array:24 [
  "pii" => "S0001731011000779"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/j.ad.2011.02.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
  "aid" => "352"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L. y AEDV"
  "copyrightAnyo" => "2011"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:241-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4367
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 3
      "HTML" => 2904
      "PDF" => 1460
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0001731010004928"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2010.11.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "aid" => "292"
    "copyright" => "Elsevier España, S.L. y AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:244-54"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6459
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 4
        "HTML" => 5121
        "PDF" => 1334
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "El portafolio como herramienta de formaci&#243;n y evaluaci&#243;n de los residentes de Dermatolog&#237;a &#40;I&#41;"
      "tienePdf" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "244"
          "paginaFinal" => "254"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Portfolios&#58; A Tool for the Training and Assessment of Residents in Dermatology&#44; Part 1"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Casanova, X&#46; Soria, L&#46; Borrego, D&#46; de Argila, M&#46; Ribera, R&#46; Pujol"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Casanova"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "X&#46;"
              "apellidos" => "Soria"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Borrego"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "de Argila"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Ribera"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Pujol"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731010004928?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731010004928/v1_201304241318/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0001731011000810"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2011.02.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "aid" => "356"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "edi"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:239-40"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3602
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 2565
        "PDF" => 1034
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "El factor de impacto puede &#8212;deber&#225;&#8212; esperar"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "239"
          "paginaFinal" => "240"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Our Impact Factor Can &#8212;and Must&#8212; Wait"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Carrascosa, Y&#46; Gilaberte, I&#46; Belinch&#243;n, L&#46; Ferr&#225;ndiz"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Carrascosa"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Y&#46;"
              "apellidos" => "Gilaberte"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Belinch&#243;n"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Ferr&#225;ndiz"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000810?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731011000810/v1_201304241318/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo de opini&#243;n</span>"
    "titulo" => "Uso racional &#40;eficiente&#41; de biol&#243;gicos y terapia intermitente en psoriasis"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "241"
        "paginaFinal" => "243"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "D&#46; Moreno-Ram&#237;rez"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "D&#46;"
            "apellidos" => "Moreno-Ram&#237;rez"
            "email" => array:1 [
              0 => "dmoreno&#64;e-derma&#46;org"
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "entidad" => "Unidad de Gesti&#243;n Cl&#237;nica de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen Macarena&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Intermittent Treatment Regimens and the Rational &#40;Efficient&#41; Use of Biologic Agents in Psoriasis"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; define el uso racional del medicamento como aquella situaci&#243;n en la que &#8220;los pacientes reciben la medicaci&#243;n adecuada a sus necesidades cl&#237;nicas&#44; en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales&#44; durante un per&#237;odo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad&#8221; &#40;OMS&#44; 1985&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien el fin principal de esta l&#237;nea estrat&#233;gica de la OMS se centraba en garantizar la provisi&#243;n&#44; distribuci&#243;n y consumo adecuados de medicamentos esenciales para enfermedades prevalentes en &#225;reas en v&#237;as de desarrollo&#44; no cabe duda de la actualidad de este planteamiento en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los pa&#237;ses desarrollados&#46; De hecho&#44; ya en nuestro &#225;mbito m&#225;s directo&#44; la Ley 29&#47;2006 de garant&#237;as y uso racional de los medicamentos justific&#243; en su exposici&#243;n de motivos &#8220;&#46;&#46;&#46;el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban &#40;los medicamentos&#41; y utilicen de forma adecuada a sus necesidades cl&#237;nicas&#44; en las dosis precisas seg&#250;n sus requerimientos individuales&#44; durante el per&#237;odo de tiempo adecuado&#44; con la informaci&#243;n para su correcto uso y al menor coste posible&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece por tanto legitimarse la necesidad de los profesionales de ocuparnos o preocuparnos por otras cuestiones relacionadas con los medicamentos&#44; aparte de su eficacia y seguridad&#44; como puede ser la eficiencia del mismo&#44; entendida como la obtenci&#243;n del m&#225;ximo beneficio al menor coste posible&#46; Al objeto de ilustrar esta necesidad se exponen a continuaci&#243;n algunas cifras reales que permiten contextualizar lo que la prescripci&#243;n de medicamentos biol&#243;gicos representa en t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; m&#225;s all&#225; de la ganancia significativa en calidad de vida que estos medicamentos han proporcionado al paciente con psoriasis moderada-grave&#46; Actualmente los medicamentos biol&#243;gicos pueden representar hasta el 90&#37; del coste total en medicamentos de uso hospitalario en hospitales de referencia con unidades espec&#237;ficas de psoriasis&#46; Adem&#225;s&#44; el consumo en medicamentos biol&#243;gicos de un Servicio de Dermatolog&#237;a puede representar como media un 25-30&#37; del presupuesto total del Servicio&#44; incluyendo todas las l&#237;neas de producci&#243;n &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; cirug&#237;a&#44; consultas