Carta científico-clínica
Embolia cutis medicamentosa (síndrome de Nicolau) tras inyección de acetato de glatirámero
Embolia Cutis Medicamentosa (Nicolau Syndrome) After Glatiramer Acetate Injection
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Desde hace 4 años y medio la paciente realizaba tratamiento con inyecciones subcutáneas diarias de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de acetato de glatirámero (AG, Copolymero-1, Copaxone<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Sanofi-Aventis Barcelona, España).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consultó en Urgencias por un dolor agudo en el momento de la inyección del acetato de glatirámero (AG) en el glúteo izquierdo que no presentaba en las inyecciones habituales, junto con la aparición en la zona del pinchazo de una placa blanquecina que fue cambiando a eritematosa y necrótica en los 5 días siguientes.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) se observaba en el glúteo izquierdo una placa eritemato-grisácea de unos 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, de configuración geográfica, con un centro necrótico, borde eritemato-violáceo más marcado y morfología livedoide. En la zona más caudal de la lesión se apreciaba una costra redondeada, profunda y adherida de unos 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Interrogando a la paciente esta realizaba de forma adecuada el protocolo de inyección: no repetía el mismo lugar de aplicación en menos de una semana, dejaba el fármaco a temperatura ambiente 20 minutos antes de su uso y colocaba la aguja en la posición adecuada. Además, había seguido inyectándose el tratamiento en los días siguientes en los muslos y el abdomen sin apreciar ninguna lesión en esos nuevos puntos de inyección. Refería un cuadro de características similares al actual en el mismo glúteo un año antes que se había resuelto sin tratamiento y que había dejado una zona de hipopigmentación residual.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una biopsia de la zona periférica de la lesión cutánea del glúteo, en la que se observó una epidermis parcialmente necrosada con necrosis coagulativa del colágeno dérmico, necrosis grasa y presencia de algunos trombos de fibrina en vasos de pequeño calibre (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Una analítica con sistemático de sangre, bioquímica con perfil hepático, renal, inmunoglobulinas, complemento, anticuerpos antinucleares, anticardiolipina, anticuerpos contra antígenos nucleares extraíbles y estudio de coagulación no mostró alteraciones relevantes.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todos estos datos se diagnosticó a la paciente de síndrome de Nicolau. Se instauró tratamiento tópico con ácido fusídico y betametasona dos veces al día durante 10 días, con mejoría lenta de la lesión que se resolvió con una cicatriz levemente deprimida un mes después.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AG es una mezcla de polipéptidos sintéticos utilizada en el tratamiento de la EM-RR que ha demostrado reducir el número de brotes de la enfermedad y la discapacidad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El evento adverso más frecuente son las reacciones en el punto de inyección en forma de dolor, inflamación e induración, que ocurre en el 60% de los casos y desaparece en horas-días sin dejar lesión residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Esto las diferencia de un cuadro menos frecuente pero característico del AG, la paniculitis en el punto de inyección. Se trata de una paniculitis predominantemente lobulillar que clínicamente se presenta como lesiones nodulares subcutáneas eritematosas que se resuelven en dos o tres meses y en todos los casos dejan una lipoatrofia residual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de Nicolau (SN), vasculopatía livedoide o embolia cutis medicamentosa