)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3069 "Ancho" => 2492 "Tamanyo" => 788140 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niño de 7 semanas con un HI en el cuero cabelludo (a). A los 2 y 4 meses de tratamiento con 2mg/kg/día de propranolol se puede apreciar una mejoría sustancial, con aplanamiento de la lesión (b y c). La eliminación del HI no es completa: con frecuencia persisten placas con telangiectasias (d) que pueden ser eliminadas posteriormente con láser." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 797 "Ancho" => 3290 "Tamanyo" => 306178 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Hemangioma en párpado inferior, de tipo superficial, en una niña de 4 meses y medio de edad (a). Se indica tratamiento tópico con timolol al 0,5%, 2 veces al día. La respuesta clínica empieza a observarse a las 2 semanas (b) y es muy evidente a los 6 meses, observándose la desaparición casi completa del hemangioma (c)." ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 3441 "Ancho" => 2602 "Tamanyo" => 715576 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niña de 2 meses de edad con HI en parótida, mejilla y labio, con ulceración asociada (a). La respuesta clínica es muy satisfactoria con propranolol 2mg/Kg/día al mes y a los 3 meses de tratamiento (b y c). Tras finalizar el tratamiento, después de 9 meses, se puede ver tejido redundante, piel de aspecto atrófico y leve deformidad de la anatomía facial, subsidiaria de tratamiento quirúrgico y láser (d)." ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "fig0035" "etiqueta" => "Figura 7" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr7.jpeg" "Alto" => 3539 "Ancho" => 2139 "Tamanyo" => 751467 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Niña de 6 semanas de edad con HI de rápido crecimiento, de tipo segmentario, localizado en frente y párpado, con ptosis marcada progresiva. En la resonancia magnética se apreciaba una desviación de todo el globo ocular debido a la afectación retrobulbar. Se inicia tratamiento con propranolol oral en dosis de 2mg/kg/día (a). La mejoría clínica puede verse ya en las primeras 72h (b). La evolución es muy satisfactoria en los meses siguientes: mes y medio (c), 3 meses (d), 4 meses (e) y 6 meses de tratamiento (f)." ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IH: hemangioma infantil.Fuente: http://clinicaltrials.gov/<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Título original \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos del estudio y diseño \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Double Blind, Randomised, Placebo-controlled Study of Propranolol in Infantile Capillary Hemangiomas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Determinar la eficacia de 1 mes de tratamiento con propranolol (3 mg/kg/día x 15 días y 4 mg/kg/día x 15 días) en comparación con placebo, en niños menores de 4 meses que no requieren tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propranolol Versus Prednisolone for Treatment of Symptomatic IH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Propranolol oral 0,5 mg/kg, en 4 tomas al día, 4- 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propranolol vs Prednisolone for IH-A Clinical and Molecular Study \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Prednisolona oral 1,0 mg/kg, en 2 tomas al día, 4-6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nadolol for Proliferating IH: A Prospective Open Label Study With a Historical Control \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Nadolol oral 0.5 mg/kg/día, dividido en 2 dosis. Se incrementa la dosis semanalmente, si la presión arterial y la frecuencia cardiaca es aceptable, 0,5 mg/kg/día hasta 2 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Open-label, Uncontrolled Study of the Off Label Use of Propranolol for IH to Identify Side Effects \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Tratamiento inicial con propranolol 1 mg/kg/día y tras 24 h o más tarde, se incrementa si las 3 dosis previas se han tolerado bien sin bradicardia u otros efectos secundarios.- Tratamiento físico (crioterapia o láser) en 16 pacientes de forma paralela a propranolol en HI complicados- Propranolol 2 mg/kg/día, dividido en 3 dosis, con o sin terapia concomitante (cirugía, láser) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Topical Timolol 0.5% Solution for Proliferating IH: A Prospective Double Blinded Placebo Controlled Study \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Aplicación de timolol 0,5% tópico en solución acuosa, 2-3 gotas, 2 veces al día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A Comparative Study of the Use of ß Blocker and Oral Corticosteroid in the Treatment of Proliferative and Involuting Cutaneous IH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Propranolol oral, 2 mg/kg/día, dividido en 2 dosis, 60 días- Prednisona oral, 2 mg/kg/día, en 2 dosis, 60 días \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticosteroids With Placebo Versus Corticosteroids With Propranolol Treatment of IH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- Prednisolona oral, 1-2 mg/kg/días, 7 días y después se va reduciendo lentamente hasta suspenderla después de 3 semanas (2 meses en total de tratamiento) junto con dosis de placebo- Prednisolona oral, 1-2 mg/kg/día, 7 días y después se va reduciendo lentamente hasta suspenderla después de 3 semanas (2 meses en total de tratamiento) junto con propranolol oral, 2 mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Phase II/III Study in Infants With Proliferating IH Requiring Systemic Therapy to Compare 4 Regimens of Propranolol (1 or 3 mg/kg/Day for 3 or 6 Months) to Placebo (Double Blind) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Propranolol oral a dosis de 1 o 3 mg/kg/día durante 3 o 6 meses \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182473.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Estudios clínicos actuales con ß-bloqueantes para hemangiomas infantiles" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:75 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Prospective study of infantile hemangioma: clinical characteristics predicting complications and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "A.N. Haggstrom" 1 => "B.A. Drolet" 2 => "E. Baselga" 3 => "S.L. Chamlin" 4 => "M.C. Garzon" 5 => "K.A. Horii" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1542/peds.2006-0413" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2006" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "882" "paginaFinal" => "887" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16950977" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infantile hemangiomas: current knowledge, future directions. Proceedings of a research workshop on infantile hemangiomas, April 7-9, 2005, Bethesda, Maryland, USA" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "I.J. Frieden" 1 => "A.N. Haggstrom" 2 => "B.A. Drolet" 3 => "A.J. Mancini" 4 => "S.F. Friedlander" 5 => "L. Boon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2005.00102.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "383" "paginaFinal" => "406" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16190987" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hemangiomas infantiles" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "I. Sánchez-Carpintero" 1 => "M. Waner" 2 => "M.C. Mihm" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:4 [ "titulo" => "Dermatología Práctica Ibero-latinoamericana" "paginaInicial" => "1284" "paginaFinal" => "1305" "serieFecha" => "2005" ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib0020" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Immunosuppressive Effects in Infants Treated With Corticosteroids for Infantile Hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "M.E. Kelly" 1 => "A.M. Juern" 2 => "W.J. Grossman" 3 => "D.W. Schauer" 4 => "B.A. Drolet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archdermatol.2010.90" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "146" "paginaInicial" => "767" "paginaFinal" => "774" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20479291" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ultrapotent topical corticosteroid treatment of hemangiomas of infancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.C. Garzón" 1 => "A.W. Lucky" 2 => "A. Hawrot" 3 => "I.J. Frieden" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jaad.2004.09.004" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "281" "paginaFinal" => "286" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15692474" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for complicated infantile haemangiomas: a case series of 30 infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "F. Manunza" 1 => "S. Syed" 2 => "B. Laguda" 3 => "J. Linward" 4 => "H. Kennedy" 5 => "K. Gholam" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2009.09597.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "162" "paginaInicial" => "466" "paginaFinal" => "468" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20055816" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "<a class="elsevierStyleInterRef" href="http://clinicaltrials.gov/">http://clinicaltrials.gov/</a> [consultado: 14/01/2010]." ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Successful treatment of infantile haemangiomas of the orbit with propranolol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Y.C. Li" 1 => "E. McCahon" 2 => "N.A. Rowe" 3 => "P.A. Martin" 4 => "G.A. Wilcsek" 5 => "F.J. Martin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1442-9071.2010.02327.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Experiment Ophthalmol" "fecha" => "2010" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "554" "paginaFinal" => "559" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20491798" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of periocular infantile hemangiomas with propranolol: a review of 17 cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "R. Al Dhaybi" 1 => "A. Milet" 2 => "C. McCuaig" 3 => "L. Ospina" 4 => "J. Powel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "665" "paginaFinal" => "666" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib0050" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for the treatment of airway hemangiomas: a case series and treatment algorithm" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.T. Truong" 1 => "J.A. Perkins" 2 => "A.H. Messner" 3 => "K.W. Chang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.06.001" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol" "fecha" => "2010" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "1043" "paginaFinal" => "1048" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674045" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for severe hemangiomas of infancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Léauté-Labrèze" 1 => "E. Dumas de la Roque" 2 => "T. Hubiche" 3 => "F. Boralevi" 4 => "J.B. Thambo" 5 => "A. Taïeb" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMc0708819" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "New Engl J Med" "fecha" => "2008" "volumen" => "358" "paginaInicial" => "2649" "paginaFinal" => "2651" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18550886" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib0060" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for infantile haemangiomas: insights into the molecular mechanisms of action" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.H. Storch" 1 => "P.H. Hoeger" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2010.09848.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "269" "paginaFinal" => "274" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20456345" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib0065" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "cAMP-dependent protein kinase inhibits the mitogenic action of vascular endothelial growth factor and fibroblast growth factor in capillary endothelial cells by blocking Raf activation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "G. D’Angelo" 1 => "H. Lee" 2 => "R.I. Weiner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Cell Biochem" "fecha" => "1997" "volumen" => "67" "paginaInicial" => "353" "paginaFinal" => "366" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9361190" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib0070" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Beta blockade induces apoptosis in cultured capillary endothelial cells" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S.K. Sommers Smith" 1 => "D.M. Smith" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1290/1071-2690(2002)038<0298:BBIAIC>2.0.CO;2" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "In Vitro Cell Dev Biol Anim" "fecha" => "2002" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "298" "paginaFinal" => "304" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12418927" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib0075" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infantile hemangiomas and retinopathy of prematurity: possible association" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "V. Praveen" 1 => "R. Vidavalur" 2 => "T.S. Rosenkrantz" 3 => "N. Hussain" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2009" "volumen" => "123" "paginaInicial" => "484" "paginaFinal" => "489" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib0080" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Study protocol: safety and efficacy of propranolol in newborns with Retinopathy of Prematurity (PROP-ROP): ISRCTN18523491" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "L. Filippi" 1 => "G. Cavallaro" 2 => "P. Fiorini" 3 => "M. Daniotti" 4 => "V. Benedetti" 5 => "G. Cristofori" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "BMC Pediatr" "fecha" => "2010" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "83" ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib0085" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol treatment for hemangioma of infancy: risks and recommendations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "L.P. Lawley" 1 => "E. Siegfried" 2 => "J.L. Todd" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2009.00975.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2009" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "610" "paginaFinal" => "614" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19840322" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib0090" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A randomized trial of propranolol versus sodium valproate for the prophylaxis of migraine in pediatric patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. Bidabadi" 1 => "M. Mashouf" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.2165/11316270-000000000-00000" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Paediatr Drugs" "fecha" => "2010" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "269" "paginaFinal" => "275" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20593910" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib0095" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Are 1-2 tablets dangerous? Beta-blocker exposure in toddlers" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.N. Love" 1 => "N. Sikka" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jemermed.2003.11.015" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Emerg Med" "fecha" => "2004" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "309" "paginaFinal" => "314" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15028329" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib0100" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cryptococcal meningo-encephalitis after prolonged corticosteroid therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.G. Koeleman" 1 => "C. Rustemeijer" 2 => "P.W. Wijermans" 3 => "D.M. Mc Laren" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neth J Med" "fecha" => "1990" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "242" "paginaFinal" => "245" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2203976" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib0105" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for infantile hemangiomas: promise, peril, pathogenesis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "I.J. Frieden" 1 => "B.A. Drolet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2009.00977.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2009" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "642" "paginaFinal" => "644" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19840341" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib0110" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypoglucemia in children taking propranolol for the treatment of infantile hemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "K.E. Holland" 1 => "I.J. Frieden" 2 => "P.C. Frommelt" 3 => "A.J. Mancini" 4 => "D. Wyatt" 5 => "B.A. Drolet" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archdermatol.2010.158" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "146" "paginaInicial" => "775" "paginaFinal" => "778" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644039" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib0115" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hypoglycemia as a Result of Propranolol During Treatment of Infantile Hemangioma: a case report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.M. Breur" 1 => "M. De Graaf" 2 => "C.C. Breugem" 3 => "S.G. Pasmans" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2010.01224.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2011" "volumen" => "28" "paginaInicial" => "169" "paginaFinal" => "171" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20738795" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib0120" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for infantile haemangiomas and neuroglycopenic seizures" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "G. Fusilli" 1 => "G. Merico" 2 => "R. Gurrado" 3 => "T. Rosa" 4 => "A. Acquafredda" 5 => "L. Cavallo" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1651-2227.2010.01990.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Paediatrica" "fecha" => "2010" "volumen" => "99" "paginaInicial" => "1756" "paginaFinal" => "1757" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20726852" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib0125" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diarrhea associated with propranolol treatment for hemangioma of infancy (HOI)" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "J. Abbott" 1 => "M. Parulekar" 2 => "H. Shahidullah" 3 => "S. Taibjee" 4 => "C. Moss" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2010.01221.x" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "558" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21182650" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib0130" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for infantile hemangiomas: early experience at a tertiary vascular anomalies center" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "L.M. Buckmiller" 1 => "P.D. Munson" 2 => "U. Dyamenahalli" 3 => "Y. Dai" 4 => "G.T. Richter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/lary.20807" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Laryngoscope" "fecha" => "2010" "volumen" => "120" "paginaInicial" => "676" "paginaFinal" => "681" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20112413" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib0135" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hyperkalemia complicating propranolol treatment o fan infantile hemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "H. Pavlakovic" 1 => "S. Kietz" 2 => "P. Lauerer" 3 => "M. Zutt" 4 => "M. Lacomek" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2010" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "1589" "paginaFinal" => "1593" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib0140" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dental caries as a side effect of infantile hemangioma treatment with propranolol solution" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "O. Girón-Vallejo" 1 => "J.C. López-Gutierrez" 2 => "I. Fernández-Pineda" 3 => "N.A. Méndez" 4 => "J.I. Ruiz Jiménez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "672" "paginaFinal" => "673" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21510011" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib0145" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Characterization of fatal beta blocker ingestion: a review of the American Association of Poison Control Centers data from 1985 to 1995" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.N. Love" 1 => "T.L. Litovitz" 2 => "J.M. Howell" 3 => "C. Clancy" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Toxicol Clin Toxicol" "fecha" => "1997" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "353" "paginaFinal" => "359" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204094" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib0150" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Congenital thyrotoxicosis in premature infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "C. Smith" 1 => "M. Thomsett" 2 => "C. Choong" 3 => "C. Rodda" 4 => "H.D. McIntyre" 5 => "A.M. Cotterill" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Endocrinol" "fecha" => "2001" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "371" "paginaFinal" => "376" ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib0155" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of systemic hypertension in children and adolescents" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E.H. Garin" 1 => "C.E. Araya" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/MOP.0b013e32832ff3a7" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Curr Opin Pediatr" "fecha" => "2009" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "600" "paginaFinal" => "604" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19606039" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib0160" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Low-dose propranolol for infantile haemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.T. Tan" 1 => "T. Itinteang" 2 => "P. Leadbitter" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.bjps.2010.06.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Plast Reconstr Aesthet Surg" "fecha" => "2011" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "292" "paginaFinal" => "299" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20615772" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib0165" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Maturo" 1 => "C. Hartnick" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2009.12.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol" "fecha" => "2010" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "323" "paginaFinal" => "325" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20071038" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib0170" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for isolated orbital infantile hemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "A. Fay" 1 => "J. Nguyen" 2 => "F.A. Jakobiec" 3 => "L. Meyer-Junghaenel" 4 => "M. Waner" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archophthalmol.2009.370" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Ophthalmol" "fecha" => "2010" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "255" "paginaFinal" => "258" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20142555" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib0175" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol and haemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "J.C. López Gutiérrez" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "An Pediatr (Barc)" "fecha" => "2009" "volumen" => "71" "paginaInicial" => "461" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib0180" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for severe infantile hemangiomas: follow-up report" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "V. Sans" 1 => "E.D. De la Roque" 2 => "J. Berge" 3 => "N. Grenier" 4 => "F. Boralevi" 5 => "J. Mazereeuw-Hautier" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2009" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "423" "paginaFinal" => "431" ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib0185" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Management of infantile subglottic hemangioma: Acebutolol or propranolol?" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "C. Blanchet" 1 => "R. Nicollas" 2 => "M. Bigorre" 3 => "P. Amedro" 4 => "M. Mondain" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.05.013" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol" "fecha" => "2010" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "959" "paginaFinal" => "961" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20557953" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib0190" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol treatment for hemangioma of infancy: risks and recommendations" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.J. Bayliss" 1 => "D.R. Berk" 2 => "G.F. Van Hare" 3 => "D. Balzer" 4 => "K. Yamada" 5 => "G. Lueder" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2010.01097.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2010" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "319" "paginaFinal" => "320" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20609166" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib0195" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma: A preliminary retrospective study of French experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "N. Leboulanger" 1 => "P. Fayoux" 2 => "N. Teissier" 3 => "A. Cox" 4 => "T. Van Den Abbeele" 5 => "L. Carrabin" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.07.025" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol" "fecha" => "2010" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "1254" "paginaFinal" => "1257" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800295" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib0200" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol in rapidly growing hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "E. Bonifazi" 1 => "V. Colonna" 2 => "F. Mazzotta" 3 => "G. Balducci" 4 => "N. Laforgia" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Eur J Ped Dermatol" "fecha" => "2008" "volumen" => "18" "paginaInicial" => "185" "paginaFinal" => "192" ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Topical treatment for capillary hemangioma of the eyelid using b-blocker solution" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "S. Guo" 1 => "N. Ni" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archophthalmol.2009.370" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Ophthalmol" "fecha" => "2010" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "255" "paginaFinal" => "256" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20142555" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Timolol gel for infantile hemangiomas: a pilot study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "E. Pope" 1 => "C. Ajith" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Pediatric Dermatology" "fecha" => "2010" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "664" ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dramatic response of a large hemifacial infantile hemangioma associated with a PHACE syndrome to topical timolol lotion" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "N. Khunger" 1 => "M. Pahwa" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2010.10177.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Br J Dermatol" "fecha" => "2011" "volumen" => "164" "paginaInicial" => "886" "paginaFinal" => "888" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21158749" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib0220" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Infantile hemangioma: clinical resolution with 5% imiquimod cream" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "M.I. Martínez" 1 => "I. Sánchez-Carpintero" 2 => "P.E. North" 3 => "M.C. Mihm" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "881" "paginaFinal" => "884" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12071813" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib0225" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Multicenter prospective study of ulcerated hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "S.L. Chamlin" 1 => "A.N. Haggstrom" 2 => "B.A. Drolet" 3 => "E. Baselga" 4 => "I.J. Frieden" 5 => "M.C. Garzon" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpeds.2007.04.055" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2007" "volumen" => "151" "paginaInicial" => "684" "paginaFinal" => "689" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18035154" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib0230" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of superficial infantile hemangiomas of the eyelid using the 595-nm pulsed dye laser" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.M. Hunzeker" 1 => "R.G. Geronemus" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1524-4725.2010.01512.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Dermatol Surg" "fecha" => "2010" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "598" "paginaFinal" => "601" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20384758" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib0235" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ulcerated hemangiomas: clinical characteristics and response to therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "H.J. Kim" 1 => "M. Colombo" 2 => "I. Frieden" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mjd.2001.112382" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2001" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "962" "paginaFinal" => "972" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11369908" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib0240" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Proliferating hemangioma of infancy: successful treatment with topical 5% imiquimod cream" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "P.G. Hazen" 1 => "J.F. Carney" 2 => "C.W. Engstrom" 3 => "K.L. Turgeon" 4 => "M.D. Reep" 5 => "A. Tanphaichitr" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2005.22318.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2005" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "254" "paginaFinal" => "256" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15916578" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib0245" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Treatment of an ulcerated hemangioma with recombinant platelet-derived growth factor" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J.L. Sugarman" 1 => "T.M. Mauro" 2 => "I.J. Frieden" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "2002" "volumen" => "138" "paginaInicial" => "314" "paginaFinal" => "316" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11902979" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib0250" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Successful treatment of ulcerated haemangioma with propranolol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "M. Naouri" 1 => "T. Schill" 2 => "A. Maruani" 3 => "F. Bross" 4 => "G. Lorette" 5 => "J. Rossler" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2010.03603.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol" "fecha" => "2010" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "1109" "paginaFinal" => "1112" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib0255" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Response to oral propranolol therapy for ulcerated hemangiomas in infancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.arcped.2009.09.008" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Pediatr" "fecha" => "2009" "volumen" => "16" "paginaInicial" => "1565" "paginaFinal" => "1568" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib0260" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "referenciaCompleta" => "Nadal C, Taberner R, Cañellas MA, Filgueira A, Vidal MC. Hemangiomatosis diseminada neonatal asociada a necrosis de pabellón auricular. II Jornada Multidisciplinar de Anomalías Vasculares; 2010, Septiembre 17; Palma de Mallorca: Grupo Español de Anomalías Vasculares; 2010." ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib0265" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for treatment of ulcerated infantile hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "colaboracion" => "en nombre del Groupe de Recherche Clinique en Dermatologie Pédiatrique" "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jaad.2010.12.040" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol" "fecha" => "2011" "volumen" => "64" "paginaInicial" => "827" "paginaFinal" => "832" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib0270" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Bilateral retinal embolization associated with intralesional corticosteroid injection for capillary hemangioma of infancy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Pediatric Ophtalmol Strabismus" "fecha" => "1993" "volumen" => "30" "paginaInicial" => "4" "paginaFinal" => "7" ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib0275" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Dramatic response of propranolol in hemangioma: report of two cases" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.4103/0378-6323.72472" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Indian J Dermatol Venereol Leprol" "fecha" => "2010" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "691" "paginaFinal" => "694" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib0280" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol in the management of periorbital infantile haemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1442-9071.2010.02344.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Experiment Ophthalmol" "fecha" => "2010" "volumen" => "38" "paginaInicial" => "547" "paginaFinal" => "553" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib0285" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical-pathological correlates of congenital subglottic hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Ann Otol Rhinol Laryngol" "fecha" => "1983" "volumen" => "105" "paginaInicial" => "4" "paginaFinal" => "18" ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib0290" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The biology and management of subglottic hemangioma: past, present, future" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/01.mlg.0000147915.58862.27" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Laryngoscope" "fecha" => "2004" "volumen" => "114" "paginaInicial" => "1880" "paginaFinal" => "1891" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib0295" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol in the management of airway infantile hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1001/archoto.2010.92" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg" "fecha" => "2010" "volumen" => "136" "paginaInicial" => "658" "paginaFinal" => "665" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib0300" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Clinical observations on propranolol use for paediatric airway hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.otorri.2010.01.014" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Acta Otorrinolaringol Esp" "fecha" => "2010" "volumen" => "61" "paginaInicial" => "365" "paginaFinal" => "370" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib0305" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Successful treatment of isolated subglottic haemangioma with propranolol alone" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2009.08.020" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol" "fecha" => "2009" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "1821" "paginaFinal" => "1823" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib0310" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Case report: Treatment failure using propanolol for treatment of focal subglottic hemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.05.012" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol" "fecha" => "2010" "volumen" => "74" "paginaInicial" => "956" "paginaFinal" => "958" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib0315" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hepatic vascular anomalies in infancy: a twenty seven years experience" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "1996" "volumen" => "129" "paginaInicial" => "346" "paginaFinal" => "354" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib0320" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Efficacy of propranolol in hepatic infantile hemangiomas with diffuse neonatal hemangiomatosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpeds.2010.04.003" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2010" "volumen" => "157" "paginaInicial" => "340" "paginaFinal" => "342" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib0325" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Massive response of severe infantile hepatic hemangioma to propranolol" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/pbc.22290" "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer" "fecha" => "2010" "volumen" => "54" "paginaInicial" => "116" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib0330" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Response of infantile hepatic hemangioma to propranolol resistant to high-dose methylprednisolone and interferon-alpha therapy" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1002/pbc.22691" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer" "fecha" => "2010" "volumen" => "55" "paginaInicial" => "1433" "paginaFinal" => "1434" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib0335" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for the treatment of a life-threatening subglottic and mediastinal infantile hemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ …5] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.jpeds.2009.10.010" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2010" "volumen" => "156" "paginaInicial" => "335" "paginaFinal" => "338" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib0340" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "PHACE syndrome. The association of posterior fossa brain abnormalities, hemangiomas, arterial anomalies, coarctation of the aorta and cardiac defects, and eyes abnormalities" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ …3] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dermatol" "fecha" => "1996" "volumen" => "132" "paginaInicial" => "307" "paginaFinal" => "311" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib0345" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Risk for PHACE syndrome in infants with large facial hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatrics" "fecha" => "2010" "volumen" => "126" "paginaInicial" => "418" "paginaFinal" => "426" ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib0350" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The many faces of PHACE syndrome" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ …4] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1067/mpd.2001.114880" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "2001" "volumen" => "139" "paginaInicial" => "117" "paginaFinal" => "123" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib0355" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A prospective study of PHACE syndrome in infantile hemangiomas: demographic features, clinical findings and complications" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Med Genetics" "fecha" => "2006" "volumen" => "140A" "paginaInicial" => "975" "paginaFinal" => "986" ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib0360" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Role of Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ijporl.2009.04.025" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol" "fecha" => "2009" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "1168" "paginaFinal" => "1172" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib0365" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The role of brain perfusion SPECT in patients with PHACE syndrome under propranolol treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ …2] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "LibroEditado" => array:3 [ "titulo" => "Poster. 18th ISSVA Meeting" "conferencia" => "Brussels 21-24 April, 2010" "serieFecha" => "2010" ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib0370" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for Infantile Hemangiomas" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol" "fecha" => "2011" "volumen" => "165" "paginaInicial" => "144" "paginaFinal" => "151" ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib0375" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Propranolol for infantile hemangiomas: a preliminary report on efficacy and safety in very low birth weight infants" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ …6] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Turk J Pediatr" "fecha" => "2010" "volumen" => "52" "paginaInicial" => "450" "paginaFinal" => "456" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011002742/v1_201304241344/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "6216" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Controversias en Dermatología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011002742/v1_201304241344/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011002742?idApp=UINPBA000044"]