externas&#44; hospital de d&#237;a m&#233;dico&#44; etc&#46;&#41; y cap&#237;tulos presupuestarios &#40;personal&#44; prestaciones&#44; f&#225;rmacos&#44; fungibles&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el gasto actual de un Servicio de Dermatolog&#237;a de un hospital de referencia en medicamentos biol&#243;gicos puede llegar a ser del 75 al 95&#37; del gasto en personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En relaci&#243;n con los costes de personal&#44; el coste anual para el sistema sanitario de un facultativo especialista en Dermatolog&#237;a&#44; que no su retribuci&#243;n salarial&#44; equivale al coste anual del tratamiento biol&#243;gico de 4 pacientes en terapia continua&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos encierran adem&#225;s otra sugerencia que bien merece explicitar&#59; con cuentas de gasto en biol&#243;gicos de entre uno a tres millones de euros anuales en Servicios de Dermatolog&#237;a de hospitales de referencia&#44; podr&#237;an resultar escasamente defendibles en la actualidad aquellas voces seg&#250;n las cuales no compete al facultativo&#44; ni al jefe o responsable del Servicio&#44; el ocuparse ni preocuparse de estas cuestiones de eficiencia&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el simple conocimiento de las mismas proporcionar&#237;a el bagaje suficiente para la definici&#243;n de estrategias que permitir&#237;an una mayor accesibilidad a los tratamientos y una mejor redistribuci&#243;n de los recursos&#44; que teniendo en cuenta la estructura &#8212;que no coyuntura&#8212; econ&#243;mica actual quedan lejos de ser ilimitados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en un escenario de presupuestos prospectivos en las instituciones sanitarias&#44; y en los Servicios y Unidades de Dermatolog&#237;a&#44; el uso eficiente de los medicamentos biol&#243;gicos debe entenderse en todos los casos como un concepto redistributivo&#44; de eficiencia propiamente dicha&#44; m&#225;s que restrictivo&#44; o de ahorro en t&#233;rminos absolutos&#46; Los pr&#243;ximos renglones permitir&#225;n aclarar esta disyuntiva&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de m&#225;s de 5 a&#241;os con biol&#243;gicos para la psoriasis&#44; en condiciones de uso cl&#237;nico habitual&#44; ha ido definiendo una serie de acciones o h&#225;bitos relacionados con la prescripci&#243;n que pueden mejorar la eficiencia de estos medicamentos&#46; Aunque algunas de estas estrategias est&#225;n orientadas de forma directa a mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento&#44; ambos objetivos son prerrequisitos para la eficiencia del medicamento&#44; por lo que pueden tambi&#233;n considerarse como estrategias para un uso eficiente de los biol&#243;gicos&#46; Entre estas estrategias se pueden destacar las siguientes&#58; indicaciones de acuerdo a las fichas t&#233;cnicas y consensos de las sociedades cient&#237;ficas&#59; selecci&#243;n adecuada del paciente y del medicamento biol&#243;gico&#59; abordaje de las comorbilidades&#44; por ejemplo la obesidad&#44; y en esta l&#237;nea estudios recientes demuestran el efecto negativo del peso sobre la eficacia de estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; minimizaci&#243;n de acontecimientos adversos&#44; entendiendo el desarrollo de los mismos como generadores de costes indirectos a&#241;adidos al tratamiento biol&#243;gico &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; baja laboral&#44; medicamentos&#44; etc&#46;&#41;&#59; en relaci&#243;n con estas dos &#250;ltimas estrategias constituye tambi&#233;n una estrategia esencial para la eficiencia la adquisici&#243;n de un compromiso firme del paciente en la mejora de las comorbilidades &#40;obesidad&#44; enolismo&#44; etc&#46;&#41;&#44; en el cumplimiento de las recomendaciones de seguimiento &#40;visitas&#44; anal&#237;ticas de monitorizaci&#243;n&#44; informaci&#243;n precoz de acontecimientos adversos&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como en la adecuada conservaci&#243;n y uso del medicamento biol&#243;gico&#59; la terapia combinada &#40;especialmente con medicamentos t&#243;picos&#44; fototerapia&#44; metotrexato o acitretino&#41; como alternativa previa a la suspensi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">switching</span> del biol&#243;gico y para la prolongaci&#243;n de la supervivencia del biol&#243;gico&#59; finalmente la terapia intermitente&#44; entendida como aquella en la que una vez alcanzada y estabilizada una respuesta terap&#233;utica completa o subm&#225;xima &#40;PGA 0-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; &#62; PASI 75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se procede a suspender temporalmente el biol&#243;gico &#40;per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span>&#41; durante intervalos de tiempo dependientes del momento de aparici&#243;n de la reca&#237;da de la enfermedad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la terapia intermitente&#44; y a pesar de su impacto potencial sobre la eficiencia&#44; existen elementos a favor y en contra de este abordaje&#46; Un argumento en contra de la terapia intermitente alude a la ausencia de toxicidad acumulada de los medicamentos biol&#243;gicos&#44; en contraposici&#243;n a sist&#233;micos convencionales &#40;por ejemplo metotrexato&#44; ciclosporina&#41;&#44; y que por lo tanto no justificar&#237;a la necesidad de suspender el tratamiento biol&#243;gico a fin de evitar la toxicidad acumulativa a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; los medicamentos biol&#243;gicos&#44; al igual que los sist&#233;micos convencionales&#44; s&#237; que se relacionan con una toxicidad esperada no acumulativa&#44; que aunque poco frecuente puede llegar a ser grave&#44; motivo por el cual los pacientes son monitorizados durante el tratamiento&#46; Desde el punto de vista de la toxicidad&#44; los per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> representan intervalos sin exposici&#243;n al medicamento y&#44; por lo tanto&#44; a sus posibles efectos adversos&#46; La calidad de vida de los pacientes en tratamiento es otro argumento en contra de la suspensi&#243;n del biol&#243;gico&#59; no obstante&#44; debe tenerse en cuenta el hecho de que el nivel m&#225;ximo de calidad de vida de un paciente viene representado por la ausencia de enfermedad sin necesidad de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; para una enfermedad cr&#243;nica de curso en brotes existe la posibilidad de que se est&#233; administrando tratamiento a un paciente en una fase nadir en la que no precisar&#237;a dicho tratamiento&#46; La posibilidad de rebote despu&#233;s de la suspensi&#243;n&#44; como argumento en contra de la terapia intermitente&#44; no ha sido observada de forma significativa durante per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> en pacientes previamente