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tratamiento sist&#233;mico &#40;incluyendo f&#225;rmacos convencionales&#44; agentes biol&#243;gicos o foto&#91;quimio&#93;terapia&#41;&#46; Seg&#250;n este documento&#44; est&#225; indicado el tratamiento sist&#233;mico en pacientes con psoriasis que cumplan alguna de las siguientes condiciones&#58; no controlable con tratamiento t&#243;pico&#44; con formas extensas &#40;BSA &#8805;5-10&#37;&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area Severity Index</span> &#40;PASI&#41; &#8805; 10&#44; o empeoramiento r&#225;pido&#44; o compromiso de &#225;reas visibles&#44; o limitaci&#243;n funcional &#40;palmoplantar&#44; genital&#41;&#44; o con percepci&#243;n de gravedad subjetiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#91;DLQI&#93; &#62; 10&#41;&#44; o eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa&#44; o asociada a artropat&#237;a psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El arsenal terap&#233;utico para hacer frente a la enfermedad incluye la fototerapia&#44; diversos tratamientos t&#243;picos&#44; tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos &#40;acitretino&#44; metotrexato y ciclosporina&#41; y los modernos f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;etanercept&#44; adalimumab&#44; infliximab y ustekinumab&#41;&#46; Dada la elevada prevalencia de la enfermedad y el desarrollo creciente de nuevas terapias como los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; el coste asociado al tratamiento de los pacientes con psoriasis moderada-grave se ha incrementado de forma notoria en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha producido asimismo un descenso en la indicaci&#243;n de fototerapia&#44; a pesar de que esta alternativa terap&#233;utica ha demostrado ser coste-efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Una de las razones principales parece corresponder a la poca disponibilidad de los pacientes a asistir 3 o 4 d&#237;as en semana a un centro hospitalario para recibir las sesiones&#44; dada la p&#233;rdida de tiempo laboral y el coste que ello supone&#46; La realizaci&#243;n de las sesiones de fototerapia en el propio domicilio del paciente de una forma controlada &#40;&#171;fototerapia domiciliaria&#187;&#41; podr&#237;a subsanar la mayor parte de estos inconvenientes log&#237;sticos&#46; La fototerapia domiciliaria ha demostrado ser una alternativa terap&#233;utica efectiva&#44; segura y barata para el tratamiento de pacientes con psoriasis en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no ha sido a&#250;n utilizada en el &#225;mbito de la sanidad p&#250;blica espa&#241;ola&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la eficiencia de la fototerapia domiciliaria con ultravioleta B de banda estrecha &#40;UVB-be&#41; frente a los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave en condiciones reales de nuestro entorno&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica coste-efectividad para evaluar la eficiencia de la fototerapia domiciliaria UVB-be y los f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;etanercept&#44; adalimumab e infliximab&#41; en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave&#46; Para ello&#44; el Servicio de Dermatolog&#237;a adquiri&#243; tres dispositivos de fototerapia domiciliaria financiados por el Hospital&#44; y cuyo coste no repercuti&#243; en el paciente&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de estudio y datos generales</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de coste-efectividad de la fototerapia domiciliaria UVB-be frente a f&#225;rmacos biol&#243;gicos con dise&#241;o retrospectivo &#40;septiembre de 2009 a septiembre de 2010&#41; realizado en la Unidad de Psoriasis de un hospital terciario&#46; Se construyeron &#225;rboles de decisi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que permitieron calcular los costes directos&#44; la efectividad y la eficiencia &#40;coste&#47;efectividad&#41; de cada uno de los tratamientos evaluados &#40;fototerapia domiciliaria y tres f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#58; etanercept&#44; adalimumab e infliximab&#41;&#46; La perspectiva del an&#225;lisis fue la del financiador&#58; Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#44; por lo que se tuvieron en cuenta s&#243;lo los costes directos&#46; Como tales se calcularon los costes que la fototerapia domiciliaria y los agentes biol&#243;gicos representan para el SNS&#46; El horizonte temporal considerado para ambas alternativas fue de 4 meses&#46; No fue necesario realizar un ajuste temporal mediante una tasa de descuento de los costes y resultados futuros&#44; dado que los costes y la efectividad se produjeron como m&#225;ximo a los 4 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron de forma retrospectiva un total de 12 pacientes&#44; incluyendo los primeros 6 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria y los dos primeros pacientes tratados con etanercept&#44; adalimumab e infliximab desde el momento en que el Servicio de Dermatolog&#237;a dispuso de los dispositivos de fototerapia domiciliaria&#46; La decisi&#243;n de tratar con fototerapia domiciliaria o alguno de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos se realiz&#243; seg&#250;n criterio cl&#237;nico&#44; sin aleatorizaci&#243;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n para ambos tratamientos fueron que el paciente presentara una psoriasis moderada-grave &#40;PASI igual o mayor de 10&#41; y hubiera realizado previamente al menos un tratamiento sist&#233;mico &#40;PUVA&#44; MTX o CSP&#41;&#44; o presentara intolerancia o imposibilidad de realizar alguno de esos tratamientos &#40;contraindicaciones o no disponibilidad para recibir las sesiones hospitalarias de PUVA&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron la artropat&#237;a&#44; la presencia de contraindicaciones para tratamiento biol&#243;gico o la presencia de contraindicaciones para fototerapia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue realizado siguiendo el protocolo de pruebas recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la pauta de tratamiento recomendada en la ficha t&#233;cnica autorizada por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave&#58; pauta de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;semana 12 semanas y luego 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;semana para etanercept&#59; pauta de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana 0&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana 1&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada dos semanas para adalimumab y pauta de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv a las semanas 0&#44; 2&#44; 6 y 14 para infliximab&#46; Todos los pacientes realizaron 5 visitas durante los 4 meses del estudio &#40;una primera consulta y 4 revisiones&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con fototerapia domiciliaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo de fototerapia domiciliaria utilizado fue una l&#225;mpara <span class="elsevierStyleItalic">Waldmann UV100L-T</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La l&#225;mpara era transportada al domicilio de cada paciente por una empresa de transporte&#44; permanec&#237;a en el domicilio mientras durara el tratamiento y era recogida nuevamente por la empresa de transportes al finalizar el tratamiento&#46; No se realiz&#243; ninguna prueba complementaria previa al inicio del tratamiento con fototerapia ni durante el seguimiento&#46; Cada paciente recibi&#243; una sesi&#243;n formativa de 30 minutos &#40;impartida por el m&#233;dico en la consulta &#8212;10 minutos&#8212; y posteriormente por la enfermera con el dispositivo de fototerapia &#8212;20 minutos&#8212;&#41; acerca del funcionamiento de la l&#225;mpara y de la protecci&#243;n ocular y genital&#46; Durante las sesiones los pacientes deb&#237;an protegerse los ojos con unas gafas opacas y los genitales con ropa interior oscura&#46; La frecuencia de las sesiones se decidi&#243; seg&#250;n el PASI del paciente &#40;realizando una pauta de dos d&#237;as de tratamiento y uno de descanso de forma continua en los pacientes con PASI menor de 15 y una pauta de tres d&#237;as de tratamiento y uno de descanso en los pacientes con PASI mayor de 15&#41;&#46; Las sesiones de fototerapia se mantuvieron hasta alcanzar el PASI-90 o hasta la semana 16&#44; sin realizar pauta de mantenimiento&#46; Todos los pacientes en tratamiento con fototerapia domiciliaria fueron revisados en el hospital mensualmente&#44; realizando un total de 5 visitas durante los 4 meses del estudio &#40;una primera consulta y 4 revisiones&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de fototerapia aplicadas a los pacientes se calcularon en funci&#243;n del fototipo de Fitzpatrick &#40;&#171;protocolo americano&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#58; dosis inicial de 0&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para fototipo II y dosis inicial de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para fototipo III&#46; El incremento de dosis se realiz&#243; elevando un 20&#37; la dosis en las tres primeras sesiones y luego un 10&#37; la dosis en las sesiones restantes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida de la efectividad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El instrumento de medida de efectividad fue el PASI&#46; Como indicador espec&#237;fico de efectividad se utiliz&#243; la respuesta PASI-75 &#40;mejor&#237;a del 75&#37; del PASI basal&#41; en la semana 16&#46; Como estimador de la efectividad del biol&#243;gico frente a fototerapia domiciliaria se ha considerado la efectividad incremental&#44; es decir&#44; la ganancia en la proporci&#243;n de pacientes en los que el biol&#243;gico consigue respuesta al tratamiento con el criterio PASI-75 respecto a la fototerapia domiciliaria&#44; representada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> como Eb-Ef&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de costes y estad&#237;stica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El euro fue la unidad monetaria con la que se valoraron los resultados&#46; Se calcularon los costes directos del tratamiento &#40;suma del coste farmacol&#243;gico&#44; consulta y pruebas en el caso de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos y suma del dispositivo de fototerapia&#44; transporte&#44; consulta y pruebas en el caso de la fototerapia domiciliaria&#41;&#46; Los costes unitarios de los f&#225;rmacos se calcularon seg&#250;n el precio medio de la factura&#44; y se han obtenido del programa de gesti&#243;n del medicamento en el Hospital &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Gestowin</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes unitarios de los actos m&#233;dicos de seguimiento se obtuvieron del desglose de costes anuales facilitados por la Direcci&#243;n del Hospital&#46; El coste de la consulta se estim&#243; seg&#250;n el coste total anual y el n&#250;mero de d&#237;as de utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de cada m&#225;quina de fototerapia domiciliaria se calcul&#243; seg&#250;n la factura de la casa comercial&#46; La vida media se estim&#243; por lo bajo &#40;seg&#250;n