Artículo de opinión
Imiquimod para el tratamiento del lentigo maligno
Imiquimod in the Treatment of Lentigo Maligna
E. Nagore
, R. Botella-Estrada
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Instituto Valenciano de Oncología, Valencia, España
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Representa el 79-83% de todos los melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y, en contraposición con las demás variantes de melanoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>, tiene una evolución muy prolongada, de hasta varias décadas, antes de evolucionar a su forma invasiva, el melanoma sobre lentigo maligno (LMM)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio el grupo de melanomas que incluye el LM y su variante invasiva, el LMM, probablemente debido a la economía agrícola de antaño, constituye un 15% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. No muestra predilección por ningún sexo y aproximadamente un 50% son LM. Se puede estimar una incidencia de cerca de 0,5 casos por cada 100.000 habitantes al año. El 86% de los LM/ LMM se localizan en la cabeza o en el cuello y se diagnostican a una edad mediana de 70 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clínicamente el LM es una mácula que suele tener varios tonos de marrón distribuidos asimétricamente, de bordes irregulares y mal definidos que crece muy lentamente.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista histológico se trata de un tumor compuesto por una proliferación de melanocitos atípicos, distribuidos de forma individual a lo largo de la unión dermo-epidérmica en una epidermis atrófica. Es característico que los melanocitos tumorales se extiendan por el epitelio folicular. En la dermis se suele encontrar una elastosis solar marcada, así como un infiltrado linfocitario de intensidad variable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección del LM es la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la actualidad se recomienda extirpar los melanomas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con un margen de seguridad de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Sin embargo, con este margen es frecuente la afectación de los márgenes, lo que conlleva la realización de intervenciones quirúrgicas adicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Por esa razón se recomienda realizar una evaluación detallada y referenciada de todos los márgenes quirúrgicos por lo que, para muchos autores, la cirugía de Mohs modificada (con evaluación diferida de los márgenes en muestras procesadas en parafina) es la técnica quirúrgica de elección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LM se presentan habitualmente en pacientes de avanzada edad, en ocasiones con múltiples patologías concomitantes que pueden dificultar o incluso contraindicar la cirugía, y en la cara, por lo que también se han de tener presentes consideraciones estéticas o funcionales. Como alternativas terapéuticas se han propuesto diversas opciones no quirúrgicas, como son la radioterapia, la crioterapia o el imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,7</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elección del tratamiento más adecuado del LM, además de la dificultad que existe para establecer los límites reales en el LM, deben ser tenidos en cuenta una serie de hechos importantes. El primero de ellos es que el LM evoluciona a un LMM en un 5-50% de los casos, porcentajes tan variables porque los estudios publicados hasta la fecha presentan datos con tiempos de seguimiento muy variados, y con sesgos de selección propios de series de origen hospitalario y no poblacional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En cualquier caso, se trata de una lesión con un potencial demostrado para evolucionar a una forma invasiva. Sin embargo, no existe en la actualidad ningún dato clínico, histológico o biológico que permita predecir qué LM va a evolucionar a una forma invasora. Por otra parte, existe un dato especialmente relevante para la valoración del tratamiento más correcto, y es el hallazgo de un componente invasor en el estudio histológico realizado tras la exéresis completa de la