tratados con etanercept&#44; adalimumab o ustekinumab&#46; La p&#233;rdida de eficacia&#44; o no respuesta completa en retratamiento es otro argumento en contra de la terapia intermitente&#59; en este sentido&#44; el reinicio precoz del tratamiento ante los primeros signos de reca&#237;da &#40;por ejemplo PGA 1-2&#41; puede permitir alcanzar la respuesta terap&#233;utica inicial&#46; Finalmente&#44; el argumento m&#225;s veces empleado en contra de la terapia intermitente la equipara a un abordaje con intenci&#243;n meramente economicista&#59; de nuevo debe en cualquier caso entenderse el beneficio econ&#243;mico de la terapia intermitente como una potente estrategia para la redistribuci&#243;n de recursos&#44; permitiendo el acceso al tratamiento a un mayor n&#250;mero de pacientes en funci&#243;n de una misma dotaci&#243;n presupuestaria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos estudios en los que se analizan los resultados de eficacia de la terapia intermitente con etanercept y adalimumab&#44; respectivamente&#44; y de los que se pueden elaborar c&#225;lculos que permitan extraer conclusiones sobre la eficiencia de este abordaje&#46; En un reciente estudio de Papp et al se someten pacientes en tratamiento con adalimumab a suspensiones y retratamientos en funci&#243;n del desarrollo de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A partir de los resultados obtenidos en este estudio pueden considerarse candidatos potenciales a terapia intermitente aquellos pacientes con respuesta m&#225;xima o subm&#225;xima en primer tratamiento&#44; con control estable y con un per&#237;odo libre de tratamiento o de reca&#237;da posterior a 20 semanas&#46; Seg&#250;n estos criterios&#44; sobre un total de 862 pacientes que completaron tratamiento con adalimumab en este estudio&#44; hasta un 23&#37; de los mismos ser&#237;an candidatos adecuados a terapia intermitente&#46; En este estudio adem&#225;s un 12&#44;5&#37; de pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107&#41; no present&#243; reca&#237;da despu&#233;s de 40 semanas de suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Y sobre esta base &#191;cu&#225;l ser&#237;a el impacto econ&#243;mico de la aplicaci&#243;n de terapia intermitente hasta en un cuarto de los respondedores&#63; El c&#225;lculo simple del coste unitario de los per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> en la serie de Papp et al proporciona un ahorro total de un 1&#44;7 millones de euros&#44; equivalente al coste anual de 119 pacientes en terapia continuada con adalimumab&#46; Esto se traduce en la posibilidad de proporcionar tratamiento a un 14&#37; m&#225;s sobre los 862 que completaron tratamiento con adalimumab con el mismo coste final&#46; Es precisamente a esta posibilidad de rentabilizar los recursos disponibles a lo que debemos referirnos con respecto a la terapia intermitente como estrategia de uso eficiente de biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio sobre tratamiento de la psoriasis con etanercept en condiciones de pr&#225;ctica habitual impuso un per&#237;odo de suspensi&#243;n en aquellos pacientes con criterios de respuesta cl&#237;nica &#40;respuesta en la semana 24 &#8805; PASI 75&#41;&#44; siendo aplicada esta fase de suspensi&#243;n al 78&#37; de los 85 pacientes inicialmente tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; los tratamientos fueron reiniciados en funci&#243;n del desarrollo de reca&#237;da cl&#237;nica o una p&#233;rdida de respuesta con PASI &#8805; 10&#44; con una media de intervalo libre de tratamiento de 174 y 117 d&#237;as para aquellos que aplicaron otro tratamiento &#40;t&#243;pico habitualmente&#41; durante el per&#237;odo <span class="elsevierStyleItalic">off</span> y para los que se mantuvieron sin tratamiento&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aplicando el mismo modelo que en el estudio anterior&#44; los per&#237;odos libres de tratamiento liberaron presupuesto suficiente para tratar a un 15&#37; adicional de pacientes en terapia continua&#44; seg&#250;n las hip&#243;tesis m&#225;s desfavorables&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo visto&#44; el impacto real cuantificable en t&#233;rminos de pacientes adicionales que podr&#237;an tratarse&#44; gracias a la terapia intermitente&#44; puede cuantificarse mediante modelos de simulaci&#243;n consistentes en la incorporaci&#243;n de per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> variables &#40;12&#44; 16&#44; 20 y 24 semanas&#41;&#44; libres de coste&#44; al coste unitario anual de un tratamiento biol&#243;gico&#46; Seg&#250;n estos modelos&#44; para per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> superiores a 20 semanas&#44; intervalo realista seg&#250;n los estudios mencionados sobre etanercept y adalimumab&#44; el n&#250;mero necesario a tratar&#44; el conocido NNT&#44; de pacientes en terapia intermitente para permitir un tratamiento adicional en terapia continua anual libre de coste oscila entre 3 y 4 pacientes para ambas mol&#233;culas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quedan&#44; sin embargo&#44; por aclarar las pautas m&#225;s adecuadas de terapia intermitente&#44; tanto para la definici&#243;n del momento de inicio del per&#237;odo <span class="elsevierStyleItalic">off</span> como para la reinstauraci&#243;n del tratamiento&#46; En cualquier caso&#44; sea mediante pautas intermitentes sistematizadas o a demanda autogestionadas por el propio paciente&#44; la decisi&#243;n de llevar a cabo tratamiento intermitente depende no s&#243;lo de factores cl&#237;nicos &#40;respuesta completa&#44; respuesta estable&#44; etc&#46;&#41;&#44; sino tambi&#233;n organizativos &#40;accesibilidad al servicio de Dermatolog&#237;a&#41;&#44; as&#237; como de las preferencias y compromiso del paciente &#40;para la b&#250;squeda precoz de atenci&#243;n en caso de reca&#237;da&#44; capacidad para identificar la p&#233;rdida de respuesta&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y como evidencia a favor de que los vientos actuales soplan ineludiblemente en la direcci&#243;n de la eficiencia&#44; la industria tambi&#233;n navega en este sentido&#46; La publicaci&#243;n de estudios esponsorizados sobre coste-eficacia&#44; as&#237; como estudios de uso en condiciones de pr&#225;ctica habitual&#44; con resultados espec&#237;ficos sobre terapia intermitente&#44; combinada&#44; etc&#46; forman parte de un viraje estrat&#233;gico&#44; que si bien inicialmente orientado a no bloquear posibles nichos de mercado&#44; proporcionan ya informaci&#243;n de inter&#233;s sobre formas de uso eficiente de sus productos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; y desde el punto de vista de cada una de las partes interesadas&#44; paciente&#44; dermat&#243;logo&#44; instituciones sanitarias e industria parecen converger en la necesidad de incorporar la eficiencia&#44; como concepto redistributivo en lugar de restrictivo&#44; en nuestras decisiones cl&#237;nicas&#46; Todo ello&#44; por supuesto&#44; sin menoscabo de la calidad asistencial debida ni de los principios &#233;ticos de beneficencia y equidad que rigen nuestras actuaciones&#46; La terapia intermitente con medicamentos biol&#243;gicos en pacientes con psoriasis moderada-grave puede ser un buen ejemplo de ello&#46;</p></span>"