datos facilitados por la casa comercial&#41; en 10 a&#241;os&#46; Los costes de mantenimiento se calcularon seg&#250;n datos facilitados por la casa comercial e incluyeron potencial recambio de tubos y controles radiom&#233;tricos anuales&#46; El coste del transporte se calcul&#243; seg&#250;n la factura de la empresa de transportes&#46; No fue necesario incluir ning&#250;n coste de instalaci&#243;n&#44; puesto que los dispositivos de fototerapia domiciliaria no requirieron ninguna instalaci&#243;n m&#225;s que enchufarlos al sistema el&#233;ctrico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de coste-efectividad fue el coste por PASI-75 alcanzado&#46; Los costes por PASI-75 alcanzado se calcularon como el coste total para alcanzar el PASI-75 en todos los pacientes&#44; dividido entre el n&#250;mero de pacientes que alcanz&#243; el PASI-75&#46; Se calcul&#243; la ratio coste-efectividad incremental como el cociente en el que el numerador es la diferencia de costes entre los tratamientos comparados &#40;biol&#243;gico y fototerapia&#41; y el denominador es la efectividad incremental&#58; &#40;coste biol&#243;gico &#8211; coste fototerapia&#41;&#47;&#40;efectividad biol&#243;gico &#8211; efectividad fototerapia&#41;&#44; representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> como &#40;Cb-Cf&#41;&#47;&#40;Eb-Ef&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se tuvo en consideraci&#243;n la perspectiva del financiador&#44; no se han tenido en cuenta los costes indirectos &#40;p&#233;rdida de productividad laboral&#44; absentismo laboral del enfermo&#44; etc&#46;&#41; ni los costes intangibles como dolor&#44; sufrimiento&#44; etc&#46; Los costes directos no m&#233;dicos tampoco han sido considerados &#40;el desplazamiento de los enfermos a la consulta&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incertidumbre se manej&#243; mediante an&#225;lisis de sensibilidad determinista&#44; construyendo tres escenarios &#40;basal&#44; m&#225;s desfavorable y m&#225;s favorable&#41; en los que se introdujeron variaciones de las variables cr&#237;ticas&#58; efectividad y costes&#46; Se consider&#243; una variaci&#243;n del 15&#37; de la efectividad y de los costes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el programa SPSS v18&#46;0 para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Se calcularon las medianas y rango intercuart&#237;lico &#40;P25-P75&#41; de las variables con distribuci&#243;n diferente a la normal&#46; Se analiz&#243; si ambos grupos de la muestra eran homog&#233;neos mediante la comparaci&#243;n del PASI con el test no param&#233;trico U de Mann Whitney&#46; Los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 6 pacientes tratados con biol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58; dos con etanercept&#44; dos con adalimumab y dos con infliximab &#40;5 varones y una mujer&#59; edad media de 44 a&#241;os&#41; y 6 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria &#40;4 varones y dos mujeres&#59; edad media de 41 a&#241;os&#41;&#46; La mediana de PASI inicial de los pacientes que recibieron tratamiento biol&#243;gico fue de 12&#44;3 &#40;P25-P75&#58; 11&#44;4-14&#44;2&#41; y el de los pacientes que recibieron fototerapia domiciliaria fue de 11&#44;0 &#40;P25-P75&#58; 10&#44;7-12&#44;4&#41;&#59; ambos grupos no demostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la mediana de PASI inicial &#40;test U de Mann-Whitney &#62; 0&#44;05&#41;&#44; por lo que se consideraron homog&#233;neos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectividad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 5 de los 6 pacientes &#40;83&#37;&#41; con biol&#243;gico y en 4 de los 6 pacientes &#40;66&#37;&#41; con fototerapia domiciliaria se alcanz&#243; un PASI-75 a los 4 meses o antes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; La mediana &#40;P25-P75&#41; de PASI de los pacientes tratados con f&#225;rmacos biol&#243;gicos fue de 4&#44;2 &#40;1&#44;3-4&#44;9&#41; a los dos meses y de 1&#44;8 &#40;0-2&#44;9&#41; a los 4 meses&#46; La mediana &#40;P25-P75&#41; de PASI de los pacientes tratados con fototerapia domiciliaria fue de 6&#44;0 &#40;2&#44;3-7&#44;7&#41; a los dos meses y de 2&#44;3 &#40;0-4&#44;2&#41; a los 4 meses&#46; De los 5 pacientes con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en que el tratamiento fue efectivo se alcanz&#243; respuesta &#40;PASI-75&#41; a los 2&#44;8 meses de media&#44; mientras que en los 4 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria en que el tratamiento fue efectivo se alcanz&#243; respuesta &#40;PASI-75&#41; a los tres meses de media&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de efectos adversos consisti&#243; en reacciones leves en ambos grupos&#44; con una incidencia similar &#40;33&#37;&#41;&#58; reacci&#243;n local a la inyecci&#243;n con etanercept y cuadro seudogripal con infliximab en el grupo de pacientes tratados con biol&#243;gicos&#44; y eritema leve al inicio del tratamiento y prurito en el grupo de pacientes tratados con fototerapia domiciliaria&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes farmacol&#243;gicos fueron de 223 euros para etanercept jeringa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 486 euros para adalimumab pluma de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y de 515 euros para infliximab vial de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; El coste de cada primera consulta fue de 96 euros&#44; mientras que el coste de cada revisi&#243;n fue de 58 euros&#46; El coste de utilizaci&#243;n del hospital de d&#237;a por tres horas para el tratamiento con infliximab se calcul&#243; en 102 euros&#46; El coste de las pruebas complementarias se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de cada m&#225;quina de fototerapia domiciliaria fue de 3&#46;560 euros&#59; se estim&#243; por lo bajo &#40;seg&#250;n datos facilitados por la casa comercial&#41; una vida media de 10 a&#241;os para cada l&#225;mpara&#44; por lo que el coste anual de la l&#225;mpara result&#243; ser 356 euros&#59; cada paciente dispuso de la l&#225;mpara durante 4 meses&#44; por lo que el coste asociado de la l&#225;mpara por paciente fue de 118 euros&#46; Los costes de mantenimiento incluyeron potencial recambio de tubos y controles radiom&#233;tricos anuales y se estimaron en 2&#46;000 euros para cada vida media de 10 a&#241;os &#40;200 euros anuales&#44; por lo que cada periodo de 4 meses repercuti&#243; un coste de 67 euros por paciente&#41;&#46; El coste asociado al transporte de las l&#225;mparas a los domicilios de los pacientes fue de 120 euros por trayecto de ida y vuelta&#46; Por tanto&#44; el coste de la fototerapia domiciliaria asociado a cada paciente fue de 305 euros &#40;coste de l&#225;mpara<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coste de mantenimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coste de transporte&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes directos relacionados con el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos y con fototerapia domiciliaria se representan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes por PASI-75 fueron de 8&#46;256 euros para los biol&#243;gicos y de 903 euros para la fototerapia domiciliaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La ratio coste-efectividad incremental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos frente a la fototerapia domiciliaria fue de 37&#46;668 por paciente con PASI-75 adicional &#40;resultante de la f&#243;rmula&#58; &#91;41&#46;280 euros &#8211; 3&#46;612 euros&#93;&#47;&#91;5 pacientes del grupo de biol&#243;gicos con PASI-75 &#8211; 4 pacientes del grupo de fototerapia con PASI-75&#93;&#41;&#46; Con el coste requerido para que un f&#225;rmaco biol&#243;gico fuera efectivo en un &#250;nico paciente pod&#237;a obtenerse respuesta en 9&#44;1 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad realizado&#44; variando en un 15&#37; la efectividad y los costes&#44; mostr&#243; un coste por PASI-75 para los f&#225;rmacos biol&#243;gicos de 5&#46;848 euros en el escenario m&#225;s favorable &#40;coste medio reducido en un 15&#37; y efectividad en 6&#47;6 pacientes&#41;&#44; 8&#46;256 euros en el basal &#40;coste medio y efectividad en 5&#47;6 pacientes&#41; y 11&#46;868 euros en el escenario m&#225;s desfavorable &#40;coste medio incrementado en un 15&#37; y efectividad en 4&#47;6 pacientes&#41;&#46; El coste por PASI-75 de la fototerapia domiciliaria fue de 614 euros en el escenario m&#225;s favorable &#40;coste medio reducido en un 15&#37; y efectividad en 5&#47;6 pacientes&#41;&#44; 903 euros en el basal &#40;coste medio y efectividad en 4&#47;6 pacientes&#41; y 1&#46;384 euros en el escenario m&#225;s desfavorable &#40;coste medio incrementado en un 15&#37; y efectividad en 3&#47;6 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suponiendo un escenario a&#250;n m&#225;s desfavorable&#44; en el que por rupturas accidentales de la l&#225;mpara y&#47;o recambio m&#225;s frecuente de los tubos por deterioro la vida media de la l&#225;mpara se redujera a la quinta parte &#40;dos a&#241;os&#41; y los costes de mantenimiento se incrementaran 5 veces lo estipulado inicialmente &#40;1&#46;000 euros&#41;&#44; y la efectividad de la fototerapia fuera a&#250;n menor &#40;2&#47;6 pacientes&#41; el coste medio por paciente tratado con fototerapia ser&#237;a la suma de los 4 meses de la l&#225;mpara &#40;3&#46;560 euros entre 2 a&#241;os&#44; dividido por 3&#41; m&#225;s los costes de mantenimiento equivalentes a 4 meses &#40;1&#46;000&#47;3&#41;&#44; m&#225;s los 120 euros de transporte&#44; todo ello hace una suma de 1&#46;047 euros&#46; El coste por PASI-75 suponiendo que el tratamiento fue efectivo en 2&#47;6 pacientes ser&#237;a de 3&#46;141 euros por PASI-75&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad muestra la robustez de los resultados obtenidos en que la fototerapia domiciliaria ser&#237;a m&#225;s coste-efectiva que los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el escenario basal m&#225;s desfavorable y m&#225;s favorable&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos han supuesto una revoluci&#243;n en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; consiguiendo tasas de efectividad elevadas&#44; alcanzando el 65-80&#37; de PASI-75 a la semana 16<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a>&#46; No obstante&#44; estos tratamientos no est&#225;n exentos de efectos adversos y adem&#225;s son terapias con un elevado coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span></a>&#44; por lo que en general no se consideran tratamientos de primera elecci&#243;n&#46; Los resultados de un estudio de seguridad de f&#225;rmacos biol&#243;gicos realizado sobre 988 pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> reflejaron que se produc&#237;an reacciones adversas diversas&#44; como reacciones a la infusi&#243;n de infliximab &#40;34&#37;&#41;&#44; alteraciones anal&#237;ticas &#40;13&#37;&#41; e infecciones &#40;12&#37;&#41;&#44; entre otras&#46; Los estudios de eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> reflejan un coste por PASI-75 de 8&#46;013 euros para adalimumab y un rango de 9&#46;370 a 17&#46;112 euros para los otros f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;Estudios recientes