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pero s&#243;lo existe un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado sobre este tratamiento&#44; compar&#225;ndolo con metilprednisolona intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Los corticoides sist&#233;micos pueden ser efectivos para HI de alto riesgo&#44; pero su respuesta es variable y los efectos secundarios insidiosos&#44; dif&#237;ciles de monitorizar y potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otros tratamientos que se han usado para tratar HI de alto riesgo conllevan riesgos mayores y efectos secundarios potencialmente m&#225;s graves&#44; con resultados incluso m&#225;s inciertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;10</span></a>&#46; Esta lista incluye vincristina&#44; interfer&#243;n alfa y ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propranolol es un f&#225;rmaco bloqueador beta empleado desde hace a&#241;os en ciertas patolog&#237;as card&#237;acas&#46; El hallazgo casual de una r&#225;pida regresi&#243;n de un HI en un paciente con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva&#44; al que se le administr&#243; propranolol oral a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; puso en marcha su posible efecto terap&#233;utico sobre los HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado una serie de pacientes pedi&#225;tricos con HI que experimentaron una mejor&#237;a dr&#225;stica tras recibir tratamiento con propranolol oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta y otras series han posibilitado que muchos dermat&#243;logos pedi&#225;tricos traten HI de alto riesgo con propranolol oral&#46; En el momento actual no existe ning&#250;n estudio que compare propranolol con otras alternativas&#44; y la mayor serie publicada en la literatura internacional se reduce a 32 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; Hasta el momento no existe ninguna serie de casos publicada en nuestro pa&#237;s&#46; Aunque propranolol es un f&#225;rmaco bien conocido y con una amplia experiencia en su uso&#44; existen a&#250;n muchas dudas sobre su manejo en el tratamiento de los HI&#44; como la dosis &#243;ptima&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y la recidiva tras su suspensi&#243;n&#46; En estas circunstancias&#44; hasta que pueda llevarse a cabo un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; es de suma importancia comunicar las series de casos locales y aumentar as&#237; la experiencia acumulada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del presente estudio fueron conocer la efectividad y el perfil de seguridad de propranolol en soluci&#243;n oral para los HI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio observacional y descriptivo en el que se revisaron los pacientes con HI remitidos a la Unidad de Dermatolog&#237;a Pedi&#225;trica de nuestro Hospital durante el periodo comprendido entre julio de 2008 y diciembre de 2009 &#40;18 meses&#41;&#46; El periodo de seguimiento se prolong&#243; hasta el 30 de septiembre de 2010&#46; Se consideraron criterios para el inicio del tratamiento con propranolol en HI en fase proliferativa&#58; el riesgo de afectaci&#243;n funcional&#44; la presencia de deformidad o complicaciones locales y que el paciente tuviera m&#225;s de un mes de vida&#46; En el caso de los HI en fase involutiva se paut&#243; tratamiento en lesiones con gran deformidad residual para acelerar la evoluci&#243;n natural antes de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HI con sospecha de s&#237;ndrome PHACE fueron hospitalizados mientras se realizaban estudios complementarios &#40;resonancia magn&#233;tica craneal&#44; angiorresonancia cerebral&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; electrocardiograma &#91;ECG&#93; basal&#44; bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#44; hemograma y valoraci&#243;n por cardiolog&#237;a y oftalmolog&#237;a&#41;&#46; Una vez realizados los estudios se inici&#243; tratamiento con propranolol en r&#233;gimen de ingreso hospitalario y se monitoriz&#243; la tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; y la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; cada 8 horas&#44; la glucemia cada 12 horas y el ECG diariamente durante 48 horas&#46; En el resto de pacientes se realiz&#243; un estudio previo a la instauraci&#243;n de tratamiento consistente en ECG y valoraci&#243;n por el cardi&#243;logo pedi&#225;trico&#44; toma de TA y FC&#44; bioqu&#237;mica sangu&#237;nea y hemograma&#46; Posteriormente se instaur&#243; tratamiento de forma ambulatoria&#44; con control de TA y FC cada tres d&#237;as durante la fase de incremento de dosis &#40;12 d&#237;as&#41; y posteriormente cada semana&#46; Esta monitorizaci&#243;n se realiz&#243; en su centro de salud bajo la supervisi&#243;n de su pediatra de zona&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener el consentimiento escrito de los padres se inici&#243; tratamiento con propranolol en suspensi&#243;n oral a una concentraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; Se comenz&#243; a una dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso y d&#237;a &#40;mg&#47;kg&#47;d&#41; repartida en dos tomas&#44; con un incremento de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d cada tres d&#237;as&#44; hasta alcanzar una dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; Los pacientes incluidos en las etapas iniciales del estudio fueron revisados al mes y a los 3&#44; 6&#44; 9&#44; 12 y 18 meses&#46; Los pacientes incluidos en las etapas finales fueron revisados al mes y a los 3&#44; 6 y 9 meses&#46; Se realiz&#243; a cada uno de los pacientes un estudio fotogr&#225;fico digital previo y en cada revisi&#243;n para evaluar la respuesta al tratamiento&#46; Se analizaron las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas basales&#44; as&#237; como la respuesta en cada visita&#44; seg&#250;n la disminuci&#243;n de la intensidad de color y la disminuci&#243;n del volumen&#44; clasificada en&#58; crecimiento&#44; estabilizaci&#243;n&#44; respuesta parcial o respuesta completa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Igualmente se registraron los efectos adversos observados&#46; Todos los datos fueron recogidos y procesados mediante el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;S<span class="elsevierStyleItalic">tatistical Package for Social Sciences</span>&#41;&#44; versi&#243;n 17&#46;0&#46; Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas &#40;en porcentajes&#41; para las variables cualitativas&#44; y la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables cuantitativas&#46; Para detectar la posible relaci&#243;n entre la respuesta al tratamiento y la edad de inicio del mismo &#40;menores o mayores de 6 meses y menores o mayores de 12 meses&#41;&#44; as&#237; como la relaci&#243;n entre la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n y la respuesta al tratamiento se utiliz&#243; el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#46; Las diferencias entre la duraci&#243;n del tratamiento en menores y mayores de 6 meses y entre menores y mayores de 12 meses se analizaron mediante el test de la &#171;t&#187; de Student