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2011-01-13"
    "fechaAceptado" => "2011-02-09"
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:8 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; The Rational Use of Drugs&#46; Report of the Conference of Experts&#46; Ginebra&#58; OMS&#59; 1985&#46;"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 29&#47;2006&#44; de 26 de julio&#44; de garant&#237;as y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios&#46; BOE n&#176; 178&#44; de 27 de julio de 2006&#46;"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Inforcoan&#46; Sistema de Contabilidad Anal&#237;tica de Hospitales y Distritos&#46; Servicio Andaluz de Salud&#46; Sevilla&#58; Consejer&#237;a de Salud&#44; Junta de Andaluc&#237;a&#59; 2009&#46;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of weight on the efficacy of biologic therapy in patients with psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Clark"
                            1 => "M&#46; Lebwohl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2007.11.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "443"
                        "paginaFinal" => "446"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18083274"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adalimumab for moderate to severe chronic plaque psoriasis&#58; efficacy and safety of retreatment and disease recurrence following withdrawal from therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Papp"
                            1 => "J&#46; Crowley"
                            2 => "J&#46;P&#46; Ortonne"
                            3 => "J&#46; Leu"
                            4 => "M&#46; Okun"
                            5 => "S&#46;R&#46; Gupta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2010.10139.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "434"
                        "paginaFinal" => "441"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21083543"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treating psoriasis with etanercept in italian clinical pactice&#46; Prescribing practices and duration of remission following discontinuation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Arcese"
                            1 => "N&#46; Aste"
                            2 => "Bettacchini"
                            3 => "Camplone"
                            4 => "F&#46; Cantoresi"
                            5 => "M&#46; Caproni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Drug Invest&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "507"
                        "paginaFinal" => "516"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficiency of biologic agents in the treatment of moderate to severe psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;J&#46; Blasco"
                            1 => "P&#46; L&#225;zaro"
                            2 => "C&#46; Ferr&#225;ndiz"
                            3 => "A&#46; Garc&#237;a-D&#237;ez"
                            4 => "J&#46; Liso"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "792"
                        "paginaFinal" => "803"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19889301"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Economic evaluation of etanercept in the management of chronic plaque psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Lloyd"
                            1 => "P&#46; Reeves"
                            2 => "P&#46; Conway"
                            3 => "A&#46; Reynolds"
                            4 => "G&#46; Baxter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08863.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "380"
                        "paginaFinal" => "386"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18808413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731011000779/v1_201304241318/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6145"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo de opini&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731011000779/v1_201304241318/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000779?idApp=UINPBA000044"
  "pdfAlternativo" => array:1 [
    0 => array:3 [
      "idioma" => "en"
      "documentoPdf" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/file/00017310/addon/S0001731011000779/S300/en/103v102n04a90002951pdf001_2.pdf"
      "portada" => "103v102n04a90002951pdf001_2.png"
    ]
  ]
]
Compartir
Información de la revista

Estadísticas

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Artículo de opinión
Uso racional (eficiente) de biológicos y terapia intermitente en psoriasis
Intermittent Treatment Regimens and the Rational (Efficient) Use of Biologic Agents in Psoriasis
D. Moreno-Ramírez
Unidad de Gestión Clínica de Dermatología, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
Leído
8274
Veces
se ha leído el artículo
3089
Total PDF
5185
Total HTML
Compartir estadísticas
 array:24 [
  "pii" => "S0001731011000779"
  "issn" => "00017310"
  "doi" => "10.1016/j.ad.2011.02.003"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
  "aid" => "352"
  "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
  "copyrightAnyo" => "2011"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:241-3"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4367
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 3
      "HTML" => 2904
      "PDF" => 1460
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0001731010004928"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2010.11.003"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "aid" => "292"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:244-54"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6459
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 4
        "HTML" => 5121
        "PDF" => 1334
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "El portafolio como herramienta de formaci&#243;n y evaluaci&#243;n de los residentes de Dermatolog&#237;a &#40;I&#41;"
      "tienePdf" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "244"
          "paginaFinal" => "254"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Portfolios&#58; A Tool for the Training and Assessment of Residents in Dermatology&#44; Part 1"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Casanova, X&#46; Soria, L&#46; Borrego, D&#46; de Argila, M&#46; Ribera, R&#46; Pujol"
          "autores" => array:6 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Casanova"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "X&#46;"
