Carta científico-clínica
Inicio cutáneo de un linfoma anaplásico CD 30+ ALK negativo primario sistémico
Skin Involvement as the Presenting Feature of Primary Systemic Anaplastic Lymphoma Kinase-Negative CD30+ Anaplastic Lymphoma
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Había recibido tratamiento quimioterápico (CHOP: ciclofosfamida,doxorrubicina, vincristina, prednisona) y radioterapia externa, consiguiendo la remisión completa cutánea y ganglionar de la enfermedad.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la exploración se observaba una placa de 15 x 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm que afectaba a la hemicara izquierda en las áreas malar, infraocular y preauricular hasta el ángulo mandibular. La lesión tenía bordes mal definidos y estaba formada por la confluencia de múltiples tumores (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio histológico mostraba una marcada espongiosis epidérmica que en algunos puntos daba lugar a vesículas intraepidérmicas, y un importante edema de la dermis papilar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). El resto de la dermis estaba ocupada por una proliferación linfocitaria densa que alcanzaba el tejido celular subcutáneo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>A). El infiltrado neoplásico estaba formado por células de gran tamaño, pleomórficas, de citoplasma amplio y claro. Los núcleos eran arriñonados u ovalados, con cromatina irregularmente distribuída y nucleolos prominentes (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio inmunohistoquímico mostraba positividad para CD3 y CD30 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C) en un 95% de las células neoplásicas. La expresión de CD5 y CD15 era focal y marcaba un 30 y un 20% de las células respectivamente. El antígeno Ki-67 fue positivo entre un 80 y 90% del infiltrado neoplásico. Asimismo, se encontró un 30% de células CD4+ y un 15% de células CD8+ mientras que el ALK-1 (<span class="elsevierStyleItalic">anaplastic lymphoma kinasa</span>), el CD56 y el EMA (antígeno epitelial de membrana) fueron negativos. El estudio genético del receptor de células T mostró reordenamiento monoclonal.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio analítico que incluyó poblaciones linfocitarias y niveles de inmunoglobulinas, una tomografía axial cérvico-toracoabdominopélvica y una biopsia de médula ósea. Todos los resultados fueron normales o negativos.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con estos datos se estableció el diagnóstico de recidiva cutánea por LACG CD30+ ALK negativo, y se instauró tratamiento quimioterápico. El paciente mostró una remisión parcial después de dos ciclos completos de CHOP. Un mes después presentó una nueva recaída y se inició tratamiento con ESHAP (citarabina, metilprednisolona, cisplatino, etopósido) obteniendo una marcada reducción del tamaño lesional al finalizar el primer ciclo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los LACG pueden dividirse en dos grandes grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. El primero lo constituyen los LACG primarios cutáneos que, junto a la papulosis linfomatoide, forman parte de los procesos linfo-proliferativos cutáneos primarios CD30 positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El segundo grupo integra a los LACG sistémicos (nodales) que a su vez pueden dividirse en ALK (<span class="elsevierStyleItalic">anaplastic lymphoma kinasa</span>) positivos y ALK negativos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial entre las distintas formas de LACG CD30+ es complicado, y resulta fundamental dado su distinto pronóstico y manejo terapéutico. La expresión de la proteína ALK, positiva en el 80% de los LACG sistémicos y negativa en casi el 100% de los LACG cutáneos primarios, puede ser útil para diferenciar el origen cutáneo o nodal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>. Dicha expresión se debe a translocaciones cromosómicas, habitualmente t(2;5) (p23;q35).