aplicando la correcci&#243;n de Levene&#46; Para contrastar si las variables cuantitativas segu&#237;an una distribuci&#243;n normal se emple&#243; el test de Shapiro-Wilk &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se incluyeron 28 pacientes con 36 HI&#46; Los datos demogr&#225;ficos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La edad media de aparici&#243;n de los HI fue 1&#44;29 semanas y el n&#250;mero medio de HI por ni&#241;o fue 1&#44;28 &#40;las caracter&#237;sticas de los HI se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Un 38&#44;89&#37; de los HI desarrollaron ulceraci&#243;n antes de iniciar el tratamiento&#46; Veinti&#250;n ni&#241;os &#40;27 HI&#41; iniciaron tratamiento antes de los 12 meses de vida&#46; La edad de inicio media del tratamiento con propranolol fue de 3&#44;86 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;80 - 4&#44;92&#59; rango&#58; 1&#44;43 - 10&#44;23&#41; para los menores de 12 meses y de 20&#44;10 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 13&#44;75 - 26&#44;44&#59; rango&#58; 14 - 32&#44;67&#41; para los mayores de 12 meses&#46; La localizaci&#243;n y subtipo de los HI se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes recibieron corticoides orales antes de iniciar propranolol&#46; En 4 pacientes pudo discontinuarse la corticoterapia oral en pocas semanas sin recrecimiento&#46; Todos ellos presentaban HI segmentarios de gran tama&#241;o en la regi&#243;n facial&#44; salvo uno con lesi&#243;n focal en el p&#225;rpado superior&#46; En tres de los pacientes con HI segmentarios la lesi&#243;n continu&#243; creciendo a pesar del tratamiento con prednisolona oral a 3 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; En estos pacientes&#44; con edades de 1&#44;5&#44; 2 y 6 meses se instaur&#243; tratamiento con propranolol oral de forma simult&#225;nea a una pauta decreciente de prednisolona durante tres semanas&#46; En los dos casos restantes&#44; incluido el focal palpebral&#44; los HI disminuyeron de tama&#241;o con prednisolona a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; pero esta se suspendi&#243; en pauta decreciente durante tres semanas mientras se instaur&#243; el tratamiento con propranolol oral&#46; Ambas pacientes ten&#237;an 4 y 3 meses de vida respectivamente cuando se inici&#243; propranolol&#46; Una de estas pacientes&#44; con un HI segmentario mixto en la regi&#243;n parot&#237;dea y auricular&#44; precis&#243; tratamiento simult&#225;neo durante 4 meses con corticoides orales a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y propranolol oral a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por recrecimiento al suspender la corticoterapia o reducir la dosis de propranolol&#46; S&#243;lo uno de estos pacientes padec&#237;a un s&#237;ndrome PHACE&#46; Su HI segmentario cervicofacial oclu&#237;a la l&#237;nea media pupilar del ojo derecho y presentaba una persistencia de arteria trigeminal e hipoplasia de segmento largo &#40;m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; de ambas arterias vertebrales y de la arteria basilar&#46; En este caso no hubo respuesta a la prednisolona oral&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con propranolol hasta una dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a con respuesta completa tras 16 meses de tratamiento y sin desarrollar efectos adversos&#46; S&#243;lo un paciente fue tratado mediante una infiltraci&#243;n local de corticoides previa con respuesta parcial y ninguno recibi&#243; vincristina o interfer&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la respuesta a propranolol&#44; en todos los pacientes se evidenci&#243; en las primeras 48 horas&#46; En todos los pacientes&#44; tanto mayores como menores de 12 meses&#44; se apreci&#243; un cambio de coloraci&#243;n de rojo vivo a m&#225;s apagado&#44; con disminuci&#243;n de la consistencia de la lesi&#243;n&#46; La apertura ocular espont&#225;nea se objetiv&#243; en todos los pacientes con afectaci&#243;n palpebral dentro de los primeros 7 d&#237;as de tratamiento &#40;rango de 2 a 7 d&#237;as&#41;&#46; Nueve HI que presentaban ulceraci&#243;n &#40;25&#37;&#41; curaron por completo en una media de 61 d&#237;as &#40;rango de 15 a 120 d&#237;as&#41;&#46; En uno de estos pacientes&#44; que presentaba tres HI ulcerados&#44; el tratamiento se combin&#243; con l&#225;ser de colorante pulsado por persistencia de la ulceraci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un mes de tratamiento un 6&#44;1&#37; de todos los HI present&#243; respuesta completa y un 94&#44;4&#37; respuesta parcial&#46; A los tres meses el 27&#44;7&#37; present&#243; respuesta completa y el 66&#44;6&#37; respuesta parcial&#46; En este momento dos pacientes con sendos hemangiomas requirieron un aumento de la dosis de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por estabilizaci&#243;n o crecimiento de la lesi&#243;n&#44; con gran deformidad&#46; A los 6 meses de tratamiento la respuesta completa fue del 66&#44;6&#37;&#44; la parcial del 30&#44;5&#37;&#44; y se mantuvieron estables un 2&#44;7&#37; de los HI tratados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-4</a>&#41;&#46; La evoluci&#243;n de esta respuesta seg&#250;n la edad de los pacientes&#44; menores o mayores de 12 meses&#44; se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46; Las diferencias de respuesta encontradas entre mayores o menores de 6 meses y mayores o menores de 12 meses no fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;261 y p&#61;0&#44;432 respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizada la respuesta al tratamiento seg&#250;n la localizaci&#243;n&#44; los 6 HI con afectaci&#243;n palpebral &#40;4 focales y dos segmentarios&#41; y los 4 focales de cuero cabelludo tuvieron una respuesta completa a los 6 meses&#46; De los 5 localizados en la punta nasal&#44; 4 tuvieron respuesta completa y uno respuesta parcial a los 6 meses&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de duraci&#243;n del tratamiento fue de 8&#44;7 meses &#40;rango de 2 a 16 meses&#41;&#46; No se apreciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la duraci&#243;n del tratamiento entre menores y mayores de 6 meses ni entre menores y mayores de 12 meses &#40;&#171;t&#187; de Student con correcci&#243;n de Levene&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;341 y p&#61;0&#44;643 respectivamente&#41;&#46; En todos los casos tratados el criterio para suspender propranolol fue la ausencia de mejor&#237;a visible durante al menos un mes y ausencia de recrecimiento al reducir la dosis de propranolol a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y tras su suspensi&#243;n completa&#46; Al reducir la dosis de propranolol de 2 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en algunos casos fue necesario aumentar nuevamente la dosis a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por recrecimiento &#40;4 hemangiomas segmentarios en ni&#241;os menores de 12 meses&#44; dos focales profundos y uno mixto focal en ni&#241;os mayores de 12 meses&#41;&#46; En el grupo de menores de 12 meses&#44; tras la suspensi&#243;n completa recrecieron dos HI y otros dos presentaron un discreto aumento de la coloraci&#243;n