lesión en el 22% de lesiones previamente diagnosticadas de LM mediante una biopsia incisional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El imiquimod es un modificador de la respuesta inmune que aplicado tópicamente consigue, mediante la estimulación de los receptores Toll-like 7 y 8, incrementar la respuesta inmune tanto innata como adquirida de manera eficiente para el tratamiento de tumores cutáneos y lesiones de origen vírico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La respuesta innata se traduce en la maduración y la secreción de citoquinas por las células presentadoras de antígenos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Además, mediado por la activación del factor nuclear-κB se aumenta la producción de citoquinas por las células T-cooperadoras de tipo 1, incluidos el factor de necrosis tumoral alfa, la interleucina 12, el interferón alfa y el interferón gamma. Como consecuencia se activan las células CD8 para constituirse en células T citotóxicas que destruyen células tumorales. Además, el imiquimod induce apoptosis en las células tumorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Su uso está aprobado por las autoridades sanitarias de nuestro país para el tratamiento de carcinomas basocelulares superficiales, queratosis actínicas múltiples y verrugas genitales externas.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de acción de imiquimod, la experiencia con la molécula en las indicaciones aprobadas, su eficacia y el excelente resultado estético, así como que se trate de una opción no quirúrgica, la convierten en una molécula especialmente atractiva para el tratamiento de muchas lesiones de tipo tumoral. Por estas razones, desde que imiquimod se encuentra en el mercado se ha utilizado con una respuesta clínica variable en indicaciones no aprobadas, entre las que se incluyen una gran cantidad de patologías tumorales.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso en el LM fue inicialmente descrito en el año 2000 como una alternativa al tratamiento quirúrgico de una lesión en un paciente de edad avanzada y mal estado general que rehusó la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El fármaco se administró durante 7 meses con una frecuencia de aplicación variable, modificada según el grado de inflamación local, entre una aplicación diaria tres veces por semana a dos aplicaciones diarias. Se realizó una biopsia al finalizar el tratamiento y el paciente fue seguido durante 9 meses sin recidiva clínica. Desde entonces se han descrito en la literatura un total de 234 pacientes con LM tratados con imiquimod en estudios no controlados, 161 de ellos revisados recientemente por Erikson et al<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10–16</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De la lectura detallada de estos trabajos se extraen una serie de aspectos relevantes. El primero de ellos es que existe una gran variabilidad en los protocolos terapéuticos y en la evaluación de la respuesta entre los trabajos que, además, varían desde la comunicación de casos aislados o de series de muy pocos pacientes hasta estudios abiertos de hasta 48 casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10–16</span></a>. Por una parte, la pauta de aplicación varía desde tres veces por semana hasta diaria, y con una duración del tratamiento entre dos semanas y 7 meses. Por otra, el periodo de seguimiento de los pacientes tratados es corto, con una media inferior a 24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El segundo aspecto es la evaluación de la respuesta del LM al tratamiento con imiquimod. En la revisión de Erikson et al se constató que la tasa de respuesta clínica con confirmación histológica era del 88%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Sin embargo, esta tasa de respuesta es probablemente inferior debido a la manera en la que se evaluó la confirmación histológica de la curación clínica. En la mayoría de los trabajos se realizó mediante la obtención de una o dos biopsias en sacabocados de las áreas cutáneas donde previamente se tenía constancia clínica de la presencia de lesión. Por lo tanto, no se evaluó toda la zona tratada