indican un aumento de la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos en pacientes con psoriasis entre los dermat&#243;logos espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; alcanzando hasta un 23&#37; de pacientes con psoriasis moderada-grave en tratamiento con alg&#250;n f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46; Ello ha ocasionado un incremento del gasto farmac&#233;utico en Dermatolog&#237;a&#44; que ha hecho que se cuestione el coste-efectividad de las terapias con biol&#243;gicos&#46; Como ejemplo&#44; seg&#250;n datos del Servicio Madrile&#241;o de Salud &#40;SERMAS&#41;&#44; en la Comunidad de Madrid el n&#250;mero de pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos ha aumentado y por tanto su coste se ha duplicado de 2007 a 2009 &#40;299 pacientes y 5&#46;306&#46;951 euros en 2007&#44; 504 pacientes y 8&#46;210&#46;160 euros en 2008 y 674 pacientes y 10&#46;801&#46;524 euros en 2009&#41;&#46; Esta tendencia ascendente se ha mantenido durante el a&#241;o 2010 &#40;909 pacientes y 12&#46;204&#46;234 euros&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haber analizado en nuestro estudio un n&#250;mero bajo de pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; los datos del coste farmacol&#243;gico necesario para alcanzar un PASI-75 son similares a los publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia con radiaci&#243;n ultravioleta B de banda estrecha &#40;UVB-be a 311<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; es una alternativa terap&#233;utica efectiva y segura para el tratamiento de los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Se calcula una efectividad de entre el 50-80&#37; para alcanzar un PASI-75 con la fototerapia UVB-be<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; con tasas de remisi&#243;n de la enfermedad de alrededor del 38&#37; tras un a&#241;o del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Una de las variables que contribuye a mejorar la efectividad de la fototerapia es la frecuencia de las sesiones&#44; de tal forma que 5 sesiones por semana son m&#225;s efectivas que tres sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#44; siempre que se realicen de forma progresiva los incrementos de dosis para evitar efectos adversos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al coste de la fototerapia UVB-be&#44; Langan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> determinaron un coste de 325 euros durante un periodo de dos a&#241;os de tratamiento con fototerapia&#44; de los cuales el 70&#37; se correspond&#237;a a gastos de personal&#46; En otro estudio m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se ha estimado el coste anual de la fototerapia UVB-be en 1&#46;734 d&#243;lares&#44; siendo mayor el coste anual de otras alternativas terap&#233;uticas &#40;4&#46;235 d&#243;lares para PUVA&#44; 7&#46;768 d&#243;lares para ciclosporina&#44; 9&#46;163 d&#243;lares para acitretino&#44; 23&#46;538 d&#243;lares para adalimumab&#44; 23&#46;639 para infliximab y 24&#46;439 d&#243;lares para etanercept&#41;&#44; excepto para metotrexato&#44; que fue menor &#40;1&#46;197 d&#243;lares&#41;&#46; Teniendo en cuenta que el coste anual de un paciente tratado con un f&#225;rmaco biol&#243;gico supone una media de 14&#46;000 a 18&#46;000 euros por paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;21</span></a>&#44; el coste de la fototerapia parece un aspecto importante a considerar para optimizar la eficiencia del tratamiento de una enfermedad tan prevalente como la psoriasis&#46; A pesar de esta llamativa diferencia&#44; llama la atenci&#243;n que el n&#250;mero de pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos crece incesantemente&#44; mientras que al n&#250;mero de pacientes en tratamiento con UVB-be le sucede lo contrario&#46; Una posible explicaci&#243;n a este fen&#243;meno radica en que la principal limitaci&#243;n actual del tratamiento con fototerapia para el paciente es el desplazamiento 3-4 d&#237;as en semana hasta el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; con el consumo de tiempo que ello supone en nuestro medio&#46; Otro factor implicado ser&#237;a que la disponibilidad de centros con oferta de fototerapia no es universal&#46; Adem&#225;s&#44; el propio paciente debe asumir los costes indirectos del tratamiento&#44; como pueden ser el coste del transporte&#44; la p&#233;rdida de horas de trabajo&#44; etc&#46;&#44; hecho que no sucede cuando el paciente recibe un f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46; Todos estos factores tienen como consecuencia para muchos dermat&#243;logos la elecci&#243;n de un f&#225;rmaco biol&#243;gico&#44; a pesar de tratarse de un recurso terap&#233;utico mucho m&#225;s costoso para el sistema&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; parece que la fototerapia con UVB-be&#44; a pesar de ser un tratamiento efectivo y eficiente&#44; est&#225; infrautilizada por razones principalmente log&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha desarrollado en diversos lugares de Europa &#40;Holanda&#44; Reino Unido&#41; un cambio de estrategia para solucionar la limitaci&#243;n de la fototerapia&#44; consistente en trasladar el tratamiento con fototerapia al domicilio de los pacientes&#46; La fototerapia domiciliaria evitar&#237;a la mayor parte de los problemas de desplazamiento y disponibilidad asociados a la fototerapia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia domiciliaria ha demostrado ser una alternativa terap&#233;utica efectiva&#44; segura y barata para el tratamiento de pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11</span></a>&#46; La adherencia a esta forma de fototerapia fue mayor que la adherencia a la toma de acitretino en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la fototerapia domiciliaria permitir&#237;a al paciente aumentar el n&#250;mero de sesiones semanales de 3 a 5&#44; si fuera necesario&#44; para conseguir un aumento de la efectividad del tratamiento sin detrimento de tiempo perdido en desplazamientos al centro sanitario&#46; En comparaci&#243;n con la fototerapia hospitalaria con UVB-be&#44; la fototerapia domiciliaria ha demostrado ser al menos tan efectiva como la primera para el tratamiento de la psoriasis&#44; sin incrementar los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> totales del tratamiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una opci&#243;n terap&#233;utica eficiente y segura&#44; todav&#237;a no hab&#237;a sido utilizada ni regulada en el sistema sanitario espa&#241;ol&#46; En algunos pa&#237;ses tambi&#233;n son frecuentes las dificultades asociadas al tratamiento con fototerapia domiciliaria&#44; como son el copago o el poco inter&#233;s que muestran las compa&#241;&#237;as de seguros sanitarios para potenciar la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; adem&#225;s de la dif&#237;cil obtenci&#243;n de las l&#225;mparas y la falta de entrenamiento espec&#237;fico para pautar esta terapia por parte de la mayor&#237;a de los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores propugnan la fototerapia domiciliaria como una alternativa terap&#233;utica de primera elecci&#243;n para los pacientes con psoriasis dada su eficiencia&#44; el aumento de adherencia al tratamiento&#44; la disminuci&#243;n de los costes indirectos y la elevada satisfacci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los posibles riesgos de la fototerapia domiciliaria es la potencial mala utilizaci&#243;n de la l&#225;mpara por parte del paciente&#44; riesgo que se minimiza con una m&#237;nima formaci&#243;n al paciente en cuanto al funcionamiento de la l&#225;mpara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En lo referente a la carcinogenicidad no hay evidencia por el momento de que exista un aumento de riesgo de aparici&#243;n de tumores cut&#225;neos con la terapia UVB-be<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; al contrario que con la terapia PUVA&#46; No obstante&#44; se recomienda ser cauto y no sobrepasar las 450 sesiones&#59; est&#225; por determinar la dosis acumulada total que pudiera suponer un aumento del riesgo de carcinog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de efectividad de la fototerapia domiciliaria de nuestro estudio &#40;66&#37;&#41; son similares a los descritos en la literatura con la fototerapia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Las referencias acerca de los costes asociados a la fototerapia domiciliaria son escasas en la literatura&#44; destacando el estudio PLUTO de Koek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; con un coste estimado de 800 euros por paciente &#40;de los cuales 727 euros fueron costes directos&#41; tratado una media de 17&#44;6 semanas&#46; Los resultados obtenidos en nuestro estudio referente al coste asociado a la fototerapia domiciliaria &#40;coste directo de 602 euros por paciente&#41; son las primeras referencias publicadas en el sistema sanitario espa&#241;ol&#44; y son similares al coste publicado en el estudio de Koek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comparativamente&#44; el coste de la fototerapia domiciliaria ser&#237;a similar al coste asociado al tratamiento con fototerapia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; La fototerapia hospitalaria&#44; por su parte&#44; presentar&#237;a la ventaja de que con un mismo dispositivo pueden recibir tratamiento varios pacientes en el mismo d&#237;a&#44; a diferencia de la fototerapia domiciliaria&#44; en que la l&#225;mpara s&#243;lo ser&#237;a utilizada por un paciente el tiempo que dure la pauta&#46; Por este motivo pensamos que la fototerapia domiciliaria ser&#237;a un interesante complemento a la fototerapia hospitalaria para pacientes concretos&#44; sin prescindir de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio fue el n&#250;mero de pacientes&#44; tan s&#243;lo 12&#46; No obstante&#44; las amplias diferencias obtenidas en el coste-efectividad tanto en el escenario basal &#40;coste por PASI-75 de 8&#46;256 euros para biol&#243;gicos y de 903 euros para fototerapia domiciliaria&#41; como en el m&#225;s favorable para biol&#243;gicos y desfavorable para la fototerapia domiciliaria &#40;coste por PASI-75 de 5&#46;848 euros para biol&#243;gico y de 3&#46;141 euros para fototerapia domiciliaria&#41;&#44; permiten contemplar la fototerapia domiciliaria como una opci&#243;n terap&#233;utica muy atractiva para los pacientes con psoriasis&#44; cuyo impacto real podr&#225; ser determinado en estudios con un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; Otras limitaciones del estudio ser&#237;an la limitaci&#243;n del horizonte temporal a 16 semanas &#40;los f&#225;rmacos biol&#243;gicos pueden conseguir una mejor efectividad si se valoran hasta la semana 24&#41; y la heterogeneidad del grupo de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; en que se comparan f&#225;rmacos con perspectivas de respuesta diferente&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos para determinado tipo de pacientes &#40;psoriasis graves&#44; PASI muy elevado&#44; contraindicaciones o resistencia a otros tratamientos&#41; es incuestionable&#46; Adem&#225;s&#44; act&#250;an a nivel sist&#233;mico disminuyendo la inflamaci&#243;n&#44; acci&#243;n que la fototerapia no ha