              "apellidos" => "Soria"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Borrego"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "D&#46;"
              "apellidos" => "de Argila"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Ribera"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "R&#46;"
              "apellidos" => "Pujol"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731010004928?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731010004928/v1_201304241318/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0001731011000810"
    "issn" => "00017310"
    "doi" => "10.1016/j.ad.2011.02.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2011-05-01"
    "aid" => "356"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; y AEDV"
    "documento" => "simple-article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "edi"
    "cita" => "Actas Dermosifiliogr. 2011;102:239-40"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 3602
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 3
        "HTML" => 2565
        "PDF" => 1034
      ]
    ]
    "es" => array:10 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Editorial</span>"
      "titulo" => "El factor de impacto puede &#8212;deber&#225;&#8212; esperar"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "239"
          "paginaFinal" => "240"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Our Impact Factor Can &#8212;and Must&#8212; Wait"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;M&#46; Carrascosa, Y&#46; Gilaberte, I&#46; Belinch&#243;n, L&#46; Ferr&#225;ndiz"
          "autores" => array:4 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;M&#46;"
              "apellidos" => "Carrascosa"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "Y&#46;"
              "apellidos" => "Gilaberte"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Belinch&#243;n"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "L&#46;"
              "apellidos" => "Ferr&#225;ndiz"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000810?idApp=UINPBA000044"
    "url" => "/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731011000810/v1_201304241318/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:13 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Art&#237;culo de opini&#243;n</span>"
    "titulo" => "Uso racional &#40;eficiente&#41; de biol&#243;gicos y terapia intermitente en psoriasis"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "241"
        "paginaFinal" => "243"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "D&#46; Moreno-Ram&#237;rez"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "nombre" => "D&#46;"
            "apellidos" => "Moreno-Ram&#237;rez"
            "email" => array:1 [
              0 => "dmoreno&#64;e-derma&#46;org"
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:1 [
            "entidad" => "Unidad de Gesti&#243;n Cl&#237;nica de Dermatolog&#237;a&#44; Hospital Universitario Virgen Macarena&#44; Sevilla&#44; Espa&#241;a"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Intermittent Treatment Regimens and the Rational &#40;Efficient&#41; Use of Biologic Agents in Psoriasis"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Organizaci&#243;n Mundial de la Salud &#40;OMS&#41; define el uso racional del medicamento como aquella situaci&#243;n en la que &#8220;los pacientes reciben la medicaci&#243;n adecuada a sus necesidades cl&#237;nicas&#44; en las dosis correspondientes a sus requisitos individuales&#44; durante un per&#237;odo de tiempo adecuado y al menor coste posible para ellos y para la comunidad&#8221; &#40;OMS&#44; 1985&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Si bien el fin principal de esta l&#237;nea estrat&#233;gica de la OMS se centraba en garantizar la provisi&#243;n&#44; distribuci&#243;n y consumo adecuados de medicamentos esenciales para enfermedades prevalentes en &#225;reas en v&#237;as de desarrollo&#44; no cabe duda de la actualidad de este planteamiento en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los pa&#237;ses desarrollados&#46; De hecho&#44; ya en nuestro &#225;mbito m&#225;s directo&#44; la Ley 29&#47;2006 de garant&#237;as y uso racional de los medicamentos justific&#243; en su exposici&#243;n de motivos &#8220;&#46;&#46;&#46;el conjunto de actuaciones encaminadas a que los pacientes los reciban &#40;los medicamentos&#41; y utilicen de forma adecuada a sus necesidades cl&#237;nicas&#44; en las dosis precisas seg&#250;n sus requerimientos individuales&#44; durante el per&#237;odo de tiempo adecuado&#44; con la informaci&#243;n para su correcto uso y al menor coste posible&#8221;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece por tanto legitimarse la necesidad de los profesionales de ocuparnos o preocuparnos por otras cuestiones relacionadas con los medicamentos&#44; aparte de su eficacia y seguridad&#44; como puede ser la eficiencia del mismo&#44; entendida como la obtenci&#243;n del m&#225;ximo beneficio al menor coste posible&#46; Al objeto de ilustrar esta necesidad se exponen a continuaci&#243;n algunas cifras reales que permiten contextualizar lo que la prescripci&#243;n de medicamentos biol&#243;gicos representa en t&#233;rminos econ&#243;micos&#44; m&#225;s all&#225; de la ganancia significativa en calidad de vida que estos medicamentos han proporcionado al paciente con psoriasis moderada-grave&#46; Actualmente los medicamentos biol&#243;gicos pueden representar hasta el 90&#37; del coste total en medicamentos de uso hospitalario en hospitales de referencia con unidades espec&#237;ficas de psoriasis&#46; Adem&#225;s&#44; el consumo en medicamentos biol&#243;gicos de un Servicio de Dermatolog&#237;a puede representar como media un 25-30&#37; del presupuesto total del Servicio&#44; incluyendo todas las l&#237;neas de producci&#243;n &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; cirug&#237;a&#44; consultas externas&#44; hospital de d&#237;a m&#233;dico&#44; etc&#46;&#41; y cap&#237;tulos presupuestarios &#40;personal&#44; prestaciones&#44; f&#225;rmacos&#44; fungibles&#44; etc&#46;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; el gasto actual de un Servicio de Dermatolog&#237;a de un hospital de referencia en medicamentos biol&#243;gicos puede llegar a ser del 75 al 95&#37; del gasto en personal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En relaci&#243;n con los costes de personal&#44; el coste anual para el sistema sanitario de un facultativo especialista en Dermatolog&#237;a&#44; que no su retribuci&#243;n salarial&#44; equivale al coste anual del tratamiento biol&#243;gico de 4 pacientes en terapia continua&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos datos encierran adem&#225;s otra sugerencia que bien merece explicitar&#59; con cuentas de gasto en biol&#243;gicos de entre uno a tres millones