Estadísticas

Controversias en Dermatología

Propranolol en hemangiomas infantiles: eficacia clínica, riesgos y recomendaciones

Propranolol in the treatment of infantile hemangioma: clinical effectiveness, risks, and recommendations

I. Sánchez-Carpinteroa,

Autor para correspondencia

ignacio@ricardoruiz.es

Autor para correspondencia.

, R. Ruiz-Rodrigueza, J.C. López-Gutiérrezb

a Servicio de Dermatología, Clínica Ruber, Madrid, España

b Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Infantil La Paz, Madrid, España

Leído

58798

Veces
se ha leído el artículo

9998

Total PDF

48800

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0001731011002742"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/j.ad.2011.05.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-12-01"
  "aid" => "422"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
  "copyrightAnyo" => "2011"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "ssu"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:766-79"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 25111
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 2
      "HTML" => 19050
      "PDF" => 6059
    ]
  ]
  "Traduccion" => array:1 [
    "en" => array:19 [
      "pii" => "S1578219012000315"
      "issn" => "15782190"
      "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.01.015"
      "estado" => "S300"
      "fechaPublicacion" => "2011-12-01"
      "aid" => "422"
      "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; and AEDV"
      "documento" => "article"
      "crossmark" => 0
      "subdocumento" => "ssu"
      "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:766-79"
      "abierto" => array:3 [
        "ES" => true
        "ES2" => true
        "LATM" => true
      ]
      "gratuito" => true
      "lecturas" => array:2 [
        "total" => 15613
        "formatos" => array:3 [
          "EPUB" => 53
          "HTML" => 12701
          "PDF" => 2859
        ]
      ]
      "en" => array:13 [
        "idiomaDefecto" => true
        "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Controversies in Dermatology</span>"
        "titulo" => "Propranolol in the treatment of infantile hemangioma&#58; clinical effectiveness&#44; risks&#44; and recommendations"
        "tienePdf" => "en"
        "tieneTextoCompleto" => "en"
        "tieneResumen" => array:2 [
          0 => "en"
          1 => "es"
        ]
        "paginas" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "paginaInicial" => "766"
            "paginaFinal" => "779"
          ]
        ]
        "titulosAlternativos" => array:1 [
          "es" => array:1 [
            "titulo" => "Propranolol en hemangiomas infantiles&#58; eficacia cl&#237;nica&#44; riesgos y recomendaciones"
          ]
        ]
        "contieneResumen" => array:2 [
          "en" => true
          "es" => true
        ]
        "contieneTextoCompleto" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "contienePdf" => array:1 [
          "en" => true
        ]
        "resumenGrafico" => array:2 [
          "original" => 0
          "multimedia" => array:7 [
            "identificador" => "fig0035"
            "etiqueta" => "Figure 7"
            "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
            "mostrarFloat" => true
            "mostrarDisplay" => false
            "figura" => array:1 [
              0 => array:4 [
                "imagen" => "gr7.jpeg"
                "Alto" => 3788
                "Ancho" => 2217
                "Tamanyo" => 523600
              ]
            ]
            "descripcion" => array:1 [
              "en" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A&#44; Infant girl at 6 weeks with a rapidly growing segmental hemangioma on the forehead and eyelid&#46; Ptosis was marked and progressive&#46; On magnetic resonance the position of the entire eye could be seen to be shifted due to retrobulbar growth of the hemangioma&#46; Oral propranolol treatment was started at a dosage of 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; B&#44; Improvement could already be seen at 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#46; C-F&#44; Under this treatment the clinical course was highly satisfactory at 1&#46;5&#44; 3&#44; 4&#44; and 6 months&#44; respectively&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "autoresLista" => "I&#46; S&#225;nchez-Carpintero, R&#46; Ruiz-Rodriguez, J&#46;C&#46; L&#243;pez-Guti&#233;rrez"
            "autores" => array:3 [
              0 => array:2 [
                "nombre" => "I&#46;"
                "apellidos" => "S&#225;nchez-Carpintero"
              ]
              1 => array:2 [
                "nombre" => "R&#46;"
                "apellidos" => "Ruiz-Rodriguez"
              ]
              2 => array:2 [
                "nombre" => "J&#46;C&#46;"
                "apellidos" => "L&#243;pez-Guti&#233;rrez"
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      "idiomaDefecto" => "en"
      "Traduccion" => array:1 [
        "es" => array:9 [
          "pii" => "S0001731011002742"
          "doi" => "10.1016/j.ad.2011.05.003"
          "estado" => "S300"
          "subdocumento" => ""
          "abierto" => array:3 [
            "ES" => true
            "ES2" => true
            "LATM" => true
          ]
          "gratuito" => true
          "lecturas" => array:1 [
            "total" => 0
          ]
          "idiomaDefecto" => "es"
          "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011002742?idApp=UINPBA000044"
        ]
      ]
      "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219012000315?idApp=UINPBA000044"
      "url" => "/15782190/0000010200000010/v1_201304241244/S1578219012000315/v1_201304241244/en/main.assets"
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:19 [
    "pii" => "S0001731011002766"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2011.05.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-12-01"
    "aid" => "424"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:780-90"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 23149
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 4
        "HTML" => 19222
        "PDF" => 3923
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Dermatolog&#237;a Pr&#225;ctica</span>"
      "titulo" => "Aspectos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos de las &#250;lceras de las piernas"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "780"
          "paginaFinal" => "790"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Diagnostic and Treatment of Leg Ulcers"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0035"
          "etiqueta" => "Figura 7"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr7.jpeg"
              "Alto" => 819
              "Ancho" => 1667
              "Tamanyo" => 82571
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo de tratamiento de las &#250;lceras&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M&#46; Velasco"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Velasco"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1578219012000224"
        "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.01.008"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219012000224?idApp=UINPBA000044"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011002766?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011002766/v1_201304241344/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:19 [
    "pii" => "S0001731011000676"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2011.01.005"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-12-01"
    "aid" => "343"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:757-65"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 16622
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 11967
        "PDF" => 4652
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Detecci&#243;n precoz de la neoplasia intraepitelial anal en pacientes de alto riesgo"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "757"
          "paginaFinal" => "765"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Early Detection of Anal Intraepithelial Neoplasia in High-Risk Patients"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0005"
          "etiqueta" => "Figura 1"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr1.jpeg"
              "Alto" => 1472
              "Ancho" => 2347
              "Tamanyo" => 199630
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo adaptado con permiso del Dr&#46; JM&#46; Palefsky &#40;Chin-Hong PV&#44; Palefsky JM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#41;&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "E&#46; Sendagorta, P&#46; Herranz, H&#46; Guadalajara, F&#46;X&#46; Zamora"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Sendagorta"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "P&#46;"
              "apellidos" => "Herranz"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "H&#46;"
              "apellidos" => "Guadalajara"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "F&#46;X&#46;"
              "apellidos" => "Zamora"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "Traduccion" => array:1 [
      "en" => array:9 [
        "pii" => "S1578219012000133"
        "doi" => "10.1016/j.adengl.2012.01.001"
        "estado" => "S300"
        "subdocumento" => ""
        "abierto" => array:3 [
          "ES" => true
          "ES2" => true
          "LATM" => true
        ]
        "gratuito" => true
        "lecturas" => array:1 [
          "total" => 0
        ]
        "idiomaDefecto" => "en"
        "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S1578219012000133?idApp=UINPBA000044"
      ]
    ]
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000676?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011000676/v1_201304241344/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:19 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Controversias en Dermatolog&#237;a</span>"
    "titulo" => "Propranolol en hemangiomas infantiles&#58; eficacia cl&#237;nica&#44; riesgos y recomendaciones"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "766"
        "paginaFinal" => "779"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "I&#46; S&#225;nchez-Carpintero, R&#46; Ruiz-Rodriguez, J&#46;C&#46; L&#243;pez-Guti&#233;rrez"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "I&#46;"
            "apellidos" => "S&#225;nchez-Carpintero"
            "email" => array:1 [
              0 => "ignacio&#64;ricardoruiz&#46;es"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "R&#46;"
            "apellidos" => "Ruiz-Rodriguez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;C&#46;"
            "apellidos" => "L&#243;pez-Guti&#233;rrez"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:2 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Cl&#237;nica Ruber&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Cirug&#237;a Pedi&#225;trica&#44; Hospital Infantil La Paz&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Propranolol in the treatment of infantile hemangioma&#58; clinical effectiveness&#44; risks&#44; and recommendations"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 797
            "Ancho" => 3290
            "Tamanyo" => 306178
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemangioma en p&#225;rpado inferior&#44; de tipo superficial&#44; en una ni&#241;a de 4 meses y medio de edad &#40;a&#41;&#46; Se indica tratamiento t&#243;pico con timolol al 0&#44;5&#37;&#44; 2 veces al d&#237;a&#46; La respuesta cl&#237;nica empieza a observarse a las 2 semanas &#40;b&#41; y es muy evidente a los 6 meses&#44; observ&#225;ndose la desaparici&#243;n casi completa del hemangioma &#40;c&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los hemangiomas infantiles &#40;HI&#41; son tumores vasculares benignos de la infancia que se caracterizan por la presencia de 3 fases a lo largo de su evoluci&#243;n&#58; proliferativa&#44; de involuci&#243;n e involutiva&#46; Existe unanimidad a la hora de indicar tratamiento para los HI en fase proliferativa en las siguientes situaciones&#58; afectaci&#243;n de la visi&#243;n o riesgo de afectarla&#44; HI viscerales que comprometan la vida&#44; HI de r&#225;pido crecimiento que distorsionen la anatom&#237;a y que previsiblemente se resolver&#225;n de forma parcial con secuelas&#44; HI que afecten a la v&#237;a a&#233;rea y&#44; finalmente&#44; aquellos que causen fallo cardiaco congestivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; En relaci&#243;n con los HI no complicados&#44; el enfoque actual est&#225; experimentando un cambio hacia una actitud terap&#233;utica m&#225;s activa&#44; si bien todav&#237;a persiste la postura de &#171;esperar y ver&#187; en muchos casos&#46; Esta decisi&#243;n puede estar justificada por el car&#225;cter benigno y la tendencia natural a la involuci&#243;n espont&#225;nea&#46; Sin embargo&#44; un porcentaje elevado de pacientes requerir&#225; alg&#250;n tipo de intervenci&#243;n al finalizar el periodo de involuci&#243;n&#44; consecuencia de una regresi&#243;n incompleta&#46; La dificultad para predecir en cada caso particular la duraci&#243;n del periodo de involuci&#243;n&#44; as&#237; como el grado que alcanzar&#225;&#44; justifica adoptar una actitud activa en edades tempranas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento en cada caso deber&#225; establecerse de forma individualizada valorando el tama&#241;o y la localizaci&#243;n del HI&#44; las complicaciones&#44; la fase evolutiva&#44; la afectaci&#243;n de otros &#243;rganos y los factores psicol&#243;gicos&#46; En este art&#237;culo se expone el tratamiento de los HI con &#223;-bloqueantes&#44; un tratamiento novedoso con resultados muy prometedores&#46; Es una realidad que el tratamiento con propranolol en los HI est&#225; resultando muy eficaz&#44; por lo que las indicaciones se est&#225;n ampliando&#46; Una consecuencia de ello es la reducci&#243;n del n&#250;mero de procedimientos quir&#250;rgicos&#44; que se limitan en la mayor&#237;a de los casos a eliminar o mejorar las secuelas de una involuci&#243;n incompleta&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Corticoides o &#223;-bloqueantes&#63;</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los corticoides orales han sido hasta ahora el tratamiento de elecci&#243;n en los HI complicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Muy probablemente se vean desplazados en el futuro inmediato por el tratamiento con &#223;-bloqueantes orales&#44; ya que las complicaciones con este grupo de f&#225;rmacos son escasas y los resultados globales mejores&#46; Aunque en algunos protocolos los corticoides siguen siendo el primer f&#225;rmaco utilizado&#44; en la actualidad no hay apenas centros de referencia que as&#237; lo indiquen o que los antepongan al propranolol&#46; En nuestro protocolo los &#223;-bloqueantes son el tratamiento de elecci&#243;n desde hace 2 a&#241;os&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los datos cl&#237;nicos y la experiencia acumulada hasta la fecha puede afirmarse que la respuesta al propranolol es superior a los corticoides orales en el caso de los HI de tipo segmentario&#44; por lo que los recomendamos como primera alternativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Para los HI focales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41; es posible que las diferencias sean m&#225;s discretas por lo que en estos casos los corticoides se pueden considerar una alternativa&#44; en concreto cuando se administran intralesionalmente&#46; Los corticoides t&#243;picos&#44; como el propionato de clobetasol al 0&#44;05&#37;&#44; han demostrado ser eficaces en los HI de peque&#241;o tama&#241;o y superficiales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Parece por lo tanto m&#225;s l&#243;gico y razonable indicar un tratamiento t&#243;pico con clobetasol en estas situaciones que propranolol por v&#237;a oral&#44; aunque los &#223;-bloqueantes t&#243;picos&#44; como el timolol&#44; pueden ser tambi&#233;n una alternativa&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho&#44; reflejado en numerosas publicaciones&#44; de que muchos pacientes con HI en tratamiento con corticoides no respondan y al cambiarles a propranolol s&#237; lo hagan ha sido el hallazgo m&#225;s revolucionario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Al generalizarse en la actualidad la administraci&#243;n de &#223;-bloqueantes como tratamiento de primera l&#237;nea ser&#225; imposible determinar si dichos HI iban a responder a los corticoides&#46; Actualmente hay 2 ensayos cl&#237;nicos que aportar&#225;n informaci&#243;n valiosa&#58; en uno de ellos se comparan los corticoides orales y propranolol y en el otro corticoides con propranolol frente a corticoides m&#225;s placebo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Los pacientes en tratamiento con corticoides orales en los que se a&#241;ade propranolol y posteriormente&#44; en pauta descendente&#44; se eliminan los corticoides&#44; responden de forma satisfactoria&#44; de manera similar a los que reciben solo propranolol&#46; Parece por tanto que la administraci&#243;n conjunta no tiene mucho sentido&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto interesante y novedoso es la respuesta al propranolol de HI que est&#225;n en la fase de involuci&#243;n&#44; a los 2 o 3 a&#241;os de edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#46; Este hecho marca otra diferencia clara con los corticoides&#44; los cuales solo son eficaces en la fase proliferativa&#46; Es cierto que&#44; en general&#44; la respuesta es menos llamativa y en algunos casos puede no observarse&#44; pero&#44; a la vista de la experiencia acumulada&#44; un tratamiento de prueba de al menos 3 meses es razonable en muchos pacientes con involuci&#243;n incompleta o lenta&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#223;-bloqueantes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos &#946;-bloqueantes son antagonistas de los receptores &#946;-adren&#233;rgicos y bloquean estos receptores en diferentes &#243;rganos como el coraz&#243;n&#44; los vasos perif&#233;ricos&#44; los bronquios&#44; el p&#225;ncreas y el h&#237;gado&#46; Algunos de ellos&#44; como el oxprenolol&#44; el pindolol&#44; el acebutolol y el celiprolol&#44; muestran actividad simpaticomim&#233;tica intr&#237;nseca que se define como la capacidad para estimular y tambi&#233;n para bloquear los receptores adren&#233;rgicos&#44; de forma que inducen menos bradicardia y menor frialdad de las extremidades&#46; Tambi&#233;n se distinguen &#223;-bloqueantes cardioselectivos o no&#44; hidrosolubles y liposolubles&#46; Los hidrosolubles&#44; como por ejemplo el atenolol&#44; el celiprolol&#44; el nadolol y el sotalol&#44; al penetrar menos en el cerebro ocasionan menos alteraciones del sue&#241;o&#46; Propranolol pertenece al grupo de los &#223;-bloqueantes no cardioselectivos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#946;-bloqueantes que tienen una duraci&#243;n relativamente corta de sus efectos se administran 2 o 3 veces al d&#237;a&#46; Algunos &#946;-bloqueantes&#44; como el atenolol&#44; el bisoprolol&#44; el carvedilol y el nadolol solo requieren una toma diaria&#46; Propranolol oral se absorbe completamente&#44; alcanzando el pico m&#225;ximo en plasma al cabo de 1 o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de tomarlo en ayunas&#46; El h&#237;gado retira hasta el 90&#37; de la