de las telangiectasias residuales que no precis&#243; reintroducir tratamiento&#46; S&#243;lo un paciente del grupo de pacientes mayores de 12 meses present&#243; recrecimiento que no precis&#243; reintroducir tratamiento&#46; No encontramos asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la localizaci&#243;n de las lesiones y la respuesta al tratamiento &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;412&#41;&#46; En cuanto a los efectos adversos s&#243;lo dos pacientes presentaron un episodio de hipotensi&#243;n durante el primer mes de tratamiento &#40;a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En el primer caso &#40;TA 62&#47;45&#41; fue asintom&#225;tica y se resolvi&#243; espont&#225;neamente en 15 minutos&#46; Se reintrodujo el tratamiento por recrecimiento de la lesi&#243;n a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a con repetici&#243;n de la hipotensi&#243;n &#40;TA 50&#47;35&#41; asintom&#225;tica y autolimitada&#44; que motiv&#243; la suspensi&#243;n definitiva del tratamiento&#46; En el segundo caso la hipotensi&#243;n &#40;TA 60&#47;35&#41; se acompa&#241;&#243; de aletargamiento y precis&#243; atenci&#243;n por el Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Virgen del Roc&#237;o&#46; Se resolvi&#243; espont&#225;neamente&#44; sin necesidad de tratamiento&#44; en unos 30 minutos y motiv&#243; la suspensi&#243;n definitiva del tratamiento&#46; Tres pacientes presentaron bronquitis aguda durante el tratamiento&#44; que se resolvi&#243; sin complicaciones tras suspender temporalmente propranolol oral y recibir tratamiento con salbutamol inhalado y esteroides orales&#44; sin recrecimiento de los HI&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 6 pacientes con afectaci&#243;n ocular &#40;4 hemangiomas focales y dos segmentarios&#41;&#44; tan s&#243;lo dos casos afectaron a la l&#237;nea media pupilar&#46; De estos&#44; s&#243;lo uno de ellos present&#243; oclusi&#243;n palpebral completa despu&#233;s del primer mes de vida y por un periodo corto de tiempo &#40;7 d&#237;as&#41;&#46; Se descart&#243; la existencia de anisometrop&#237;as en todos los casos realizando refracci&#243;n mediante retinoscop&#237;a bajo dilataci&#243;n pupilar&#46; La agudeza visual fue valorada en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os mediante el reflejo de seguimiento y fijaci&#243;n&#44; que descart&#243; la existencia de ambliop&#237;as graves o moderadas&#46; En ning&#250;n caso&#44; y seg&#250;n el criterio y seguimiento del oftalm&#243;logo pedi&#225;trico&#44; los ni&#241;os necesitaron realizar tratamiento&#46; No obstante&#44; estos pacientes a&#250;n est&#225;n en seguimiento por la Unidad de Oftalmolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio el tratamiento con propranolol fue efectivo en todos los casos&#44; con respuesta completa en el 66&#44;6&#37; a los 6 meses de tratamiento&#46; Los resultados fueron evidentes en las primeras horas de tratamiento en forma de cambios en el color y la consistencia de las lesiones&#46; Este dato coincide con las series publicadas hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; Esta acci&#243;n fue especialmente llamativa en los hemangiomas localizados en el p&#225;rpado&#44; el cuero cabelludo y la punta nasal&#46; No obstante&#44; no encontramos asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la localizaci&#243;n de las lesiones y la respuesta al tratamiento&#46; Esto puede deberse al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#46; Un dato remarcable es que el propranolol oral no s&#243;lo consigui&#243; la estabilizaci&#243;n del crecimiento&#44; como ocurre con los corticoides&#44; sino que la mejor&#237;a continu&#243; en muchos casos hasta conseguir la regresi&#243;n completa en edades muy tempranas&#44; acortando considerablemente la evoluci&#243;n natural de estas lesiones&#46; Adem&#225;s esta respuesta r&#225;pida y significativa tambi&#233;n se objetiv&#243; en todos los HI de ni&#241;os mayores de 12 meses&#44; a diferencia del tratamiento con corticoides sist&#233;micos&#44; que s&#243;lo es efectivo en la fase proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46; En nuestra serie objetivamos una respuesta mayor a los 6 meses de tratamiento en los pacientes tratados antes de los 12 meses de vida &#40;74 frente a 44&#44;6&#37;&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n en el grupo de mayores de 12 meses que la respuesta completa y parcial fueron las mismas a los 3 y 6 meses de tratamiento&#46; Esto puede deberse quiz&#225;s a que a esta edad sea m&#225;s dif&#237;cil obtener una respuesta completa sin deformidad residual s&#243;lo con tratamiento m&#233;dico&#46; En aquellos casos que fueron tratados de forma precoz la remisi&#243;n completa se obtuvo a una media de edad de 8&#44;7 meses&#44; lo que sugiere que el tratamiento con propranolol debe instaurarse durante la fase proliferativa&#44; y antes de que la mayor&#237;a de las lesiones alcancen su tama&#241;o m&#225;ximo en torno a los 5 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Consideramos que en los HI en fase involutiva &#40;tratamientos tard&#237;os&#41; el tratamiento debe mantenerse emp&#237;ricamente hasta que se obtenga el mejor resultado posible&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que no debe usarse el propranolol oral como primera elecci&#243;n en pacientes con HI y anomal&#237;as vasculares intracraneales&#46; Sin embargo&#44; en nuestro paciente con s&#237;ndrome PHACE decidimos instaurar tratamiento con propranolol oral&#44; ya que presentaba un hemangioma segmentario de gran tama&#241;o que ocluy&#243; por completo la l&#237;nea media pupilar a pesar del tratamiento con esteroides orales&#44; y las anomal&#237;as vasculares cerebrales no afectaban a la arteria car&#243;tida interna&#44; con la que se han relacionado todos los casos de accidentes vasculocerebrales asociados a PHACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; este fue el paciente que precis&#243; el tratamiento de m&#225;s larga duraci&#243;n&#44; hasta los 18 meses de vida&#44; entre los pacientes que iniciaron propranolol de forma precoz &#40;16 meses de tratamiento&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia es aconsejable suspender propanolol de forma paulatina&#44; ya que en algunos casos puede observarse una recoloraci&#243;n o recrecimiento de las lesiones al reducir la dosis que hace que el tratamiento se deba prolongar&#46; De este modo&#44; en nuestra casu&#237;stica&#44; tras su suspensi&#243;n completa no fue necesaria su reintroducci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la ulceraci&#243;n los resultados obtenidos con propranolol oral hasta el momento en la literatura son variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;22</span></a>&#46; La media de curaci&#243;n de los HI ulcerados en nuestra serie fue de 61 d&#237;as&#44; y en uno de los pacientes se combin&#243; con l&#225;ser de colorante pulsado&#46; Consideramos que la presencia de ulceraci&#243;n no indica por s&#237; sola el uso de propranolol&#44; debido a que en nuestra serie no observamos diferencia en la mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a o el tiempo de