para hacer una adecuada estimación del valor predictivo positivo y negativo de la evaluación clínica de la respuesta. El único trabajo en el que la respuesta histológica fue evaluada mediante la extirpación completa de la lesión constató que sólo había curación completa en un 75% de los casos (30 casos en una serie de 40 pacientes) con un valor predictivo negativo del 91% (30 casos presentaron confirmación histológica de los 33 casos que tenían curación clínica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Además, hay que tener presente que incluso en este trabajo no se estudió toda la pieza, sino que tras extirpar la zona donde estaba la lesión inicial mediante cirugía de Mohs se hizo un análisis convencional del área central que, como es bien sabido, evalúa sólo un 5% del material, por lo que tanto la tasa de respuesta como el valor predictivo negativo aún podrían ser inferiores. Además, en uno de los tres casos en los que clínicamente no había lesión y se constató la presencia histológica de LM había componente invasor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente, existen tres casos en la literatura en los que se describe la evolución del LM a LMM durante el tratamiento con imiquimod o inmediatamente después de no haber obtenido una respuesta clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,15</span></a>. En uno de los casos la lesión alcanzó un espesor tumoral de 3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y desarrolló satelitosis. Existe la posibilidad teórica de que imiquimod haya sido el factor inductor de la capacidad invasiva del melanoma. Se sabe que imiquimod aumenta la producción de factor de necrosis tumoral alfa, que a su vez estimula la producción de metaloproteinasa 9, un factor implicado en la capacidad invasiva de los melanomas. En cualquier caso, existe un riesgo demostrado de tratar lesiones diagnosticadas de LM con un componente invasivo “clínicamente oculto” e, hipotéticamente, favorecer la progresión del mismo por el uso del imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Conviene hacer una reflexión crítica desde otro punto de vista. A día de hoy, 10 años después del primer caso descrito, llama la atención que imiquimod siga siendo objeto de un uso no controlado para el tratamiento del LM y de un goteo continuo de publicaciones que incluyen casos aislados o series cortas, sin tener una evidencia científica definitiva de la seguridad y de la eficacia real, tal y como se ha discutido anteriormente. En contraposición, en la comunidad dermatológica todavía se encuentran ciertas reticencias al uso del imiquimod en indicaciones aprobadas por la Agencia Española del Medicamento. Cabe recordar que para que un fármaco obtenga esta aprobación debe haber seguido un largo y riguroso proceso de evaluación en el que se precisan ensayos clínicos controlados que demuestren fehacientemente su eficacia y seguridad, como así ocurrió para el tratamiento del carcinoma basocelular superficial o las queratosis actínicas. Por lo tanto, el uso de imiquimod para el LM reclama una evaluación más rigurosa antes de considerarlo como una opción terapéutica más. Aunque algunos estudios han utilizado la dermatoscopia como técnica de seguimiento para los casos tratados con imiquimod, y como complemento para la valoración clínica de la respuesta, las evidencias científicas de su valor no han sido todavía probadas adecuadamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18–20</span></a>. Es más prometedor el uso de la microscopía confocal que quizás permita realizar estudios más fiables en cuanto a la valoración de la respuesta, así como de la inclusión de casos en los que se haya descartado sin ninguna duda la presencia de invasión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, no se debe olvidar que existe la radioterapia como una alternativa terapéutica válida para el tratamiento de LM que no puedan ser tratados quirúrgicamente. Se han comunicado tasas de curación que varían desde un 86 a un 95%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,6,22</span></a>. El estudio que evaluó más pacientes incluyó 96 con LM y 54 con LMM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. La