dosis oral con una vida media de eliminaci&#243;n de 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La pauta recomendada es de una toma cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Propranolol se distribuye de forma amplia y r&#225;pida por todo el cuerpo con concentraciones altas en pulmones&#44; h&#237;gado&#44; ri&#241;&#243;n&#44; cerebro y coraz&#243;n&#46; Se une a prote&#237;nas el 80-95&#37;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sus principales indicaciones son la hipertensi&#243;n arterial&#44; la angina de pecho&#44; el infarto agudo de miocardio&#44; determinadas arritmias&#44; la insuficiencia cardiaca y la tirotoxicosis&#46; Tambi&#233;n se emplean para aliviar la ansiedad&#44; el glaucoma y en la profilaxis de la migra&#241;a&#46; La indicaci&#243;n para el tratamiento de los HI no est&#225; aprobada en la ficha t&#233;cnica del producto por lo que debe explicarse a los familiares&#44; inform&#225;ndoles adecuadamente mediante un consentimiento informado que deben firmar&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#223;-bloqueantes y hemangiomas infantiles</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#223;-bloqueantes orales &#8211;principalmente el propranolol&#8211; se consideran desde su primera publicaci&#243;n en el a&#241;o 2008 una opci&#243;n m&#225;s en el tratamiento de los HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y en la mayor&#237;a de los centros&#44; a pesar de no estar aprobado su uso para esta dermatosis&#44; se indican como el tratamiento de elecci&#243;n&#46; En la primera publicaci&#243;n se incluyeron 11 pacientes con respuesta cl&#237;nica muy llamativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Estos resultados han ido confirm&#225;ndose en posteriores series cl&#237;nicas y en casos aislados publicados&#46; Solo los HI parecen responder al propranolol &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; No responden los hemangiomas cong&#233;nitos &#40;NICH&#41;&#44; ni el angioma en penacho &#40;JCLG&#44; observaciones no publicadas&#41; ni lesiones vasculares de otro tipo como el granuloma pi&#243;geno que son Glut-1 negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mecanismo de acci&#243;n</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desconoce el mecanismo &#250;ltimo por el que act&#250;an los &#223;-bloqueantes en los HI&#46; Se han se&#241;alado 3 posibles v&#237;as de actuaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a</span>&#41; por su efecto vasoconstrictor&#44; visible cl&#237;nicamente al observarse un cambio de la coloraci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b</span>&#41; mediante la regulaci&#243;n de las v&#237;as implicadas en la expresi&#243;n de genes angiog&#233;nicos&#44; disminuyendo la expresi&#243;n de factores proangiog&#233;nicos involucrados en el crecimiento de los HI como el VEGF y el bFGF&#44; a trav&#233;s de una reducci&#243;n de la v&#237;a proteincinasa RAF mit&#243;geno-activada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c</span>&#41; por &#250;ltimo&#44; ocasionando una apoptosis de las c&#233;lulas endoteliales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos recientes parecen indicar que los HI y la retinopat&#237;a del prematuro comparten mecanismos similares&#44; en donde el factor VEFG podr&#237;a desempe&#241;ar un papel determinante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Por ejemplo&#44; se ha se&#241;alado la posibilidad de utilizar &#223;-bloqueantes en el tratamiento de la retinopat&#237;a del prematuro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; bas&#225;ndose en estudios realizados en un modelo animal de retinopat&#237;a inducida por ox&#237;geno en el que se ha observado que tras la aplicaci&#243;n t&#243;pica de timolol se consigue prevenirla en el 40&#37; y mitigarla en el resto&#46; Un mejor conocimiento de la patogenia de esta enfermedad y su respuesta a los &#223;-bloqueantes abre una nueva v&#237;a de investigaci&#243;n que contribuir&#225; a conocer mejor el mecanismo de acci&#243;n en los HI&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#946;-bloqueantes enlentecen la frecuencia cardiaca y deprimen el miocardio por lo que est&#225;n contraindicados en el bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado&#46; Adem&#225;s&#44; deben evitarse en la insuficiencia cardiaca progresiva e inestable&#44; la bradicardia intensa&#44; la hipotensi&#243;n&#44; la enfermedad del n&#243;dulo sinusal y el shock cardiog&#233;nico&#46; Pueden desencadenar un episodio de asma por lo que se recomienda evitarlos en esta situaci&#243;n y si hay broncoespasmo&#46; Pueden ocasionar hipotensi&#243;n severa&#44; bradicardia e insuficiencia cardiaca congestiva&#44; adem&#225;s de trastornos digestivos&#44; disnea&#44; cefaleas&#44; fatiga&#44; alteraciones del sue&#241;o&#44; como pesadillas o insomnio&#44; parestesias&#44; mareos&#44; v&#233;rtigos&#44; psicosis y depresi&#243;n mental&#44; p&#250;rpura&#44; trombocitopenia&#44; alteraciones visuales&#44; empeoramiento de la psoriasis y alopecia&#44; fatiga y frialdad de las extremidades&#46; As&#237; mismo&#44; pueden deteriorar la tolerancia a la glucosa e interferir la respuesta metab&#243;lica y vegetativa a la hipoglucemia&#46; Otros efectos secundarios descritos&#44; como consecuencia de la vasoconstricci&#243;n perif&#233;rica&#44; son la claudicaci&#243;n intermitente y el fen&#243;meno de Raynaud&#46; Muchos de estos efectos secundarios se observan con menor frecuencia al usar f&#225;rmacos selectivos &#223;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En l&#237;neas generales puede afirmarse que la administraci&#243;n de propranolol oral en la edad pedi&#225;trica es segura y se asocia a escasos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Es excepcional tener que suspender definitivamente el tratamiento a causa de ellos&#46; Aunque se desconocen los efectos secundarios que pueden desarrollarse a largo plazo debe tenerse en cuenta que el uso de propranolol data de hace unos 50 a&#241;os y hasta la fecha se ha demostrado que es un f&#225;rmaco seguro&#44; tambi&#233;n en la edad pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; A este respecto&#44; es llamativa la atenci&#243;n que se est&#225; prestando a los posibles efectos secundarios del propranolol en contraste con los corticoides orales&#46; &#191;Qu&#233; estudios previos ped&#237;amos a los pacientes antes de iniciar la toma de corticoides&#63; Tampoco se hac&#237;an chequeos del eje hipot&#225;lamo suprarrenal&#44; ni se monitorizaba el sistema inmunitario ni se tomaba la presi&#243;n arterial de forma sistem&#225;tica&#46; &#191;Por qu&#233; se aconseja ahora ingresar a los ni&#241;os&#44; realizar un ecocardiograma previo y determinar la glucemia y la presi&#243;n arterial al administrar propranolol&#63; No cabe duda de que propranolol es menos t&#243;xico &#40;una paciente tratada en nuestro centro tom&#243; durante 3 d&#237;as por error una dosis 10 veces superior a la prescrita y solo tuvo hipotensi&#243;n moderada&#41;&#59; sin embargo&#44; hay casos de fallecimiento de pacientes en tratamiento con corticoides&#44; como el que ocurri&#243; en nuestro centro por una meningitis por criptococo secundaria a la inmunodepresi&#243;n que ocasion&#243; 9 meses de terapia esteroidea en un HI segmentario &#40;JCLG&#44; observaciones no publicadas&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Si esto ocurriera ahora con el propranolol probablemente ser&#237;a tema de portada en alguna revista de alto impacto&#46; Se ha llegado a plantear en un art&#237;culo reciente que pueda pasar con propranolol algo similar a lo que ocurri&#243; con la utilizaci&#243;n de interfer&#243;n&#44; f&#225;rmaco apenas indicado en la actualidad por su relaci&#243;n con efectos neurol&#243;gicos irreversibles graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha son escasas las publicaciones en las que se muestran efectos secundarios relevantes en pacientes con HI tratados con propranolol&#46; Se han descrito 3 pacientes con hipoglucemia severa&#44; en 2 de ellos adem&#225;s asociada a hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; bradicardia e hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> o solo hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Otro paciente con m&#250;ltiples hemangiomas hep&#225;ticos y cut&#225;neos&#44; sin afectaci&#243;n cerebral&#44; desarroll&#243; un episodio de epilepsia causada por hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En relaci&#243;n con la hipoglucemia se conoce que su incidencia es mayor en el periodo neonatal por lo que en este grupo de edad se debe vigilar m&#225;s&#46; Su aparici&#243;n no parece que sea un efecto dependiente de la dosis&#44; ya que se ha descrito en pacientes que toman dosis bajas &#40;1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Tampoco parece que sea una complicaci&#243;n relacionada con el inicio del tratamiento ya que se ha detectado en pacientes que llevaban hasta 9 meses de tratamiento&#46; Aunque se ha indicado que esta complicaci&#243;n puede estar relacionada con la presencia de largos periodos de ayuno tampoco est&#225; claro&#58; hay casos descritos con s&#237;ntomas tras solo 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de haber comido&#46; Por tanto&#44; aunque se recomienda evitar periodos de ayuno prolongados tampoco una alimentaci&#243;n frecuente evitar&#237;a esta complicaci&#243;n&#46; Tampoco parece que la evite comenzar con dosis crecientes o dividir la dosis total de propranolol en 2 o 3 tomas al d&#237;a&#46; Ante estos datos cabe plantearse si realmente tiene sentido monitorizar estrechamente a los ni&#241;os y llegar incluso a ingresarlos 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h como se recomienda en algunos protocolos&#46; Parece m&#225;s l&#243;gico educar a los padres para que reconozcan tanto los s&#237;ntomas iniciales asociados a la hipoglucemia como sudoraci&#243;n&#44; temblor&#44; taquicardia y hambre&#44; as&#237; como las manifestaciones tard&#237;as como estupor&#44; letargia&#44; apneas&#44; epilepsias&#44; alimentaci&#243;n pobre&#44; p&#233;rdida de conciencia e hipotermia&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los efectos secundarios digestivos descritos se encuentra la diarrea y el reflujo&#46; Hasta la fecha se ha descrito &#250;nicamente la presencia de diarrea en una serie corta de 3 pacientes con HI tratados con una dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; 2 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; y en otros 3 pacientes de una serie de 17 con HI perioculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; La aparici&#243;n de diarrea tambi&#233;n puede ser secundaria al excipiente de determinados preparados con propranolol en suspensi&#243;n que llevan maltitol&#44; como ocurre por ejemplo con Syprol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; f&#225;rmaco comercializado en Reino Unido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El desarrollo de reacciones al&#233;rgicas es poco frecuente y podr&#237;a estar relacionado con compuestos presentes en el excipiente&#46; La presencia de reflujo se ha descrito hasta en un 10&#37; de los casos en una serie de 30 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Otro efecto que pueden referir los padres es la frialdad de manos y pies&#46; M&#225;s preocupante puede ser la posibilidad de desarrollarse hiperpotasemia con el tratamiento&#44; tal y como se ha descrito recientemente en una paciente de 4 meses de edad&#44; con un HI en la pared abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Se ha indicado que dicha elevaci&#243;n sea consecuencia de una lisis masiva de las c&#233;lulas del HI y motivada tambi&#233;n por la dificultad de las c&#233;lulas de incorporar potasio por el efecto &#223;-bloqueante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro efecto descrito es el desarrollo de caries en los incisivos tras la administraci&#243;n de propranolol en un paciente de 10 meses de edad con un HI en el labio&#44; complicaci&#243;n que puede ser debida al excipiente del preparado &#8211;que llevaba sucrosa&#8211;&#44; o bien a la disminuci&#243;n de la salivaci&#243;n&#44; consecuencia del efecto antagonista adren&#233;rgico del propranolol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Finalmente se puede detectar somnolencia hasta en un 27&#37; de los pacientes&#44; seg&#250;n se constata en una serie de 30 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay numerosas publicaciones que muestran la seguridad de propranolol en la edad infantil&#44; sin que se hayan constatado casos de muertes o complicaciones graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; incluso en prematuros tratados por otras causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Tampoco hay hasta la fecha ninguna complicaci&#243;n grave en ni&#241;os con HI tratados con &#946;-bloqueantes por lo que puede afirmarse que es un f&#225;rmaco seguro&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Cu&#225;l es la dosis y tiempo adecuado de tratamiento&#63;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis indicada de propranolol var&#237;a seg&#250;n las series siendo lo m&#225;s habitual una pauta de 1-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; repartida 3 veces al d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;32</span></a>&#46; Solo hemos encontrado un art&#237;culo en el que tratan a 2 pacientes con propranolol en dosis crecientes de hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; repartido cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; sin asociarse a ning&#250;n efecto adverso como hipoglucemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La forma de administraci&#243;n habitual es la v&#237;a oral&#59; como no est&#225; todav&#237;a comercializado se indica en f&#243;rmula magistral en soluci&#243;n-jarabe&#46; Solo hemos encontrado un art&#237;culo en el que los 5 primeros d&#237;as de tratamiento se hab&#237;a administrado por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; No hay un protocolo definido en relaci&#243;n con la dosificaci&#243;n&#44; tiempo de administraci&#243;n ni monitorizaci&#243;n&#46; En nuestra experiencia no hemos visto diferencias en la respuesta cl&#237;nica cuando se usan dosis de 2 o 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por lo que iniciamos el tratamiento con una dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; repartido en 3 tomas y mantenemos la misma dosis si se objetiva una respuesta cl&#237;nica&#46; En vista de la experiencia acumulada no parece que haya diferencias ni mayor tasa de efectos secundarios si se administra desde el principio la dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o si se hace en pauta ascendente&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos casos al suspender el tratamiento&#44; si a&#250;n est&#225; el HI en fase proliferativa&#44; se puede producir un recrecimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En estos casos se puede reintroducir de nuevo la medicaci&#243;n y habitualmente se vuelve a producir una mejor&#237;a cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; En general se recomienda mantener la medicaci&#243;n hasta que finalice la fase proliferativa o hasta los 12 meses de edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; De todas formas propranolol no parece que elimine por completo los HI&#58; es frecuente ver &#225;reas con telangiectasias tras su finalizaci&#243;n las cuales pueden eliminarse posteriormente con el l&#225;ser de colorante pulsado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; La experiencia a este respecto con otros &#223;-bloqueantes como acebutolol o nadolol es m&#225;s limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Seg&#250;n la respuesta cl&#237;nica en nuestro protocolo se mantiene la medicaci&#243;n hasta los 8-10 meses o m&#225;s tiempo si sigue observ&#225;ndose respuesta&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es conocido que la retirada brusca de propranolol en la angina de pecho puede desencadenar o agravar la angina y las arritmias cardiacas&#44; as&#237; como provocar un infarto agudo de miocardio&#46; En el caso de los HI no parece que sea necesario&#44; aunque en algunos centros as&#237; lo indican&#44; reducir la dosis de propranolol de forma paulatina antes de suspenderlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;34</span></a>&#46; En teor&#237;a&#44; reduciendo paulatinamente la dosis se puede minimizar el riesgo de ocasionar una respuesta hiperadren&#233;rgica&#46; Algunos autores proponen disminuir a la mitad la dosis durante 2 semanas y de nuevo dar otras 2 semanas m&#225;s la mitad de esta &#250;ltima dosis y suspenderlo de manera definitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aunque en la pr&#225;ctica diaria se suspende de forma brusca el tratamiento&#44; sin detectar ninguna anomal&#237;a&#44; parece l&#243;gico aconsejar la reducci&#243;n paulatina para detectar un posible recrecimiento del HI y para evitar los potenciales efectos secundarios desconocidos hasta la fecha&#46; Adem&#225;s la aparici&#243;n del efecto rebote es m&#225;s paulatina y permite tomar la decisi&#243;n de reinstaurar el tratamiento con m&#225;s tiempo&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitorizaci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe consenso sobre c&#243;mo monitorizar a los pacientes en tratamiento con propranolol ni siquiera sobre si realmente es necesario hacerlo&#46; Hay unanimidad a la hora de realizar una evaluaci&#243;n previa con un cardi&#243;logo pedi&#225;trico que incluya un electrocardiograma&#44; y medici&#243;n de la presi&#243;n arterial y de la frecuencia cardiaca&#46; En algunos protocolos se incluye tambi&#233;n la realizaci&#243;n de un ecocardiograma pero en nuestra opini&#243;n no es necesario si el estudio previo es normal&#46; Aunque en algunos centros se ingresa a los pacientes las primeras 24-48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de tratamiento para un mejor control&#44; para medir la glucemia&#44; la presi&#243;n arterial y la frecuencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; no se ha demostrado su necesidad real y nos parece&#44; al igual que a otros autores&#44; una medida innecesaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; En nuestro protocolo recomendamos determinar de forma ambulatoria los valores de glucemia&#44; la presi&#243;n arterial y la frecuencia cardiaca 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de iniciar el tratamiento y&#44; posteriormente&#44; la presi&#243;n arterial y frecuencia cardiaca cada semana durante el primer mes y despu&#233;s mensualmente&#46; No es necesario realizar determinaciones peri&#243;dicas de glucemia&#46; Como se ha mencionado previamente tiene m&#225;s sentido educar a los padres para que reconozcan los s&#237;ntomas asociados a una hipoglucemia&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">&#191;Propranolol u otro &#223;-bloqueante&#63;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propranolol es un &#223;-bloqueante no cardioselectivo&#46; Hasta la fecha es el &#223;-bloqueante que m&#225;s se ha empleado en el tratamiento de los HI&#46; Hay escasas publicaciones con otros &#223;-bloqueantes como el nadolol o el acebutolol en los que se han observado resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span></a>&#46; No hay