curaci&#243;n con respecto a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;30</span></a>&#46; Har&#225;n falta estudios comparativos aleatorizados para aclarar este punto&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie la mayor parte de los efectos adversos fueron leves y previsibles a la dosis empleada&#44; aunque uno de los casos que desarroll&#243; hipotensi&#243;n precis&#243; atenci&#243;n urgente&#46; En el presente estudio no se monitorizaron los niveles de glucemia durante el tratamiento&#46; Dado que uno de los posibles efectos adversos del propranolol oral es la hipoglucemia&#44; se advirti&#243; a los progenitores que administraran el tratamiento cada 12 horas coincidiendo con las comidas&#44; y que lo suspendieran temporalmente en caso de v&#243;mitos&#44; si bien ninguno de los pacientes suspendi&#243; el tratamiento por este motivo durante el tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de este estudio es el tama&#241;o de la muestra&#46; Esto puede haber condicionado que las diferencias detectadas no hayan alcanzado la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; No obstante&#44; nuestro tama&#241;o es similar a otros estudios&#44; y a&#241;ade algo m&#225;s de evidencia a la experiencia cl&#237;nica mundial de propanolol en el tratamiento de los HI&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; seg&#250;n el presente estudio&#44; el tratamiento con propranolol en soluci&#243;n oral a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a es efectivo&#44; seguro y bien tolerado en el tratamiento de los HI&#46; El efecto es evidente en las primeras horas tras instaurar el tratamiento&#44; el cual ha de mantenerse durante varias semanas&#44; generalmente hasta 6 meses&#44; para obtener una importante mejor&#237;a&#44; acortando considerablemente su evoluci&#243;n natural&#46; Este tratamiento parece ser m&#225;s efectivo en aquellos HI en fase proliferativa&#44; mientras que en nuestra experiencia no reduce significativamente la sintomatolog&#237;a o el tiempo de cicatrizaci&#243;n cuando existe ulceraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Color&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Crecimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento de la intensidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento del volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estabilizaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento o aclaramiento &#60; 25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento volumen o reducci&#243;n &#60; 25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aclaramiento parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n parcial de volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aclaramiento total o telangiectasias residuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplanamiento completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;57&#44;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;42&#44;84&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo medio seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;09 meses &#40;DE 4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad primera consulta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;86 meses &#40;IC 95&#37; 2&#44;80 - 4&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&#44;10 meses &#40;IC 95&#37; 13&#44;75 - 26&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso medio al nacimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2951&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;1&#46;000 - 4&#46;310&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad aparici&#243;n del hemangioma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;29 semanas &#40;0-4 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero medio de hemangiomas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;28 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad media consulta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;53 meses &#40;0&#44;5 - 30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&#44;22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">88&#44;89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#44;33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#44;78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Focal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;13&#44;89&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Labio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miembros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Segmentario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Original
Tratamiento con propranolol oral para hemangiomas infantiles graves: serie de 28 pacientes
Propranolol for the Treatment of Severe Hemangiomas of Infancy: Results From a Series of 28 Patients
J. Bernabeu-Wittela,
Autor para correspondencia
jbernabeuw@gmail.com

Autor para correspondencia.
, J.J. Pereyra-Rodrígueza, M.E. Mantrana-Bermejob, I. Fernández-Pinedac, J.C. de Agustínc, J. Conejo-Mira
a Unidad de Dermatología Pediátrica, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Oftalmología, Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos, Sevilla, España
c Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
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pero s&#243;lo existe un peque&#241;o ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado sobre este tratamiento&#44; compar&#225;ndolo con metilprednisolona intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Los corticoides sist&#233;micos pueden ser efectivos para HI de alto riesgo&#44; pero su respuesta es variable y los efectos secundarios insidiosos&#44; dif&#237;ciles de monitorizar y potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Otros tratamientos que se han usado para tratar HI de alto riesgo conllevan riesgos mayores y efectos secundarios potencialmente m&#225;s graves&#44; con resultados incluso m&#225;s inciertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;10</span></a>&#46; Esta lista incluye vincristina&#44; interfer&#243;n alfa y ciclofosfamida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propranolol es un f&#225;rmaco bloqueador beta empleado desde hace a&#241;os en ciertas patolog&#237;as card&#237;acas&#46; El hallazgo casual de una r&#225;pida regresi&#243;n de un HI en un paciente con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica obstructiva&#44; al que se le administr&#243; propranolol oral a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; puso en marcha su posible efecto terap&#233;utico sobre los HI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Recientemente se ha publicado una serie de pacientes pedi&#225;tricos con HI que experimentaron una mejor&#237;a dr&#225;stica tras recibir tratamiento con propranolol oral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; Esta y otras series han posibilitado que muchos dermat&#243;logos pedi&#225;tricos traten HI de alto riesgo con propranolol oral&#46; En el momento actual no existe ning&#250;n estudio que compare propranolol con otras alternativas&#44; y la mayor serie publicada en la literatura internacional se reduce a 32 pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; Hasta