de euros anuales en Servicios de Dermatolog&#237;a de hospitales de referencia&#44; podr&#237;an resultar escasamente defendibles en la actualidad aquellas voces seg&#250;n las cuales no compete al facultativo&#44; ni al jefe o responsable del Servicio&#44; el ocuparse ni preocuparse de estas cuestiones de eficiencia&#46; M&#225;s a&#250;n&#44; el simple conocimiento de las mismas proporcionar&#237;a el bagaje suficiente para la definici&#243;n de estrategias que permitir&#237;an una mayor accesibilidad a los tratamientos y una mejor redistribuci&#243;n de los recursos&#44; que teniendo en cuenta la estructura &#8212;que no coyuntura&#8212; econ&#243;mica actual quedan lejos de ser ilimitados&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en un escenario de presupuestos prospectivos en las instituciones sanitarias&#44; y en los Servicios y Unidades de Dermatolog&#237;a&#44; el uso eficiente de los medicamentos biol&#243;gicos debe entenderse en todos los casos como un concepto redistributivo&#44; de eficiencia propiamente dicha&#44; m&#225;s que restrictivo&#44; o de ahorro en t&#233;rminos absolutos&#46; Los pr&#243;ximos renglones permitir&#225;n aclarar esta disyuntiva&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia de m&#225;s de 5 a&#241;os con biol&#243;gicos para la psoriasis&#44; en condiciones de uso cl&#237;nico habitual&#44; ha ido definiendo una serie de acciones o h&#225;bitos relacionados con la prescripci&#243;n que pueden mejorar la eficiencia de estos medicamentos&#46; Aunque algunas de estas estrategias est&#225;n orientadas de forma directa a mejorar la eficacia y seguridad del tratamiento&#44; ambos objetivos son prerrequisitos para la eficiencia del medicamento&#44; por lo que pueden tambi&#233;n considerarse como estrategias para un uso eficiente de los biol&#243;gicos&#46; Entre estas estrategias se pueden destacar las siguientes&#58; indicaciones de acuerdo a las fichas t&#233;cnicas y consensos de las sociedades cient&#237;ficas&#59; selecci&#243;n adecuada del paciente y del medicamento biol&#243;gico&#59; abordaje de las comorbilidades&#44; por ejemplo la obesidad&#44; y en esta l&#237;nea estudios recientes demuestran el efecto negativo del peso sobre la eficacia de estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#59; minimizaci&#243;n de acontecimientos adversos&#44; entendiendo el desarrollo de los mismos como generadores de costes indirectos a&#241;adidos al tratamiento biol&#243;gico &#40;hospitalizaci&#243;n&#44; baja laboral&#44; medicamentos&#44; etc&#46;&#41;&#59; en relaci&#243;n con estas dos &#250;ltimas estrategias constituye tambi&#233;n una estrategia esencial para la eficiencia la adquisici&#243;n de un compromiso firme del paciente en la mejora de las comorbilidades &#40;obesidad&#44; enolismo&#44; etc&#46;&#41;&#44; en el cumplimiento de las recomendaciones de seguimiento &#40;visitas&#44; anal&#237;ticas de monitorizaci&#243;n&#44; informaci&#243;n precoz de acontecimientos adversos&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como en la adecuada conservaci&#243;n y uso del medicamento biol&#243;gico&#59; la terapia combinada &#40;especialmente con medicamentos t&#243;picos&#44; fototerapia&#44; metotrexato o acitretino&#41; como alternativa previa a la suspensi&#243;n o <span class="elsevierStyleItalic">switching</span> del biol&#243;gico y para la prolongaci&#243;n de la supervivencia del biol&#243;gico&#59; finalmente la terapia intermitente&#44; entendida como aquella en la que una vez alcanzada y estabilizada una respuesta terap&#233;utica completa o subm&#225;xima &#40;PGA 0-1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; &#62; PASI 75&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se procede a suspender temporalmente el biol&#243;gico &#40;per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span>&#41; durante intervalos de tiempo dependientes del momento de aparici&#243;n de la reca&#237;da de la enfermedad&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la terapia intermitente&#44; y a pesar de su impacto potencial sobre la eficiencia&#44; existen elementos a favor y en contra de este abordaje&#46; Un argumento en contra de la terapia intermitente alude a la ausencia de toxicidad acumulada de los medicamentos biol&#243;gicos&#44; en contraposici&#243;n a sist&#233;micos convencionales &#40;por ejemplo metotrexato&#44; ciclosporina&#41;&#44; y que por lo tanto no justificar&#237;a la necesidad de suspender el tratamiento biol&#243;gico a fin de evitar la toxicidad acumulativa a largo plazo&#46; Sin embargo&#44; los medicamentos biol&#243;gicos&#44; al igual que los sist&#233;micos convencionales&#44; s&#237; que se relacionan con una toxicidad esperada no acumulativa&#44; que aunque poco frecuente puede llegar a ser grave&#44; motivo por el cual los pacientes son monitorizados durante el tratamiento&#46; Desde el punto de vista de la toxicidad&#44; los per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> representan intervalos sin exposici&#243;n al medicamento y&#44; por lo tanto&#44; a sus posibles efectos adversos&#46; La calidad de vida de los pacientes en tratamiento es otro argumento en contra de la suspensi&#243;n del biol&#243;gico&#59; no obstante&#44; debe tenerse en cuenta el hecho de que el nivel m&#225;ximo de calidad de vida de un paciente viene representado por la ausencia de enfermedad sin necesidad de tratamiento&#46; Adem&#225;s&#44; para una enfermedad cr&#243;nica de curso en brotes existe la posibilidad de que se est&#233; administrando tratamiento a un paciente en una fase nadir en la que no precisar&#237;a dicho tratamiento&#46; La posibilidad de rebote despu&#233;s de la suspensi&#243;n&#44; como argumento en contra de la terapia intermitente&#44; no ha sido observada de forma significativa durante per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> en pacientes previamente tratados con etanercept&#44; adalimumab o ustekinumab&#46; La p&#233;rdida de eficacia&#44; o no respuesta completa en retratamiento es otro argumento en contra de la terapia intermitente&#59; en este sentido&#44; el reinicio precoz del tratamiento ante los primeros signos de reca&#237;da &#40;por ejemplo PGA 1-2&#41; puede permitir alcanzar la respuesta terap&#233;utica inicial&#46; Finalmente&#44; el argumento m&#225;s veces empleado en contra de la terapia intermitente la equipara a un abordaje con intenci&#243;n meramente economicista&#59; de nuevo debe en cualquier caso entenderse el beneficio econ&#243;mico de la terapia intermitente como una potente estrategia para la redistribuci&#243;n de recursos&#44; permitiendo el acceso al tratamiento a un mayor n&#250;mero de pacientes en funci&#243;n de una misma dotaci&#243;n presupuestaria&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen dos estudios en los que se analizan los resultados de eficacia de la terapia intermitente con etanercept y