estudios comparativos entre diferentes &#223;-bloqueantes para decantarnos por uno u otro&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie de Blanchet et al que incluye 3 pacientes con HI subgl&#243;ticos tratados con acebutolol se observa respuesta en 2 de ellos&#46; Acebutolol al ser un &#223;-bloqueante &#223;<span class="elsevierStyleInf">1</span> selectivo tiene hipot&#233;ticamente menos efectos secundarios que el propranolol&#46; Adem&#225;s&#44; su administraci&#243;n es m&#225;s c&#243;moda ya que se divide la dosis cada 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se recomienda una dosis inicial de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y aumentarla paulatinamente hasta 8-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Acebutolol est&#225; comercializado en Francia con el nombre de Sectral<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> en soluci&#243;n de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml y hay experiencia en la edad pedi&#225;trica para el tratamiento de las arritmias y la hipertensi&#243;n infantil&#46; Por otra parte&#44; el tratamiento con nadolol &#40;Solgol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; en dosis similares al propranolol&#44; tambi&#233;n es eficaz como hemos podido constatar cl&#237;nicamente en m&#225;s de 20 pacientes tratados &#40;JCLG&#44; observaciones no publicadas&#41;&#46; Dado que la experiencia cl&#237;nica acumulada con propranolol es mayor parece l&#243;gico continuar usando este &#223;-bloqueante hasta que no dispongamos de m&#225;s estudios&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento t&#243;pico con &#223;-bloqueantes</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en la buena respuesta al propranolol oral cabr&#237;a preguntarse si su aplicaci&#243;n t&#243;pica es eficaz para los casos de HI de peque&#241;o tama&#241;o&#44; de tipo superficial&#46; La primera publicaci&#243;n recoge una serie de 6 pacientes con hemangiomas superficiales tratados con propranolol t&#243;pico&#44; con una respuesta buena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Posteriormente se han publicado casos aislados&#44; como el de una ni&#241;a de 4 meses de edad con un HI en la regi&#243;n periorbitaria que ocasionaba blefaroptosis y una oclusi&#243;n de la pupila casi completa&#46; Tras la aplicaci&#243;n de maleato de timolol al 0&#44;5&#37; en soluci&#243;n&#44; 2 veces al d&#237;a&#44; durante 5 semanas se observ&#243; una mejor&#237;a sustancial tanto del tama&#241;o como del grosor y color de la lesi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; En otro estudio se recoge una serie de 5 pacientes tratados con timolol gel en la que en uno de los pacientes present&#243; una respuesta llamativa y en los otros cuatro una mejor&#237;a parcial&#44; sin ning&#250;n efecto secundario local o sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado otro caso de un HI en un paciente con s&#237;ndrome de PHACE con una respuesta muy buena tras la aplicaci&#243;n de timolol en loci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente hay en marcha un ensayo cl&#237;nico prospectivo&#44; doble ciego&#44; que compara timolol al 0&#44;5&#37; soluci&#243;n versus placebo&#44; que sin duda alguna aportar&#225; m&#225;s informaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En nuestra experiencia los resultados observados en un n&#250;mero limitado de casos no han sido constantes&#58; algunos pacientes han mejorado de forma significativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41; pero en otros apenas se detectan cambios&#46; En Espa&#241;a est&#225; comercializado para uso oftalmol&#243;gico timolol en gel al 0&#44;1&#37; y en colirio al 0&#44;5&#37;&#46; La indicaci&#243;n de tratamiento con &#946;-bloqueantes t&#243;picos puede plantearse como alternativa para los HI no complicados superficiales y de peque&#241;o tama&#241;o&#44; al igual que otros f&#225;rmacos como imiquimod o los corticoides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;44</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Situaciones particulares</span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemangiomas ulcerados</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ulceraci&#243;n es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente en los HI&#44; afectando a entre el 5 y el 16&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;45</span></a>&#46; La curaci&#243;n espont&#225;nea puede producirse despu&#233;s de varios meses&#44; por lo que es necesario tomar una actitud terap&#233;utica activa&#46; Adem&#225;s del tratamiento con corticoides orales se ha demostrado que el l&#225;ser de colorante pulsado es eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46; Tambi&#233;n hay casos descritos con buena respuesta tras la aplicaci&#243;n de imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a> y becaplermin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n oral de propranolol tambi&#233;n se ha demostrado eficaz en casos de HI ulcerados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;36&#44;50&#44;51</span></a>&#44; aunque no todos ellos responden o incluso empeoran<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;52</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig&#46; 6</a>&#41;&#46; En una serie de 30 pacientes con HI ulcerados&#44; en 10 de ellos se observ&#243; que las &#250;lceras de peque&#241;o tama&#241;o respond&#237;an bien pero si estas eran profundas la respuesta era m&#225;s limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En otro estudio reciente que recoge una serie de 33 pacientes con HI ulcerados se ha observado un tiempo medio de curaci&#243;n de la &#250;lcera de 4&#44;3 semanas en 30 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemangiomas perioculares</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HI en la regi&#243;n periorbitaria son una de las indicaciones m&#225;s claras de tratamiento precoz&#46; Dos semanas con la visi&#243;n afectada pueden ser suficientes para causar un da&#241;o irreversible&#46; Hasta ahora el tratamiento de elecci&#243;n eran los corticoides orales o intralesionales&#46; La posibilidad de producirse tras la inyecci&#243;n una embolizaci&#243;n del material<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y ocluir la arteria retiniana con el desarrollo posterior de ceguera ha originado una reacci&#243;n contraria a esta pr&#225;ctica&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propranolol puede ser una buena alternativa para HI en esta localizaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0035">fig&#46; 7</a>&#41;&#46; En la mayor&#237;a de los art&#237;culos se menciona la rapidez de su acci&#243;n&#44; objetiv&#225;ndose cambios notables en el tama&#241;o en las primeras 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciarlo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; En una serie de 17 pacientes con HI perioculares se ha constatado una reducci&#243;n del tama&#241;o del HI tras solo un mes de tratamiento en el 82&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Aunque no se especifica en la publicaci&#243;n se intuye que la respuesta no fue diferente en funci&#243;n de si el HI era de tipo focal&#44; segmentario o indeterminado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; En otra serie de 10 pacientes&#44; tratados con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de propranolol&#44; se observa una respuesta cl&#237;nica en todos ellos&#46; Adem&#225;s&#44; la ambliop&#237;a presente en 5 de los pacientes mejor&#243; sustancialmente en 3 de ellos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En otra serie corta de 4 pacientes observan respuesta cl&#237;nica en todos ellos&#44; sin ning&#250;n efecto secundario&#44; comenzando con dosis bajas de 0&#44;1-0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a hasta alcanzar 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; incluso en uno de los pacientes que comenz&#243; con el tratamiento a la edad de 2 a&#241;os y 5 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0035"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemangiomas en la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los HI localizados en la regi&#243;n cervicofacial pueden asociarse a una afectaci&#243;n simult&#225;nea de la v&#237;a a&#233;rea superior en donde el HI suele ser superficial&#44; unilateral y de localizaci&#243;n subgl&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Los corticoides han sido hasta la fecha el tratamiento de elecci&#243;n si bien en un porcentaje elevado de casos es necesaria una traqueotom&#237;a &#40;40&#37;&#41;&#46; Tambi&#233;n se puede usar el l&#225;ser de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varias publicaciones que muestran la eficacia de propranolol en HI localizados en la v&#237;a a&#233;rea&#44; la mayor&#237;a de ellos subgl&#243;ticos&#46; Una vez m&#225;s&#44; en muchos centros se est&#225; indicando como tratamiento de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;61</span></a>&#46; En una serie de 14 pacientes se observa una mejor&#237;a cl&#237;nica en todos los casos&#44; apreci&#225;ndose un porcentaje de obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea de tan solo el 22&#37; y del 12&#37; tras 2 y 4 semanas de tratamiento&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque los casos comunicados son aislados debe tenerse en cuenta que es posible la aparici&#243;n de resistencias al propranolol&#46; En la serie de Leboulanger et al se incluye un paciente que dej&#243; de responder tras un mes de tratamiento y reintroducci&#243;n m&#225;s tard&#237;a de la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito otro caso en un paciente con una obstrucci&#243;n inicial del 95&#37; de la v&#237;a a&#233;rea que&#44; tras observarse a las 2 semanas de tratamiento una reducci&#243;n del 50&#37;&#44; comenz&#243; de nuevo varios meses despu&#233;s con s&#237;ntomas y una obstrucci&#243;n del 80&#37; a pesar de seguir tomando 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; Aunque se aument&#243; la dosis no mejor&#243; ninguno de los pacientes&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes publicados con HI de la v&#237;a a&#233;rea est&#225;n en tratamiento concomitante con corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En un art&#237;culo reciente se incluyen 2 pacientes que reciben solamente y desde el principio propranolol&#44; observ&#225;ndose mejor&#237;a muy llamativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; No parece necesario combinar ambas medicaciones&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Destacamos finalmente el caso de otro paciente de 12 meses que precis&#243; por un procedimiento quir&#250;rgico cardiaco la toma de &#223;-mim&#233;ticos&#46; Llevaba 6 meses antes en tratamiento con propranolol&#44; con buena respuesta&#44; por lo que estaba ya con una dosis baja y en pauta descendente antes de la cirug&#237;a &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; Tras la intervenci&#243;n no se pudo desentubar&#44; requiriendo finalmente una traqueotom&#237;a&#46; Al examinar la v&#237;a a&#233;rea se observ&#243; una estenosis de un 95&#37;&#46; Al incrementar de nuevo la dosis de propranolol a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg la obstrucci&#243;n&#44; al cabo de un mes&#44; era de nuevo de tan solo un 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay tambi&#233;n casos descritos con buena respuesta tras la toma de acebutolol&#44; sin efectos secundarios asociados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;39</span></a>&#46; Dos de los 3 pacientes descritos en una serie respondieron satisfactoriamente a una dosis inicial de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a repartido en 2 tomas&#44; alcanzando la dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemangiomatosis y hemangiomas viscerales</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de m&#250;ltiples HI diseminados por toda la superficie corporal se conoce con el t&#233;rmino hemangiomatosis&#46; Cuando hay lesiones viscerales el &#243;rgano m&#225;s frecuentemente afectado es el h&#237;gado&#46; Los pacientes con HI hep&#225;ticos asociados a m&#250;ltiples lesiones cut&#225;neas tienen un riesgo alto de desarrollar insuficiencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a> por lo que deben controlarse peri&#243;dicamente e instaurar tratamiento solo cuando se produzca alguna complicaci&#243;n&#46; La respuesta satisfactoria observada en algunos pacientes tras la toma de propranolol&#44; con desaparici&#243;n completa de las lesiones en muchos casos y resoluci&#243;n del fallo cardiaco e hipotiroidismo asociado&#44; sin duda alguna va a cambiar afortunadamente el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Tambi&#233;n se han publicado casos con hemangiomas hep&#225;ticos difusos sin respuesta previa a corticoides&#44; vincristina&#44; interfer&#243;n y ciclofosfamida en los que la respuesta a propranolol result&#243; definitiva y adem&#225;s de forma muy r&#225;pida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a>&#46; Finalmente&#44; se han descrito casos aislados con HI en mediastino y subgl&#243;ticos tratados con propranolol en los que&#44; gracias a esta medicaci&#243;n&#44; se ha conseguido evitar un desenlace fatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propranolol en pacientes con s&#237;ndrome PHACES</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagn&#243;stico del s&#237;ndrome PHACES &#40;malformaci&#243;n en la fosa <span class="elsevierStyleItalic">P</span>osterior del cerebro&#44; <span class="elsevierStyleItalic">H</span>emangiomas de gran tama&#241;o localizados en la regi&#243;n facial&#44; anomal&#237;as <span class="elsevierStyleItalic">A</span>rteriales&#44; <span class="elsevierStyleItalic">C</span>ardiacas&#44; oculares &#91;<span class="elsevierStyleItalic">E</span>ye&#93; y del e<span class="elsevierStyleItalic">S</span>tern&#243;n o l&#237;nea media&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a> no es necesario que est&#233;n presentes todas las manifestaciones&#46; Se calcula que el 70&#37; de los casos presenta &#250;nicamente una de las manifestaciones extracut&#225;neas&#46; Dentro de las alteraciones cerebrales se ha descrito la malformaci&#243;n de Dandy-Walker y anomal&#237;as arteriales como las dilataciones aneurism&#225;ticas y la presencia de ramas anormales de la arteria car&#243;tida interna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46; Las alteraciones cardiacas y anomal&#237;as de la aorta&#44; como la coartaci&#243;n de aorta&#44; pueden estar presentes en un tercio de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe cierta controversia acerca de si la administraci&#243;n de propranolol en pacientes con s&#237;ndrome de PHACES puede ocasionar alguna complicaci&#243;n potencialmente peligrosa como por ejemplo infartos cerebrales&#46; La toma de propranolol no est&#225; contraindicada en pacientes con estenosis vasculares&#44; pero los pacientes con PHACES con este tratamiento y que tengan anomal&#237;as arteriales que ocasionen un aporte sangu&#237;neo deficiente podr&#237;an hipot&#233;ticamente tener complicaciones graves&#44; como episodios de isquemia cerebral&#44; como consecuencia de una hipotensi&#243;n o bradicardia secundarias al efecto bloqueante &#223;-adren&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;71</span></a>&#46; Esta complicaci&#243;n no se ha descrito hasta la fecha si bien es cierto que el n&#250;mero de pacientes tratados con dicho s&#237;ndrome es limitado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;72</span></a>&#46; A este respecto es muy interesante el estudio realizado sobre la perfusi&#243;n cerebral mediante tomograf&#237;a de emisi&#243;n por fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#59; <span class="elsevierStyleItalic">single photon emission computed tomography</span>&#41;&#44; t&#233;cnica que ya ha demostrado ser &#250;til en enfermedades neurovasculares como el s&#237;ndrome de Sturge-Weber&#44; en 7 ni&#241;os con s&#237;ndrome de PHACES en tratamiento con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de propranolol&#46; Dicho estudio se realiz&#243; tras 3 o 6 meses de tratamiento&#44; observ&#225;ndose una captaci&#243;n normal en las regiones frontal y temporal a pesar de las anomal&#237;as halladas previamente con angio-RM&#46; Adem&#225;s&#44; todos los pacientes tuvieron una mejor&#237;a significativa de los s&#237;ntomas y disminuci&#243;n del volumen del HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; En otro art&#237;culo se recoge el caso de un paciente con PHACES con coartaci&#243;n a&#243;rtica y ausencia de la arteria vertebral derecha que respondi&#243; favorablemente al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En conclusi&#243;n&#44; en todo paciente en el que se sospeche s&#237;ndrome de PHACES se le aconseja antes de iniciar tratamiento con propranolol realizar un estudio cardiol&#243;gico y pruebas de neuroimagen para confirmar el diagn&#243;stico&#46; A la vista de la experiencia actual no hay indicios para pensar que la tasa de ictus en pacientes con s&#237;ndrome de PHACES est&#233; relacionada con el tratamiento elegido&#44; sino m&#225;s bien con el grado de afectaci&#243;n cerebrovascular&#46; De hecho&#44; los corticoides y el interfer&#243;n se utilizaron indiscriminadamente en pacientes con PHACES aun teniendo en cuenta el efecto antiangiog&#233;nico de estos f&#225;rmacos tanto sobre el HI como en la regi&#243;n cerebral&#44; no registr&#225;ndose una mayor incidencia de accidentes cerebrovasculares&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los &#223;-boqueantes muy probablemente ser&#225;n en el futuro inmediato el tratamiento de elecci&#243;n de los HI&#46; Hay todav&#237;a muchas cuestiones controvertidas&#44; como por ejemplo la dosis &#243;ptima&#44; el tipo de &#223;-bloqueante m&#225;s eficaz o la monitorizaci&#243;n necesaria durante el tratamiento&#44; entre otras&#46; Hasta que no tengamos m&#225;s informaci&#243;n derivada de la experiencia cl&#237;nica y de los ensayos cl&#237;nicos hemos de ser especialmente cautos a la hora de establecer las indicaciones de tratamiento&#46; Seguramente&#44; debido a las excelentes respuestas obtenidas hasta el momento&#44; las indicaciones se ir&#225;n ampliando cada vez m&#225;s&#46; Es necesario advertir a los padres&#44; con un consentimiento informado&#44; que esta medicaci&#243;n no tiene la aprobaci&#243;n para su uso en HI&#44; hecho que conviene recordar que tambi&#233;n ocurre con los corticoides orales&#46; Aunque se han descrito efectos secundarios aislados&#44; se puede afirmar que es un tratamiento seguro en la edad pedi&#225;trica&#46; En este sentido siguen apareciendo publicaciones con series cada vez m&#225;s amplias que confirman la ausencia de efectos secundarios con esta medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#44; incluso en reci&#233;n nacidos de bajo peso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46; Hasta que no haya m&#225;s datos derivados de los ensayos cl&#237;nicos en marcha el modo de monitorizar a estos pacientes puede variar entre las diferentes instituciones&#46; En nuestra opini&#243;n un seguimiento ambulatorio por su pediatra parece lo m&#225;s razonable&#46; Tambi&#233;n aconsejamos remitir a los pacientes a unidades especializadas en anomal&#237;as vasculares para confirmar el diagn&#243;stico y establecer la indicaci&#243;n del tratamiento&#44; as&#237; como para la realizaci&#243;n de un mejor seguimiento y tratamiento completo&#44; ya que algunos pacientes pueden necesitar tambi&#233;n procedimientos terap&#233;uticos complementarios con l&#225;ser o cirug&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Juan Carlos L&#243;pez Guti&#233;rrez es investigador principal del ensayo V00400SB201 aleatorizado&#44; controlado&#44; multidosis&#44; multic&#233;ntrico de fase adaptativa II&#47;III en ni&#241;os con hemangioma que requieran terapia sist&#233;mica con propranolol financiado por Pierre Fabre&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Responsabilidades &#233;ticas</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Confidencialidad de los datos&#46;</span> Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicaci&#243;n de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido informaci&#243;n suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio&#46; Ninguno de los ni&#241;os con im&#225;genes mostradas en este art&#237;culo ha participado en dicho ensayo&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Derecho a la privacidad y consentimiento informado&#46;</span> Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y&#47;o sujetos referidos en el art&#237;culo&#46; Este documento obra en poder del autor de correspondencia&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:13 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres96414"