el momento no existe ninguna serie de casos publicada en nuestro pa&#237;s&#46; Aunque propranolol es un f&#225;rmaco bien conocido y con una amplia experiencia en su uso&#44; existen a&#250;n muchas dudas sobre su manejo en el tratamiento de los HI&#44; como la dosis &#243;ptima&#44; la duraci&#243;n del tratamiento y la recidiva tras su suspensi&#243;n&#46; En estas circunstancias&#44; hasta que pueda llevarse a cabo un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; es de suma importancia comunicar las series de casos locales y aumentar as&#237; la experiencia acumulada&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos del presente estudio fueron conocer la efectividad y el perfil de seguridad de propranolol en soluci&#243;n oral para los HI&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio observacional y descriptivo en el que se revisaron los pacientes con HI remitidos a la Unidad de Dermatolog&#237;a Pedi&#225;trica de nuestro Hospital durante el periodo comprendido entre julio de 2008 y diciembre de 2009 &#40;18 meses&#41;&#46; El periodo de seguimiento se prolong&#243; hasta el 30 de septiembre de 2010&#46; Se consideraron criterios para el inicio del tratamiento con propranolol en HI en fase proliferativa&#58; el riesgo de afectaci&#243;n funcional&#44; la presencia de deformidad o complicaciones locales y que el paciente tuviera m&#225;s de un mes de vida&#46; En el caso de los HI en fase involutiva se paut&#243; tratamiento en lesiones con gran deformidad residual para acelerar la evoluci&#243;n natural antes de la cirug&#237;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con HI con sospecha de s&#237;ndrome PHACE fueron hospitalizados mientras se realizaban estudios complementarios &#40;resonancia magn&#233;tica craneal&#44; angiorresonancia cerebral&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; electrocardiograma &#91;ECG&#93; basal&#44; bioqu&#237;mica sangu&#237;nea&#44; hemograma y valoraci&#243;n por cardiolog&#237;a y oftalmolog&#237;a&#41;&#46; Una vez realizados los estudios se inici&#243; tratamiento con propranolol en r&#233;gimen de ingreso hospitalario y se monitoriz&#243; la tensi&#243;n arterial &#40;TA&#41; y la frecuencia cardiaca &#40;FC&#41; cada 8 horas&#44; la glucemia cada 12 horas y el ECG diariamente durante 48 horas&#46; En el resto de pacientes se realiz&#243; un estudio previo a la instauraci&#243;n de tratamiento consistente en ECG y valoraci&#243;n por el cardi&#243;logo pedi&#225;trico&#44; toma de TA y FC&#44; bioqu&#237;mica sangu&#237;nea y hemograma&#46; Posteriormente se instaur&#243; tratamiento de forma ambulatoria&#44; con control de TA y FC cada tres d&#237;as durante la fase de incremento de dosis &#40;12 d&#237;as&#41; y posteriormente cada semana&#46; Esta monitorizaci&#243;n se realiz&#243; en su centro de salud bajo la supervisi&#243;n de su pediatra de zona&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras obtener el consentimiento escrito de los padres se inici&#243; tratamiento con propranolol en suspensi&#243;n oral a una concentraci&#243;n de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;ml&#46; Se comenz&#243; a una dosis de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por kg de peso y d&#237;a &#40;mg&#47;kg&#47;d&#41; repartida en dos tomas&#44; con un incremento de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d cada tres d&#237;as&#44; hasta alcanzar una dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#46; Los pacientes incluidos en las etapas iniciales del estudio fueron revisados al mes y a los 3&#44; 6&#44; 9&#44; 12 y 18 meses&#46; Los pacientes incluidos en las etapas finales fueron revisados al mes y a los 3&#44; 6 y 9 meses&#46; Se realiz&#243; a cada uno de los pacientes un estudio fotogr&#225;fico digital previo y en cada revisi&#243;n para evaluar la respuesta al tratamiento&#46; Se analizaron las caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas basales&#44; as&#237; como la respuesta en cada visita&#44; seg&#250;n la disminuci&#243;n de la intensidad de color y la disminuci&#243;n del volumen&#44; clasificada en&#58; crecimiento&#44; estabilizaci&#243;n&#44; respuesta parcial o respuesta completa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Igualmente se registraron los efectos adversos observados&#46; Todos los datos fueron recogidos y procesados mediante el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;S<span class="elsevierStyleItalic">tatistical Package for Social Sciences</span>&#41;&#44; versi&#243;n 17&#46;0&#46; Se calcularon las frecuencias absolutas y relativas &#40;en porcentajes&#41; para las variables cualitativas&#44; y la media y la desviaci&#243;n est&#225;ndar para las variables cuantitativas&#46; Para detectar la posible relaci&#243;n entre la respuesta al tratamiento y la edad de inicio del mismo &#40;menores o mayores de 6 meses y menores o mayores de 12 meses&#41;&#44; as&#237; como la relaci&#243;n entre la localizaci&#243;n de la lesi&#243;n y la respuesta al tratamiento se utiliz&#243; el test de &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#46; Las diferencias entre la duraci&#243;n del tratamiento en menores y mayores de 6 meses y entre menores y mayores de 12 meses se analizaron mediante el test de la &#171;t&#187; de Student aplicando la correcci&#243;n de Levene&#46; Para contrastar si las variables cuantitativas segu&#237;an una distribuci&#243;n normal se emple&#243; el test de Shapiro-Wilk &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se incluyeron 28 pacientes con 36 HI&#46; Los datos demogr&#225;ficos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La edad media de aparici&#243;n de los HI fue 1&#44;29 semanas y el n&#250;mero medio de HI por ni&#241;o fue 1&#44;28 &#40;las caracter&#237;sticas de los HI se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Un 38&#44;89&#37; de los HI desarrollaron ulceraci&#243;n antes de iniciar el tratamiento&#46; Veinti&#250;n ni&#241;os &#40;27 HI&#41; iniciaron tratamiento antes de los 12 meses de vida&#46; La edad de inicio media del tratamiento con propranolol fue de 3&#44;86 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;80 - 4&#44;92&#59; rango&#58; 1&#44;43 - 10&#44;23&#41; para los menores de 12 meses y de 20&#44;10 meses &#40;IC 95&#37;&#58; 13&#44;75 - 26&#44;44&#59; rango&#58; 14 - 32&#44;67&#41; para los mayores de 12 meses&#46; La localizaci&#243;n y subtipo de los HI se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes recibieron corticoides orales antes de iniciar propranolol&#46; En 4 pacientes pudo discontinuarse la corticoterapia oral en pocas semanas sin recrecimiento&#46; Todos ellos presentaban HI segmentarios de gran tama&#241;o en la regi&#243;n facial&#44; salvo uno con lesi&#243;n focal en el p&#225;rpado superior&#46; En tres de los pacientes con HI segmentarios la lesi&#243;n continu&#243; creciendo a pesar del tratamiento con prednisolona oral a 3 o 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; En estos pacientes&#44; con edades de 1&#44;5&#44; 2 y 6 meses se instaur&#243; tratamiento con propranolol oral de forma simult&#225;nea a una pauta decreciente de prednisolona durante tres semanas&#46; En