adalimumab&#44; respectivamente&#44; y de los que se pueden elaborar c&#225;lculos que permitan extraer conclusiones sobre la eficiencia de este abordaje&#46; En un reciente estudio de Papp et al se someten pacientes en tratamiento con adalimumab a suspensiones y retratamientos en funci&#243;n del desarrollo de reca&#237;da<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; A partir de los resultados obtenidos en este estudio pueden considerarse candidatos potenciales a terapia intermitente aquellos pacientes con respuesta m&#225;xima o subm&#225;xima en primer tratamiento&#44; con control estable y con un per&#237;odo libre de tratamiento o de reca&#237;da posterior a 20 semanas&#46; Seg&#250;n estos criterios&#44; sobre un total de 862 pacientes que completaron tratamiento con adalimumab en este estudio&#44; hasta un 23&#37; de los mismos ser&#237;an candidatos adecuados a terapia intermitente&#46; En este estudio adem&#225;s un 12&#44;5&#37; de pacientes &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>107&#41; no present&#243; reca&#237;da despu&#233;s de 40 semanas de suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Y sobre esta base &#191;cu&#225;l ser&#237;a el impacto econ&#243;mico de la aplicaci&#243;n de terapia intermitente hasta en un cuarto de los respondedores&#63; El c&#225;lculo simple del coste unitario de los per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> en la serie de Papp et al proporciona un ahorro total de un 1&#44;7 millones de euros&#44; equivalente al coste anual de 119 pacientes en terapia continuada con adalimumab&#46; Esto se traduce en la posibilidad de proporcionar tratamiento a un 14&#37; m&#225;s sobre los 862 que completaron tratamiento con adalimumab con el mismo coste final&#46; Es precisamente a esta posibilidad de rentabilizar los recursos disponibles a lo que debemos referirnos con respecto a la terapia intermitente como estrategia de uso eficiente de biol&#243;gicos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro estudio sobre tratamiento de la psoriasis con etanercept en condiciones de pr&#225;ctica habitual impuso un per&#237;odo de suspensi&#243;n en aquellos pacientes con criterios de respuesta cl&#237;nica &#40;respuesta en la semana 24 &#8805; PASI 75&#41;&#44; siendo aplicada esta fase de suspensi&#243;n al 78&#37; de los 85 pacientes inicialmente tratados con etanercept<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; A continuaci&#243;n&#44; los tratamientos fueron reiniciados en funci&#243;n del desarrollo de reca&#237;da cl&#237;nica o una p&#233;rdida de respuesta con PASI &#8805; 10&#44; con una media de intervalo libre de tratamiento de 174 y 117 d&#237;as para aquellos que aplicaron otro tratamiento &#40;t&#243;pico habitualmente&#41; durante el per&#237;odo <span class="elsevierStyleItalic">off</span> y para los que se mantuvieron sin tratamiento&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Aplicando el mismo modelo que en el estudio anterior&#44; los per&#237;odos libres de tratamiento liberaron presupuesto suficiente para tratar a un 15&#37; adicional de pacientes en terapia continua&#44; seg&#250;n las hip&#243;tesis m&#225;s desfavorables&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n lo visto&#44; el impacto real cuantificable en t&#233;rminos de pacientes adicionales que podr&#237;an tratarse&#44; gracias a la terapia intermitente&#44; puede cuantificarse mediante modelos de simulaci&#243;n consistentes en la incorporaci&#243;n de per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> variables &#40;12&#44; 16&#44; 20 y 24 semanas&#41;&#44; libres de coste&#44; al coste unitario anual de un tratamiento biol&#243;gico&#46; Seg&#250;n estos modelos&#44; para per&#237;odos <span class="elsevierStyleItalic">off</span> superiores a 20 semanas&#44; intervalo realista seg&#250;n los estudios mencionados sobre etanercept y adalimumab&#44; el n&#250;mero necesario a tratar&#44; el conocido NNT&#44; de pacientes en terapia intermitente para permitir un tratamiento adicional en terapia continua anual libre de coste oscila entre 3 y 4 pacientes para ambas mol&#233;culas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quedan&#44; sin embargo&#44; por aclarar las pautas m&#225;s adecuadas de terapia intermitente&#44; tanto para la definici&#243;n del momento de inicio del per&#237;odo <span class="elsevierStyleItalic">off</span> como para la reinstauraci&#243;n del tratamiento&#46; En cualquier caso&#44; sea mediante pautas intermitentes sistematizadas o a demanda autogestionadas por el propio paciente&#44; la decisi&#243;n de llevar a cabo tratamiento intermitente depende no s&#243;lo de factores cl&#237;nicos &#40;respuesta completa&#44; respuesta estable&#44; etc&#46;&#41;&#44; sino tambi&#233;n organizativos &#40;accesibilidad al servicio de Dermatolog&#237;a&#41;&#44; as&#237; como de las preferencias y compromiso del paciente &#40;para la b&#250;squeda precoz de atenci&#243;n en caso de reca&#237;da&#44; capacidad para identificar la p&#233;rdida de respuesta&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Y como evidencia a favor de que los vientos actuales soplan ineludiblemente en la direcci&#243;n de la eficiencia&#44; la industria tambi&#233;n navega en este sentido&#46; La publicaci&#243;n de estudios esponsorizados sobre coste-eficacia&#44; as&#237; como estudios de uso en condiciones de pr&#225;ctica habitual&#44; con resultados espec&#237;ficos sobre terapia intermitente&#44; combinada&#44; etc&#46; forman parte de un viraje estrat&#233;gico&#44; que si bien inicialmente orientado a no bloquear posibles nichos de mercado&#44; proporcionan ya informaci&#243;n de inter&#233;s sobre formas de uso eficiente de sus productos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; y desde el punto de vista de cada una de las partes interesadas&#44; paciente&#44; dermat&#243;logo&#44; instituciones sanitarias e industria parecen converger en la necesidad de incorporar la eficiencia&#44; como concepto redistributivo en lugar de restrictivo&#44; en nuestras decisiones cl&#237;nicas&#46; Todo ello&#44; por supuesto&#44; sin menoscabo de la calidad asistencial debida ni de los principios &#233;ticos de beneficencia y equidad que rigen nuestras actuaciones&#46; La terapia intermitente con medicamentos biol&#243;gicos en pacientes con psoriasis moderada-grave puede ser un buen ejemplo de ello&#46;</p></span>"
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2011-01-13"
    "fechaAceptado" => "2011-02-09"
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:8 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Organizaci&#243;n Mundial de la Salud&#46; The Rational Use of Drugs&#46; Report of the Conference of Experts&#46; Ginebra&#58; OMS&#59; 1985&#46;"
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Ley 29&#47;2006&#44; de 26 de julio&#44; de garant&#237;as y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios&#46; BOE n&#176; 178&#44; de 27 de julio de 2006&#46;"