demostrado&#46; No obstante&#44; dado su perfil de efectos adversos y su coste&#44; debemos ser cautos en su utilizaci&#243;n y rescatar pacientes con psoriasis moderada-grave con PASI no muy elevado para otras alternativas terap&#233;uticas&#44; como la fototerapia&#44; siempre que sea posible&#44; dada su mayor eficiencia y buen perfil de seguridad&#46; En este sentido&#44; el grupo de pacientes diana de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos y la fototerapia parece ser diferente&#46; De hecho&#44; la mediana de PASI de los pacientes que recibieron f&#225;rmacos biol&#243;gicos en nuestro estudio fue discretamente superior de los que recibieron fototerapia&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hemos visto el progresivo desplazamiento del tratamiento con fototerapia en pacientes con psoriasis moderada-grave y PASI entre 10-15 por los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; en gran medida por la mayor &#171;comodidad&#187; de los biol&#243;gicos para el paciente&#44; que evitaba de esta forma desplazarse peri&#243;dicamente al centro hospitalario para recibir las sesiones de fototerapia&#46; De hecho&#44; uno de los criterios para considerar a un paciente como candidato a tratamiento biol&#243;gico es presentar una psoriasis moderada-grave y que tengan contraindicaciones o que sean intolerantes a otras terapias sist&#233;micas&#44; incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&#59; ello en la pr&#225;ctica suele incluir pacientes que presenten imposibilidad de desplazarse al hospital para recibir terapia PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; nuestro estudio representa la primera experiencia del tratamiento con fototerapia domiciliaria en el sistema sanitario p&#250;blico espa&#241;ol&#44; en el que hemos obtenido excelentes resultados en cuanto a eficiencia&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; no pretendemos sustituir en ning&#250;n caso el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en aquellos pacientes con psoriasis grave muy extensa o con m&#250;ltiples resistencias&#44; pero s&#237; ser&#237;a una alternativa para los pacientes con psoriasis moderada candidata a fototerapia&#44; pero que presentan dificultad en acudir al centro hospitalario a recibir las sesiones de fototerapia&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los f&#225;rmacos biol&#243;gicos presentaron una mayor efectividad&#44; los resultados de nuestro estudio piloto indican que la fototerapia domiciliaria fue un tratamiento m&#225;s eficiente que los f&#225;rmacos biol&#243;gicos para el tratamiento de pacientes con psoriasis moderada-grave&#46; La fototerapia domiciliaria representa una alternativa terap&#233;utica coste-efectiva para los pacientes con psoriasis con potencial aplicaci&#243;n en nuestro sistema sanitario&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&#44; edad &#40;peso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo hasta PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 mg 2 v&#47;semana 12 semanas y luego 50 mg 1 v&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M-41 &#40;68 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">MTX &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 mg 2 v&#47;semana 12 semanas y luego 50 mg 1 v&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V-39 &#40;77 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CSP &#40;nefrotoxicidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reacci&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 mg semana 0&#44; 40 mg semana 1&#44; 40 mg&#47;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V-48 &#40;74 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80 mg semana 0&#44; 40 mg semana 1&#44; 40 mg&#47;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V-42 &#40;84 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;kg iv semanas 0&#44; 2&#44; 6 y 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-50 &#40;105 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA&#44; CSP &#40;nefrotoxicidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuadro seudogripal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;kg iv semanas 0&#44; 2&#44; 6 y 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-45 &#40;82 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA&#44; MTX &#40;intolerancia digestiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo &#40;energ&#237;a inicio&#44; n&#46;&#176; sesiones&#44; DAT&#44; pauta de tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&#44; edad &#40;fototipo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo hasta PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25 J&#47; cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 90 sesiones&#44; 98 J &#40;3 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-33 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no compatible laboralmente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema leve al inicio del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;15 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 78 sesiones&#44; 43 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-29 &#40;fot&#46; II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no compatible laboralmente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 80 sesiones&#44; 56 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V-38 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 60 sesiones&#44; 33 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M-41 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX &#40;intolerancia digestiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 62 sesiones&#44; 38 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M-42 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no compatible laboralmente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;15 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 82 sesiones&#44; 45 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">V-46 &#40;fot&#46; II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Acitretino &#40;elevaci&#243;n de transaminasas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste en euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mantoux con <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anal&#237;tica con hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; perfil hep&#225;tico y lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Serolog&#237;as VIH&#44; VHB&#44; VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">216 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpos antinucleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">328 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de dosis recibidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">coste f&#225;rmaco unitario&#47;total</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total consulta y pruebas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total &#40;f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total para alcanzar PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 de 50 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">223 euros &#40;50 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;259 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">719 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">28 de 50 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">223 euros &#40;50 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;259 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">719 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 de 80 mg y 8 de 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">486 euros &#40;40 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;862 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">719 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;581 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;581 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1 de 80 mg y 8 de 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">486 euros &#40;40 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;862 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;581 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 dosis de 500 mg iv &#40;peso del paciente&#58; 105 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">515 euros &#40;100 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;301 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;127 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;428 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;853 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 dosis de 400 mg iv &#40;peso del paciente&#58; 82 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">515 euros &#40;100 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;240 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;127 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;367 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;307 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media de costes &#40;euros&#41;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">855&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;652&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;880&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste l&#225;mpara &#40;unidad&#47;mantenimiento&#41; <span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8364;&#41;</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste transporte <span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8364;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total consulta y pruebas <span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8364;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total &#40;fototerapia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas&#41; &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total para alcanzar PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">633&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">633 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">633&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">633 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">633&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">633 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">540 euros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">602 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de pacientes que alcanzaron PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste medio &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste por PASI-75 &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ratio C-E Incremental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#37; &#40;5&#47;6 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis incremental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original
Análisis coste-efectividad de la fototerapia domiciliaria con ultravioleta B de banda estrecha frente a fármacos biológicos en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave
Analysis of the Cost Effectiveness of Home-Based Phototherapy With Narrow-Band UV-B Radiation Compared With Biological Drugs For the Treatment of Moderate to Severe Psoriasis
S. Vañó-Galvána,
Autor para correspondencia
sergiovano@yahoo.es

Autor para correspondencia.