fue inicialmente descrito en 1924 por Freudenthal y en 1925 por Nicolau<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En 1930 Gay-Prieto comunicó un caso similar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La primera descripción de SN tras inyección subcutánea de AG la realizó Gaudez en el año 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, y desde entonces se han publicado pocos casos similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. El mecanismo patogénico no está claro, pero parece que una inyección accidental peri o intravascular del fármaco provocaría un vasoespasmo y una trombosis intravascular que daría lugar a una necrosis cutánea localizada mediada por la isquemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una reacción imprevisible e inevitable en la que desempeña un papel determinante la técnica de inyección, y pensamos que quizá tenga alguna relación con el fármaco administrado, ya sea por su peso molecular o por el pH del excipiente utilizado.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso, al tratarse de una reacción secundaria a la técnica de la inyección y no al fármaco en sí, su aparición no debe contraindicar la continuación del tratamiento.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ser una medicación de uso diario, cuando la paciente acudió a consulta ya se había puesto 4 inyecciones posteriores a la aparición de la lesión cutánea, y era lógico pensar que no se trataba de una reacción mediada por mecanismo inmunológico o alérgico, puesto que en ese caso la lesión se habría reproducido en los días posteriores.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al tratarse de una paciente diestra, el glúteo izquierdo es la zona más incómoda e inaccesible para la inyección del fármaco, y quizás el ángulo de inyección o la profundidad de la administración del fármaco no fueran los adecuados.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la resolución del cuadro, y la advertencia de no ponerse la inyección en los glúteos, ha continuado con la misma pauta de tratamiento sin aparición de nuevas lesiones en los puntos de inyección un año después de la consulta.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 567 "Ancho" => 850 "Tamanyo" => 69193 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa livedoide de coloración violácea, más eritematosa en la periferia, con costra central localizada en el glúteo izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 760 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 232946 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">(H-E x100). Necrosis epidérmica que corresponde clínicamente a la zona de la costra, colágeno dérmico degenerado y en la dermis superficial trombos de fibrina ocupando la luz de los vasos.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "K.P. Johnson" 1 => "B.R. Brooks" 2 => "J.A. Cohen" 3 => "C.C. Ford" 4 => "J. Goldstein" 5 => "R.P. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 29 | 13 | 42 |
| 2024 Octubre | 361 | 43 | 404 |
| 2024 Septiembre | 174 | 36 | 210 |
| 2024 Agosto | 214 | 61 | 275 |
| 2024 Julio | 241 | 43 | 284 |
| 2024 Junio | 237 | 64 | 301 |
| 2024 Mayo | 299 | 36 | 335 |
| 2024 Abril | 206 | 49 | 255 |
| 2024 Marzo | 254 | 47 | 301 |
| 2024 Febrero | 358 | 34 | 392 |
| 2024 Enero | 469 | 39 | 508 |
| 2023 Diciembre | 263 | 16 | 279 |
| 2023 Noviembre | 286 | 36 | 322 |
| 2023 Octubre | 299 | 22 | 321 |
| 2023 Septiembre | 297 | 39 | 336 |
| 2023 Agosto | 262 | 31 | 293 |
| 2023 Julio | 290 | 49 | 339 |
| 2023 Junio | 285 | 27 | 312 |
| 2023 Mayo | 242 | 17 | 259 |
| 2023 Abril | 515 | 31 | 546 |
| 2023 Marzo | 403 | 49 | 452 |
| 2023 Febrero | 274 | 33 | 307 |
| 2023 Enero | 259 | 50 | 309 |
| 2022 Diciembre | 223 | 46 | 269 |
| 2022 Noviembre | 319 | 47 | 366 |
| 2022 Octubre | 298 | 60 | 358 |
| 2022 Septiembre | 399 | 52 | 451 |
| 2022 Agosto | 315 | 72 | 387 |
| 2022 Julio | 313 | 61 | 374 |
| 2022 Junio | 244 | 67 | 311 |
| 2022 Mayo | 243 | 63 | 306 |
| 2022 Abril | 258 | 71 | 329 |
| 2022 Marzo | 240 | 87 | 327 |
| 2022 Febrero | 249 | 57 | 306 |
| 2022 Enero | 334 | 88 | 422 |
| 2021 Diciembre | 151 | 67 | 218 |
| 2021 Noviembre | 141 | 78 | 219 |
| 2021 Octubre | 167 | 76 | 243 |
| 2021 Septiembre | 153 | 67 | 220 |
| 2021 Agosto | 129 | 68 | 197 |
| 2021 Julio | 169 | 48 | 217 |
| 2021 Junio | 126 | 61 | 187 |
| 2021 Mayo | 93 | 83 | 176 |
| 2021 Abril | 286 | 130 | 416 |
| 2021 Marzo | 215 | 71 | 286 |
| 2021 Febrero | 146 | 52 | 198 |
| 2021 Enero | 141 | 42 | 183 |
| 2020 Diciembre | 81 | 41 | 122 |
| 2020 Noviembre | 90 | 28 | 118 |
| 2020 Octubre | 101 | 49 | 150 |
| 2020 Septiembre | 111 | 23 | 134 |
| 2020 Agosto | 89 | 39 | 128 |
| 2020 Julio | 115 | 31 | 146 |
| 2020 Junio | 110 | 53 | 163 |
| 2020 Mayo | 75 | 52 | 127 |
| 2020 Abril | 144 | 46 | 190 |
| 2020 Marzo | 106 | 61 | 167 |
| 2020 Febrero | 5 | 46 | 51 |
| 2020 Enero | 1 | 34 | 35 |
| 2019 Diciembre | 1 | 45 | 46 |
| 2019 Noviembre | 0 | 22 | 22 |
| 2019 Octubre | 1 | 30 | 31 |
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| 2019 Agosto | 3 | 33 | 36 |
| 2019 Julio | 0 | 52 | 52 |
| 2019 Junio | 10 | 99 | 109 |
| 2019 Mayo | 3 | 291 | 294 |
| 2019 Abril | 1 | 258 | 259 |
| 2019 Marzo | 1 | 215 | 216 |
| 2019 Febrero | 8 | 154 | 162 |
| 2019 Enero | 18 | 150 | 168 |
| 2018 Diciembre | 7 | 138 | 145 |
| 2018 Noviembre | 7 | 125 | 132 |
| 2018 Octubre | 3 | 18 | 21 |
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| 2018 Marzo | 10 | 92 | 102 |
| 2018 Febrero | 115 | 72 | 187 |
| 2018 Enero | 144 | 112 | 256 |
| 2017 Diciembre | 164 | 77 | 241 |
| 2017 Noviembre | 767 | 1521 | 2288 |
| 2017 Octubre | 291 | 176 | 467 |
| 2017 Septiembre | 114 | 56 | 170 |
| 2017 Agosto | 176 | 75 | 251 |
| 2017 Julio | 138 | 75 | 213 |
| 2017 Junio | 176 | 129 | 305 |
| 2017 Mayo | 118 | 64 | 182 |
| 2017 Abril | 109 | 43 | 152 |
| 2017 Marzo | 122 | 111 | 233 |
| 2017 Febrero | 123 | 152 | 275 |
| 2017 Enero | 113 | 39 | 152 |
| 2016 Diciembre | 242 | 23 | 265 |
| 2016 Noviembre | 266 | 49 | 315 |
| 2016 Octubre | 227 | 80 | 307 |
| 2016 Septiembre | 346 | 197 | 543 |
| 2016 Agosto | 314 | 213 | 527 |
| 2016 Julio | 132 | 55 | 187 |
| 2016 Junio | 9 | 18 | 27 |
| 2016 Mayo | 6 | 10 | 16 |
| 2016 Abril | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Marzo | 10 | 3 | 13 |
| 2016 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Enero | 5 | 17 | 22 |
| 2015 Diciembre | 11 | 24 | 35 |
| 2015 Noviembre | 9 | 23 | 32 |
| 2015 Octubre | 11 | 19 | 30 |
| 2015 Septiembre | 17 | 20 | 37 |
| 2015 Agosto | 14 | 20 | 34 |
| 2015 Julio | 187 | 5 | 192 |
| 2015 Junio | 158 | 16 | 174 |
| 2015 Mayo | 181 | 24 | 205 |
| 2015 Abril | 150 | 29 | 179 |
| 2015 Marzo | 141 | 23 | 164 |
| 2015 Febrero | 141 | 31 | 172 |
| 2015 Enero | 131 | 28 | 159 |
| 2014 Diciembre | 152 | 25 | 177 |
| 2014 Noviembre | 122 | 33 | 155 |
| 2014 Octubre | 132 | 29 | 161 |
| 2014 Septiembre | 96 | 28 | 124 |
| 2014 Agosto | 122 | 32 | 154 |
| 2014 Julio | 115 | 31 | 146 |
| 2014 Junio | 143 | 25 | 168 |
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| 2014 Marzo | 155 | 72 | 227 |
| 2014 Febrero | 121 | 80 | 201 |
| 2014 Enero | 98 | 40 | 138 |
| 2013 Diciembre | 125 | 43 | 168 |
| 2013 Noviembre | 95 | 58 | 153 |
| 2013 Octubre | 60 | 27 | 87 |
| 2013 Septiembre | 47 | 37 | 84 |
| 2013 Agosto | 30 | 48 | 78 |
| 2013 Julio | 37 | 42 | 79 |
| 2013 Junio | 35 | 56 | 91 |
| 2013 Mayo | 44 | 52 | 96 |
| 2013 Abril | 38 | 19 | 57 |
| 2013 Marzo | 23 | 20 | 43 |
| 2013 Febrero | 50 | 7 | 57 |
| 2013 Enero | 101 | 6 | 107 |
| 2012 Diciembre | 65 | 7 | 72 |
| 2012 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2012 Octubre | 4 | 4 | 8 |
| 2012 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
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