respuesta fue completa en todos los casos y se constató recidiva de la lesión en 5/96 LM y en 2/54 LMM tras un seguimiento de al menos dos años. En otro estudio de 64 pacientes que trataba LM y LMM (previa exéresis del nódulo invasor) no hubo recidivas tras dos años de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Por otra parte, desde el punto de vista de la comodidad del paciente, el régimen de radioterapia recomendado incluye la administración de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gy en 10 sesiones (5 sesiones semanales durante dos semanas), por lo que las molestias, pese a la radiodermitis aguda, son mucho más cortas que las descritas en cualquiera de los regímenes evaluados para imiquimod<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Además, se ha demostrado que la radioterapia es eficaz para el tratamiento del componente invasor, por lo que sería adecuado para dar cobertura al 22% de los casos de LM que realmente tienen tal invasión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,22</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La crioterapia también se ha utilizado como alternativa a la cirugía en los casos en los que pueda estar contraindicada. Aunque las tasas de recaída (6,6-8,3%) son similares a las que se obtienen con la radioterapia, la posibilidad de tratar un melanoma invasor con crioterapia sin saberlo, y la descripción de algún caso con evolución a melanoma invasor tras tratar un LM con crioterapia, no aconsejan su uso salvo en situaciones excepcionales en las que no existan otras alternativas posibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se expone el algoritmo terapéutico propuesto para el tratamiento del LM. Tal y como se puede observar imiquimod no está excluido como opción, pero queda relegado a situaciones muy seleccionadas e individualizadas (cabe recordar que en las directrices británicas sólo se recomienda darlo en ensayos clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>) en las que haya habido una adecuada información al paciente o la familia de las evidencias científicas de su uso en el paciente y, en la medida de lo posible, previa discusión del caso en un comité de tumores. La posibilidad de tomar una actitud conservadora con un seguimiento clínico adecuado no debería descartarse para algunos de estos casos, y se considera en la literatura por algunos grupos de expertos como una actitud válida.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, la cirugía es el tratamiento de elección del LM, en particular con control exhaustivo de los márgenes, como ocurre con la cirugía de Mohs modificada. En la actualidad imiquimod no debe ser considerado como un tratamiento de primera línea para los casos en los que la cirugía no pueda ser realizada. Su uso debe restringirse a aquellos casos en los que no se puedan administrar otros tratamientos alternativos tales como la radioterapia, al menos hasta que no exista una mejoría en los métodos clínicos de valoración que permitan seleccionar verdaderos LM sin invasión “oculta”, como podría ocurrir con la microscopía confocal y, sobre todo, una mayor evidencia científica de su eficacia y seguridad.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1604 "Ancho" => 2507 "Tamanyo" => 179833 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algoritmo terapéutico para el tratamiento del lentigo maligno.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:25 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Lentigo maligna" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 110 | 47 | 157 |
| 2024 Septiembre | 83 | 21 | 104 |
| 2024 Agosto | 143 | 62 | 205 |
| 2024 Julio | 112 | 36 | 148 |
| 2024 Junio | 129 | 52 | 181 |
| 2024 Mayo | 112 | 40 | 152 |
| 2024 Abril | 111 | 30 | 141 |
| 2024 Marzo | 100 | 27 | 127 |
| 2024 Febrero | 76 | 36 | 112 |
| 2024 Enero | 85 | 26 | 111 |
| 2023 Diciembre | 85 | 19 | 104 |
| 2023 Noviembre | 88 | 32 | 120 |
| 2023 Octubre | 103 | 22 | 125 |
| 2023 Septiembre | 138 | 35 | 173 |
| 2023 Agosto | 70 | 15 | 85 |
| 2023 Julio | 106 | 28 | 134 |
| 2023 Junio | 72 | 21 | 93 |
| 2023 Mayo | 69 | 11 | 80 |
| 2023 Abril | 54 | 24 | 78 |
| 2023 Marzo | 119 | 17 | 136 |