</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha descrito en los LACG primarios cutáneos la presencia de translocaciones que afectan al gen MUM1/IRF4. Está pendiente de establecer la especificidad de estas translocaciones y su utilidad como marcador diferencial entre las distintas proliferaciones linfoides CD30 positivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso evolutivo también puede servir para orientar el diagnóstico. La supervivencia a los 5 años de los LACG primarios cutáneos es de un 95%, mientras que los LACG primarios sistémicos tienen un peor pronóstico, con supervivencias a los 5 años del 80% en el subgrupo ALK+ y del 30% en los casos ALK negativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4,7</span></a>. Existen series de LACG ALK negativos con afectación simultánea cutánea y ganglionar en el momento del diagnóstico, como sucedía en nuestro caso, cuya supervivencia fue similar a la de los LACG primarios cutáneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,8</span></a>. Dado que la frecuencia de afectación cutánea por los LACG sistémicos ALK negativos es rara, se ha sugerido el origen cutáneo con extensión ganglionar precoz como explicación del curso indolente de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de elección de los LACG primarios sistémicos, tanto en los casos ALK positivos como negativos, es la poliquimioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, mientras que el tratamiento de los LACG primarios cutáneos incluye opciones menos agresivas como la abstención terapéutica inicial esperando su autoinvolución, el metotrexato a dosis bajas, la radioterapia local o la resección quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En nuestro caso, dado el diagnóstico inicial de LACG primario nodal, se optó por la quimioterapia como tratamiento de su recidiva.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, se describe un caso inusual de LACG ALK negativo con afectación simultánea cutánea y ganglionar locorregional en el momento del diagnóstico. Serán necesarios futuros estudios genéticos e inmunohistoquímicos que permitan esclarecer si casos como el presentado, diagnosticados actualmente como LACG sistémicos, son en realidad primarios cutáneos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 713 "Ancho" => 950 "Tamanyo" => 173805 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa cutánea de superficie irregular y brillante, con algunos puntos ulcerados. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 11 | 22 |
| 2024 Octubre | 110 | 50 | 160 |
| 2024 Septiembre | 83 | 25 | 108 |
| 2024 Agosto | 112 | 53 | 165 |
| 2024 Julio | 119 | 32 | 151 |
| 2024 Junio | 122 | 44 | 166 |
| 2024 Mayo | 146 | 44 | 190 |
| 2024 Abril | 113 | 38 | 151 |
| 2024 Marzo | 119 | 38 | 157 |
| 2024 Febrero | 102 | 29 | 131 |
| 2024 Enero | 122 | 39 | 161 |
| 2023 Diciembre | 163 | 20 | 183 |
| 2023 Noviembre | 90 | 36 | 126 |
| 2023 Octubre | 82 | 25 | 107 |
| 2023 Septiembre | 107 | 28 | 135 |
| 2023 Agosto | 82 | 21 | 103 |
| 2023 Julio | 108 | 34 | 142 |
| 2023 Junio | 70 | 34 | 104 |
| 2023 Mayo | 61 | 9 | 70 |