los dos casos restantes&#44; incluido el focal palpebral&#44; los HI disminuyeron de tama&#241;o con prednisolona a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; pero esta se suspendi&#243; en pauta decreciente durante tres semanas mientras se instaur&#243; el tratamiento con propranolol oral&#46; Ambas pacientes ten&#237;an 4 y 3 meses de vida respectivamente cuando se inici&#243; propranolol&#46; Una de estas pacientes&#44; con un HI segmentario mixto en la regi&#243;n parot&#237;dea y auricular&#44; precis&#243; tratamiento simult&#225;neo durante 4 meses con corticoides orales a dosis de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y propranolol oral a dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por recrecimiento al suspender la corticoterapia o reducir la dosis de propranolol&#46; S&#243;lo uno de estos pacientes padec&#237;a un s&#237;ndrome PHACE&#46; Su HI segmentario cervicofacial oclu&#237;a la l&#237;nea media pupilar del ojo derecho y presentaba una persistencia de arteria trigeminal e hipoplasia de segmento largo &#40;m&#225;s de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm&#41; de ambas arterias vertebrales y de la arteria basilar&#46; En este caso no hubo respuesta a la prednisolona oral&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento con propranolol hasta una dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a con respuesta completa tras 16 meses de tratamiento y sin desarrollar efectos adversos&#46; S&#243;lo un paciente fue tratado mediante una infiltraci&#243;n local de corticoides previa con respuesta parcial y ninguno recibi&#243; vincristina o interfer&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la respuesta a propranolol&#44; en todos los pacientes se evidenci&#243; en las primeras 48 horas&#46; En todos los pacientes&#44; tanto mayores como menores de 12 meses&#44; se apreci&#243; un cambio de coloraci&#243;n de rojo vivo a m&#225;s apagado&#44; con disminuci&#243;n de la consistencia de la lesi&#243;n&#46; La apertura ocular espont&#225;nea se objetiv&#243; en todos los pacientes con afectaci&#243;n palpebral dentro de los primeros 7 d&#237;as de tratamiento &#40;rango de 2 a 7 d&#237;as&#41;&#46; Nueve HI que presentaban ulceraci&#243;n &#40;25&#37;&#41; curaron por completo en una media de 61 d&#237;as &#40;rango de 15 a 120 d&#237;as&#41;&#46; En uno de estos pacientes&#44; que presentaba tres HI ulcerados&#44; el tratamiento se combin&#243; con l&#225;ser de colorante pulsado por persistencia de la ulceraci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras un mes de tratamiento un 6&#44;1&#37; de todos los HI present&#243; respuesta completa y un 94&#44;4&#37; respuesta parcial&#46; A los tres meses el 27&#44;7&#37; present&#243; respuesta completa y el 66&#44;6&#37; respuesta parcial&#46; En este momento dos pacientes con sendos hemangiomas requirieron un aumento de la dosis de 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por estabilizaci&#243;n o crecimiento de la lesi&#243;n&#44; con gran deformidad&#46; A los 6 meses de tratamiento la respuesta completa fue del 66&#44;6&#37;&#44; la parcial del 30&#44;5&#37;&#44; y se mantuvieron estables un 2&#44;7&#37; de los HI tratados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs&#46; 1-4</a>&#41;&#46; La evoluci&#243;n de esta respuesta seg&#250;n la edad de los pacientes&#44; menores o mayores de 12 meses&#44; se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>&#46; Las diferencias de respuesta encontradas entre mayores o menores de 6 meses y mayores o menores de 12 meses no fueron estad&#237;sticamente significativas &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;261 y p&#61;0&#44;432 respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizada la respuesta al tratamiento seg&#250;n la localizaci&#243;n&#44; los 6 HI con afectaci&#243;n palpebral &#40;4 focales y dos segmentarios&#41; y los 4 focales de cuero cabelludo tuvieron una respuesta completa a los 6 meses&#46; De los 5 localizados en la punta nasal&#44; 4 tuvieron respuesta completa y uno respuesta parcial a los 6 meses&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La media de duraci&#243;n del tratamiento fue de 8&#44;7 meses &#40;rango de 2 a 16 meses&#41;&#46; No se apreciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la duraci&#243;n del tratamiento entre menores y mayores de 6 meses ni entre menores y mayores de 12 meses &#40;&#171;t&#187; de Student con correcci&#243;n de Levene&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;341 y p&#61;0&#44;643 respectivamente&#41;&#46; En todos los casos tratados el criterio para suspender propranolol fue la ausencia de mejor&#237;a visible durante al menos un mes y ausencia de recrecimiento al reducir la dosis de propranolol a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y tras su suspensi&#243;n completa&#46; Al reducir la dosis de propranolol de 2 a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; en algunos casos fue necesario aumentar nuevamente la dosis a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a por recrecimiento &#40;4 hemangiomas segmentarios en ni&#241;os menores de 12 meses&#44; dos focales profundos y uno mixto focal en ni&#241;os mayores de 12 meses&#41;&#46; En el grupo de menores de 12 meses&#44; tras la suspensi&#243;n completa recrecieron dos HI y otros dos presentaron un discreto aumento de la coloraci&#243;n de las telangiectasias residuales que no precis&#243; reintroducir tratamiento&#46; S&#243;lo un paciente del grupo de pacientes mayores de 12 meses present&#243; recrecimiento que no precis&#243; reintroducir tratamiento&#46; No encontramos asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la localizaci&#243;n de las lesiones y la respuesta al tratamiento &#40;&#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;412&#41;&#46; En cuanto a los efectos adversos s&#243;lo dos pacientes presentaron un episodio de hipotensi&#243;n durante el primer mes de tratamiento &#40;a dosis de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#41;&#46; En el primer caso &#40;TA 62&#47;45&#41; fue asintom&#225;tica y se resolvi&#243; espont&#225;neamente en 15 minutos&#46; Se reintrodujo el tratamiento por recrecimiento de la lesi&#243;n a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a con repetici&#243;n de la hipotensi&#243;n &#40;TA 50&#47;35&#41; asintom&#225;tica y autolimitada&#44; que motiv&#243; la suspensi&#243;n definitiva del tratamiento&#46; En el segundo caso la hipotensi&#243;n &#40;TA 60&#47;35&#41; se acompa&#241;&#243; de aletargamiento y precis&#243; atenci&#243;n por el Servicio de Urgencias del Hospital Infantil Virgen del Roc&#237;o&#46; Se resolvi&#243; espont&#225;neamente&#44; sin necesidad de tratamiento&#44; en unos 30 minutos y motiv&#243; la suspensi&#243;n definitiva del tratamiento&#46; Tres pacientes presentaron bronquitis aguda durante el tratamiento&#44; que se resolvi&#243; sin complicaciones tras suspender temporalmente propranolol oral y recibir tratamiento con salbutamol inhalado y esteroides orales&#44; sin recrecimiento de los HI&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 6 pacientes con afectaci&#243;n ocular &#40;4 hemangiomas focales y dos