          "titulo" => "Resumen"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec83572"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres96415"
          "titulo" => "Abstract"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec83573"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "&#191;Corticoides o &#223;-bloqueantes&#63;"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "&#223;-bloqueantes"
        ]
        7 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "&#223;-bloqueantes y hemangiomas infantiles"
          "secciones" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Mecanismo de acci&#243;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Efectos secundarios"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "&#191;Cu&#225;l es la dosis y tiempo adecuado de tratamiento&#63;"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Monitorizaci&#243;n"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "&#191;Propranolol u otro &#223;-bloqueante&#63;"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Tratamiento t&#243;pico con &#223;-bloqueantes"
            ]
          ]
        ]
        8 => array:3 [
          "identificador" => "sec0055"
          "titulo" => "Situaciones particulares"
          "secciones" => array:5 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Hemangiomas ulcerados"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Hemangiomas perioculares"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Hemangiomas en la v&#237;a a&#233;rea"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Hemangiomatosis y hemangiomas viscerales"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Propranolol en pacientes con s&#237;ndrome PHACES"
            ]
          ]
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "sec0085"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        10 => array:2 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        11 => array:2 [
          "identificador" => "sec0095"
          "titulo" => "Responsabilidades &#233;ticas"
        ]
        12 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2011-01-22"
    "fechaAceptado" => "2011-05-11"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec83572"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Hemangioma"
            1 => "Angioma"
            2 => "Tumor vascular"
            3 => "Propranolol"
            4 => "&#946;-bloqueante"
            5 => "Efectos secundarios"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec83573"
          "palabras" => array:6 [
            0 => "Hemangioma"
            1 => "Angioma"
            2 => "Vascular tumor"
            3 => "Propranolol"
            4 => "&#946;-blockers"
            5 => "Adverse events"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los &#223;-bloqueantes orales &#8211;principalmente el propranolol&#8211; se consideran una opci&#243;n m&#225;s en el tratamiento de los hemangiomas infantiles&#46; Se ha sugerido que pueden actuar a trav&#233;s del efecto vasoconstrictor&#44; mediante la regulaci&#243;n de las v&#237;as implicadas en la angiog&#233;nesis y ocasionando apoptosis de las c&#233;lulas endoteliales&#46; Aunque su uso no est&#225; aprobado para esta indicaci&#243;n&#44; en muchos centros se indican antes que los corticoides&#46; La dosis m&#225;s empleada es 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a repartida cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Es un f&#225;rmaco seguro con escasos efectos secundarios&#46; Se ha descrito hipoglucemia&#44; hipotensi&#243;n&#44; diarrea&#44; reflujo&#44; frialdad de manos y pies&#44; broncoespasmo e hiperpotasemia&#44; generalmente sin repercusiones graves&#46; Su indicaci&#243;n en el s&#237;ndrome de PHACES es controvertida&#46; Antes de iniciar el tratamiento se recomienda en todos los casos la realizaci&#243;n de una evaluaci&#243;n cardiol&#243;gica&#44; la determinaci&#243;n de la presi&#243;n arterial y el seguimiento pedi&#225;trico&#46; En esta revisi&#243;n se eval&#250;an los conocimientos actuales sobre las indicaciones&#44; la respuesta cl&#237;nica&#44; los efectos secundarios y los ensayos cl&#237;nicos en curso de esta modalidad terap&#233;utica que ha revolucionado la visi&#243;n y el abordaje de los hemangiomas infantiles&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The therapeutic arsenal for hemangiomas in early childhood can now be considered to include oral &#946;-blockers&#44; mainly propranolol&#46; These drugs are thought to act as vasoconstrictors&#44; regulating angiogenic pathways and inducing apoptosis of vascular endothelial cells&#46; Although infantile hemangioma is not among the approved indications for &#946;-blockers&#44; many specialized clinics will prescribe propranolol before resorting to corticosteroids&#46; A dosage of 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#44; is usually employed with a dosing interval of 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hours&#46; Propranolol is safe&#44; causing few side effects&#44; although cases of hypoglycemia&#44; hypotension&#44; diarrhea&#44; reflux&#44; cold hands and feet&#44; bronchospasm&#44; and hyperkalemia have been described&#46; Generally&#44; these adverse effects have not had serious consequences&#46; Prescription in PHACE syndrome is controversial&#46; In all cases&#44; a cardiologist should assess the patient before treatment begins&#44; blood pressure should be monitored&#44; and pediatric follow-up should be scheduled&#46; This review covers our current understanding of the indications&#44; clinical response&#44; and adverse effects of propranolol&#44; a drug has revolutionized our attitude toward infantile hemangioma and the way we approach therapy&#46; Clinical trials under way are also reviewed&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:8 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 971
            "Ancho" => 2500
            "Tamanyo" => 252622
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemangioma segmentario en ni&#241;o de 3 meses de edad &#40;a&#41;&#46; La respuesta a los 3 meses de iniciar el tratamiento con propranolol a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a es muy llamativa &#40;b&#41;&#46; A los 9 meses de tratamiento se suspende&#44; apreci&#225;ndose una desaparici&#243;n pr&#225;cticamente completa y sin secuelas de la lesi&#243;n &#40;c&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1095
            "Ancho" => 2486
            "Tamanyo" => 236435
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ni&#241;o de 4 meses de edad con HI de tipo focal en el pabell&#243;n auricular &#40;a&#41;&#46; Se indica tratamiento con propranolol oral a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; observ&#225;ndose una resoluci&#243;n pr&#225;cticamente completa de la lesi&#243;n al cabo de 4 meses de tratamiento &#40;b&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 2671
            "Ancho" => 2559
            "Tamanyo" => 843870
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ni&#241;a de 6 semanas con un HI parot&#237;deo &#40;a&#41;&#46; La respuesta cl&#237;nica a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de propranolol es r&#225;pida y evidente tras su administraci&#243;n oral a los 2&#44; 3&#44; 5 meses de tratamiento &#40;b&#44; c y d&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 3069
            "Ancho" => 2492
            "Tamanyo" => 788140
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ni&#241;o de 7 semanas con un HI en el cuero cabelludo &#40;a&#41;&#46; A los 2 y 4 meses de tratamiento con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de propranolol se puede apreciar una mejor&#237;a sustancial&#44; con aplanamiento de la lesi&#243;n &#40;b y c&#41;&#46; La eliminaci&#243;n del HI no es completa&#58; con frecuencia persisten placas con telangiectasias &#40;d&#41; que pueden ser eliminadas posteriormente con l&#225;ser&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 797
            "Ancho" => 3290
            "Tamanyo" => 306178
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hemangioma en p&#225;rpado inferior&#44; de tipo superficial&#44; en una ni&#241;a de 4 meses y medio de edad &#40;a&#41;&#46; Se indica tratamiento t&#243;pico con timolol al 0&#44;5&#37;&#44; 2 veces al d&#237;a&#46; La respuesta cl&#237;nica empieza a observarse a las 2 semanas &#40;b&#41; y es muy evidente a los 6 meses&#44; observ&#225;ndose la desaparici&#243;n casi completa del hemangioma &#40;c&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig0030"
        "etiqueta" => "Figura 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr6.jpeg"
            "Alto" => 3441
            "Ancho" => 2602
            "Tamanyo" => 715576
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ni&#241;a de 2 meses de edad con HI en par&#243;tida&#44; mejilla y labio&#44; con ulceraci&#243;n asociada &#40;a&#41;&#46; La respuesta cl&#237;nica es muy satisfactoria con propranolol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;Kg&#47;d&#237;a al mes y a los 3 meses de tratamiento &#40;b y c&#41;&#46; Tras finalizar el tratamiento&#44; despu&#233;s de 9 meses&#44; se puede ver tejido redundante&#44; piel de aspecto atr&#243;fico y leve deformidad de la anatom&#237;a facial&#44; subsidiaria de tratamiento quir&#250;rgico y l&#225;ser &#40;d&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "fig0035"
        "etiqueta" => "Figura 7"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr7.jpeg"
            "Alto" => 3539
            "Ancho" => 2139
            "Tamanyo" => 751467
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ni&#241;a de 6 semanas de edad con HI de r&#225;pido crecimiento&#44; de tipo segmentario&#44; localizado en frente y p&#225;rpado&#44; con ptosis marcada progresiva&#46; En la resonancia magn&#233;tica se apreciaba una desviaci&#243;n de todo el globo ocular debido a la afectaci&#243;n retrobulbar&#46; Se inicia tratamiento con propranolol oral en dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a &#40;a&#41;&#46; La mejor&#237;a cl&#237;nica puede verse ya en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#40;b&#41;&#46; La evoluci&#243;n es muy satisfactoria en los meses siguientes&#58; mes y medio &#40;c&#41;&#44; 3 meses &#40;d&#41;&#44; 4 meses &#40;e&#41; y 6 meses de tratamiento &#40;f&#41;&#46;</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IH&#58; hemangioma infantil&#46;</p><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Fuente&#58; <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://clinicaltrials.gov/">http&#58;&#47;&#47;clinicaltrials&#46;gov&#47;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#237;tulo original&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Objetivos del estudio y dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Double Blind&#44; Randomised&#44; Placebo-controlled Study of Propranolol in Infantile Capillary Hemangiomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Determinar la eficacia de 1 mes de tratamiento con propranolol &#40;3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a x 15 d&#237;as y 4 mg&#47;kg&#47;d&#237;a x 15 d&#237;as&#41; en comparaci&#243;n con placebo&#44; en ni&#241;os menores de 4 meses que no requieren tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol Versus Prednisolone for Treatment of Symptomatic IH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Propranolol oral 0&#44;5 mg&#47;kg&#44; en 4 tomas al d&#237;a&#44; 4- 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol vs Prednisolone for IH-A Clinical and Molecular Study&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Prednisolona oral 1&#44;0 mg&#47;kg&#44; en 2 tomas al d&#237;a&#44; 4-6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Nadolol for Proliferating IH&#58; A Prospective Open Label Study With a Historical Control&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Nadolol oral 0&#46;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dividido en 2 dosis&#46; Se incrementa la dosis semanalmente&#44; si la presi&#243;n arterial y la frecuencia cardiaca es aceptable&#44; 0&#44;5 mg&#47;kg&#47;d&#237;a hasta 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Open-label&#44; Uncontrolled Study of the Off Label Use of Propranolol for IH to Identify Side Effects&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Tratamiento inicial con propranolol 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a y tras 24 h o m&#225;s tarde&#44; se incrementa si las 3 dosis previas se han tolerado bien sin bradicardia u otros efectos secundarios&#46;- Tratamiento f&#237;sico &#40;crioterapia o l&#225;ser&#41; en 16 pacientes de forma paralela a propranolol en HI complicados- Propranolol 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dividido en 3 dosis&#44; con o sin terapia concomitante &#40;cirug&#237;a&#44; l&#225;ser&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Topical Timolol 0&#46;5&#37; Solution for Proliferating IH&#58; A Prospective Double Blinded Placebo Controlled Study&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Aplicaci&#243;n de timolol 0&#44;5&#37; t&#243;pico en soluci&#243;n acuosa&#44; 2-3 gotas&#44; 2 veces al d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">A Comparative Study of the Use of &#223; Blocker and Oral Corticosteroid in the Treatment of Proliferative and Involuting Cutaneous IH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Propranolol oral&#44; 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; dividido en 2 dosis&#44; 60 d&#237;as- Prednisona oral&#44; 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en 2 dosis&#44; 60 d&#237;as&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticosteroids With Placebo Versus Corticosteroids With Propranolol Treatment of IH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">- Prednisolona oral&#44; 1-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;as&#44; 7 d&#237;as y despu&#233;s se va reduciendo lentamente hasta suspenderla despu&#233;s de 3 semanas &#40;2 meses en total de tratamiento&#41; junto con dosis de placebo- Prednisolona oral&#44; 1-2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; 7 d&#237;as y despu&#233;s se va reduciendo lentamente hasta suspenderla despu&#233;s de 3 semanas &#40;2 meses en total de tratamiento&#41; junto con propranolol oral&#44; 2 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Phase II&#47;III Study in Infants With Proliferating IH Requiring Systemic Therapy to Compare 4 Regimens of Propranolol &#40;1 or 3 mg&#47;kg&#47;Day for 3 or 6 Months&#41; to Placebo &#40;Double Blind&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propranolol oral a dosis de 1 o 3 mg&#47;kg&#47;d&#237;a durante 3 o 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab182473.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudios cl&#237;nicos actuales con &#223;-bloqueantes para hemangiomas infantiles</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:75 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prospective study of infantile hemangioma&#58; clinical characteristics predicting complications and treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;N&#46; Haggstrom"
                            1 => "B&#46;A&#46; Drolet"
                            2 => "E&#46; Baselga"
                            3 => "S&#46;L&#46; Chamlin"
                            4 => "M&#46;C&#46; Garzon"
                            5 => "K&#46;A&#46; Horii"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1542/peds.2006-0413"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "882"
                        "paginaFinal" => "887"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16950977"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infantile hemangiomas&#58; current knowledge&#44; future directions&#46; Proceedings of a research workshop on infantile hemangiomas&#44; April 7-9&#44; 2005&#44; Bethesda&#44; Maryland&#44; USA"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "I&#46;J&#46; Frieden"
                            1 => "A&#46;N&#46; Haggstrom"
                            2 => "B&#46;A&#46; Drolet"
                            3 => "A&#46;J&#46; Mancini"
                            4 => "S&#46;F&#46; Friedlander"
                            5 => "L&#46; Boon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2005.00102.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "383"
                        "paginaFinal" => "406"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16190987"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hemangiomas infantiles"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "I&#46; S&#225;nchez-Carpintero"
                            1 => "M&#46; Waner"
                            2 => "M&#46;C&#46; Mihm"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:4 [
                        "titulo" => "Dermatolog&#237;a Pr&#225;ctica Ibero-latinoamericana"
                        "paginaInicial" => "1284"
                        "paginaFinal" => "1305"
                        "serieFecha" => "2005"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Immunosuppressive Effects in Infants Treated With Corticosteroids for Infantile Hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "M&#46;E&#46; Kelly"
                            1 => "A&#46;M&#46; Juern"
                            2 => "W&#46;J&#46; Grossman"
                            3 => "D&#46;W&#46; Schauer"
                            4 => "B&#46;A&#46; Drolet"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archdermatol.2010.90"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "767"
                        "paginaFinal" => "774"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20479291"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ultrapotent topical corticosteroid treatment of hemangiomas of infancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;C&#46; Garz&#243;n"