| 2023 Abril | 38 | 22 | 60 |
| 2023 Marzo | 102 | 19 | 121 |
| 2023 Febrero | 89 | 19 | 108 |
| 2023 Enero | 68 | 21 | 89 |
| 2022 Diciembre | 71 | 30 | 101 |
| 2022 Noviembre | 92 | 33 | 125 |
| 2022 Octubre | 78 | 51 | 129 |
| 2022 Septiembre | 64 | 47 | 111 |
| 2022 Agosto | 108 | 53 | 161 |
| 2022 Julio | 129 | 57 | 186 |
| 2022 Junio | 83 | 32 | 115 |
| 2022 Mayo | 122 | 41 | 163 |
| 2022 Abril | 72 | 28 | 100 |
| 2022 Marzo | 55 | 43 | 98 |
| 2022 Febrero | 94 | 27 | 121 |
| 2022 Enero | 105 | 46 | 151 |
| 2021 Diciembre | 73 | 60 | 133 |
| 2021 Noviembre | 76 | 34 | 110 |
| 2021 Octubre | 63 | 43 | 106 |
| 2021 Septiembre | 66 | 39 | 105 |
| 2021 Agosto | 101 | 34 | 135 |
| 2021 Julio | 92 | 38 | 130 |
| 2021 Junio | 77 | 42 | 119 |
| 2021 Mayo | 95 | 43 | 138 |
| 2021 Abril | 134 | 66 | 200 |
| 2021 Marzo | 130 | 23 | 153 |
| 2021 Febrero | 70 | 32 | 102 |
| 2021 Enero | 71 | 33 | 104 |
| 2020 Diciembre | 67 | 27 | 94 |
| 2020 Noviembre | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Octubre | 44 | 14 | 58 |
| 2020 Septiembre | 72 | 17 | 89 |
| 2020 Agosto | 49 | 32 | 81 |
| 2020 Julio | 45 | 18 | 63 |
| 2020 Junio | 37 | 25 | 62 |
| 2020 Mayo | 42 | 22 | 64 |
| 2020 Abril | 26 | 24 | 50 |
| 2020 Marzo | 27 | 13 | 40 |
| 2020 Febrero | 5 | 2 | 7 |
| 2020 Enero | 2 | 8 | 10 |
| 2019 Diciembre | 0 | 9 | 9 |
| 2019 Noviembre | 1 | 2 | 3 |
| 2019 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2019 Julio | 0 | 15 | 15 |
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| 2019 Marzo | 2 | 29 | 31 |
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| 2018 Diciembre | 4 | 9 | 13 |
| 2018 Noviembre | 8 | 14 | 22 |
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| 2017 Diciembre | 59 | 17 | 76 |
| 2017 Noviembre | 53 | 18 | 71 |
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| 2017 Junio | 53 | 24 | 77 |
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| 2017 Enero | 76 | 21 | 97 |
| 2016 Diciembre | 122 | 28 | 150 |
| 2016 Noviembre | 167 | 28 | 195 |
| 2016 Octubre | 147 | 31 | 178 |
| 2016 Septiembre | 211 | 30 | 241 |
| 2016 Agosto | 188 | 23 | 211 |
| 2016 Julio | 80 | 11 | 91 |
| 2016 Junio | 8 | 13 | 21 |
| 2016 Mayo | 5 | 10 | 15 |
| 2016 Abril | 7 | 3 | 10 |
| 2016 Marzo | 9 | 4 | 13 |
| 2016 Febrero | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Enero | 9 | 13 | 22 |
| 2015 Diciembre | 11 | 20 | 31 |
| 2015 Noviembre | 7 | 17 | 24 |
| 2015 Octubre | 9 | 17 | 26 |
| 2015 Septiembre | 14 | 7 | 21 |
| 2015 Agosto | 15 | 9 | 24 |
| 2015 Julio | 140 | 1 | 141 |
| 2015 Junio | 100 | 13 | 113 |
| 2015 Mayo | 146 | 28 | 174 |
| 2015 Abril | 109 | 13 | 122 |
| 2015 Marzo | 103 | 12 | 115 |
| 2015 Febrero | 87 | 4 | 91 |
| 2015 Enero | 97 | 10 | 107 |
| 2014 Diciembre | 99 | 12 | 111 |
| 2014 Noviembre | 87 | 14 | 101 |
| 2014 Octubre | 112 | 12 | 124 |
| 2014 Septiembre | 73 | 14 | 87 |
| 2014 Agosto | 88 | 20 | 108 |
| 2014 Julio | 91 | 23 | 114 |
| 2014 Junio | 102 | 13 | 115 |
| 2014 Mayo | 105 | 23 | 128 |
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| 2014 Marzo | 65 | 34 | 99 |
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| 2014 Enero | 82 | 42 | 124 |
| 2013 Diciembre | 84 | 42 | 126 |
| 2013 Noviembre | 77 | 42 | 119 |
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| 2013 Abril | 17 | 23 | 40 |
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| 2013 Febrero | 40 | 8 | 48 |
| 2013 Enero | 28 | 3 | 31 |
| 2012 Diciembre | 15 | 5 | 20 |
| 2012 Septiembre | 0 | 2 | 2 |
| 2012 Julio | 1 | 0 | 1 |
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