segmentarios&#41;&#44; tan s&#243;lo dos casos afectaron a la l&#237;nea media pupilar&#46; De estos&#44; s&#243;lo uno de ellos present&#243; oclusi&#243;n palpebral completa despu&#233;s del primer mes de vida y por un periodo corto de tiempo &#40;7 d&#237;as&#41;&#46; Se descart&#243; la existencia de anisometrop&#237;as en todos los casos realizando refracci&#243;n mediante retinoscop&#237;a bajo dilataci&#243;n pupilar&#46; La agudeza visual fue valorada en los ni&#241;os menores de 2 a&#241;os mediante el reflejo de seguimiento y fijaci&#243;n&#44; que descart&#243; la existencia de ambliop&#237;as graves o moderadas&#46; En ning&#250;n caso&#44; y seg&#250;n el criterio y seguimiento del oftalm&#243;logo pedi&#225;trico&#44; los ni&#241;os necesitaron realizar tratamiento&#46; No obstante&#44; estos pacientes a&#250;n est&#225;n en seguimiento por la Unidad de Oftalmolog&#237;a Pedi&#225;trica&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio el tratamiento con propranolol fue efectivo en todos los casos&#44; con respuesta completa en el 66&#44;6&#37; a los 6 meses de tratamiento&#46; Los resultados fueron evidentes en las primeras horas de tratamiento en forma de cambios en el color y la consistencia de las lesiones&#46; Este dato coincide con las series publicadas hasta el momento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;19</span></a>&#46; Esta acci&#243;n fue especialmente llamativa en los hemangiomas localizados en el p&#225;rpado&#44; el cuero cabelludo y la punta nasal&#46; No obstante&#44; no encontramos asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la localizaci&#243;n de las lesiones y la respuesta al tratamiento&#46; Esto puede deberse al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#46; Un dato remarcable es que el propranolol oral no s&#243;lo consigui&#243; la estabilizaci&#243;n del crecimiento&#44; como ocurre con los corticoides&#44; sino que la mejor&#237;a continu&#243; en muchos casos hasta conseguir la regresi&#243;n completa en edades muy tempranas&#44; acortando considerablemente la evoluci&#243;n natural de estas lesiones&#46; Adem&#225;s esta respuesta r&#225;pida y significativa tambi&#233;n se objetiv&#243; en todos los HI de ni&#241;os mayores de 12 meses&#44; a diferencia del tratamiento con corticoides sist&#233;micos&#44; que s&#243;lo es efectivo en la fase proliferativa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19</span></a>&#46; En nuestra serie objetivamos una respuesta mayor a los 6 meses de tratamiento en los pacientes tratados antes de los 12 meses de vida &#40;74 frente a 44&#44;6&#37;&#41;&#46; Llama la atenci&#243;n en el grupo de mayores de 12 meses que la respuesta completa y parcial fueron las mismas a los 3 y 6 meses de tratamiento&#46; Esto puede deberse quiz&#225;s a que a esta edad sea m&#225;s dif&#237;cil obtener una respuesta completa sin deformidad residual s&#243;lo con tratamiento m&#233;dico&#46; En aquellos casos que fueron tratados de forma precoz la remisi&#243;n completa se obtuvo a una media de edad de 8&#44;7 meses&#44; lo que sugiere que el tratamiento con propranolol debe instaurarse durante la fase proliferativa&#44; y antes de que la mayor&#237;a de las lesiones alcancen su tama&#241;o m&#225;ximo en torno a los 5 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16&#44;18&#44;19</span></a>&#46; Consideramos que en los HI en fase involutiva &#40;tratamientos tard&#237;os&#41; el tratamiento debe mantenerse emp&#237;ricamente hasta que se obtenga el mejor resultado posible&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que no debe usarse el propranolol oral como primera elecci&#243;n en pacientes con HI y anomal&#237;as vasculares intracraneales&#46; Sin embargo&#44; en nuestro paciente con s&#237;ndrome PHACE decidimos instaurar tratamiento con propranolol oral&#44; ya que presentaba un hemangioma segmentario de gran tama&#241;o que ocluy&#243; por completo la l&#237;nea media pupilar a pesar del tratamiento con esteroides orales&#44; y las anomal&#237;as vasculares cerebrales no afectaban a la arteria car&#243;tida interna&#44; con la que se han relacionado todos los casos de accidentes vasculocerebrales asociados a PHACE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; este fue el paciente que precis&#243; el tratamiento de m&#225;s larga duraci&#243;n&#44; hasta los 18 meses de vida&#44; entre los pacientes que iniciaron propranolol de forma precoz &#40;16 meses de tratamiento&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra experiencia es aconsejable suspender propanolol de forma paulatina&#44; ya que en algunos casos puede observarse una recoloraci&#243;n o recrecimiento de las lesiones al reducir la dosis que hace que el tratamiento se deba prolongar&#46; De este modo&#44; en nuestra casu&#237;stica&#44; tras su suspensi&#243;n completa no fue necesaria su reintroducci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de la ulceraci&#243;n los resultados obtenidos con propranolol oral hasta el momento en la literatura son variables<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;22</span></a>&#46; La media de curaci&#243;n de los HI ulcerados en nuestra serie fue de 61 d&#237;as&#44; y en uno de los pacientes se combin&#243; con l&#225;ser de colorante pulsado&#46; Consideramos que la presencia de ulceraci&#243;n no indica por s&#237; sola el uso de propranolol&#44; debido a que en nuestra serie no observamos diferencia en la mejor&#237;a de la sintomatolog&#237;a o el tiempo de curaci&#243;n con respecto a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;30</span></a>&#46; Har&#225;n falta estudios comparativos aleatorizados para aclarar este punto&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie la mayor parte de los efectos adversos fueron leves y previsibles a la dosis empleada&#44; aunque uno de los casos que desarroll&#243; hipotensi&#243;n precis&#243; atenci&#243;n urgente&#46; En el presente estudio no se monitorizaron los niveles de glucemia durante el tratamiento&#46; Dado que uno de los posibles efectos adversos del propranolol oral es la hipoglucemia&#44; se advirti&#243; a los progenitores que administraran el tratamiento cada 12 horas coincidiendo con las comidas&#44; y que lo suspendieran temporalmente en caso de v&#243;mitos&#44; si bien ninguno de los pacientes suspendi&#243; el tratamiento por este motivo durante el tiempo de seguimiento&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitaci&#243;n de este estudio es el tama&#241;o de la muestra&#46; Esto puede haber condicionado que las diferencias detectadas no hayan alcanzado la significaci&#243;n estad&#237;stica&#46; No obstante&#44; nuestro tama&#241;o es similar a otros estudios&#44; y a&#241;ade algo m&#225;s de evidencia a la experiencia cl&#237;nica mundial de propanolol en el tratamiento de los HI&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; seg&#250;n el presente estudio&#44; el tratamiento con propranolol en soluci&#243;n oral a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a es efectivo&#44; seguro y bien tolerado en el tratamiento de los HI&#46; El efecto es evidente en las primeras horas tras instaurar el tratamiento&#44; el cual ha de mantenerse durante varias