, M.T. Gáratea, B. Fleta-Asína, Á. Hidalgob, M. Fernández-Guarinoa, T. Bermejoc, P. Jaéna
a Servicio de Dermatología Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
b Departamento de Análisis Económico y Finanzas, Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales, Universidad de Castilla-La Mancha, Toledo, España
c Servicio de Farmacia, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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tratamiento sist&#233;mico &#40;incluyendo f&#225;rmacos convencionales&#44; agentes biol&#243;gicos o foto&#91;quimio&#93;terapia&#41;&#46; Seg&#250;n este documento&#44; est&#225; indicado el tratamiento sist&#233;mico en pacientes con psoriasis que cumplan alguna de las siguientes condiciones&#58; no controlable con tratamiento t&#243;pico&#44; con formas extensas &#40;BSA &#8805;5-10&#37;&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">Psoriasis Area Severity Index</span> &#40;PASI&#41; &#8805; 10&#44; o empeoramiento r&#225;pido&#44; o compromiso de &#225;reas visibles&#44; o limitaci&#243;n funcional &#40;palmoplantar&#44; genital&#41;&#44; o con percepci&#243;n de gravedad subjetiva &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Dermatology Life Quality Index</span> &#91;DLQI&#93; &#62; 10&#41;&#44; o eritrodermia o psoriasis pustulosa extensa&#44; o asociada a artropat&#237;a psori&#225;sica&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El arsenal terap&#233;utico para hacer frente a la enfermedad incluye la fototerapia&#44; diversos tratamientos t&#243;picos&#44; tratamientos sist&#233;micos cl&#225;sicos &#40;acitretino&#44; metotrexato y ciclosporina&#41; y los modernos f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;etanercept&#44; adalimumab&#44; infliximab y ustekinumab&#41;&#46; Dada la elevada prevalencia de la enfermedad y el desarrollo creciente de nuevas terapias como los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; el coste asociado al tratamiento de los pacientes con psoriasis moderada-grave se ha incrementado de forma notoria en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha producido asimismo un descenso en la indicaci&#243;n de fototerapia&#44; a pesar de que esta alternativa terap&#233;utica ha demostrado ser coste-efectiva y segura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;9</span></a>&#46; Una de las razones principales parece corresponder a la poca disponibilidad de los pacientes a asistir 3 o 4 d&#237;as en semana a un centro hospitalario para recibir las sesiones&#44; dada la p&#233;rdida de tiempo laboral y el coste que ello supone&#46; La realizaci&#243;n de las sesiones de fototerapia en el propio domicilio del paciente de una forma controlada &#40;&#171;fototerapia domiciliaria&#187;&#41; podr&#237;a subsanar la mayor parte de estos inconvenientes log&#237;sticos&#46; La fototerapia domiciliaria ha demostrado ser una alternativa terap&#233;utica efectiva&#44; segura y barata para el tratamiento de pacientes con psoriasis en diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#8211;13</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no ha sido a&#250;n utilizada en el &#225;mbito de la sanidad p&#250;blica espa&#241;ola&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo del estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Evaluar la eficiencia de la fototerapia domiciliaria con ultravioleta B de banda estrecha &#40;UVB-be&#41; frente a los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave en condiciones reales de nuestro entorno&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un an&#225;lisis de evaluaci&#243;n econ&#243;mica coste-efectividad para evaluar la eficiencia de la fototerapia domiciliaria UVB-be y los f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;etanercept&#44; adalimumab e infliximab&#41; en el tratamiento de la psoriasis moderada-grave&#46; Para ello&#44; el Servicio de Dermatolog&#237;a adquiri&#243; tres dispositivos de fototerapia domiciliaria financiados por el Hospital&#44; y cuyo coste no repercuti&#243; en el paciente&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipo de estudio y datos generales</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de evaluaci&#243;n econ&#243;mica de coste-efectividad de la fototerapia domiciliaria UVB-be frente a f&#225;rmacos biol&#243;gicos con dise&#241;o retrospectivo &#40;septiembre de 2009 a septiembre de 2010&#41; realizado en la Unidad de Psoriasis de un hospital terciario&#46; Se construyeron &#225;rboles de decisi&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que permitieron calcular los costes directos&#44; la efectividad y la eficiencia &#40;coste&#47;efectividad&#41; de cada uno de los tratamientos evaluados &#40;fototerapia domiciliaria y tres f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#58; etanercept&#44; adalimumab e infliximab&#41;&#46; La perspectiva del an&#225;lisis fue la del financiador&#58; Sistema Nacional de Salud &#40;SNS&#41;&#44; por lo que se tuvieron en cuenta s&#243;lo los costes directos&#46; Como tales se calcularon los costes que la fototerapia domiciliaria y los agentes biol&#243;gicos representan para el SNS&#46; El horizonte temporal considerado para ambas alternativas fue de 4 meses&#46; No fue necesario realizar un ajuste temporal mediante una tasa de descuento de los costes y resultados futuros&#44; dado que los costes y la efectividad se produjeron como m&#225;ximo a los 4 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Selecci&#243;n de pacientes</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron de forma retrospectiva un total de 12 pacientes&#44; incluyendo los primeros 6 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria y los dos primeros pacientes tratados con etanercept&#44; adalimumab e infliximab desde el momento en que el Servicio de Dermatolog&#237;a dispuso de los dispositivos de fototerapia domiciliaria&#46; La decisi&#243;n de tratar con fototerapia domiciliaria o alguno de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos se realiz&#243; seg&#250;n criterio cl&#237;nico&#44; sin aleatorizaci&#243;n&#46; Los criterios de inclusi&#243;n para ambos tratamientos fueron que el paciente presentara una psoriasis moderada-grave &#40;PASI igual o mayor de 10&#41; y hubiera realizado previamente al menos un tratamiento sist&#233;mico &#40;PUVA&#44; MTX o CSP&#41;&#44; o presentara intolerancia o imposibilidad de realizar alguno de esos tratamientos &#40;contraindicaciones o no disponibilidad para recibir las sesiones hospitalarias de PUVA&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n fueron la artropat&#237;a&#44; la presencia de contraindicaciones para tratamiento biol&#243;gico o la presencia de contraindicaciones para fototerapia&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fue realizado siguiendo el protocolo de pruebas recomendadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; y la pauta de tratamiento recomendada en la ficha t&#233;cnica autorizada por la Agencia Espa&#241;ola de Medicamentos y Productos Sanitarios para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave&#58; pauta de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;semana 12 semanas y luego 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>v&#47;semana para etanercept&#59; pauta de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana 0&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg a la semana 1&#44; 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada dos semanas para adalimumab y pauta de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg iv a las semanas 0&#44; 2&#44; 6 y 14 para infliximab&#46; Todos los pacientes realizaron 5 visitas durante los 4 meses del estudio &#40;una primera consulta y 4 revisiones&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento con fototerapia domiciliaria</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo de fototerapia domiciliaria utilizado fue una l&#225;mpara <span class="elsevierStyleItalic">Waldmann UV100L-T</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La l&#225;mpara era transportada al domicilio de cada paciente por una empresa de transporte&#44; permanec&#237;a en el domicilio mientras durara el tratamiento y era recogida nuevamente por la empresa de transportes al finalizar el tratamiento&#46; No se realiz&#243; ninguna prueba complementaria previa al inicio del tratamiento con fototerapia ni durante el seguimiento&#46; Cada paciente recibi&#243; una sesi&#243;n formativa de 30 minutos &#40;impartida por el m&#233;dico en la consulta &#8212;10 minutos&#8212; y posteriormente por la enfermera con el dispositivo de fototerapia &#8212;20 minutos&#8212;&#41; acerca del funcionamiento de la l&#225;mpara y de la protecci&#243;n ocular y genital&#46; Durante las sesiones los pacientes deb&#237;an protegerse los ojos con unas gafas opacas y los genitales con ropa interior oscura&#46; La frecuencia de las sesiones se decidi&#243; seg&#250;n el PASI del paciente &#40;realizando una pauta de dos d&#237;as de tratamiento y uno de descanso de forma continua en los pacientes con PASI menor de 15 y una pauta de tres d&#237;as de tratamiento y uno de descanso en los pacientes con PASI mayor de 15&#41;&#46; Las sesiones de fototerapia se mantuvieron hasta alcanzar el PASI-90 o hasta la semana 16&#44; sin realizar pauta de mantenimiento&#46; Todos los pacientes en tratamiento con fototerapia domiciliaria fueron revisados en el hospital mensualmente&#44; realizando un total de 5 visitas durante los 4 meses del estudio &#40;una primera consulta y 4 revisiones&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de fototerapia aplicadas a los pacientes se calcularon en funci&#243;n del fototipo de Fitzpatrick &#40;&#171;protocolo americano&#187;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#58; dosis inicial de 0&#44;20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para fototipo II y dosis inicial de 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> para fototipo III&#46; El incremento de dosis se realiz&#243; elevando un 20&#37; la dosis en las tres primeras sesiones y luego un 10&#37; la dosis en las sesiones restantes&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medida de la efectividad</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El instrumento de medida de efectividad fue el PASI&#46; Como indicador espec&#237;fico de efectividad se utiliz&#243; la respuesta PASI-75 &#40;mejor&#237;a del 75&#37; del PASI basal&#41; en la semana 16&#46; Como estimador de la efectividad del biol&#243;gico frente a fototerapia domiciliaria se ha considerado la efectividad incremental&#44; es decir&#44; la ganancia en la proporci&#243;n de pacientes en los que el biol&#243;gico consigue respuesta al tratamiento con el criterio PASI-75 respecto a la fototerapia domiciliaria&#44; representada en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> como Eb-Ef&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de costes y estad&#237;stica</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El euro fue la unidad monetaria con la que se valoraron los resultados&#46; Se calcularon los costes directos del tratamiento &#40;suma del coste farmacol&#243;gico&#44; consulta y pruebas en el caso de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos y suma del dispositivo de fototerapia&#44; transporte&#44; consulta y pruebas en el caso de la fototerapia domiciliaria&#41;&#46; Los costes unitarios de los f&#225;rmacos se calcularon seg&#250;n el precio medio de la factura&#44; y se han obtenido del programa de gesti&#243;n del medicamento en el Hospital &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Gestowin</span><span class="elsevierStyleSup">&#169;</span>&#41;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes unitarios de los actos m&#233;dicos de seguimiento se obtuvieron del desglose de costes anuales facilitados por la Direcci&#243;n del Hospital&#46; El coste de la consulta se estim&#243; seg&#250;n el coste total anual y el n&#250;mero de d&#237;as de utilizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de cada m&#225;quina de fototerapia domiciliaria se calcul&#243; seg&#250;n la factura de la casa comercial&#46; La vida media se estim&#243; por lo bajo &#40;seg&#250;n datos facilitados por la casa comercial&#41; en 10 a&#241;os&#46; Los costes de mantenimiento se calcularon seg&#250;n datos facilitados por la casa comercial e incluyeron potencial recambio de tubos y controles radiom&#233;tricos anuales&#46; El coste del transporte se calcul&#243; seg&#250;n