                            1 => "A&#46;W&#46; Lucky"
                            2 => "A&#46; Hawrot"
                            3 => "I&#46;J&#46; Frieden"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2004.09.004"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "281"
                        "paginaFinal" => "286"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15692474"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for complicated infantile haemangiomas&#58; a case series of 30 infants"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Manunza"
                            1 => "S&#46; Syed"
                            2 => "B&#46; Laguda"
                            3 => "J&#46; Linward"
                            4 => "H&#46; Kennedy"
                            5 => "K&#46; Gholam"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2009.09597.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "466"
                        "paginaFinal" => "468"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20055816"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "<a class="elsevierStyleInterRef" href="http://clinicaltrials.gov/">http&#58;&#47;&#47;clinicaltrials&#46;gov&#47;</a> &#91;consultado&#58; 14&#47;01&#47;2010&#93;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Successful treatment of infantile haemangiomas of the orbit with propranolol"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Y&#46;C&#46; Li"
                            1 => "E&#46; McCahon"
                            2 => "N&#46;A&#46; Rowe"
                            3 => "P&#46;A&#46; Martin"
                            4 => "G&#46;A&#46; Wilcsek"
                            5 => "F&#46;J&#46; Martin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1442-9071.2010.02327.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Experiment Ophthalmol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "554"
                        "paginaFinal" => "559"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20491798"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of periocular infantile hemangiomas with propranolol&#58; a review of 17 cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "R&#46; Al Dhaybi"
                            1 => "A&#46; Milet"
                            2 => "C&#46; McCuaig"
                            3 => "L&#46; Ospina"
                            4 => "J&#46; Powel"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "665"
                        "paginaFinal" => "666"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for the treatment of airway hemangiomas&#58; a case series and treatment algorithm"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;T&#46; Truong"
                            1 => "J&#46;A&#46; Perkins"
                            2 => "A&#46;H&#46; Messner"
                            3 => "K&#46;W&#46; Chang"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.06.001"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "1043"
                        "paginaFinal" => "1048"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20674045"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for severe hemangiomas of infancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; L&#233;aut&#233;-Labr&#232;ze"
                            1 => "E&#46; Dumas de la Roque"
                            2 => "T&#46; Hubiche"
                            3 => "F&#46; Boralevi"
                            4 => "J&#46;B&#46; Thambo"
                            5 => "A&#46; Ta&#239;eb"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMc0708819"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "New Engl J Med"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "358"
                        "paginaInicial" => "2649"
                        "paginaFinal" => "2651"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18550886"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for infantile haemangiomas&#58; insights into the molecular mechanisms of action"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;H&#46; Storch"
                            1 => "P&#46;H&#46; Hoeger"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2010.09848.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "269"
                        "paginaFinal" => "274"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20456345"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "cAMP-dependent protein kinase inhibits the mitogenic action of vascular endothelial growth factor and fibroblast growth factor in capillary endothelial cells by blocking Raf activation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; D&#8217;Angelo"
                            1 => "H&#46; Lee"
                            2 => "R&#46;I&#46; Weiner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Cell Biochem"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "353"
                        "paginaFinal" => "366"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9361190"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Beta blockade induces apoptosis in cultured capillary endothelial cells"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46;K&#46; Sommers Smith"
                            1 => "D&#46;M&#46; Smith"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1290/1071-2690(2002)038<0298:BBIAIC>2.0.CO;2"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "In Vitro Cell Dev Biol Anim"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "298"
                        "paginaFinal" => "304"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12418927"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infantile hemangiomas and retinopathy of prematurity&#58; possible association"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "V&#46; Praveen"
                            1 => "R&#46; Vidavalur"
                            2 => "T&#46;S&#46; Rosenkrantz"
                            3 => "N&#46; Hussain"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "123"
                        "paginaInicial" => "484"
                        "paginaFinal" => "489"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Study protocol&#58; safety and efficacy of propranolol in newborns with Retinopathy of Prematurity &#40;PROP-ROP&#41;&#58; ISRCTN18523491"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Filippi"
                            1 => "G&#46; Cavallaro"
                            2 => "P&#46; Fiorini"
                            3 => "M&#46; Daniotti"
                            4 => "V&#46; Benedetti"
                            5 => "G&#46; Cristofori"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "BMC Pediatr"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "83"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol treatment for hemangioma of infancy&#58; risks and recommendations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "L&#46;P&#46; Lawley"
                            1 => "E&#46; Siegfried"
                            2 => "J&#46;L&#46; Todd"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2009.00975.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "610"
                        "paginaFinal" => "614"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19840322"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized trial of propranolol versus sodium valproate for the prophylaxis of migraine in pediatric patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46; Bidabadi"
                            1 => "M&#46; Mashouf"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.2165/11316270-000000000-00000"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Paediatr Drugs"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "269"
                        "paginaFinal" => "275"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20593910"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Are 1-2 tablets dangerous&#63; Beta-blocker exposure in toddlers"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "J&#46;N&#46; Love"
                            1 => "N&#46; Sikka"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jemermed.2003.11.015"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Emerg Med"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "309"
                        "paginaFinal" => "314"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15028329"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Cryptococcal meningo-encephalitis after prolonged corticosteroid therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;G&#46; Koeleman"
                            1 => "C&#46; Rustemeijer"
                            2 => "P&#46;W&#46; Wijermans"
                            3 => "D&#46;M&#46; Mc Laren"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neth J Med"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "242"
                        "paginaFinal" => "245"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2203976"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for infantile hemangiomas&#58; promise&#44; peril&#44; pathogenesis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "I&#46;J&#46; Frieden"
                            1 => "B&#46;A&#46; Drolet"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2009.00977.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "642"
                        "paginaFinal" => "644"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19840341"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypoglucemia in children taking propranolol for the treatment of infantile hemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;E&#46; Holland"
                            1 => "I&#46;J&#46; Frieden"
                            2 => "P&#46;C&#46; Frommelt"
                            3 => "A&#46;J&#46; Mancini"
                            4 => "D&#46; Wyatt"
                            5 => "B&#46;A&#46; Drolet"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archdermatol.2010.158"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "146"
                        "paginaInicial" => "775"
                        "paginaFinal" => "778"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20644039"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hypoglycemia as a Result of Propranolol During Treatment of Infantile Hemangioma&#58; a case report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;M&#46; Breur"
                            1 => "M&#46; De Graaf"
                            2 => "C&#46;C&#46; Breugem"
                            3 => "S&#46;G&#46; Pasmans"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2010.01224.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "169"
                        "paginaFinal" => "171"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20738795"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for infantile haemangiomas and neuroglycopenic seizures"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "G&#46; Fusilli"
                            1 => "G&#46; Merico"
                            2 => "R&#46; Gurrado"
                            3 => "T&#46; Rosa"
                            4 => "A&#46; Acquafredda"
                            5 => "L&#46; Cavallo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1651-2227.2010.01990.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Paediatrica"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "99"
                        "paginaInicial" => "1756"
                        "paginaFinal" => "1757"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20726852"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Diarrhea associated with propranolol treatment for hemangioma of infancy &#40;HOI&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46; Abbott"
                            1 => "M&#46; Parulekar"
                            2 => "H&#46; Shahidullah"
                            3 => "S&#46; Taibjee"
                            4 => "C&#46; Moss"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2010.01221.x"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "558"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21182650"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for infantile hemangiomas&#58; early experience at a tertiary vascular anomalies center"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "L&#46;M&#46; Buckmiller"
                            1 => "P&#46;D&#46; Munson"
                            2 => "U&#46; Dyamenahalli"
                            3 => "Y&#46; Dai"
                            4 => "G&#46;T&#46; Richter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/lary.20807"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Laryngoscope"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "120"
                        "paginaInicial" => "676"
                        "paginaFinal" => "681"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20112413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hyperkalemia complicating propranolol treatment o fan infantile hemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "H&#46; Pavlakovic"
                            1 => "S&#46; Kietz"
                            2 => "P&#46; Lauerer"
                            3 => "M&#46; Zutt"
                            4 => "M&#46; Lacomek"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "1589"
                        "paginaFinal" => "1593"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dental caries as a side effect of infantile hemangioma treatment with propranolol solution"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "O&#46; Gir&#243;n-Vallejo"
                            1 => "J&#46;C&#46; L&#243;pez-Gutierrez"
                            2 => "I&#46; Fern&#225;ndez-Pineda"
                            3 => "N&#46;A&#46; M&#233;ndez"
                            4 => "J&#46;I&#46; Ruiz Jim&#233;nez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "672"
                        "paginaFinal" => "673"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21510011"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Characterization of fatal beta blocker ingestion&#58; a review of the American Association of Poison Control Centers data from 1985 to 1995"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "J&#46;N&#46; Love"
                            1 => "T&#46;L&#46; Litovitz"
                            2 => "J&#46;M&#46; Howell"
                            3 => "C&#46; Clancy"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Toxicol Clin Toxicol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "353"
                        "paginaFinal" => "359"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9204094"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Congenital thyrotoxicosis in premature infants"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Smith"
                            1 => "M&#46; Thomsett"
                            2 => "C&#46; Choong"
                            3 => "C&#46; Rodda"
                            4 => "H&#46;D&#46; McIntyre"
                            5 => "A&#46;M&#46; Cotterill"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Endocrinol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "371"
                        "paginaFinal" => "376"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib0155"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of systemic hypertension in children and adolescents"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46;H&#46; Garin"
                            1 => "C&#46;E&#46; Araya"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MOP.0b013e32832ff3a7"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Curr Opin Pediatr"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "600"
                        "paginaFinal" => "604"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19606039"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib0160"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Low-dose propranolol for infantile haemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46;T&#46; Tan"
                            1 => "T&#46; Itinteang"
                            2 => "P&#46; Leadbitter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.bjps.2010.06.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Plast Reconstr Aesthet Surg"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "292"
                        "paginaFinal" => "299"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20615772"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib0165"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46; Maturo"
                            1 => "C&#46; Hartnick"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2009.12.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "323"
                        "paginaFinal" => "325"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20071038"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib0170"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for isolated orbital infantile hemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Fay"
                            1 => "J&#46; Nguyen"
                            2 => "F&#46;A&#46; Jakobiec"
                            3 => "L&#46; Meyer-Junghaenel"
                            4 => "M&#46; Waner"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archophthalmol.2009.370"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Ophthalmol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "255"
                        "paginaFinal" => "258"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20142555"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib0175"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol and haemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "J&#46;C&#46; L&#243;pez Guti&#233;rrez"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "An Pediatr &#40;Barc&#41;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "71"
                        "paginaInicial" => "461"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib0180"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for severe infantile hemangiomas&#58; follow-up report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "V&#46; Sans"
                            1 => "E&#46;D&#46; De la Roque"
                            2 => "J&#46; Berge"
                            3 => "N&#46; Grenier"
                            4 => "F&#46; Boralevi"
                            5 => "J&#46; Mazereeuw-Hautier"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "423"
                        "paginaFinal" => "431"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib0185"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Management of infantile subglottic hemangioma&#58; Acebutolol or propranolol&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "C&#46; Blanchet"
                            1 => "R&#46; Nicollas"
                            2 => "M&#46; Bigorre"
                            3 => "P&#46; Amedro"
                            4 => "M&#46; Mondain"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.05.013"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "959"
                        "paginaFinal" => "961"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20557953"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib0190"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol treatment for hemangioma of infancy&#58; risks and recommendations"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;J&#46; Bayliss"