semanas&#44; generalmente hasta 6 meses&#44; para obtener una importante mejor&#237;a&#44; acortando considerablemente su evoluci&#243;n natural&#46; Este tratamiento parece ser m&#225;s efectivo en aquellos HI en fase proliferativa&#44; mientras que en nuestra experiencia no reduce significativamente la sintomatolog&#237;a o el tiempo de cicatrizaci&#243;n cuando existe ulceraci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento o aclaramiento &#60; 25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mantenimiento volumen o reducci&#243;n &#60; 25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aclaramiento parcial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n parcial de volumen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Completa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aclaramiento total o telangiectasias residuales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aplanamiento completo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;57&#44;16&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;42&#44;84&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tiempo medio seguimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#44;09 meses &#40;DE 4&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad primera consulta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;86 meses &#40;IC 95&#37; 2&#44;80 - 4&#44;92&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 12 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&#44;10 meses &#40;IC 95&#37; 13&#44;75 - 26&#44;44&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Peso medio al nacimiento</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2951&#44;78<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g &#40;1&#46;000 - 4&#46;310&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad aparici&#243;n del hemangioma</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;29 semanas &#40;0-4 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">N&#250;mero medio de hemangiomas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;28 &#40;1-3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Edad media consulta</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#44;53 meses &#40;0&#44;5 - 30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Focal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Segmentario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;22&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mixto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;89&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Superficial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&#44;33&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Profundo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;78&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Localizaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Focal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nasal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;13&#44;89&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Labio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>P&#225;rpado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mejilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuero cabelludo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;11&#44;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Auricular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#44;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tronco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;16&#44;67&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miembros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Segmentario</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;5&#44;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cervicofacial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#44;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 15 7 22
2024 Octubre 109 52 161
2024 Septiembre 136 35 171
2024 Agosto 148 80 228
2024 Julio 172 37 209
2024 Junio 185 47 232
2024 Mayo 126 50 176
2024 Abril 114 30 144
2024 Marzo 137 46 183
2024 Febrero 97 35 132
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2023 Diciembre 125 15 140
2023 Noviembre 130 32 162
2023 Octubre 135 28 163
2023 Septiembre 163 44 207
2023 Agosto 95 23 118
2023 Julio 158 47 205
2023 Junio 137 29 166
2023 Mayo 62 17 79
2023 Abril 71 26 97
2023 Marzo 104 24 128
2023 Febrero 138 24 162
2023 Enero 83 26 109
2022 Diciembre 108 34 142
2022 Noviembre 145 44 189
2022 Octubre 114 54 168
2022 Septiembre 119 59 178
2022 Agosto 155 57 212
2022 Julio 126 55 181
2022 Junio 102 33 135
2022 Mayo 92 43 135
2022 Abril 111 39 150
2022 Marzo 108 55 163
2022 Febrero 116 25 141
2022 Enero 98 43 141
2021 Diciembre 101 45 146
2021 Noviembre 73 56 129
2021 Octubre 92 50 142
2021 Septiembre 81 43 124
2021 Agosto 82 34 116
2021 Julio 123 29 152
2021 Junio 211 42 253
2021 Mayo 123 46 169
2021 Abril 358 104 462
2021 Marzo 250 37 287
2021 Febrero 124 45 169
2021 Enero 107 27 134
2020 Diciembre 128 29 157
2020 Noviembre 92 21 113
2020 Octubre 107 41 148
2020 Septiembre 139 31 170
2020 Agosto 123 26 149
2020 Julio 124 21 145
2020 Junio 110 33 143
2020 Mayo 141 24 165
2020 Abril 121 32 153
2020 Marzo 116 19 135
2020 Febrero 9 8 17
2020 Enero 0 2 2
2019 Diciembre 4 8 12
2019 Noviembre 1 1 2
2019 Octubre 2 6 8
2019 Septiembre 6 6 12
2019 Agosto 0 1 1
2019 Julio 1 14 15
2019 Junio 0 16 16
2019 Mayo 4 59 63
2019 Abril 2 34 36
2019 Marzo 0 17 17
2019 Febrero 2 6 8
2019 Enero 2 6 8
2018 Diciembre 0 6 6
2018 Noviembre 3 15 18
2018 Octubre 7 12 19
2018 Septiembre 3 2 5
2018 Julio 1 0 1
2018 Junio 0 5 5
2018 Mayo 1 3 4
2018 Abril 1 103 104
2018 Marzo 22 79 101
2018 Febrero 649 127 776
2018 Enero 681 112 793
2017 Diciembre 601 125 726
2017 Noviembre 683 166 849
2017 Octubre 707 134 841
2017 Septiembre 817 136 953
2017 Agosto 770 173 943
2017 Julio 824 217 1041
2017 Junio 706 335 1041
2017 Mayo 657 344 1001
2017 Abril 734 356 1090
2017 Marzo 908 314 1222
2017 Febrero 998 399 1397
2017 Enero 676 155 831
2016 Diciembre 833 86 919
2016 Noviembre 1038 180 1218
2016 Octubre 1100 182 1282
2016 Septiembre 1175 262 1437
2016 Agosto 1257 263 1520
2016 Julio 618 117 735
2016 Junio 13 23 36
2016 Mayo 8 26 34
2016 Abril 10 5 15
2016 Marzo 4 4 8
2016 Febrero 12 5 17
2016 Enero 16 52 68
2015 Diciembre 12 45 57
2015 Noviembre 12 37 49
2015 Octubre 13 34 47
2015 Septiembre 14 23 37
2015 Agosto 15 23 38
2015 Julio 708 3 711
2015 Junio 528 38 566
2015 Mayo 626 48 674
2015 Abril 673 31 704
2015 Marzo 620 29 649
2015 Febrero 627 20 647
2015 Enero 607 18 625
2014 Diciembre 547 12 559
2014 Noviembre 627 17 644
2014 Octubre 708 18 726
2014 Septiembre 628 22 650
2014 Agosto 482 20 502
2014 Julio 463 31 494
2014 Junio 390 21 411
2014 Mayo 271 18 289
2014 Abril 190 18 208
2014 Marzo 174 27 201
2014 Febrero 144 36 180
2014 Enero 144 26 170
2013 Diciembre 131 31 162
2013 Noviembre 110 40 150
2013 Octubre 137 38 175
2013 Septiembre 104 29 133
2013 Agosto 10 28 38
2013 Julio 14 71 85
2013 Junio 13 52 65
2013 Mayo 11 22 33
2013 Abril 21 25 46
2013 Marzo 17 24 41
2013 Febrero 43 9 52
2013 Enero 57 4 61
2012 Diciembre 18 6 24
2012 Noviembre 1 1 2
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