la factura de la empresa de transportes&#46; No fue necesario incluir ning&#250;n coste de instalaci&#243;n&#44; puesto que los dispositivos de fototerapia domiciliaria no requirieron ninguna instalaci&#243;n m&#225;s que enchufarlos al sistema el&#233;ctrico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La unidad de coste-efectividad fue el coste por PASI-75 alcanzado&#46; Los costes por PASI-75 alcanzado se calcularon como el coste total para alcanzar el PASI-75 en todos los pacientes&#44; dividido entre el n&#250;mero de pacientes que alcanz&#243; el PASI-75&#46; Se calcul&#243; la ratio coste-efectividad incremental como el cociente en el que el numerador es la diferencia de costes entre los tratamientos comparados &#40;biol&#243;gico y fototerapia&#41; y el denominador es la efectividad incremental&#58; &#40;coste biol&#243;gico &#8211; coste fototerapia&#41;&#47;&#40;efectividad biol&#243;gico &#8211; efectividad fototerapia&#41;&#44; representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> como &#40;Cb-Cf&#41;&#47;&#40;Eb-Ef&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que se tuvo en consideraci&#243;n la perspectiva del financiador&#44; no se han tenido en cuenta los costes indirectos &#40;p&#233;rdida de productividad laboral&#44; absentismo laboral del enfermo&#44; etc&#46;&#41; ni los costes intangibles como dolor&#44; sufrimiento&#44; etc&#46; Los costes directos no m&#233;dicos tampoco han sido considerados &#40;el desplazamiento de los enfermos a la consulta&#44; entre otros&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incertidumbre se manej&#243; mediante an&#225;lisis de sensibilidad determinista&#44; construyendo tres escenarios &#40;basal&#44; m&#225;s desfavorable y m&#225;s favorable&#41; en los que se introdujeron variaciones de las variables cr&#237;ticas&#58; efectividad y costes&#46; Se consider&#243; una variaci&#243;n del 15&#37; de la efectividad y de los costes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utiliz&#243; el programa SPSS v18&#46;0 para el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46; Se calcularon las medianas y rango intercuart&#237;lico &#40;P25-P75&#41; de las variables con distribuci&#243;n diferente a la normal&#46; Se analiz&#243; si ambos grupos de la muestra eran homog&#233;neos mediante la comparaci&#243;n del PASI con el test no param&#233;trico U de Mann Whitney&#46; Los valores de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05 se consideraron estad&#237;sticamente significativos&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluaron 6 pacientes tratados con biol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#58; dos con etanercept&#44; dos con adalimumab y dos con infliximab &#40;5 varones y una mujer&#59; edad media de 44 a&#241;os&#41; y 6 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria &#40;4 varones y dos mujeres&#59; edad media de 41 a&#241;os&#41;&#46; La mediana de PASI inicial de los pacientes que recibieron tratamiento biol&#243;gico fue de 12&#44;3 &#40;P25-P75&#58; 11&#44;4-14&#44;2&#41; y el de los pacientes que recibieron fototerapia domiciliaria fue de 11&#44;0 &#40;P25-P75&#58; 10&#44;7-12&#44;4&#41;&#59; ambos grupos no demostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto a la mediana de PASI inicial &#40;test U de Mann-Whitney &#62; 0&#44;05&#41;&#44; por lo que se consideraron homog&#233;neos&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectividad</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 5 de los 6 pacientes &#40;83&#37;&#41; con biol&#243;gico y en 4 de los 6 pacientes &#40;66&#37;&#41; con fototerapia domiciliaria se alcanz&#243; un PASI-75 a los 4 meses o antes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0015">figs&#46; 3 y 4</a>&#41;&#46; La mediana &#40;P25-P75&#41; de PASI de los pacientes tratados con f&#225;rmacos biol&#243;gicos fue de 4&#44;2 &#40;1&#44;3-4&#44;9&#41; a los dos meses y de 1&#44;8 &#40;0-2&#44;9&#41; a los 4 meses&#46; La mediana &#40;P25-P75&#41; de PASI de los pacientes tratados con fototerapia domiciliaria fue de 6&#44;0 &#40;2&#44;3-7&#44;7&#41; a los dos meses y de 2&#44;3 &#40;0-4&#44;2&#41; a los 4 meses&#46; De los 5 pacientes con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en que el tratamiento fue efectivo se alcanz&#243; respuesta &#40;PASI-75&#41; a los 2&#44;8 meses de media&#44; mientras que en los 4 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria en que el tratamiento fue efectivo se alcanz&#243; respuesta &#40;PASI-75&#41; a los tres meses de media&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de efectos adversos consisti&#243; en reacciones leves en ambos grupos&#44; con una incidencia similar &#40;33&#37;&#41;&#58; reacci&#243;n local a la inyecci&#243;n con etanercept y cuadro seudogripal con infliximab en el grupo de pacientes tratados con biol&#243;gicos&#44; y eritema leve al inicio del tratamiento y prurito en el grupo de pacientes tratados con fototerapia domiciliaria&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Costes</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes farmacol&#243;gicos fueron de 223 euros para etanercept jeringa de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; 486 euros para adalimumab pluma de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y de 515 euros para infliximab vial de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#46; El coste de cada primera consulta fue de 96 euros&#44; mientras que el coste de cada revisi&#243;n fue de 58 euros&#46; El coste de utilizaci&#243;n del hospital de d&#237;a por tres horas para el tratamiento con infliximab se calcul&#243; en 102 euros&#46; El coste de las pruebas complementarias se refleja en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El coste de cada m&#225;quina de fototerapia domiciliaria fue de 3&#46;560 euros&#59; se estim&#243; por lo bajo &#40;seg&#250;n datos facilitados por la casa comercial&#41; una vida media de 10 a&#241;os para cada l&#225;mpara&#44; por lo que el coste anual de la l&#225;mpara result&#243; ser 356 euros&#59; cada paciente dispuso de la l&#225;mpara durante 4 meses&#44; por lo que el coste asociado de la l&#225;mpara por paciente fue de 118 euros&#46; Los costes de mantenimiento incluyeron potencial recambio de tubos y controles radiom&#233;tricos anuales y se estimaron en 2&#46;000 euros para cada vida media de 10 a&#241;os &#40;200 euros anuales&#44; por lo que cada periodo de 4 meses repercuti&#243; un coste de 67 euros por paciente&#41;&#46; El coste asociado al transporte de las l&#225;mparas a los domicilios de los pacientes fue de 120 euros por trayecto de ida y vuelta&#46; Por tanto&#44; el coste de la fototerapia domiciliaria asociado a cada paciente fue de 305 euros &#40;coste de l&#225;mpara<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coste de mantenimiento<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>coste de transporte&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes directos relacionados con el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos y con fototerapia domiciliaria se representan en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes por PASI-75 fueron de 8&#46;256 euros para los biol&#243;gicos y de 903 euros para la fototerapia domiciliaria &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;&#46; La ratio coste-efectividad incremental &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos frente a la fototerapia domiciliaria fue de 37&#46;668 por paciente con PASI-75 adicional &#40;resultante de la f&#243;rmula&#58; &#91;41&#46;280 euros &#8211; 3&#46;612 euros&#93;&#47;&#91;5 pacientes del grupo de biol&#243;gicos con PASI-75 &#8211; 4 pacientes del grupo de fototerapia con PASI-75&#93;&#41;&#46; Con el coste requerido para que un f&#225;rmaco biol&#243;gico fuera efectivo en un &#250;nico paciente pod&#237;a obtenerse respuesta en 9&#44;1 pacientes tratados con fototerapia domiciliaria&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad realizado&#44; variando en un 15&#37; la efectividad y los costes&#44; mostr&#243; un coste por PASI-75 para los f&#225;rmacos biol&#243;gicos de 5&#46;848 euros en el escenario m&#225;s favorable &#40;coste medio reducido en un 15&#37; y efectividad en 6&#47;6 pacientes&#41;&#44; 8&#46;256 euros en el basal &#40;coste medio y efectividad en 5&#47;6 pacientes&#41; y 11&#46;868 euros en el escenario m&#225;s desfavorable &#40;coste medio incrementado en un 15&#37; y efectividad en 4&#47;6 pacientes&#41;&#46; El coste por PASI-75 de la fototerapia domiciliaria fue de 614 euros en el escenario m&#225;s favorable &#40;coste medio reducido en un 15&#37; y efectividad en 5&#47;6 pacientes&#41;&#44; 903 euros en el basal &#40;coste medio y efectividad en 4&#47;6 pacientes&#41; y 1&#46;384 euros en el escenario m&#225;s desfavorable &#40;coste medio incrementado en un 15&#37; y efectividad en 3&#47;6 pacientes&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suponiendo un escenario a&#250;n m&#225;s desfavorable&#44; en el que por rupturas accidentales de la l&#225;mpara y&#47;o recambio m&#225;s frecuente de los tubos por deterioro la vida media de la l&#225;mpara se redujera a la quinta parte &#40;dos a&#241;os&#41; y los costes de mantenimiento se incrementaran 5 veces lo estipulado inicialmente &#40;1&#46;000 euros&#41;&#44; y la efectividad de la fototerapia fuera a&#250;n menor &#40;2&#47;6 pacientes&#41; el coste medio por paciente tratado con fototerapia ser&#237;a la suma de los 4 meses de la l&#225;mpara &#40;3&#46;560 euros entre 2 a&#241;os&#44; dividido por 3&#41; m&#225;s los costes de mantenimiento equivalentes a 4 meses &#40;1&#46;000&#47;3&#41;&#44; m&#225;s los 120 euros de transporte&#44; todo ello hace una suma de 1&#46;047 euros&#46; El coste por PASI-75 suponiendo que el tratamiento fue efectivo en 2&#47;6 pacientes ser&#237;a de 3&#46;141 euros por PASI-75&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de sensibilidad muestra la robustez de los resultados obtenidos en que la fototerapia domiciliaria ser&#237;a m&#225;s coste-efectiva que los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el escenario basal m&#225;s desfavorable y m&#225;s favorable&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos biol&#243;gicos han supuesto una revoluci&#243;n en el tratamiento de la psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; consiguiendo tasas de efectividad elevadas&#44; alcanzando el 65-80&#37; de PASI-75 a la semana 16<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;16</span></a>&#46; No obstante&#44; estos tratamientos no est&#225;n exentos de efectos adversos y adem&#225;s son terapias con un elevado coste<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;17</span></a>&#44; por lo que en general no se consideran tratamientos de primera elecci&#243;n&#46; Los resultados de un estudio de seguridad de f&#225;rmacos biol&#243;gicos realizado sobre 988 pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> reflejaron que se produc&#237;an reacciones adversas diversas&#44; como reacciones a la infusi&#243;n de infliximab &#40;34&#37;&#41;&#44; alteraciones anal&#237;ticas &#40;13&#37;&#41; e infecciones &#40;12&#37;&#41;&#44; entre otras&#46; Los estudios de eficiencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> reflejan un coste por PASI-75 de 8&#46;013 euros para adalimumab y un rango de 9&#46;370 a 17&#46;112 euros para los otros f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;Estudios recientes indican un aumento de la prescripci&#243;n de f&#225;rmacos biol&#243;gicos en pacientes con psoriasis entre los dermat&#243;logos espa&#241;oles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; alcanzando hasta un 23&#37; de pacientes con psoriasis moderada-grave en tratamiento con alg&#250;n f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46; Ello ha ocasionado un incremento del gasto farmac&#233;utico en Dermatolog&#237;a&#44; que ha hecho que se cuestione el coste-efectividad de las terapias con biol&#243;gicos&#46; Como ejemplo&#44; seg&#250;n datos del Servicio Madrile&#241;o de Salud &#40;SERMAS&#41;&#44; en la Comunidad de Madrid el n&#250;mero de pacientes con psoriasis en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos ha aumentado y por tanto su coste se ha duplicado de 2007 a 2009 &#40;299 pacientes y 5&#46;306&#46;951 euros en 2007&#44; 504 pacientes y 8&#46;210&#46;160 euros en 2008 y 674 pacientes y 10&#46;801&#46;524 euros en 2009&#41;&#46; Esta tendencia ascendente se ha mantenido durante el a&#241;o 