                            1 => "D&#46;R&#46; Berk"
                            2 => "G&#46;F&#46; Van Hare"
                            3 => "D&#46; Balzer"
                            4 => "K&#46; Yamada"
                            5 => "G&#46; Lueder"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2010.01097.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "319"
                        "paginaFinal" => "320"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20609166"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib0195"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma&#58; A preliminary retrospective study of French experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "N&#46; Leboulanger"
                            1 => "P&#46; Fayoux"
                            2 => "N&#46; Teissier"
                            3 => "A&#46; Cox"
                            4 => "T&#46; Van Den Abbeele"
                            5 => "L&#46; Carrabin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.07.025"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "1254"
                        "paginaFinal" => "1257"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20800295"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib0200"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol in rapidly growing hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "E&#46; Bonifazi"
                            1 => "V&#46; Colonna"
                            2 => "F&#46; Mazzotta"
                            3 => "G&#46; Balducci"
                            4 => "N&#46; Laforgia"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Ped Dermatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "18"
                        "paginaInicial" => "185"
                        "paginaFinal" => "192"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib0205"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Topical treatment for capillary hemangioma of the eyelid using b-blocker solution"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46; Guo"
                            1 => "N&#46; Ni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archophthalmol.2009.370"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Ophthalmol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "255"
                        "paginaFinal" => "256"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20142555"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib0210"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Timolol gel for infantile hemangiomas&#58; a pilot study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "E&#46; Pope"
                            1 => "C&#46; Ajith"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Pediatric Dermatology"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "664"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib0215"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dramatic response of a large hemifacial infantile hemangioma associated with a PHACE syndrome to topical timolol lotion"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "N&#46; Khunger"
                            1 => "M&#46; Pahwa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2010.10177.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "886"
                        "paginaFinal" => "888"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21158749"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib0220"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infantile hemangioma&#58; clinical resolution with 5&#37; imiquimod cream"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "M&#46;I&#46; Mart&#237;nez"
                            1 => "I&#46; S&#225;nchez-Carpintero"
                            2 => "P&#46;E&#46; North"
                            3 => "M&#46;C&#46; Mihm"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "881"
                        "paginaFinal" => "884"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12071813"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib0225"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Multicenter prospective study of ulcerated hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;L&#46; Chamlin"
                            1 => "A&#46;N&#46; Haggstrom"
                            2 => "B&#46;A&#46; Drolet"
                            3 => "E&#46; Baselga"
                            4 => "I&#46;J&#46; Frieden"
                            5 => "M&#46;C&#46; Garzon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpeds.2007.04.055"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "151"
                        "paginaInicial" => "684"
                        "paginaFinal" => "689"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18035154"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib0230"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of superficial infantile hemangiomas of the eyelid using the 595-nm pulsed dye laser"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;M&#46; Hunzeker"
                            1 => "R&#46;G&#46; Geronemus"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1524-4725.2010.01512.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Dermatol Surg"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "598"
                        "paginaFinal" => "601"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20384758"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib0235"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Ulcerated hemangiomas&#58; clinical characteristics and response to therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "H&#46;J&#46; Kim"
                            1 => "M&#46; Colombo"
                            2 => "I&#46; Frieden"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mjd.2001.112382"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "962"
                        "paginaFinal" => "972"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11369908"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib0240"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Proliferating hemangioma of infancy&#58; successful treatment with topical 5&#37; imiquimod cream"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46;G&#46; Hazen"
                            1 => "J&#46;F&#46; Carney"
                            2 => "C&#46;W&#46; Engstrom"
                            3 => "K&#46;L&#46; Turgeon"
                            4 => "M&#46;D&#46; Reep"
                            5 => "A&#46; Tanphaichitr"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1525-1470.2005.22318.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "254"
                        "paginaFinal" => "256"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15916578"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib0245"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of an ulcerated hemangioma with recombinant platelet-derived growth factor"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "J&#46;L&#46; Sugarman"
                            1 => "T&#46;M&#46; Mauro"
                            2 => "I&#46;J&#46; Frieden"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "138"
                        "paginaInicial" => "314"
                        "paginaFinal" => "316"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11902979"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib0250"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Successful treatment of ulcerated haemangioma with propranolol"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Naouri"
                            1 => "T&#46; Schill"
                            2 => "A&#46; Maruani"
                            3 => "F&#46; Bross"
                            4 => "G&#46; Lorette"
                            5 => "J&#46; Rossler"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2010.03603.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "1109"
                        "paginaFinal" => "1112"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib0255"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Response to oral propranolol therapy for ulcerated hemangiomas in infancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.arcped.2009.09.008"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Pediatr"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "1565"
                        "paginaFinal" => "1568"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib0260"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Nadal C&#44; Taberner R&#44; Ca&#241;ellas MA&#44; Filgueira A&#44; Vidal MC&#46; Hemangiomatosis diseminada neonatal asociada a necrosis de pabell&#243;n auricular&#46; II Jornada Multidisciplinar de Anomal&#237;as Vasculares&#59; 2010&#44; Septiembre 17&#59; Palma de Mallorca&#58; Grupo Espa&#241;ol de Anomal&#237;as Vasculares&#59; 2010&#46;"
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib0265"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for treatment of ulcerated infantile hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "en nombre del Groupe de Recherche Clinique en Dermatologie P&#233;diatrique"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2010.12.040"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "64"
                        "paginaInicial" => "827"
                        "paginaFinal" => "832"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib0270"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Bilateral retinal embolization associated with intralesional corticosteroid injection for capillary hemangioma of infancy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatric Ophtalmol Strabismus"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "4"
                        "paginaFinal" => "7"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib0275"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Dramatic response of propranolol in hemangioma&#58; report of two cases"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.4103/0378-6323.72472"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Indian J Dermatol Venereol Leprol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "691"
                        "paginaFinal" => "694"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib0280"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol in the management of periorbital infantile haemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1442-9071.2010.02344.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Experiment Ophthalmol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "38"
                        "paginaInicial" => "547"
                        "paginaFinal" => "553"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib0285"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical-pathological correlates of congenital subglottic hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Ann Otol Rhinol Laryngol"
                        "fecha" => "1983"
                        "volumen" => "105"
                        "paginaInicial" => "4"
                        "paginaFinal" => "18"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib0290"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The biology and management of subglottic hemangioma&#58; past&#44; present&#44; future"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/01.mlg.0000147915.58862.27"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Laryngoscope"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "114"
                        "paginaInicial" => "1880"
                        "paginaFinal" => "1891"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib0295"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol in the management of airway infantile hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archoto.2010.92"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Otolaryngol Head Neck Surg"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "136"
                        "paginaInicial" => "658"
                        "paginaFinal" => "665"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib0300"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical observations on propranolol use for paediatric airway hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.otorri.2010.01.014"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Acta Otorrinolaringol Esp"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "61"
                        "paginaInicial" => "365"
                        "paginaFinal" => "370"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib0305"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Successful treatment of isolated subglottic haemangioma with propranolol alone"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2009.08.020"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "1821"
                        "paginaFinal" => "1823"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib0310"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Case report&#58; Treatment failure using propanolol for treatment of focal subglottic hemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2010.05.012"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "74"
                        "paginaInicial" => "956"
                        "paginaFinal" => "958"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib0315"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Hepatic vascular anomalies in infancy&#58; a twenty seven years experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "129"
                        "paginaInicial" => "346"
                        "paginaFinal" => "354"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib0320"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy of propranolol in hepatic infantile hemangiomas with diffuse neonatal hemangiomatosis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpeds.2010.04.003"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "340"
                        "paginaFinal" => "342"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib0325"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Massive response of severe infantile hepatic hemangioma to propranolol"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/pbc.22290"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "116"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib0330"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Response of infantile hepatic hemangioma to propranolol resistant to high-dose methylprednisolone and interferon-alpha therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1002/pbc.22691"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Blood Cancer"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "55"
                        "paginaInicial" => "1433"
                        "paginaFinal" => "1434"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib0335"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for the treatment of a life-threatening subglottic and mediastinal infantile hemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [ …5]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jpeds.2009.10.010"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "156"
                        "paginaInicial" => "335"
                        "paginaFinal" => "338"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib0340"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "PHACE syndrome&#46; The association of posterior fossa brain abnormalities&#44; hemangiomas&#44; arterial anomalies&#44; coarctation of the aorta and cardiac defects&#44; and eyes abnormalities"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [ …3]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "132"
                        "paginaInicial" => "307"
                        "paginaFinal" => "311"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib0345"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Risk for PHACE syndrome in infants with large facial hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatrics"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "126"
                        "paginaInicial" => "418"
                        "paginaFinal" => "426"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib0350"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The many faces of PHACE syndrome"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [ …4]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1067/mpd.2001.114880"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "139"
                        "paginaInicial" => "117"
                        "paginaFinal" => "123"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib0355"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A prospective study of PHACE syndrome in infantile hemangiomas&#58; demographic features&#44; clinical findings and complications"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med Genetics"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "140A"
                        "paginaInicial" => "975"
                        "paginaFinal" => "986"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib0360"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Role of Propranolol in the therapeutic strategy of infantile laryngotracheal hemangioma"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.ijporl.2009.04.025"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Pediatr Otorhinolaryngol"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "1168"
                        "paginaFinal" => "1172"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib0365"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The role of brain perfusion SPECT in patients with PHACE syndrome under propranolol treatment"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "LibroEditado" => array:3 [
                        "titulo" => "Poster&#46; 18th ISSVA Meeting"
                        "conferencia" => "Brussels 21-24 April&#44; 2010"
                        "serieFecha" => "2010"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib0370"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for Infantile Hemangiomas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Pediatr Dermatol"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "165"
                        "paginaInicial" => "144"
                        "paginaFinal" => "151"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib0375"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Propranolol for infantile hemangiomas&#58; a preliminary report on efficacy and safety in very low birth weight infants"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [ …6]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Turk J Pediatr"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "450"
                        "paginaFinal" => "456"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [ …2]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011002742/v1_201304241344/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6216"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Controversias en Dermatolog&#237;a"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010200000010/v1_201304241344/S0001731011002742/v1_201304241344/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011002742?idApp=UINPBA000044"
]

Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2011.05.003

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	77	14	91
2024 Octubre	697	94	791
2024 Septiembre	809	65	874
2024 Agosto	932	78	1010
2024 Julio	943	64	1007
2024 Junio	830	71	901
2024 Mayo	807	70	877
2024 Abril	742	62	804
2024 Marzo	786	61	847
2024 Febrero	976	71	1047
2024 Enero	1021	48	1069
2023 Diciembre	823	38	861
2023 Noviembre	974	54	1028
2023 Octubre	876	49	925
2023 Septiembre	885	62	947
2023 Agosto	643	40	683
2023 Julio	672	92	764
2023 Junio	466	51	517
2023 Mayo	89	28	117
2023 Abril	427	35	462
2023 Marzo	524	53	577
2023 Febrero	555	49	604
2023 Enero	533	47	580
2022 Diciembre	357	54	411
2022 Noviembre	514	71	585
2022 Octubre	493	75	568
2022 Septiembre	513	79	592
2022 Agosto	549	62	611
2022 Julio	476	68	544
2022 Junio	468	78	546
2022 Mayo	503	100	603
2022 Abril	447	73	520
2022 Marzo	523	93	616
2022 Febrero	487	61	548
2022 Enero	550	77	627
2021 Diciembre	368	96	464
2021 Noviembre	409	69	478
2021 Octubre	412	124	536
2021 Septiembre	321	80	401
2021 Agosto	360	84	444
2021 Julio	386	70	456
2021 Junio	384	93	477
2021 Mayo	358	108	466
2021 Abril	797	147	944
2021 Marzo	497	93	590
2021 Febrero	385	75	460
2021 Enero	277	63	340
2020 Diciembre	276	52	328
2020 Noviembre	284	56	340
2020 Octubre	258	54	312
2020 Septiembre	323	53	376
2020 Agosto	380	73	453
2020 Julio	308	44	352
2020 Junio	245	65	310
2020 Mayo	250	71	321
2020 Abril	209	56	265
2020 Marzo	254	99	353
2020 Febrero	44	88	132
2020 Enero	0	77	77
2019 Diciembre	5	75	80
2019 Noviembre	6	55	61
2019 Octubre	11	89	100
2019 Septiembre	10	96	106
2019 Agosto	0	69	69
2019 Julio	0	89	89
2019 Junio	1	142	143
2019 Mayo	2	228	230
2019 Abril	3	193	196
2019 Marzo	1	226	227
2019 Febrero	6	197	203
2019 Enero	7	236	243
2018 Diciembre	7	133	140
2018 Noviembre	9	13	22
2018 Octubre	6	5	11
2018 Septiembre	5	101	106
2018 Agosto	0	304	304
2018 Julio	1	211	212
2018 Junio	1	156	157
2018 Mayo	2	170	172
2018 Abril	2	119	121
2018 Marzo	28	60	88
2018 Febrero	654	116	770
2018 Enero	622	91	713
2017 Diciembre	539	84	623
2017 Noviembre	648	106	754
2017 Octubre	750	96	846
2017 Septiembre	714	93	807
2017 Agosto	819	76	895
2017 Julio	684	82	766
2017 Junio	644	78	722
2017 Mayo	758	86	844
2017 Abril	791	53	844
2017 Marzo	780	56	836
2017 Febrero	781	85	866
2017 Enero	601	54	655
2016 Diciembre	711	40	751
2016 Noviembre	927	88	1015
2016 Octubre	940	89	1029
2016 Septiembre	954	87	1041
2016 Agosto	746	91	837
2016 Julio	419	55	474
2016 Junio	18	61	79
2016 Mayo	12	38	50
2016 Abril	10	8	18
2016 Marzo	16	2	18
2016 Febrero	9	10	19
2016 Enero	8	30	38
2015 Diciembre	20	37	57
2015 Noviembre	10	29	39
2015 Octubre	20	31	51
2015 Septiembre	19	18	37
2015 Agosto	30	20	50
2015 Julio	255	1	256
2015 Junio	174	24	198
2015 Mayo	244	35	279
2015 Abril	204	34	238
2015 Marzo	212	24	236
2015 Febrero	214	28	242
2015 Enero	153	24	177
2014 Diciembre	149	27	176
2014 Noviembre	179	28	207
2014 Octubre	196	36	232
2014 Septiembre	145	27	172
2014 Agosto	171	26	197
2014 Julio	171	36	207
2014 Junio	201	28	229
2014 Mayo	193	28	221
2014 Abril	153	16	169
2014 Marzo	179	79	258
2014 Febrero	160	48	208
2014 Enero	155	51	206
2013 Diciembre	148	47	195
2013 Noviembre	40	39	79
2013 Octubre	44	30	74
2013 Septiembre	33	26	59
2013 Agosto	31	34	65
2013 Julio	38	44	82
2013 Junio	28	51	79
2013 Mayo	43	35	78
2013 Abril	52	46	98
2013 Marzo	38	49	87
2013 Febrero	83	12	95
2013 Enero	112	13	125
2012 Diciembre	65	11	76
2012 Noviembre	11	9	20
2012 Octubre	5	5	10
2012 Septiembre	2	13	15

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter