Estadísticas

 array:24 [
  "pii" => "S0001731011000792"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/j.ad.2010.12.013"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-06-01"
  "aid" => "354"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L. y AEDV"
  "copyrightAnyo" => "2010"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:354-64"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 3610
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 4
      "HTML" => 2840
      "PDF" => 766
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0001731011001104"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2011.02.007"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-06-01"
    "aid" => "357"
    "copyright" => "Elsevier España, S.L. y AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:365-72"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5279
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 3612
        "PDF" => 1664
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Psoriasis ungueal&#58; estudio en 661 pacientes con psoriasis vulgar"
      "tienePdf" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "365"
          "paginaFinal" => "372"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Nail Psoriasis in Individuals With Psoriasis Vulgaris&#58; A Study of 661 Patients"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1417
              "Ancho" => 1611
              "Tamanyo" => 140001
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Antecedentes familiares en el total de nuestros pacientes&#44; hombres y mujeres&#44; y los antecedentes familiares en el estudio de pacientes alemanes&#46; Adaptada de&#58; Augustin M&#44; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "S&#46; Armesto, A&#46; Esteve, P&#46; Coto-Segura, M&#46; Drake, C&#46; Galache, J&#46; Mart&#237;nez-Borra, J&#46; Santos-Juanes"
          "autores" => array:7 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Armesto"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Esteve"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "P&#46;"
              "apellidos" => "Coto-Segura"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Drake"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Galache"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Mart&#237;nez-Borra"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "Santos-Juanes"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011001104?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000005/v1_201304241325/S0001731011001104/v1_201304241325/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0001731011000172"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2010.10.013"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-06-01"
    "aid" => "318"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:344-53"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 7228
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 4
        "HTML" => 5287
        "PDF" => 1937
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Estudio descriptivo dermatosc&#243;pico de los nevos melanoc&#237;ticos con despigmentaci&#243;n sin halo cl&#237;nico"
      "tienePdf" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "344"
          "paginaFinal" => "353"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Descriptive Dermoscopic Study of Depigmentation in Melanocytic Nevi Without a Visible Halo"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 1313
              "Ancho" => 1750
              "Tamanyo" => 226154
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se muestran varios ejemplos de despigmentaci&#243;n paulatina sin halo de varios nevos melanoc&#237;ticos&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Mart&#237;n, J&#46; N&#250;&#241;ez, V&#46; L&#243;pez, M&#46; Rubio, C&#46; Monteagudo, E&#46; Jord&#225;"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Mart&#237;n"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;"
              "apellidos" => "N&#250;&#241;ez"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "V&#46;"
              "apellidos" => "L&#243;pez"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Rubio"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "C&#46;"
              "apellidos" => "Monteagudo"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "E&#46;"
              "apellidos" => "Jord&#225;"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000172?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000005/v1_201304241325/S0001731011000172/v1_201304241325/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:20 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
    "titulo" => "Perfil cl&#237;nico y curso evolutivo de los pacientes tratados con efalizumab tras la suspensi&#243;n de su autorizaci&#243;n por la EMEA&#46; Estudio observacional y multic&#233;ntrico"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "354"
        "paginaFinal" => "364"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "L&#46; Morell, J&#46;M&#46; Carrascosa, C&#46; Ferr&#225;ndiz, M&#46; Garc&#237;a-Bustinduy, E&#46; Fonseca, G&#46; Carretero, E&#46; Daud&#233;n, S&#46;E&#46; Marr&#243;n, J&#46;L&#46; L&#243;pez-Estebaranz, M&#46; Ferr&#225;n, M&#46; S&#225;nchez-Rega&#241;a, C&#46; Mu&#241;oz-Santos, I&#46; Belinch&#243;n, Luis Puig"
        "autores" => array:15 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "L&#46;"
            "apellidos" => "Morell"
            "email" => array:1 [
              0 => "laiamorell&#64;hotmail&#46;com"
            ]
            "referencia" => array:2 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
              1 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;M&#46;"
            "apellidos" => "Carrascosa"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "nombre" => "C&#46;"
            "apellidos" => "Ferr&#225;ndiz"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "aff0005"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Garc&#237;a-Bustinduy"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "aff0010"
              ]
            ]
          ]
          4 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Fonseca"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "aff0015"
              ]
            ]
          ]
          5 => array:3 [
            "nombre" => "G&#46;"
            "apellidos" => "Carretero"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "aff0020"
              ]
            ]
          ]
          6 => array:3 [
            "nombre" => "E&#46;"
            "apellidos" => "Daud&#233;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
                "identificador" => "aff0025"
              ]
            ]
          ]
          7 => array:3 [
            "nombre" => "S&#46;E&#46;"
            "apellidos" => "Marr&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
                "identificador" => "aff0030"
              ]
            ]
          ]
          8 => array:3 [
            "nombre" => "J&#46;L&#46;"
            "apellidos" => "L&#243;pez-Estebaranz"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
                "identificador" => "aff0035"
              ]
            ]
          ]
          9 => array:3 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "Ferr&#225;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
                "identificador" => "aff0040"
              ]
            ]
          ]
          10 => array:3 [
            "nombre" => "M&#46;"
            "apellidos" => "S&#225;nchez-Rega&#241;a"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
                "identificador" => "aff0045"
              ]
            ]
          ]
          11 => array:3 [
            "nombre" => "C&#46;"
            "apellidos" => "Mu&#241;oz-Santos"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
                "identificador" => "aff0050"
              ]
            ]
          ]
          12 => array:3 [
            "nombre" => "I&#46;"
            "apellidos" => "Belinch&#243;n"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
                "identificador" => "aff0055"
              ]
            ]
          ]
          13 => array:3 [
            "nombre" => "Luis"
            "apellidos" => "Puig"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
                "identificador" => "aff0060"
              ]
            ]
          ]
          14 => array:1 [
            "colaborador" => "Grupo Espa&#241;ol de Psoriasis"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:12 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitari Germans Trias i Pujol&#44; Badalona&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario de Canarias&#44; Islas Canarias&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "aff0010"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Juan Canalejo&#44; La Coru&#241;a&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "aff0015"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario de Canarias Dr&#46; Negr&#237;n&#44; Islas Canarias&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "aff0020"
          ]
          4 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario de la Princesa&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">e</span>"
            "identificador" => "aff0025"
          ]
          5 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital de Calatayud&#44; Instituto Aragon&#233;s de Ciencias de la Salud&#44; Zaragoza&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">f</span>"
            "identificador" => "aff0030"
          ]
          6 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital de Alcorc&#243;n&#44; Madrid&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">g</span>"
            "identificador" => "aff0035"
          ]
          7 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital del Mar&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">h</span>"
            "identificador" => "aff0040"
          ]
          8 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital del Sagrat Cor&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">i</span>"
            "identificador" => "aff0045"
          ]
          9 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Cl&#237;nic i Provincial&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">j</span>"
            "identificador" => "aff0050"
          ]
          10 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital General de Alicante&#44; Alicante&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">k</span>"
            "identificador" => "aff0055"
          ]
          11 => array:3 [
            "entidad" => "Servicio de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital de la Santa Creu i Sant Pau&#44; Barcelona&#44; Espa&#241;a"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">l</span>"
            "identificador" => "aff0060"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Clinical Characteristics and Disease Course in Patients Treated With Efalizumab Following Suspension of Marketing Authorization by the European Medicines Agency&#58; A Multicenter Observational Study"
      ]
    ]
    "resumenGrafico" => array:2 [
      "original" => 0
      "multimedia" => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1333
            "Ancho" => 2007
            "Tamanyo" => 152597
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N&#250;mero de tratamientos sist&#233;micos administrados previamente a efalizumab en cada paciente&#46;</p>"
        ]
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos en el tratamiento de la psoriasis se ha acompa&#241;ado de un enorme esfuerzo investigador y divulgativo&#44; que ha puesto a disposici&#243;n de los dermat&#243;logos una enorme cantidad de informaci&#243;n de gran calidad&#44; procedente de ensayos cl&#237;nicos multic&#233;ntricos pivotales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Esta informaci&#243;n es revisada y evaluada de forma peri&#243;dica en estudios de metaan&#225;lisis que suponen un salto cualitativo en cuanto al rigor informativo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de los estrictos requisitos que preceden a cualquiera de estas publicaciones&#44; los ensayos cl&#237;nicos plantean situaciones y limitaciones que a menudo los alejan de la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; La reciente resoluci&#243;n de la EMEA <span class="elsevierStyleItalic">&#40;European Medicines Agency&#41;</span> con respecto a la suspensi&#243;n de efalizumab&#44; ocurrida en febrero del a&#241;o 2009&#44; ha supuesto una situaci&#243;n excepcional&#46; De este modo&#44; la suspensi&#243;n forzosa de este f&#225;rmaco en un corto periodo de tiempo&#44; por razones ajenas a la respuesta terap&#233;utica y de forma independiente a la evoluci&#243;n observada en cada paciente&#44; ha proporcionado una oportunidad &#250;nica para comprobar el curso de un grupo de individuos en cuya selecci&#243;n no intervinieron los filtros ni los sesgos habituales de los estudios pivotales&#46; La evaluaci&#243;n de su perfil cl&#237;nico&#44; evoluci&#243;n durante el tratamiento y tras su suspensi&#243;n permitir&#225; conocer no s&#243;lo las caracter&#237;sticas de los pacientes con psoriasis moderada y grave en tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos en nuestro medio&#44; sino tambi&#233;n el curso evolutivo de la enfermedad al suspender efalizumab en relaci&#243;n con las distintas estrategias terap&#233;uticas adoptadas&#44; y de esta manera&#44; compararlo con el esperado a partir de los estudios cl&#237;nicos pivotales&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal consisti&#243; en evaluar el curso de la psoriasis al suspender el tratamiento con efalizumab&#44; en particular con respecto al desarrollo de reca&#237;da y rebote&#44; y estudiar su posible asociaci&#243;n estad&#237;stica con respecto a diversas variables epidemiol&#243;gicas&#44; relacionadas con el curso del tratamiento y con la actitud adoptada al suspender el f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como objetivos secundarios se plante&#243; investigar el perfil cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico de los pacientes tratados con efalizumab en nuestro medio&#44; identificando factores pron&#243;sticos de respuesta terap&#233;utica y del desarrollo de efectos secundarios relacionados con la psoriasis&#44; as&#237; como contrastar el curso cl&#237;nico de la psoriasis a corto y medio plazo tras la suspensi&#243;n de efalizumab en relaci&#243;n con diversos par&#225;metros cl&#237;nicos y al curso evolutivo durante el tratamiento&#46; Finalmente&#44; se estudi&#243; la posibilidad de diferencias epidemiol&#243;gicas&#44; cl&#237;nicas o pron&#243;sticas en funci&#243;n del tiempo de tratamiento con efalizumab&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio observacional&#44; retrospectivo y multic&#233;ntrico&#46; La recogida de los datos se llev&#243; a cabo a trav&#233;s de un cuestionario remitido a los miembros del Grupo Espa&#241;ol de Psoriasis&#46; Este consisti&#243; en una tabla que inclu&#237;a datos referidos al perfil epidemiol&#243;gico del paciente&#44; al curso del mismo durante y despu&#233;s del tratamiento con efalizumab y a la evoluci&#243;n de la psoriasis al suspender el tratamiento a las 12 y 24 semanas&#46; Asimismo&#44; se recogieron las estrategias planteadas por los dermat&#243;logos una vez suspendido efalizumab con vistas a minimizar el impacto de esta actuaci&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar la respuesta a efalizumab se utiliz&#243; el porcentaje de mejor&#237;a del PASI en el momento de la suspensi&#243;n con respecto al PASI al inicio del tratamiento&#46; Se clasificaron los pacientes en funci&#243;n de la respuesta a efalizumab en tres categor&#237;as&#58; buenos&#44; moderados y no respondedores&#46; Los pacientes en los que la mejor&#237;a del PASI fue superior al 75&#37; se etiquetaron de buenos respondedores&#46; Por el contrario&#44; aquellos en los que la mejor&#237;a se situaba entre el 50 y el 75&#37; se clasificaron como respondedores moderados&#44; y los pacientes con mejor&#237;a inferior al 50&#37; como no respondedores&#46; En algunos puntos de los resultados y la discusi&#243;n se agrup&#243; a aquellos pacientes con respuesta buena y moderada bajo el ep&#237;grafe de &#171;respuesta satisfactoria&#187;&#44; en consonancia con esta consideraci&#243;n en algunos estudios pivotales&#46; Con respecto a los efectos adversos ocurridos durante el tratamiento se tuvieron en cuenta en particular aquellos definidos como &#171;relacionados con la psoriasis&#187;&#58; la erupci&#243;n papular transitoria y la exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las actuaciones terap&#233;uticas de los dermat&#243;logos al suspender el tratamiento se clasificaron en&#58; a&#41; suspensi&#243;n brusca de efalizumab y seguimiento cl&#237;nico &#40;&#171;ver y observar&#187;&#41;&#59; y b&#41; suspensi&#243;n brusca de efalizumab con inicio inmediato de otro tratamiento sist&#233;mico sin transici&#243;n ninguna&#44; o superposici&#243;n de efalizumab con otro f&#225;rmaco antes de su suspensi&#243;n definitiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los par&#225;metros evaluados tras la suspensi&#243;n del tratamiento fueron el desarrollo de rebote y&#47;o de reca&#237;da&#44; as&#237; como el PASI medio a las 12 y 24 semanas&#46; La reca&#237;da ha sido definida por la NPF <span class="elsevierStyleItalic">&#40;National Psoriasis Foundation&#41;</span> como la p&#233;rdida del 50&#37; de la mejor&#237;a del PASI respecto al PASI basal en pacientes respondedores&#46; De forma adicional&#44; en los ensayos cl&#237;nicos pivotales se consider&#243; reca&#237;da s&#243;lo cuando esta p&#233;rdida ocurr&#237;a en las primeras 12 semanas despu&#233;s de la suspensi&#243;n de efalizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Teniendo en cuenta la dificultad de homogeneizar este concepto entre todos los autores&#44; y el car&#225;cter retrospectivo del estudio&#44; se tuvo en cuenta la primera acepci&#243;n&#46; El rebote se conoce como el desarrollo de un PASI superior al 125&#37; respecto al PASI basal&#44; el cambio de morfolog&#237;a de la psoriasis o el desarrollo de artritis en pacientes que no la presentaban previamente&#44; dentro los tres primeros meses tras la suspensi&#243;n de efalizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; Se recogieron asimismo las estrategias terap&#233;uticas ante los acontecimientos adversos relacionados con efalizumab&#44; as&#237; como ante el desarrollo de reca&#237;da o rebote&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar el curso de la psoriasis a las 12 y a las 24 semanas se tuvo en cuenta la determinaci&#243;n del PASI y BSA &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Body Surface Area</span>&#59; porcentaje de &#225;rea de piel afecta por psoriasis&#41; en este momento&#46; Estos resultados se contrastaron con el PASI al inicio y final del tratamiento con efalizumab&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha estudiado si existe relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre distintos par&#225;metros y datos evaluados&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar si exist&#237;an diferencias entre el PASI o BSA inicial&#44; seg&#250;n los grupos de respuesta al tratamiento se utiliz&#243; el an&#225;lisis no param&#233;trico de la varianza &#40;Kruskal-Wallis&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; para valorar si exist&#237;a asociaci&#243;n entre la respuesta al tratamiento y los efectos adversos relacionados con la psoriasis &#40;exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada y erupci&#243;n papular transitoria&#41; se emple&#243; la prueba de Mann-Whitney&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar si hab&#237;a diferencias en cuanto al PASI inicial entre los diferentes grupos&#44; seg&#250;n la actitud adoptada al finalizar el tratamiento&#44; se utiliz&#243; la prueba de Kruskal-Wallis&#44; al igual que para valorar la asociaci&#243;n entre la respuesta al tratamiento y la actitud adoptada&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al an&#225;lisis de los fen&#243;menos de rebote y de reca&#237;da&#44; y su posible asociaci&#243;n con otros datos descriptivos&#44; se valor&#243; mediante la prueba del Chi cuadrado&#46; La asociaci&#243;n de estos sucesos con la respuesta al tratamiento y con el PASI al final del tratamiento se analiz&#243; mediante la prueba de Mann-Whitney&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar si exist&#237;an diferencias entre el PASI al final del tratamiento y las tres estrategias adoptadas tras la suspensi&#243;n se utiliz&#243; el an&#225;lisis de la varianza no param&#233;trico &#40;prueba de Kruskal-Wallis&#41;&#44; as&#237; como un an&#225;lisis de la varianza param&#233;trico con los datos transformados por el logaritmo &#40;para mejorar la aproximaci&#243;n a una distribuci&#243;n normal&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para analizar si exist&#237;an diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto al PASI a las 12 y a las 24 semanas&#44; seg&#250;n la actitud adoptada&#44; se utiliz&#243; la prueba de Kruskal-Wallis&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta que el prolongado tiempo medio de tratamiento podr&#237;a haber seleccionado de forma positiva el grupo de buenos respondedores en nuestra serie&#44; estos se subclasificaron para algunas determinaciones en 2 grupos&#44; en funci&#243;n del tiempo de tratamiento&#46; Para ello se tom&#243; como referencia el intervalo de 6 meses&#44; referido en los ensayos cl&#237;nicos como el de m&#225;xima respuesta del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El an&#225;lisis de las posibles diferencias en cuanto al PASI o BSA inicial entre ambos grupos se llev&#243; a cabo mediante la prueba de Mann-Whitney&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de las diferencias en cuanto a la respuesta terap&#233;utica se llev&#243; a cabo mediante la prueba de la Chi cuadrado y la prueba de Mann-Whitney&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para las diferencias entre ambos grupos&#44; en cuanto a la exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada y el rebote&#44; se utiliz&#243; la Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias en cuanto al desarrollo de erupci&#243;n papular transitoria y al desarrollo de reca&#237;da se analizaron mediante la Chi cuadrado&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia de la enfermedad&#46; Datos epidemiol&#243;gicos</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En total se incluyeron 147 pacientes procedentes de 12 centros hospitalarios nacionales&#46; La edad media en el momento del tratamiento con efalizumab fue de 46 a&#241;os &#40;rango&#58; 17-83&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#58; 14&#41; y el peso promedio fue de 76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg &#40;rango&#58; 46-118&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#58; 14&#41;&#46; El sexo no fue una variable recogida&#46; Se registraron antecedentes familiares de psoriasis en el 36&#37; &#40;53 pacientes&#41;&#46; La variante cl&#237;nica m&#225;s frecuente fue la forma &#171;en placas&#187; &#40;135&#59; 91&#37;&#41;&#44; seguida de la forma palmoplantar acompa&#241;ada o no de placas &#40;9&#59; 6&#37;&#41;&#44; psoriasis en gotas &#40;2&#59; 1&#44;3&#37;&#41; y finalmente psoriasis invertida asociada a una forma en placas &#40;1&#59; 0&#44;6&#37;&#41;&#46; S&#243;lo dos pacientes &#40;1&#44;3&#37;&#41; hab&#237;an presentado de forma previa al inicio del tratamiento signos cl&#237;nicos tributarios del diagn&#243;stico de artropat&#237;a psori&#225;sica&#46; La mayor&#237;a &#40;135&#59; 91&#44;8&#37;&#41; hab&#237;a recibido previamente tratamientos sist&#233;micos por su dermatosis&#44; aunque s&#243;lo un 6&#37; &#40;9 pacientes&#41; hab&#237;a requerido ingreso hospitalario por esta causa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Los tratamientos previos administrados con mayor frecuencia fueron&#44; por este orden&#44; metotrexato&#44; retinoides&#44; ciclosporina A y fototerapia&#44; seguidos de diversos f&#225;rmacos biol&#243;gicos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> El 68&#37; de los pacientes hab&#237;a recibido dos o m&#225;s tratamientos sist&#233;micos de forma previa a efalizumab &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia del tratamiento con efalizumab</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio de tratamiento acumulado con efalizumab fue de 18 meses &#40;con un rango de 1 a 46 y una desviaci&#243;n est&#225;ndar de 13&#44;6&#41;&#46; El PASI medio previo al inicio del tratamiento fue de 12&#44;38 &#40;recogido en 119 pacientes y con un rango de 0&#44;2 a 50&#44;7&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#58; 8&#44;25&#41;&#44; mientras que el BSA medio en este momento fue de 17&#44;6 &#40;medido en 94 pacientes y con un rango de 1 a 74&#44;4&#41;&#46; A lo largo de los meses de tratamiento ning&#250;n paciente present&#243; signos de artropat&#237;a psori&#225;sica atribuible por los investigadores al f&#225;rmaco&#46; Con respecto a los efectos secundarios relacionados con la psoriasis un 4&#37; de los pacientes &#40;6 de 147&#41; present&#243; un episodio de exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada&#44; mientras que el desarrollo de manifestaciones cl&#237;nicas compatibles con erupci&#243;n papular transitoria se recogi&#243; en el 12&#37; de los casos &#40;18 de 147&#41;&#46; En el control de la exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada los facultativos emplearon de forma predominante tratamiento sist&#233;mico&#58; en particular metotrexato&#44; en 4 de los 6 pacientes&#44; mientras que en los dos restantes se recurri&#243; a tratamiento t&#243;pico&#46; Los episodios de erupci&#243;n papular transitoria requirieron tratamiento en el 77&#37; de los casos &#40;14 de 18&#41;&#44; emple&#225;ndose de forma mayoritaria los corticoides t&#243;picos &#40;12 casos&#41;&#44; seguidos de acitretino &#40;un caso&#41; y tratamiento antihistam&#237;nico oral &#40;un caso&#41;&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de la suspensi&#243;n forzosa del tratamiento el PASI medio fue de 3&#44;7 &#40;rango 0-30&#59; desviaci&#243;n est&#225;ndar&#58; 4&#44;79&#59; n&#58; 113&#41; y el BSA medio de 6&#44;7 &#40;rango 0-55&#59; n&#58; 89&#41;&#46; La mejor&#237;a porcentual media del PASI entre el inicio y el fin del tratamiento fue del 70&#37; y del BSA del 62&#37;&#46; En funci&#243;n de la diferencia entre el PASI inicial y el final&#44; en aquellos pacientes en los que este dato estuvo disponible &#40;en total 100 pacientes&#41;&#44; la mayor parte pudieron ser clasificados como buenos respondedores &#40;55&#37;&#41; o respondedores moderados &#40;18&#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; el 27&#37; se consider&#243; como no respondedor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Factores cl&#237;nicos predictivos de respuesta terap&#233;utica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el an&#225;lisis estad&#237;stico se pudo encontrar una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; entre el PASI inicial y la respuesta al tratamiento&#46; De este modo&#44; el PASI al inicio del tratamiento fue superior entre los buenos respondedores &#40;media de 12&#44;3&#41; o respondedores moderados &#40;media de 12&#44;9&#41; que entre los no respondedores &#40;media de 6&#44;1&#41;&#46; Esta relaci&#243;n entre la afectaci&#243;n inicial y la respuesta al tratamiento se confirm&#243; asimismo cuando se tom&#243; el BSA como par&#225;metro de la gravedad inicial de la psoriasis &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; aquellos pacientes que presentaron una exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada &#40;6 de 147&#41; tuvieron una respuesta inferior con respecto a los que no presentaron este efecto adverso &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; De hecho&#44; de los pacientes que presentaron este efecto adverso y de los que tenemos constancia de la respuesta al tratamiento con efalizumab &#40;4 en total&#41;&#44; tres fueron considerados como no respondedores&#46; Sin embargo&#44; no se pudo demostrar una relaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la respuesta al tratamiento y el desarrollo de erupci&#243;n papular transitoria&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estrategia adoptada tras la suspensi&#243;n de efalizumab</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 39&#37; de los pacientes &#40;en 57 de 145 pacientes&#41; el dermat&#243;logo decidi&#243; suspender el tratamiento y seguir una conducta expectante&#46; En el resto de los casos los facultativos optaron por realizar un tratamiento de superposici&#243;n &#40;en 44 de 145 pacientes&#44; es decir&#44; en el 30&#37; de los casos&#41; o suspendieron efalizumab para iniciar de forma inmediata otro tratamiento &#40;en 44 de 145 pacientes&#44; es decir&#44; en otro 30&#37; de los casos&#41;&#46; Los tratamientos elegidos con mayor frecuencia para llevar a cabo tanto la superposici&#243;n como el cambio fueron metotrexato&#44; etanercept y ciclosporina &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Las semanas de superposici&#243;n variaron entre 1 y 20&#44; con una media de 7&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociaci&#243;n entre los par&#225;metros epidemiol&#243;gicos y el curso cl&#237;nico del tratamiento con respecto a la estrategia adoptada</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#237;ndice PASI al inicio del tratamiento fue significativamente mayor &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; en aquellos casos en los que se opt&#243; por esperar y ver evoluci&#243;n &#40;media de 14&#44;48&#41; y en los que se opt&#243; por superponer efalizumab con otro tratamiento &#40;media de 13&#44;29&#41; con respecto a aquellos en los que se decidi&#243; suspender efalizumab y empezar otro f&#225;rmaco de forma inmediata &#40;media de 8&#44;80&#41;&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No pudo establecerse relaci&#243;n significativa alguna entre la actitud adoptada y diversos par&#225;metros epidemiol&#243;gicos&#44; la respuesta al tratamiento o con el desarrollo de efectos adversos en relaci&#243;n con la psoriasis &#40;exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada y erupci&#243;n papular transitoria&#41;&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el PASI al final del tratamiento y las tres actitudes adoptadas&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evoluci&#243;n de la psoriasis al suspender el tratamiento</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 30&#37; de los pacientes &#40;44 de 142&#41; present&#243; un cuadro catalogado como rebote tras una media de 6 semanas &#40;de 1 a 12 semanas&#44; con una mediana de 6&#41;&#44; en su mayor parte en forma de un cambio de morfolog&#237;a con respecto a la psoriasis previa con aparici&#243;n generalizada de psoriasis en gotas o peque&#241;as placas &#40;66&#37;&#59; en 29 de 44 pacientes&#41; o bien en forma pustulosa &#40;16&#37;&#59; en 7 de 44&#41;&#46; Otras variantes cl&#237;nicas incluidas en la definici&#243;n de rebote aparecen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">figura 4</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo de seguimiento establecido de 24 semanas un 45&#37; adicional &#40;62&#47;137&#41; present&#243; una reca&#237;da tras una media de 8 semanas &#40;rango 1-20&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de controlar de forma adecuada el desarrollo de rebote o reca&#237;da&#44; un total de 27 pacientes requirieron la introducci&#243;n de otro f&#225;rmaco adicional para el control de su enfermedad&#44; siendo los f&#225;rmacos biol&#243;gicos los m&#225;s utilizados&#44; en particular etanercept en el 62&#37; de los casos&#46; Los distintos f&#225;rmacos aparecen en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0025">figuras 5 y 6</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios del &#237;ndice PASI y del BSA a las 12 semanas tras la suspensi&#243;n de efalizumab fueron de 6&#44;87 &#40;rango&#58; 0-33&#44;6&#59; n&#58; 114&#41; y de 12&#44;64 &#40;rango&#58; 0-80&#59; n&#58; 87&#41;&#44; respectivamente&#46; A las 24 semanas estos mismos valores pasaron a ser de 2&#44;90 &#40;rango 0-14&#44;8&#59; n&#58; 63&#41; y de 5&#44;24 &#40;rango&#58; 0-43&#59; n&#58; 48&#41;&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociaci&#243;n entre los par&#225;metros cl&#237;nicos y la estrategia del dermat&#243;logo y la posibilidad de rebote&#47;reca&#237;da</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los par&#225;metros cl&#237;nicos evaluados pudo ser identificado como factor predictivo para el desarrollo de fen&#243;meno de rebote o de reca&#237;da&#46; Tampoco la estrategia adoptada por el dermat&#243;logo despu&#233;s de la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco condicion&#243; el riesgo posterior de reaparici&#243;n de la dermatosis en forma de rebote o reca&#237;da&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociaci&#243;n entre los par&#225;metros cl&#237;nicos y la estrategia del dermat&#243;logo con la respuesta a las 12&#47; 24 semanas</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; una asociaci&#243;n estad&#237;sticamente significativa entre la actitud adoptada y la respuesta a las 12 o las 24 semanas&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n entre el tipo de f&#225;rmaco utilizado para el cambio&#47; solapamiento con la respuesta PASI a las 12 semanas y a las 24 semanas con respecto al PASI al finalizar el tratamiento</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre la respuesta PASI a las 12 semanas &#40;respecto del PASI final&#41; en funci&#243;n del tratamiento iniciado tras la suspensi&#243;n de efalizumab&#44; as&#237; como tampoco con la respuesta a las 24 semanas&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; se observaron diferencias&#44; aunque no estad&#237;sticamente significativas&#44; en la respuesta PASI a las 12 semanas en funci&#243;n del tratamiento seleccionado&#46; De este modo&#44; se pudieron clasificar como respondedores &#40;moderados y buenos&#41; un 20&#44;7&#37; de los pacientes en los que se opt&#243; por realizar tratamiento con f&#225;rmacos biol&#243;gicos frente al 6&#44;3&#37; en los que se opt&#243; por los f&#225;rmacos cl&#225;sicos&#46; Para dicho c&#225;lculo se aplic&#243; un test bilateral &#40;prueba exacta de Fisher&#41; obteniendo una p de 0&#44;14 y una potencia estad&#237;stica de tan solo el 38&#44;3&#37;&#46; El motivo por el cual las diferencias no alcanzaron el nivel m&#237;nimo de significaci&#243;n se atribuy&#243; al peque&#241;o tama&#241;o de la muestra&#44; requerido en 3 veces superior al disponible&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Relaci&#243;n de la evoluci&#243;n de la psoriasis a medio plazo con respecto al PASI inicial y al PASI al final del tratamiento con efalizumab</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se lleva a cabo una comparaci&#243;n del &#237;ndice del PASI medio en los distintos momentos evolutivos&#44; puede comprobarse c&#243;mo el PASI medio a las 12 y 24 semanas mejor&#243; con respecto al PASI medio al inicio &#40;un 45 y 80&#37; m&#225;s reducido&#44; respectivamente&#41;&#46; El valor medio del &#237;ndice PASI a las 12 semanas de la suspensi&#243;n fue superior al obtenido en el momento de suspender el tratamiento con efalizumab &#40;empeoramiento medio del 83&#37;&#41;&#46; Sin embargo 12 semanas m&#225;s tarde&#44; la media del &#237;ndice PASI se recuper&#243; hasta llegar a ser un 35&#37; inferior al observado al finalizar el tratamiento&#46; No se encontraron diferencias en funci&#243;n de que los pacientes hubiesen sido o no respondedores a efalizumab &#40;PASI a las 12 semanas 7&#44;41 vs 7&#44;50 y PASI a las 24 semanas 2&#44;73 vs 2&#44;26&#41;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta &#250;nicamente los pacientes en los que los datos a las 12 y 24 semanas post-suspensi&#243;n de efalizumab estuvieron disponibles &#40;en total 57 pacientes&#41;&#44; y bajo los supuestos de mejor&#237;a de al menos un 50&#37; del PASI&#44; pudo comprobarse c&#243;mo un 43&#44;85&#37; &#40;25 casos&#41; podr&#237;an haber sido considerados como respondedores satisfactorios &#40;buenos y moderados&#41;&#44; de los cuales &#250;nicamente un 31&#37; &#40;18 casos&#41; alcanz&#243; el PASI 75 &#40;buena respuesta&#41;&#46; Al analizar la misma variable a las 24 semanas&#44; los respondedores satisfactorios representaron un 82&#44;45&#37; &#40;47 casos&#41;&#44; la mayor&#237;a de los cuales alcanzaron un PASI 75 &#40;68&#44;42&#37;&#59; 39 casos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Subclasificaci&#243;n de los pacientes en funci&#243;n del tiempo de tratamiento y relaci&#243;n con par&#225;metros cl&#237;nicos y evolutivos</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En su conjunto&#44; los pacientes tratados con efalizumab de forma prolongada &#40;m&#225;s de 6 meses&#41; presentaron unos valores de BSA inicial significativamente m&#225;s altos&#46; Sin embargo&#44; las diferencias en cuanto al PASI inicial no fueron significativas entre ambos grupos&#46; Por otro lado&#44; los pacientes tratados de forma prolongada durante m&#225;s de 6 meses presentaron una mayor tendencia a una mejor respuesta terap&#233;utica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;07&#41; y a una menor incidencia de exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; relaci&#243;n estad&#237;stica entre el tiempo de tratamiento y el desarrollo de rebote o reca&#237;da&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones del estudio</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio descriptivo y retrospectivo en el que los distintos centros de reclutamiento aplicaron sus propios protocolos de seguimiento&#44; por lo que existen ciertas limitaciones intr&#237;nsecas al dise&#241;o del trabajo&#44; como el sesgo de selecci&#243;n de los pacientes&#46; Probablemente por el car&#225;cter retrospectivo de la recogida de datos&#44; el &#237;ndice PASI&#47; BSA basal y final no estuvo disponible en algunos pacientes&#46; Aunque en la evaluaci&#243;n estad&#237;stica se ha considerado el impacto de estas ausencias&#44; deben tenerse en cuenta estas limitaciones en la interpretaci&#243;n de los resultados&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un dato a destacar en cuanto al tiempo de tratamiento con efalizumab es considerar que todos los pacientes acabaron al mismo tiempo&#44; ya que se consider&#243; que la fecha de finalizaci&#243;n fue en febrero de 2009&#44; sin tener en cuenta otras particularidades &#40;transici&#243;n de la medicaci&#243;n&#44; tiempo en acudir a las consultas&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos ha modificado de forma profunda el manejo de los pacientes con psoriasis moderada-grave en nuestro medio&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente estudio&#44; en el que se recoge de manera retrospectiva una muestra significativa de pacientes procedentes de 12 centros hospitalarios nacionales&#44; resulta ilustrativo no s&#243;lo por la descripci&#243;n de la evoluci&#243;n de la psoriasis con el tratamiento&#44; sino tambi&#233;n porque permite comprobar el perfil de los pacientes con psoriasis moderada y grave incluidos &#8212;al menos durante el periodo hist&#243;rico recogido&#8212; en tratamiento biol&#243;gico en nuestro &#225;mbito&#46; En este trabajo pudimos comprobar diferencias significativas entre las perspectivas procedentes de los estudios pivotales y el comportamiento del f&#225;rmaco en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en particular en el perfil de seguridad&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde un punto de vista epidemiol&#243;gico debe destacarse el peso medio de los pacientes&#44; significativamente inferior al de otras series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;11</span></a>&#46; Teniendo en cuenta que el sexo de los pacientes no fue una variable recogida&#44; puede haber sesgos en este punto&#46; En su mayor&#237;a se trataba de pacientes con psoriasis en placas&#44; circunstancia que puede explicarse por la indicaci&#243;n en la ficha t&#233;cnica del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Sin embargo&#44; debe destacarse la indicaci&#243;n en pacientes con psoriasis palmoplantar en un 6&#37;&#46; Esta circunstancia se justifica probablemente por la existencia de varios art&#237;culos en los que se preconizaba&#44; en casos espor&#225;dicos y peque&#241;as series&#44; la utilidad de efalizumab en esta dif&#237;cil variante cl&#237;nica de psoriasis&#44; habi&#233;ndose puesto en marcha incluso un ensayo cl&#237;nico espec&#237;fico que fue abortado coincidiendo con la suspensi&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; Otros antecedentes&#44; como el PASI medio al inicio del tratamiento&#44; la elevada incidencia de tratamientos sist&#233;micos previos o la baja prevalencia de artropat&#237;a psori&#225;sica se correspond&#237;an bien con la indicaci&#243;n del f&#225;rmaco restringida a las manifestaciones cut&#225;neas de la psoriasis &#8212;y no a la artropat&#237;a&#8212; y con los requisitos solicitados por la EMEA para la prescripci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La preferencia en cuanto a los f&#225;rmacos sist&#233;micos previos se corresponde con los habituales en nuestro medio&#44; registrados en la base de datos BIOBADADERM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; La ausencia en la historia cl&#237;nica de los pacientes de otros f&#225;rmacos biol&#243;gicos resulta f&#225;cilmente explicable en el contexto hist&#243;rico&#44; ya que efalizumab fue uno de los primeros del nuevo grupo de f&#225;rmacos biol&#243;gicos disponibles&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio de tratamiento del grupo estudiado fue de 18 meses&#44; aunque algunos de los pacientes fueron tratados durante varios a&#241;os&#46; Teniendo en cuenta que las perspectivas de respuesta del f&#225;rmaco resultaban m&#225;ximas hacia los 6 meses de tratamiento&#44; es l&#243;gico pensar que existe un claro sesgo de selecci&#243;n&#44; ya que la mayor parte de los pacientes reclutados eran &#171;buenos respondedores&#187;&#44; mientras que los respondedores moderados y&#44; en particular los no respondedores&#44; hab&#237;an sido trasladados en su mayor&#237;a hacia otras alternativas terap&#233;uticas a los pocos meses de iniciar efalizumab&#46; Esta circunstancia justifica probablemente que el porcentaje de respondedores en nuestra serie sea superior al observado tanto en series cl&#237;nicas como en estudios pivotales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;17&#8211;20</span></a>&#46; En el estudio estad&#237;stico&#44; un mayor PASI inicial se asoci&#243; a una mayor probabilidad de responder de forma satisfactoria&#46; Este dato&#44; aparentemente parad&#243;jico&#44; puede explicarse si se tiene en cuenta que la diana para ello &#40;PASI 75&#44; esto es&#44; mejor&#237;a del 75&#37; del PASI con respecto al inicial&#41; es m&#225;s dif&#237;cil de obtener si la afectaci&#243;n inicial es reducida&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con vistas a limitar el impacto de este sesgo los pacientes fueron subclasificados en funci&#243;n del tiempo de tratamiento&#46; Como cab&#237;a esperar&#44; la respuesta fue inferior en el subgrupo de los pacientes tratados durante menos de 6 meses&#44; aunque las diferencias no fueron significativas&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las peculiaridades observadas durante el tratamiento con efalizumab fue el desarrollo de los llamados efectos secundarios &#171;relacionados con la psoriasis&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; El m&#225;s frecuente&#44; y tambi&#233;n el m&#225;s leve&#44; es la erupci&#243;n papular transitoria&#46; Este es un acontecimiento que se manifiesta t&#237;picamente dentro las primeras 4 a 8 semanas de haber iniciado efalizumab&#44; de naturaleza papular&#44; habitualmente afectando &#225;reas previamente no implicadas y localizada de forma preferente en cuello&#44; t&#243;rax o flexuras<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span></a>&#46; En la presente serie se diagnostic&#243; erupci&#243;n papular transitoria en el 11&#37; de los pacientes&#46; Esta cifra fue inferior a la esperada&#44; situada entre el 25-33&#37; de los individuos que recibieron efalizumab en los ensayos pivotales&#46; Su curso fue&#44; tal y como se recoge en la literatura&#44; benigno en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; emple&#225;ndose para su manejo corticoides t&#243;picos o la simple abstenci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22&#44;23</span></a>&#46; De hecho&#44; la benignidad del proceso hace probable que algunos de los casos m&#225;s leves no quedasen reflejados en la historia cl&#237;nica habitual&#44; no sometida en este caso a la rigidez documental propia de los ensayos cl&#237;nicos&#46; M&#225;s infrecuente&#44; aunque mucho m&#225;s grave&#44; es la exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada&#44; descrita en la presente serie en el 4&#37; de los pacientes &#40;en 6 de 147&#41;&#44; casi siempre a costa de un agravamiento inflamatorio de las placas de psoriasis previas&#44; acompa&#241;ado a veces de la aparici&#243;n de lesiones en &#225;reas previamente no afectadas&#46; Este porcentaje contrasta con el previsto en los ensayos cl&#237;nicos pivotales&#44; de entre el 1 y el 3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A diferencia de la erupci&#243;n papular transitoria&#44; la exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada es un efecto adverso grave que se ha considerado m&#225;s frecuente en los pacientes no respondedores a efalizumab<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;25</span></a>&#46; A menudo requiere el empleo de f&#225;rmacos sist&#233;micos para su manejo y tambi&#233;n con frecuencia condiciona la suspensi&#243;n de efalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Seg&#250;n esto&#44; resulta remarcable la elevada incidencia de exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada en la presente serie&#44; en la que est&#225;n sobre-representados los buenos respondedores&#44; y que todav&#237;a tendr&#237;a que ser superior si se hubiese considerado como referencia la poblaci&#243;n total que recibi&#243; efalizumab en alg&#250;n momento de su enfermedad&#46; De hecho&#44; se observ&#243; en un 9&#44;5&#37; de los pacientes con un tiempo de tratamiento superior a los 6 meses&#44; frente al 1&#44;9&#37; de los pacientes que llevaban un tiempo de tratamiento inferior&#46; Sin embargo&#44; las diferencias en cuanto a este efecto adverso en relaci&#243;n con el tiempo de tratamiento solo estuvo cerca de alcanzar el nivel de significaci&#243;n&#44; probablemente por el escaso n&#250;mero absoluto de episodios registrados &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;06&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Por el contrario&#44; el desarrollo de exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada se asoci&#243;&#44; en coherencia con lo descrito en la literatura&#44;con una menor perspectiva de respuesta satisfactoria &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;08&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;24&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descripci&#243;n de la actitud terap&#233;putica del dermat&#243;logo al suspender el f&#225;rmaco y el desarrollo posterior de rebote o reca&#237;da es uno de los puntos m&#225;s interesantes del trabajo&#44; ya que resulta una situaci&#243;n an&#243;mala en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual y que simula los condicionantes impuestos por los ensayos cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento de suspender el tratamiento la mayor&#237;a de los facultativos decidieron acompa&#241;ar la suspensi&#243;n de efalizumab con el inicio de alg&#250;n otro tratamiento&#44; bien solapando la suspensi&#243;n de efalizumab con un f&#225;rmaco cl&#225;sico&#44; bien haciendo coincidir la suspensi&#243;n brusca con el inicio de un nuevo tratamiento&#46; Esta circunstancia es razonable teniendo en cuenta el curso cr&#243;nico de la psoriasis moderada-grave en la mayor parte de los pacientes&#46; Tanto las pautas de solapamiento como los f&#225;rmacos sugeridos para ella proced&#237;an de la experiencia personal de expertos o de peque&#241;os estudios abiertos con escasa evidencia cient&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26&#44;28</span></a>&#46; Tanto las semanas de superposici&#243;n como los f&#225;rmacos globalmente empleados se correspondieron tambi&#233;n con los descritos en estos art&#237;culos y resultan coherentes con las perspectivas de inicio de respuesta para los distintos f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; debe destacarse que hasta en el 39&#37; de los pacientes los dermat&#243;logos decidieron suspender el tratamiento y esperar a la evoluci&#243;n natural&#46; Esta actitud podr&#237;a tener diversas explicaciones&#46; Por un lado&#44; los resultados de los ensayos cl&#237;nicos permit&#237;an sugerir que la evoluci&#243;n natural era&#44; en la mayor parte de los casos&#44; benigna en los pacientes clasificados como buenos respondedores &#8212;la mayor&#237;a del presente grupo&#8212;&#44; con un periodo de latencia hasta el reinicio de la enfermedad de m&#225;s de 60 d&#237;as y una muy baja incidencia de episodios de rebote<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22</span></a>&#46; Por otro lado&#44; y teniendo en cuenta la gran variabilidad en el &#237;ndice PASI al inicio del tratamiento&#44; cabe suponer que un porcentaje no despreciable de pacientes presentase una psoriasis moderada y de curso estable&#44; en el que la actitud expectante o el empleo complementario de tratamientos t&#243;picos se estimase como suficiente en un primer momento&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos casos en los que el facultativo decidi&#243; la sustituci&#243;n de efalizumab por otro agente biol&#243;gico&#44; la pauta m&#225;s empleada fue la suspensi&#243;n brusca y el inicio de un nuevo f&#225;rmaco&#44; actitud razonable si se tiene en cuenta la escasa evidencia acerca de la seguridad de la superposici&#243;n de varios f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio estad&#237;stico efectuado puede parecer sorprendente que las pautas de superposici&#243;n o de sustituci&#243;n terap&#233;utica fuesen m&#225;s frecuentes en aquellos pacientes con PASI inicial inferior&#46; Sin embargo&#44; es posible que esta &#250;ltima circunstancia no refleje necesariamente una menor gravedad&#44; ya que estos pacientes podr&#237;an estar en tratamiento activo con otros f&#225;rmacos cl&#225;sicos de forma previa a recibir efalizumab&#44; decidi&#233;ndose el paso al f&#225;rmaco biol&#243;gico por comorbilidades&#44; por respuesta insuficiente o por riesgo de toxicidad acumulada&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontr&#243; ninguna relaci&#243;n estad&#237;stica entre la actitud adoptada y los distintos par&#225;metros cl&#237;nicos evaluados&#44; circunstancia que hace dif&#237;cil establecer qu&#233; prioridades emplearon los dermat&#243;logos responsables para tomar esta decisi&#243;n&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como datos m&#225;s relevantes del presente estudio debemos destacar la elevada incidencia de fen&#243;meno de rebote y reca&#237;da al suspender el tratamiento&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; hasta uno de cada tres pacientes present&#243; un episodio de rebote al suspender el tratamiento&#44; que en la mayor&#237;a consisti&#243; en un cambio de morfolog&#237;a&#44; tambi&#233;n observado en otra serie de reciente publicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; as&#237; como en una extensi&#243;n superior a la psoriasis inicial&#46; El fen&#243;meno de rebote es una complicaci&#243;n descrita como posible&#44; aunque infrecuente&#44; tras la suspensi&#243;n del tratamiento con efalizumab&#44; cuya incidencia en su conjunto se hab&#237;a considerado del 14&#37; en ensayos pivotales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; este riesgo se describi&#243; como m&#225;s probable en los malos respondedores&#44; grupo en el que esta posibilidad se acercaba al 25&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por este motivo es especialmente significativa la elevada incidencia de rebote en nuestro grupo &#40;33&#37;&#41;&#44; el cual estaba representado en su mayor&#237;a por buenos respondedores&#44; y en los que en un 60&#37; se llevaron a cabo actuaciones con vistas a minimizar esta posibilidad&#46; Este dato es coherente con el estudio estad&#237;stico efectuado&#44; seg&#250;n el cual ninguno de los par&#225;metros cl&#237;nicos evaluados ni la actitud terap&#233;utica escogida por el dermat&#243;logo permiti&#243; predecir el desarrollo de este efecto adverso&#44; aunque fue m&#225;s frecuente cuando la actitud fue expectante al suspender el tratamiento&#46; Tampoco se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en cuanto al rebote o a la reca&#237;da en funci&#243;n del tiempo de tratamiento<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que la evaluaci&#243;n a las 12 semanas indica una p&#233;rdida de respuesta con respecto al PASI al suspender el tratamiento con efalizumab&#44; aquel vuelve a reducirse a las 24 semanas&#44; de forma presumible por la adici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos&#46; El PASI al inicio del tratamiento con efalizumab no fue un factor que condicionara la posterior evoluci&#243;n de la psoriasis a las 12 y a las 24 semanas de la retirada de efalizumab&#44; como tampoco lo fue&#44; en su conjunto&#44; la respuesta o no a efalizumab&#46; La variedad de f&#225;rmacos empleados y lo heterog&#233;neo de las pautas impide evaluar si alg&#250;n f&#225;rmaco en particular permiti&#243; mejores resultados que el resto&#44; si bien los resultados a corto plazo &#8212;12 semanas&#8212; fueron algo mejores cuando se emplearon f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea como fuere&#44; y de forma indistinta al f&#225;rmaco y estrategia empleados&#44; el control de la psoriasis a las 24 semanas desde la suspensi&#243;n de efalizumab fue comparable&#44; e incluso superior&#44; al obtenido con este &#250;ltimo &#40;porcentaje de pacientes con al menos un PASI 50 de 82&#44;45 vs 73&#37;&#41;&#44; circunstancia que permite comprobar la validez de los diversos recursos terap&#233;uticos disponibles para los dermat&#243;logos para el control de la psoriasis moderada y grave&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los resultados de nuestro estudio destacan&#44; en particular&#44; una incidencia de acontecimientos adversos relacionados con la psoriasis durante el tratamiento con efalizumab y un desarrollo de rebote tras la suspensi&#243;n del mismo superior a lo esperado&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De ello puede deducirse que los estudios pivotales&#44; aun cuando resultan de indudable valor y peso cient&#237;fico&#44; no siempre predicen con fidelidad&#44; bien por el perfil de los pacientes incluidos&#44; por su dise&#241;o o por el limitado seguimiento&#44; los resultados observados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abbott Laboratories ha contribuido en el trabajo a trav&#233;s de la financiaci&#243;n del estudio estad&#237;stico&#46; Sin embargo&#44; este estudio ha sido realizado por una empresa independiente&#46; Abbot no ha tenido conocimiento ni ha participado en la elaboraci&#243;n de los datos presentados en este manuscrito de forma previa a su publicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jos&#233; M&#46; Carrascosa&#44; Carlos Ferr&#225;ndiz&#44; Eduardo Fonseca&#44; Isabel Belinch&#243;n&#44; Jos&#233; L&#46; L&#243;pez Estebaranz&#44; Gregorio Carretero&#44; Marta Ferr&#225;n&#44; Manuel S&#225;nchez-Rega&#241;a&#44; Esteban Daud&#233;n y Llu&#237;s Puig han recibido honorarios en concepto de conferenciantes y&#47;o asesores y&#47;o como investigadores en ensayos cl&#237;nicos esponsorizados por algunas de las siguientes compa&#241;&#237;as&#58; Merck-Serono&#44; Wyeth Pharmaceuticals &#40;Pfizer&#41;&#44; Schering-Plough&#44; Abbott&#44; Janssen&#44; Novartis&#44; Leo Pharma&#44; Amgen&#44; Astellas&#44; Biogen&#44; Centocor Ortho Biotech Inc&#46;&#44; Galderma&#44; Glaxo&#44; Stiefel&#44; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M y Celgene&#46;</p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los dem&#225;s autores no presentan ning&#250;n potencial conflicto de intereses con el contenido del presente trabajo&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "xres96270"
          "titulo" => array:5 [
            0 => "Resumen"
            1 => "Introducci&#243;n"
            2 => "Pacientes y m&#233;todos"
            3 => "Resultados"
            4 => "Discusi&#243;n y conclusiones"
          ]
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec83429"
          "titulo" => "Palabras clave"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "xres96271"
          "titulo" => array:5 [
            0 => "Abstract"
            1 => "Background and objectives"
            2 => "Patients and methods"
            3 => "Results"
            4 => "Conclusions"
          ]
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "xpalclavsec83430"
          "titulo" => "Keywords"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Introducci&#243;n"
        ]
        5 => array:3 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Material y m&#233;todos"
          "secciones" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0015"
              "titulo" => "An&#225;lisis estad&#237;stico"
            ]
          ]
        ]
        6 => array:3 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Resultados"
          "secciones" => array:12 [
            0 => array:2 [
              "identificador" => "sec0025"
              "titulo" => "Historia de la enfermedad&#46; Datos epidemiol&#243;gicos"
            ]
            1 => array:2 [
              "identificador" => "sec0030"
              "titulo" => "Historia del tratamiento con efalizumab"
            ]
            2 => array:2 [
              "identificador" => "sec0035"
              "titulo" => "Factores cl&#237;nicos predictivos de respuesta terap&#233;utica"
            ]
            3 => array:2 [
              "identificador" => "sec0040"
              "titulo" => "Estrategia adoptada tras la suspensi&#243;n de efalizumab"
            ]
            4 => array:2 [
              "identificador" => "sec0045"
              "titulo" => "Asociaci&#243;n entre los par&#225;metros epidemiol&#243;gicos y el curso cl&#237;nico del tratamiento con respecto a la estrategia adoptada"
            ]
            5 => array:2 [
              "identificador" => "sec0050"
              "titulo" => "Evoluci&#243;n de la psoriasis al suspender el tratamiento"
            ]
            6 => array:2 [
              "identificador" => "sec0055"
              "titulo" => "Asociaci&#243;n entre los par&#225;metros cl&#237;nicos y la estrategia del dermat&#243;logo y la posibilidad de rebote&#47;reca&#237;da"
            ]
            7 => array:2 [
              "identificador" => "sec0060"
              "titulo" => "Asociaci&#243;n entre los par&#225;metros cl&#237;nicos y la estrategia del dermat&#243;logo con la respuesta a las 12&#47; 24 semanas"
            ]
            8 => array:2 [
              "identificador" => "sec0065"
              "titulo" => "Relaci&#243;n entre el tipo de f&#225;rmaco utilizado para el cambio&#47; solapamiento con la respuesta PASI a las 12 semanas y a las 24 semanas con respecto al PASI al finalizar el tratamiento"
            ]
            9 => array:2 [
              "identificador" => "sec0070"
              "titulo" => "Relaci&#243;n de la evoluci&#243;n de la psoriasis a medio plazo con respecto al PASI inicial y al PASI al final del tratamiento con efalizumab"
            ]
            10 => array:2 [
              "identificador" => "sec0075"
              "titulo" => "Subclasificaci&#243;n de los pacientes en funci&#243;n del tiempo de tratamiento y relaci&#243;n con par&#225;metros cl&#237;nicos y evolutivos"
            ]
            11 => array:2 [
              "identificador" => "sec0080"
              "titulo" => "Limitaciones del estudio"
            ]
          ]
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0085"
          "titulo" => "Discusi&#243;n"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0090"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "xack35247"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2010-10-22"
    "fechaAceptado" => "2010-12-20"
    "PalabrasClave" => array:2 [
      "es" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Palabras clave"
          "identificador" => "xpalclavsec83429"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Efalizumab"
            1 => "EMEA"
            2 => "Rebote"
            3 => "Exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada"
          ]
        ]
      ]
      "en" => array:1 [
        0 => array:4 [
          "clase" => "keyword"
          "titulo" => "Keywords"
          "identificador" => "xpalclavsec83430"
          "palabras" => array:4 [
            0 => "Efalizumab"
            1 => "European Medicines Agency"
            2 => "Rebound"
            3 => "Generalized inflammatory flare"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "tieneResumen" => true
    "resumen" => array:2 [
      "es" => array:2 [
        "titulo" => "Resumen"
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La reciente resoluci&#243;n de la EMEA con respecto a la suspensi&#243;n de efalizumab&#44; ocurrida en febrero del a&#241;o 2009&#44; ha proporcionado una oportunidad &#250;nica para comprobar la evoluci&#243;n de un grupo de pacientes en cuya selecci&#243;n no intervinieron los filtros ni los sesgos habituales de los estudios pivotales&#46; El objetivo planteado fue evaluar el curso de la psoriasis tras la suspensi&#243;n forzosa de efalizumab en un grupo de pacientes tratados en el &#225;mbito cl&#237;nico&#46; Como objetivos secundarios se plante&#243; investigar su perfil cl&#237;nico&#44; la respuesta y evoluci&#243;n durante el tratamiento y el curso evolutivo a las 12 y 24 semanas tras la suspensi&#243;n&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se recogi&#243; informaci&#243;n procedente de un grupo de pacientes tratados con efalizumab referida al perfil epidemiol&#243;gico&#44; al curso de la dermatosis durante el tratamiento y a su evoluci&#243;n al suspenderlo&#46; Se llevaron a cabo estudios estad&#237;sticos con vistas a identificar variables predictivas de los distintos objetivos investigados&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 147 pacientes procedentes de 12 centros hospitalarios nacionales&#46; Durante el tratamiento un 4&#37; de los pacientes fue diagnosticado de exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada&#46; La mayor parte de los pacientes pudieron ser clasificados como buenos respondedores &#40;55&#37;&#41; o respondedores moderados &#40;18&#37;&#41;&#46; Un 30&#37; de los pacientes presentaron rebote tras la suspensi&#243;n de efalizumab&#46; La probabilidad de rebote fue independiente del perfil cl&#237;nico&#44; la respuesta al tratamiento o la actitud terap&#233;utica del dermat&#243;logo al suspenderlo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se comprob&#243; una elevada ocurrencia de fen&#243;meno de rebote tras la suspensi&#243;n de efalizumab&#44; superior a la descrita en los ensayos cl&#237;nicos pivotales y especialmente significativa si se tiene en cuenta la elevada incidencia de buenos respondedores durante el tratamiento&#44; considerados de mejor pron&#243;stico&#46; Otros datos significativos son la superior perspectiva de respuesta cl&#237;nica &#8212;presumiblemente condicionada por el tiempo medio de tratamiento&#8212;&#44; y la elevada incidencia de episodios de exacerbaci&#243;n inflamatoria generalizada&#46;</p>"
      ]
      "en" => array:2 [
        "titulo" => "Abstract"
        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background and objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The withdrawal of marketing authorization for efalizumab by the European Medicines Agency in February&#44; 2009 provided a unique opportunity to assess the course of disease in patients who were not subject to the selection criteria and biases that were common in the pivotal trials&#46; The aim of this study was to evaluate the course of psoriasis following forced suspension of efalizumab in a group of patients treated in normal clinical practice&#46; As secondary objectives&#44; we sought to assess the relationships between clinical characteristics&#44; treatment response&#44; and disease course during efalizumab treatment and 12 and 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>weeks after suspension&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Information on the epidemiological profile and disease course during treatment and following suspension of the drug was collected from a group of patients treated with efalizumab&#46; Statistical analyses were performed to identify predictive factors&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">One hundred forty-seven patients from 12 Spanish hospitals were included in the study&#46; During treatment&#44; 4&#37; of patients were diagnosed with generalized inflammatory flares&#46; Most patients could be classified as having a good &#40;55&#37;&#41; or moderate &#40;18&#37;&#41; response to treatment&#46; Rebound following withdrawal of efalizumab was observed in 30&#37; of patients&#46; The likelihood of rebound was independent of clinical characteristics&#44; treatment response&#44; or therapeutic approach used by the dermatologist following suspension&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There was a high frequency of rebound following suspension of efalizumab&#44; exceeding the rate reported in pivotal trials&#46; This is particularly noteworthy given the large proportion of patients with a good response to treatment and therefore believed to have a better prognosis&#46; Other significant findings were the higher frequency of positive treatment response than observed in previous studies &#40;possibly influenced by the mean treatment duration&#41; and the high frequency of generalized inflammatory flares&#46;</p>"
      ]
    ]
    "multimedia" => array:8 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "fig0005"
        "etiqueta" => "Figura 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr1.jpeg"
            "Alto" => 1424
            "Ancho" => 3083
            "Tamanyo" => 225675
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tratamientos sist&#233;micos previos al inicio de efalizumab&#46;</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "fig0010"
        "etiqueta" => "Figura 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr2.jpeg"
            "Alto" => 1333
            "Ancho" => 2007
            "Tamanyo" => 152597
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">N&#250;mero de tratamientos sist&#233;micos administrados previamente a efalizumab en cada paciente&#46;</p>"
        ]
      ]
      2 => array:7 [
        "identificador" => "fig0015"
        "etiqueta" => "Figura 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr3.jpeg"
            "Alto" => 1424
            "Ancho" => 2090
            "Tamanyo" => 149500
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grupos de respuesta a efalizumab en funci&#243;n de la mejor&#237;a del PASI&#46;</p>"
        ]
      ]
      3 => array:7 [
        "identificador" => "fig0020"
        "etiqueta" => "Figura 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr4.jpeg"
            "Alto" => 1194
            "Ancho" => 2014
            "Tamanyo" => 142074
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variantes cl&#237;nicas de rebote tras la suspensi&#243;n de efalizumab&#46;</p>"
        ]
      ]
      4 => array:7 [
        "identificador" => "fig0025"
        "etiqueta" => "Figura 5"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr5.jpeg"
            "Alto" => 1319
            "Ancho" => 1986
            "Tamanyo" => 146258
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">F&#225;rmacos utilizados para el control de la psoriasis tras la suspensi&#243;n de efalizumab&#46;</p>"
        ]
      ]
      5 => array:7 [
        "identificador" => "fig0030"
        "etiqueta" => "Figura 6"
        "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "figura" => array:1 [
          0 => array:4 [
            "imagen" => "gr6.jpeg"
            "Alto" => 1299
            "Ancho" => 1667
            "Tamanyo" => 124456
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle de los f&#225;rmacos biol&#243;gicos utilizados para el control de la psoriasis tras la suspensi&#243;n de efalizumab&#46;</p>"
        ]
      ]
      6 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#205;tems&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">147&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peso medio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76 kg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Antecedentes familiares&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">53 &#40;36&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Formas de psoriasis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En placas&#58; 135 &#40;91&#37;&#41;Palmoplantar&#58; 9 &#40;6&#37;&#41;En gotas&#58; 2 &#40;1&#44;3&#37;&#41;Invertida&#58; 1 &#40;0&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Atropat&#237;a psori&#225;sica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;1&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingreso hospitalario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratamientos sist&#233;micos previos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8805; 1&#58; 135 &#40;91&#44;8&#37;&#41;&#8805; 2&#58; 101 &#40;68&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&#58; 89 &#40;60&#44;5&#37;&#41;Retinoides&#58; 85 &#40;57&#44;8&#37;&#41;Ciclosporina A&#58; 75 &#40;51&#37;&#41;Fototerapia&#58; 67 &#40;45&#44;5&#37;&#41;Biol&#243;gicos&#58; 14 &#40;9&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab182366.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Resumen de los resultados acerca del perfil cl&#237;nico y epidemiol&#243;gico de los pacientes incluidos en el estudio</p>"
        ]
      ]
      7 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">F&#225;rmaco utilizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estrategia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleItalic">Overlap</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cambio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metotrexato&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acitretino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UVB-BE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PUVA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Etanercept&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Adalimumab&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab182367.png"
              ]
            ]
          ]
          "notaPie" => array:1 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "tblfn0005"
              "etiqueta" => "a"
              "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">UVB-BE&#58; ultravioleta B de banda estrecha&#46;</p>"
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Listado de los distintos tratamientos usados para realizar la transici&#243;n o el cambio en el momento de la suspensi&#243;n de efalizumab</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:29 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical experience acquired with the efalizumab &#40;Raptiva<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; &#40;CLEAR&#41; trial in patients with moderate-to-severe plaque psoriasis&#58; results from a phase III international randomized&#44; placebo&#46;controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Dubertret"
                            1 => "W&#46; Sterry"
                            2 => "J&#46;D&#46; Bos"
                            3 => "S&#46; Chimenti"
                            4 => "S&#46; Shumack"
                            5 => "C&#46;G&#46; Larsen"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2006.07344.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "170"
                        "paginaFinal" => "181"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16792770"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety of efalizumab therapy in patients with moderate to severe psoriasis&#58; an open label extension of a phase IIIb trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46; Hamilton"
                            1 => "A&#46; Menter"
                            2 => "I&#46; Caro"
                            3 => "P&#46; Compton"
                            4 => "J&#46; Sobell"
                            5 => "K&#46;A&#46; Papp"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Drug Saf"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "31"
                        "paginaInicial" => "715"
                        "paginaFinal" => "726"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18636790"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Safety and efficacy of alefacept&#44; efalizumab&#44; etanercept and infliximab in treating moderate to severe plaque psoriasis&#58; a meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;K&#46; Brimhall"
                            1 => "L&#46;N&#46; King"
                            2 => "J&#46;C&#46; Licciardone"
                            3 => "H&#46; Jacobe"
                            4 => "A&#46; Menter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08673.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "159"
                        "paginaInicial" => "274"
                        "paginaFinal" => "285"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18547300"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S0161642010007530"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "01616420"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and tolerability of biologic and nonbiologic systemic treatments for moderate-to-severe psoriasis&#58; meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46; Schmitt"
                            1 => "Z&#46; Zhang"
                            2 => "G&#46; Wozel"
                            3 => "M&#46; Meurer"
                            4 => "W&#46; Kirch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08732.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "159"
                        "paginaInicial" => "513"
                        "paginaFinal" => "526"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18627372"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treatment of plaque psoriasis with biologics&#46; A meta-analysis of randomized controlled trials"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Z&#46; Zhang"
                            1 => "J&#46; Schmitt"
                            2 => "G&#46; Wozel"
                            3 => "W&#46; Kirch"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Klin"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "104"
                        "paginaInicial" => "125"
                        "paginaFinal" => "136"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Relapse&#44; rebound and psoriasis adverse events&#58; An advisory group report"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "W&#46; Carey"
                            1 => "S&#46; Glazer"
                            2 => "A&#46; Gottlieb"
                            3 => "M&#46; Lebwohl"
                            4 => "G&#46; Leonardi"
                            5 => "A&#46; Menter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2005.10.029"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "S171"
                        "paginaFinal" => "181"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16488339"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Definitions of mesures of effect duration for psoriasis treatments"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;B&#46; Gordon"
                            1 => "S&#46;R&#46; Feldman"
                            2 => "J&#46;Y&#46; Koo"
                            3 => "A&#46; Menter"
                            4 => "T&#46; Rolstad"
                            5 => "G&#46; Krueger"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/archderm.141.1.82"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "141"
                        "paginaInicial" => "82"
                        "paginaFinal" => "84"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15655149"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                        "itemHostRev" => array:3 [
                          "pii" => "S000293940900453X"
                          "estado" => "S300"
                          "issn" => "00029394"
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efalizumab retreatment in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Papp"
                            1 => "B&#46; Miller"
                            2 => "K&#46;B&#46; Gordon"
                            3 => "I&#46; Caro"
                            4 => "P&#46; Kwon"
                            5 => "P&#46;G&#46; Compton"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2005.10.032"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "S164"
                        "paginaFinal" => "170"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16488338"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efalizumab in routine use&#58; a clinical experience"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "N&#46; Selenko-Gebauer"
                            1 => "F&#46; Karlhofer"
                            2 => "G&#46; Stingl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2007.07861.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "156"
                        "numero" => "Suppl 2"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17488399"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Control of moderate-to-severe plaque psoriasis with efalizumab&#58; 24-week&#44; open label&#44; phase IIIb&#47;IV latin american study results"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;M&#46; Stengel"
                            1 => "V&#46; Petri"
                            2 => "G&#46;A&#46; Campbell"
                            3 => "G&#46;L&#46; Dorantes"
                            4 => "M&#46; L&#243;pez"
                            5 => "R&#46;L&#46; Galimberti"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1753-5174.2009.00024.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Drug Inf"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "2"
                        "paginaInicial" => "71"
                        "paginaFinal" => "78"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20098510"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The incidence of arthropathy adverse events in efalizumab-treated patients is low and similar to placebo and does not increase with long term treatment&#58; pooled analysis of data from Phase III clinical trials of efalizumab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "C&#46; Pincelli"
                            1 => "E&#46; Henninger"
                            2 => "F&#46; Casset-Semanaz"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s00403-006-0694-9"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dermatol Res"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "298"
                        "paginaInicial" => "329"
                        "paginaFinal" => "338"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17021768"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Estudio TRUST&#46; Disponible en&#58; <a class="elsevierStyleInterRef" href="http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00972543">http&#58;&#47;&#47;clinicaltrials&#46;gov&#47;ct2&#47;show&#47;NCT00972543</a>&#46;"
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Succesfull treatment of recalcitrant palmoplantar psoriasis with efalizumab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "A&#46; Colsman"
                            1 => "J&#46;M&#46; Carrascosa"
                            2 => "C&#46; Ferr&#225;ndiz"
                            3 => "J&#46;C&#46; Simon"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2007.02535.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "22"
                        "paginaInicial" => "1131"
                        "paginaFinal" => "1134"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18410338"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Palmoplantar pustular psoriasis&#58; successful therapy with efalizumab after non-response to infliximab"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "G&#46; Wozel"
                            1 => "L&#46; Vit&#233;z"
                            2 => "M&#46; Meurer"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermatovenereol Alp Panonica Adriat"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "133"
                        "paginaFinal" => "136"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Managing moderate-to-severe psoriasis with efalizumab&#58; experience at a single Spanish institute"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46; Ferr&#225;ndiz"
                            1 => "J&#46;M&#46; Carrascosa"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2007.07766.x"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "156"
                        "numero" => "Suppl 2"
                        "paginaInicial" => "24"
                        "paginaFinal" => "29"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17371320"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Base de datos Biobadaderm &#40;Academia espa&#241;ola de Dermatolog&#237;a y Venereolog&#237;a&#41;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efalizumab for patients with moderate to severe plaque psoriasis&#58; a randomized controlled trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46;B&#46; Gordon"
                            1 => "K&#46;A&#46; Papp"
                            2 => "T&#46;K&#46; Hamilton"
                            3 => "P&#46;A&#46; Walicke"
                            4 => "W&#46; Drummer"
                            5 => "N&#46; Li"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1001/jama.290.23.3073"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "290"
                        "paginaInicial" => "3073"
                        "paginaFinal" => "3080"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14679270"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A novel targeted T-cell modulator&#44; efalizumab&#44; for plaque psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Lebwohl"
                            1 => "S&#46;K&#46; Trying"
                            2 => "T&#46;K&#46; Hamilton"
                            3 => "D&#46; Toth"
                            4 => "S&#46; Glazer"
                            5 => "N&#46;H&#46; Tawfik"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa030002"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2003"
                        "volumen" => "349"
                        "paginaInicial" => "2004"
                        "paginaFinal" => "2013"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627785"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Extended efalizumab therapy improves chronic plaque psoriasis&#58; results from a randomized phase III trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46;L&#46; Leonardi"
                            1 => "K&#46;A&#46; Papp"
                            2 => "K&#46;B&#46; Gordon"
                            3 => "A&#46; Menter"
                            4 => "S&#46;R&#46; Feldman"
                            5 => "I&#46; Caro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2004.09.029"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "52"
                        "paginaInicial" => "425"
                        "paginaFinal" => "433"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15761420"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efectos adversos observados durante la terapia biol&#243;gica en la psoriasis&#46; Resultados de una encuesta al Grupo Espa&#241;ol de Psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; S&#225;nchez-Rega&#241;a"
                            1 => "E&#46; Dilm&#233;"
                            2 => "Puig Ll"
                            3 => "X&#46; Bordas"
                            4 => "J&#46;M&#46; Carrascosa"
                            5 => "M&#46; Ferran"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifilogr"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "101"
                        "paginaInicial" => "156"
                        "paginaFinal" => "163"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Directrices espa&#241;olas basadas en la evidencia para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave con agentes biol&#243;gicos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46; Puig"
                            1 => "J&#46;M&#46; Carrascosa"
                            2 => "E&#46; Daud&#233;n"
                            3 => "J&#46;L&#46; S&#225;nchez-Carazo"
                            4 => "C&#46; Ferr&#225;ndiz"
                            5 => "M&#46; S&#225;nchez-Rega&#241;a"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifilogr"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "386"
                        "paginaFinal" => "413"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long term management of plaque psoriasis with continuous efalizumab therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Menter"
                            1 => "C&#46;L&#46; Leonardi"
                            2 => "W&#46; Sterry"
                            3 => "J&#46;D&#46; Bos"
                            4 => "K&#46; Papp"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2005.10.028"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "numero" => "Suppl 1"
                        "paginaInicial" => "S182"
                        "paginaFinal" => "S188"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16488340"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical considerations of efalizumab therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "T&#46;K&#46; Hamilton"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Semin Cutan Med Surg"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "19"
                        "paginaFinal" => "27"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15900795"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Long-term continuous efalizumab therapy in patients with moderate to severe chronic plaque psoriasis&#58; Updated results from an ongoing trial"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46;B&#46; Gottlieb"
                            1 => "T&#46; Hamilton"
                            2 => "I&#46; Caro"
                            3 => "P&#46; Kwon"
                            4 => "P&#46;G&#46; Compton"
                            5 => "C&#46;L&#46; Leonardi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2005.12.018"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "S154"
                        "paginaFinal" => "163"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16488337"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Approaches to discontinuing efalizumab&#58; an open-label study of therapies for managing inflammatory recurrence"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "K&#46;A&#46; Papp"
                            1 => "D&#46; Toth"
                            2 => "L&#46; Rosoph"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1471-5945-6-9"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Dermatology"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17067371"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Transitioning patients from efalizumab to alternative psoriasis therapies&#58; findings from an open-label&#44; multicenter&#44; Phase IIIb study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Menter"
                            1 => "T&#46;K&#46; Hamilton"
                            2 => "D&#46;P&#46; Toth"
                            3 => "H&#46;M&#46; Leung"
                            4 => "G&#46; Wetherill"
                            5 => "B&#46; Hennessey"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-4632.2007.03158.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Int J Dermatol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "637"
                        "paginaFinal" => "648"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17550570"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Sequential treatment with biologics&#58; switching from efalizumab to etanercept in 35 patients with high-need psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Antoniou"
                            1 => "C&#46; Dessinioti"
                            2 => "T&#46; Vergou"
                            3 => "A&#46;J&#46; Stratigos"
                            4 => "G&#46; Avgerinou"
                            5 => "M&#46; Kostaki"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1468-3083.2010.03661.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Eur Acad Dermatol Venereol"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "1413"
                        "paginaFinal" => "1420"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20384690"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical management of psoriasis&#58; principles and practice"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Lebwohl"
                            1 => "S&#46;R&#46; Feldman"
                            2 => "R&#46; Walther"
                            3 => "J&#46; Shelk"
                            4 => "P&#46; Morgan"
                            5 => "S&#46;W&#46; Gutkin"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Cutis"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "15"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11794137"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes psori&#225;sicos tratados con efalizumab al suspender el f&#225;rmaco"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "O&#46; Baniandr&#233;s"
                            1 => "A&#46; Pulido"
                            2 => "C&#46; Silvente"
                            3 => "R&#46; Su&#225;rez"
                            4 => "P&#46; L&#225;zaro"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "101"
                        "paginaInicial" => "421"
                        "paginaFinal" => "427"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20525485"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "identificador" => "xack35247"
        "titulo" => "Agradecimientos"
        "texto" => "<p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A ALCE Ingenier&#237;a&#44; por su asesoramiento estad&#237;stico&#46;</p> <p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Laboratorios Abbot&#44; por su colaboraci&#243;n&#44; gracias a la cual se ha llevado a cabo el an&#225;lisis estad&#237;stico&#46;</p> <p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los centros participantes en el estudio&#44; por su colaboraci&#243;n en la recogida de datos&#46;</p>"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000010200000005/v1_201304241325/S0001731011000792/v1_201304241325/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6141"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Originales"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010200000005/v1_201304241325/S0001731011000792/v1_201304241325/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000792?idApp=UINPBA000044"
  "pdfAlternativo" => array:1 [
    0 => array:3 [
      "idioma" => "en"
      "documentoPdf" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/file/00017310/addon/S0001731011000792/S300/en/103v102n05a90014927pdf001_2.pdf"
      "portada" => "103v102n05a90014927pdf001_2.png"
    ]
  ]
]