| 2023 Febrero | 83 | 25 | 108 |
| 2023 Enero | 55 | 22 | 77 |
| 2022 Diciembre | 65 | 36 | 101 |
| 2022 Noviembre | 111 | 40 | 151 |
| 2022 Octubre | 92 | 53 | 145 |
| 2022 Septiembre | 78 | 50 | 128 |
| 2022 Agosto | 79 | 66 | 145 |
| 2022 Julio | 76 | 60 | 136 |
| 2022 Junio | 81 | 38 | 119 |
| 2022 Mayo | 75 | 47 | 122 |
| 2022 Abril | 78 | 42 | 120 |
| 2022 Marzo | 53 | 55 | 108 |
| 2022 Febrero | 58 | 28 | 86 |
| 2022 Enero | 66 | 60 | 126 |
| 2021 Diciembre | 67 | 57 | 124 |
| 2021 Noviembre | 71 | 37 | 108 |
| 2021 Octubre | 81 | 60 | 141 |
| 2021 Septiembre | 56 | 47 | 103 |
| 2021 Agosto | 85 | 43 | 128 |
| 2021 Julio | 94 | 29 | 123 |
| 2021 Junio | 62 | 46 | 108 |
| 2021 Mayo | 54 | 49 | 103 |
| 2021 Abril | 65 | 83 | 148 |
| 2021 Marzo | 58 | 40 | 98 |
| 2021 Febrero | 51 | 35 | 86 |
| 2021 Enero | 50 | 30 | 80 |
| 2020 Diciembre | 38 | 34 | 72 |
| 2020 Noviembre | 48 | 22 | 70 |
| 2020 Octubre | 43 | 30 | 73 |
| 2020 Septiembre | 49 | 25 | 74 |
| 2020 Agosto | 35 | 24 | 59 |
| 2020 Julio | 36 | 18 | 54 |
| 2020 Junio | 36 | 26 | 62 |
| 2020 Mayo | 38 | 27 | 65 |
| 2020 Abril | 26 | 25 | 51 |
| 2020 Marzo | 35 | 28 | 63 |
| 2020 Febrero | 3 | 11 | 14 |
| 2020 Enero | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Diciembre | 4 | 18 | 22 |
| 2019 Octubre | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Septiembre | 5 | 17 | 22 |
| 2019 Agosto | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Julio | 2 | 30 | 32 |
| 2019 Junio | 4 | 58 | 62 |
| 2019 Mayo | 2 | 160 | 162 |
| 2019 Abril | 0 | 58 | 58 |
| 2019 Marzo | 2 | 35 | 37 |
| 2019 Febrero | 0 | 18 | 18 |
| 2019 Enero | 2 | 15 | 17 |
| 2018 Diciembre | 4 | 5 | 9 |
| 2018 Noviembre | 7 | 17 | 24 |
| 2018 Octubre | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Septiembre | 6 | 6 | 12 |
| 2018 Agosto | 1 | 12 | 13 |
| 2018 Julio | 2 | 5 | 7 |
| 2018 Junio | 0 | 10 | 10 |
| 2018 Mayo | 0 | 14 | 14 |
| 2018 Abril | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Marzo | 4 | 9 | 13 |
| 2018 Febrero | 58 | 5 | 63 |
| 2018 Enero | 45 | 8 | 53 |
| 2017 Diciembre | 64 | 11 | 75 |
| 2017 Noviembre | 39 | 10 | 49 |
| 2017 Octubre | 48 | 12 | 60 |
| 2017 Septiembre | 44 | 15 | 59 |
| 2017 Agosto | 26 | 12 | 38 |
| 2017 Julio | 27 | 23 | 50 |
| 2017 Junio | 40 | 30 | 70 |
| 2017 Mayo | 39 | 15 | 54 |
| 2017 Abril | 25 | 11 | 36 |
| 2017 Marzo | 40 | 11 | 51 |
| 2017 Febrero | 23 | 18 | 41 |
| 2017 Enero | 27 | 17 | 44 |
| 2016 Diciembre | 41 | 9 | 50 |
| 2016 Noviembre | 49 | 14 | 63 |
| 2016 Octubre | 71 | 16 | 87 |
| 2016 Septiembre | 99 | 16 | 115 |
| 2016 Agosto | 42 | 12 | 54 |
| 2016 Julio | 56 | 14 | 70 |
| 2016 Junio | 15 | 5 | 20 |
| 2016 Mayo | 12 | 5 | 17 |
| 2016 Abril | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Marzo | 6 | 5 | 11 |
| 2016 Febrero | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Enero | 11 | 20 | 31 |
| 2015 Diciembre | 9 | 19 | 28 |
| 2015 Noviembre | 9 | 15 | 24 |
| 2015 Octubre | 10 | 12 | 22 |
| 2015 Septiembre | 13 | 9 | 22 |
| 2015 Agosto | 23 | 4 | 27 |
| 2015 Julio | 79 | 2 | 81 |
| 2015 Junio | 72 | 12 | 84 |
| 2015 Mayo | 130 | 23 | 153 |
| 2015 Abril | 85 | 11 | 96 |
| 2015 Marzo | 68 | 8 | 76 |
| 2015 Febrero | 50 | 11 | 61 |
| 2015 Enero | 69 | 8 | 77 |
| 2014 Diciembre | 73 | 31 | 104 |
| 2014 Noviembre | 62 | 28 | 90 |
| 2014 Octubre | 86 | 28 | 114 |
| 2014 Septiembre | 65 | 20 | 85 |
| 2014 Agosto | 81 | 23 | 104 |
| 2014 Julio | 105 | 25 | 130 |
| 2014 Junio | 128 | 21 | 149 |
| 2014 Mayo | 124 | 17 | 141 |
| 2014 Abril | 107 | 24 | 131 |
| 2014 Marzo | 61 | 31 | 92 |
| 2014 Febrero | 74 | 26 | 100 |
| 2014 Enero | 62 | 18 | 80 |
| 2013 Diciembre | 77 | 22 | 99 |
| 2013 Noviembre | 55 | 28 | 83 |
| 2013 Octubre | 78 | 24 | 102 |
| 2013 Septiembre | 22 | 12 | 34 |
| 2013 Agosto | 14 | 23 | 37 |
| 2013 Julio | 13 | 23 | 36 |
| 2013 Junio | 21 | 48 | 69 |
| 2013 Mayo | 23 | 24 | 47 |
| 2013 Abril | 16 | 29 | 45 |
| 2013 Marzo | 23 | 13 | 36 |
| 2013 Febrero | 41 | 10 | 51 |
| 2013 Enero | 26 | 10 | 36 |
| 2012 Diciembre | 23 | 7 | 30 |
| 2012 Noviembre | 3 | 7 | 10 |
| 2012 Octubre | 1 | 5 | 6 |
| 2012 Septiembre | 4 | 6 | 10 |
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