2010 &#40;909 pacientes y 12&#46;204&#46;234 euros&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de haber analizado en nuestro estudio un n&#250;mero bajo de pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; los datos del coste farmacol&#243;gico necesario para alcanzar un PASI-75 son similares a los publicados en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia con radiaci&#243;n ultravioleta B de banda estrecha &#40;UVB-be a 311<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>nm&#41; es una alternativa terap&#233;utica efectiva y segura para el tratamiento de los pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Se calcula una efectividad de entre el 50-80&#37; para alcanzar un PASI-75 con la fototerapia UVB-be<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; con tasas de remisi&#243;n de la enfermedad de alrededor del 38&#37; tras un a&#241;o del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Una de las variables que contribuye a mejorar la efectividad de la fototerapia es la frecuencia de las sesiones&#44; de tal forma que 5 sesiones por semana son m&#225;s efectivas que tres sesiones por semana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#44; siempre que se realicen de forma progresiva los incrementos de dosis para evitar efectos adversos&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que respecta al coste de la fototerapia UVB-be&#44; Langan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> determinaron un coste de 325 euros durante un periodo de dos a&#241;os de tratamiento con fototerapia&#44; de los cuales el 70&#37; se correspond&#237;a a gastos de personal&#46; En otro estudio m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se ha estimado el coste anual de la fototerapia UVB-be en 1&#46;734 d&#243;lares&#44; siendo mayor el coste anual de otras alternativas terap&#233;uticas &#40;4&#46;235 d&#243;lares para PUVA&#44; 7&#46;768 d&#243;lares para ciclosporina&#44; 9&#46;163 d&#243;lares para acitretino&#44; 23&#46;538 d&#243;lares para adalimumab&#44; 23&#46;639 para infliximab y 24&#46;439 d&#243;lares para etanercept&#41;&#44; excepto para metotrexato&#44; que fue menor &#40;1&#46;197 d&#243;lares&#41;&#46; Teniendo en cuenta que el coste anual de un paciente tratado con un f&#225;rmaco biol&#243;gico supone una media de 14&#46;000 a 18&#46;000 euros por paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;21</span></a>&#44; el coste de la fototerapia parece un aspecto importante a considerar para optimizar la eficiencia del tratamiento de una enfermedad tan prevalente como la psoriasis&#46; A pesar de esta llamativa diferencia&#44; llama la atenci&#243;n que el n&#250;mero de pacientes en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos crece incesantemente&#44; mientras que al n&#250;mero de pacientes en tratamiento con UVB-be le sucede lo contrario&#46; Una posible explicaci&#243;n a este fen&#243;meno radica en que la principal limitaci&#243;n actual del tratamiento con fototerapia para el paciente es el desplazamiento 3-4 d&#237;as en semana hasta el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; con el consumo de tiempo que ello supone en nuestro medio&#46; Otro factor implicado ser&#237;a que la disponibilidad de centros con oferta de fototerapia no es universal&#46; Adem&#225;s&#44; el propio paciente debe asumir los costes indirectos del tratamiento&#44; como pueden ser el coste del transporte&#44; la p&#233;rdida de horas de trabajo&#44; etc&#46;&#44; hecho que no sucede cuando el paciente recibe un f&#225;rmaco biol&#243;gico&#46; Todos estos factores tienen como consecuencia para muchos dermat&#243;logos la elecci&#243;n de un f&#225;rmaco biol&#243;gico&#44; a pesar de tratarse de un recurso terap&#233;utico mucho m&#225;s costoso para el sistema&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; parece que la fototerapia con UVB-be&#44; a pesar de ser un tratamiento efectivo y eficiente&#44; est&#225; infrautilizada por razones principalmente log&#237;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha desarrollado en diversos lugares de Europa &#40;Holanda&#44; Reino Unido&#41; un cambio de estrategia para solucionar la limitaci&#243;n de la fototerapia&#44; consistente en trasladar el tratamiento con fototerapia al domicilio de los pacientes&#46; La fototerapia domiciliaria evitar&#237;a la mayor parte de los problemas de desplazamiento y disponibilidad asociados a la fototerapia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fototerapia domiciliaria ha demostrado ser una alternativa terap&#233;utica efectiva&#44; segura y barata para el tratamiento de pacientes con psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10&#44;11</span></a>&#46; La adherencia a esta forma de fototerapia fue mayor que la adherencia a la toma de acitretino en un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la fototerapia domiciliaria permitir&#237;a al paciente aumentar el n&#250;mero de sesiones semanales de 3 a 5&#44; si fuera necesario&#44; para conseguir un aumento de la efectividad del tratamiento sin detrimento de tiempo perdido en desplazamientos al centro sanitario&#46; En comparaci&#243;n con la fototerapia hospitalaria con UVB-be&#44; la fototerapia domiciliaria ha demostrado ser al menos tan efectiva como la primera para el tratamiento de la psoriasis&#44; sin incrementar los costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> totales del tratamiento&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser una opci&#243;n terap&#233;utica eficiente y segura&#44; todav&#237;a no hab&#237;a sido utilizada ni regulada en el sistema sanitario espa&#241;ol&#46; En algunos pa&#237;ses tambi&#233;n son frecuentes las dificultades asociadas al tratamiento con fototerapia domiciliaria&#44; como son el copago o el poco inter&#233;s que muestran las compa&#241;&#237;as de seguros sanitarios para potenciar la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; adem&#225;s de la dif&#237;cil obtenci&#243;n de las l&#225;mparas y la falta de entrenamiento espec&#237;fico para pautar esta terapia por parte de la mayor&#237;a de los dermat&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores propugnan la fototerapia domiciliaria como una alternativa terap&#233;utica de primera elecci&#243;n para los pacientes con psoriasis dada su eficiencia&#44; el aumento de adherencia al tratamiento&#44; la disminuci&#243;n de los costes indirectos y la elevada satisfacci&#243;n de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;22</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los posibles riesgos de la fototerapia domiciliaria es la potencial mala utilizaci&#243;n de la l&#225;mpara por parte del paciente&#44; riesgo que se minimiza con una m&#237;nima formaci&#243;n al paciente en cuanto al funcionamiento de la l&#225;mpara<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; En lo referente a la carcinogenicidad no hay evidencia por el momento de que exista un aumento de riesgo de aparici&#243;n de tumores cut&#225;neos con la terapia UVB-be<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; al contrario que con la terapia PUVA&#46; No obstante&#44; se recomienda ser cauto y no sobrepasar las 450 sesiones&#59; est&#225; por determinar la dosis acumulada total que pudiera suponer un aumento del riesgo de carcinog&#233;nesis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de efectividad de la fototerapia domiciliaria de nuestro estudio &#40;66&#37;&#41; son similares a los descritos en la literatura con la fototerapia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Las referencias acerca de los costes asociados a la fototerapia domiciliaria son escasas en la literatura&#44; destacando el estudio PLUTO de Koek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; con un coste estimado de 800 euros por paciente &#40;de los cuales 727 euros fueron costes directos&#41; tratado una media de 17&#44;6 semanas&#46; Los resultados obtenidos en nuestro estudio referente al coste asociado a la fototerapia domiciliaria &#40;coste directo de 602 euros por paciente&#41; son las primeras referencias publicadas en el sistema sanitario espa&#241;ol&#44; y son similares al coste publicado en el estudio de Koek et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Comparativamente&#44; el coste de la fototerapia domiciliaria ser&#237;a similar al coste asociado al tratamiento con fototerapia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;12</span></a>&#46; La fototerapia hospitalaria&#44; por su parte&#44; presentar&#237;a la ventaja de que con un mismo dispositivo pueden recibir tratamiento varios pacientes en el mismo d&#237;a&#44; a diferencia de la fototerapia domiciliaria&#44; en que la l&#225;mpara s&#243;lo ser&#237;a utilizada por un paciente el tiempo que dure la pauta&#46; Por este motivo pensamos que la fototerapia domiciliaria ser&#237;a un interesante complemento a la fototerapia hospitalaria para pacientes concretos&#44; sin prescindir de esta &#250;ltima&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n de nuestro estudio fue el n&#250;mero de pacientes&#44; tan s&#243;lo 12&#46; No obstante&#44; las amplias diferencias obtenidas en el coste-efectividad tanto en el escenario basal &#40;coste por PASI-75 de 8&#46;256 euros para biol&#243;gicos y de 903 euros para fototerapia domiciliaria&#41; como en el m&#225;s favorable para biol&#243;gicos y desfavorable para la fototerapia domiciliaria &#40;coste por PASI-75 de 5&#46;848 euros para biol&#243;gico y de 3&#46;141 euros para fototerapia domiciliaria&#41;&#44; permiten contemplar la fototerapia domiciliaria como una opci&#243;n terap&#233;utica muy atractiva para los pacientes con psoriasis&#44; cuyo impacto real podr&#225; ser determinado en estudios con un mayor n&#250;mero de pacientes&#46; Otras limitaciones del estudio ser&#237;an la limitaci&#243;n del horizonte temporal a 16 semanas &#40;los f&#225;rmacos biol&#243;gicos pueden conseguir una mejor efectividad si se valoran hasta la semana 24&#41; y la heterogeneidad del grupo de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; en que se comparan f&#225;rmacos con perspectivas de respuesta diferente&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilidad de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos para determinado tipo de pacientes &#40;psoriasis graves&#44; PASI muy elevado&#44; contraindicaciones o resistencia a otros tratamientos&#41; es incuestionable&#46; Adem&#225;s&#44; act&#250;an a nivel sist&#233;mico disminuyendo la inflamaci&#243;n&#44; acci&#243;n que la fototerapia no ha demostrado&#46; No obstante&#44; dado su perfil de efectos adversos y su coste&#44; debemos ser cautos en su utilizaci&#243;n y rescatar pacientes con psoriasis moderada-grave con PASI no muy elevado para otras alternativas terap&#233;uticas&#44; como la fototerapia&#44; siempre que sea posible&#44; dada su mayor eficiencia y buen perfil de seguridad&#46; En este sentido&#44; el grupo de pacientes diana de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos y la fototerapia parece ser diferente&#46; De hecho&#44; la mediana de PASI de los pacientes que recibieron f&#225;rmacos biol&#243;gicos en nuestro estudio fue discretamente superior de los que recibieron fototerapia&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os hemos visto el progresivo desplazamiento del tratamiento con fototerapia en pacientes con psoriasis moderada-grave y PASI entre 10-15 por los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; en gran medida por la mayor &#171;comodidad&#187; de los biol&#243;gicos para el paciente&#44; que evitaba de esta forma desplazarse peri&#243;dicamente al centro hospitalario para recibir las sesiones de fototerapia&#46; De hecho&#44; uno de los criterios para considerar a un paciente como candidato a tratamiento biol&#243;gico es presentar una psoriasis moderada-grave y que tengan contraindicaciones o que sean intolerantes a otras terapias sist&#233;micas&#44; incluyendo ciclosporina&#44; metotrexato o PUVA&#59; ello en la pr&#225;ctica suele incluir pacientes que presenten imposibilidad de desplazarse al hospital para recibir terapia PUVA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; nuestro estudio representa la primera experiencia del tratamiento con fototerapia domiciliaria en el sistema sanitario p&#250;blico espa&#241;ol&#44; en el que hemos obtenido excelentes resultados en cuanto a eficiencia&#46; En nuestra opini&#243;n&#44; no pretendemos sustituir en ning&#250;n caso el tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en aquellos pacientes con psoriasis grave muy extensa o con m&#250;ltiples resistencias&#44; pero s&#237; ser&#237;a una alternativa para los pacientes con psoriasis moderada candidata a fototerapia&#44; pero que presentan dificultad en acudir al centro hospitalario a recibir las sesiones de fototerapia&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los f&#225;rmacos biol&#243;gicos presentaron una mayor efectividad&#44; los resultados de nuestro estudio piloto indican que la fototerapia domiciliaria fue un tratamiento m&#225;s eficiente que los f&#225;rmacos biol&#243;gicos para el tratamiento de pacientes con psoriasis moderada-grave&#46; La fototerapia domiciliaria representa una alternativa terap&#233;utica coste-efectiva para los pacientes con psoriasis con potencial aplicaci&#243;n en nuestro sistema sanitario&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Psoriasis is associated with high treatment costs due to the increasing use of biologic drugs&#46; Phototherapy has been demonstrated to be safe and cost effective for the treatment of psoriasis&#44; although it is limited by the requirement for patients to visit a hospital various times a week&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To evaluate the efficiency of home-based phototherapy with narrow-band UV-B radiation compared with biologic drugs for the treatment of moderate to severe psoriasis under normal practice conditions in our setting&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A retrospective cost-effectiveness study was undertaken in 12 patients with moderate to severe psoriasis&#46; Half of the patients were treated with biologic drugs &#40;2 with etanercept&#44; 2 with adalimumab&#44; and 2 with infliximab&#41; and the other half with home-based phototherapy using a Waldmann UV100L-TL01 lamp&#46; Clinical effectiveness was determined on the basis of achieving a 75&#37; improvement in Psoriasis Area and Severity Index &#40;PASI 75&#41; within 16 weeks of treatment&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treatment was considered to be effective in 5 out of 6 patients &#40;83&#37;&#41; treated with biologics and 4 out of 6 patients &#40;66&#37;&#41; treated with home-based phototherapy&#46; The direct costs required to achieve PASI 75 were 8256&#8364; per patient for biologics and 903&#8364; per patient for home-based phototherapy&#46; The costs associated with effective treatment using biologic drugs in a single patient would provide effective home-based phototherapy for 9&#46;1 patients&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitations</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included a limited number of patients analyzed over a short time period &#40;16 weeks&#41; and the comparison group included multiple treatments with different predicted responses&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although biologic drugs exhibited greater efficacy&#44; home-based phototherapy was more efficient for the treatment of moderate to severe psoriasis&#46; Home-based phototherapy represents a cost-effective treatment option for patients with psoriasis and may be appropriate for use in the Spanish health care system&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">F&#225;rmaco biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Posolog&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&#44; edad &#40;peso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo hasta PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 mg 2 v&#47;semana 12 semanas y luego 50 mg 1 v&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M-41 &#40;68 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50 mg 2 v&#47;semana 12 semanas y luego 50 mg 1 v&#47;semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V-39 &#40;77 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CSP &#40;nefrotoxicidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reacci&#243;n local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">80 mg semana 0&#44; 40 mg semana 1&#44; 40 mg&#47;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V-48 &#40;74 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">80 mg semana 0&#44; 40 mg semana 1&#44; 40 mg&#47;2 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-42 &#40;84 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;kg iv semanas 0&#44; 2&#44; 6 y 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-50 &#40;105 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA&#44; CSP &#40;nefrotoxicidad&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuadro seudogripal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 mg&#47;kg iv semanas 0&#44; 2&#44; 6 y 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-45 &#40;82 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA&#44; MTX &#40;intolerancia digestiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Protocolo &#40;energ&#237;a inicio&#44; n&#46;&#176; sesiones&#44; DAT&#44; pauta de tratamiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo&#44; edad &#40;fototipo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">PASI inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo hasta PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;25 J&#47; cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 90 sesiones&#44; 98 J &#40;3 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-33 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no compatible laboralmente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eritema leve al inicio del tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;15 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 78 sesiones&#44; 43 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">V-29 &#40;fot&#46; II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no compatible laboralmente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 80 sesiones&#44; 56 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">V-38 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX &#40;no efectivo&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Prurito&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 60 sesiones&#44; 33 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">M-41 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MTX &#40;intolerancia digestiva&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;20 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 62 sesiones&#44; 38 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">M-42 &#40;fot&#46; III&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PUVA &#40;no compatible laboralmente&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;15 J&#47;cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; 82 sesiones&#44; 45 J &#40;2 tto y 1 descanso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">V-46 &#40;fot&#46; II&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Acitretino &#40;elevaci&#243;n de transaminasas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pruebas complementarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste en euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mantoux con <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">30 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anal&#237;tica con hemograma&#44; bioqu&#237;mica&#44; perfil hep&#225;tico y lip&#237;dico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Serolog&#237;as VIH&#44; VHB&#44; VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">216 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticuerpos antinucleares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">43 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Radiograf&#237;a de t&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">328 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de dosis recibidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">coste f&#225;rmaco unitario&#47;total</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total consulta y pruebas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total &#40;f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total para alcanzar PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 de 50 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">223 euros &#40;50 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;259 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">719 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28 de 50 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">223 euros &#40;50 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;259 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">719 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46;978 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 de 80 mg y 8 de 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">486 euros &#40;40 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46;862 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">719 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;581 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5&#46;581 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 de 80 mg y 8 de 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">486 euros &#40;40 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46;862 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">719 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;581 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46;581 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 dosis de 500 mg iv &#40;peso del paciente&#58; 105 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">515 euros &#40;100 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&#46;301 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;127 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#46;428 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;853 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46; Infliximab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 dosis de 400 mg iv &#40;peso del paciente&#58; 82 kg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">515 euros &#40;100 mg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#46;240 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46;127 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#46;367 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;307 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Media de costes &#40;euros&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">855&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#46;652&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#46;880&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste l&#225;mpara &#40;unidad&#47;mantenimiento&#41; <span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8364;&#41;</span></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste transporte <span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8364;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total consulta y pruebas <span class="elsevierStyleBold">&#40;&#8364;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total &#40;fototerapia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pruebas&#41; &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total para alcanzar PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">118&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">120&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">633&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">633 euros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#46; Fototerapia domiciliaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">328&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje de pacientes que alcanzaron PASI-75&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste total &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste medio &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Coste por PASI-75 &#40;&#8364;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Ratio C-E Incremental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Biol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#37; &#40;5&#47;6 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46;256&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Fototerapia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">An&#225;lisis incremental&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 8 4 12
2024 Octubre 121 55 176
2024 Septiembre 104 25 129
2024 Agosto 160 58 218
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