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Inforcoan&#46; Sistema de Contabilidad Anal&#237;tica de Hospitales y Distritos&#46; Servicio Andaluz de Salud&#46; Sevilla&#58; Consejer&#237;a de Salud&#44; Junta de Andaluc&#237;a&#59; 2009&#46;"
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The effect of weight on the efficacy of biologic therapy in patients with psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "L&#46; Clark"
                            1 => "M&#46; Lebwohl"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.jaad.2007.11.011"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Acad Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "443"
                        "paginaFinal" => "446"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18083274"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Adalimumab for moderate to severe chronic plaque psoriasis&#58; efficacy and safety of retreatment and disease recurrence following withdrawal from therapy"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "K&#46; Papp"
                            1 => "J&#46; Crowley"
                            2 => "J&#46;P&#46; Ortonne"
                            3 => "J&#46; Leu"
                            4 => "M&#46; Okun"
                            5 => "S&#46;R&#46; Gupta"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2010.10139.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2011"
                        "volumen" => "164"
                        "paginaInicial" => "434"
                        "paginaFinal" => "441"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21083543"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Treating psoriasis with etanercept in italian clinical pactice&#46; Prescribing practices and duration of remission following discontinuation"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "A&#46; Arcese"
                            1 => "N&#46; Aste"
                            2 => "Bettacchini"
                            3 => "Camplone"
                            4 => "F&#46; Cantoresi"
                            5 => "M&#46; Caproni"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Drug Invest&#46;"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "30"
                        "paginaInicial" => "507"
                        "paginaFinal" => "516"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficiency of biologic agents in the treatment of moderate to severe psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46;J&#46; Blasco"
                            1 => "P&#46; L&#225;zaro"
                            2 => "C&#46; Ferr&#225;ndiz"
                            3 => "A&#46; Garc&#237;a-D&#237;ez"
                            4 => "J&#46; Liso"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Actas Dermosifiliogr&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "100"
                        "paginaInicial" => "792"
                        "paginaFinal" => "803"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19889301"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Economic evaluation of etanercept in the management of chronic plaque psoriasis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "A&#46; Lloyd"
                            1 => "P&#46; Reeves"
                            2 => "P&#46; Conway"
                            3 => "A&#46; Reynolds"
                            4 => "G&#46; Baxter"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1111/j.1365-2133.2008.08863.x"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Br J Dermatol&#46;"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "160"
                        "paginaInicial" => "380"
                        "paginaFinal" => "386"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18808413"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731011000779/v1_201304241318/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "6145"
    "tipo" => "SECCION"
    "en" => array:2 [
      "titulo" => "Art&#237;culo de opini&#243;n"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "en"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/00017310/0000010200000004/v1_201304241318/S0001731011000779/v1_201304241318/es/main.pdf?idApp=UINPBA000044&text.app=https://actasdermo.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0001731011000779?idApp=UINPBA000044"
  "pdfAlternativo" => array:1 [
    0 => array:3 [
      "idioma" => "en"
      "documentoPdf" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/file/00017310/addon/S0001731011000779/S300/en/103v102n04a90002951pdf001_2.pdf"
      "portada" => "103v102n04a90002951pdf001_2.png"
    ]
  ]
]
Información del artículo
ISSN: 00017310
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 3 6 9
2024 Octubre 55 37 92
2024 Septiembre 46 16 62
2024 Agosto 65 55 120
2024 Julio 52 37 89
2024 Junio 106 37 143
2024 Mayo 57 41 98
2024 Abril 72 23 95
2024 Marzo 55 37 92
2024 Febrero 47 27 74
2024 Enero 43 19 62
2023 Diciembre 30 16 46
2023 Noviembre 41 23 64
2023 Octubre 27 21 48
2023 Septiembre 32 29 61
2023 Agosto 38 12 50
2023 Julio 38 34 72
2023 Junio 23 27 50
2023 Mayo 31 15 46
2023 Abril 19 18 37
2023 Marzo 37 21 58
2023 Febrero 44 20 64
2023 Enero 38 24 62
2022 Diciembre 49 19 68
2022 Noviembre 46 24 70
2022 Octubre 64 37 101
2022 Septiembre 46 38 84
2022 Agosto 45 51 96
2022 Julio 47 48 95
2022 Junio 36 29 65
2022 Mayo 46 35 81
2022 Abril 58 37 95
2022 Marzo 43 71 114
2022 Febrero 34 34 68
2022 Enero 35 38 73
2021 Diciembre 21 45 66
2021 Noviembre 44 44 88
2021 Octubre 35 39 74
2021 Septiembre 26 42 68
2021 Agosto 33 22 55
2021 Julio 24 28 52
2021 Junio 28 38 66
2021 Mayo 33 31 64
2021 Abril 78 45 123
2021 Marzo 61 19 80
2021 Febrero 50 16 66
2021 Enero 32 16 48
2020 Diciembre 25 16 41
2020 Noviembre 20 21 41
2020 Octubre 34 16 50
2020 Septiembre 28 19 47
2020 Agosto 21 13 34
2020 Julio 19 19 38
2020 Junio 40 20 60
2020 Mayo 33 29 62
2020 Abril 22 17 39
2020 Marzo 20 16 36
2020 Febrero 6 2 8
2020 Enero 1 0 1
2019 Diciembre 3 3 6
2019 Noviembre 0 1 1
2019 Octubre 0 2 2
2019 Septiembre 4 1 5
2019 Agosto 0 3 3
2019 Julio 0 5 5
2019 Junio 0 7 7
2019 Mayo 2 17 19
2019 Abril 0 19 19
2019 Marzo 0 19 19
2019 Febrero 2 7 9
2019 Enero 0 5 5
2018 Diciembre 2 2 4
2018 Noviembre 2 16 18
2018 Octubre 2 4 6
2018 Septiembre 3 6 9
2018 Agosto 0 14 14
2018 Julio 0 19 19
2018 Junio 0 11 11
2018 Mayo 0 13 13
2018 Abril 1 15 16
2018 Marzo 1 7 8
2018 Febrero 28 11 39
2018 Enero 51 16 67
2017 Diciembre 31 14 45
2017 Noviembre 38 24 62
2017 Octubre 37 13 50
2017 Septiembre 28 11 39
2017 Agosto 32 17 49
2017 Julio 21 21 42
2017 Junio 33 10 43
2017 Mayo 40 22 62
2017 Abril 24 12 36
2017 Marzo 26 15 41
2017 Febrero 24 10 34
2017 Enero 24 12 36
2016 Diciembre 43 8 51
2016 Noviembre 54 11 65
2016 Octubre 42 11 53
2016 Septiembre 57 15 72
2016 Agosto 63 17 80
2016 Julio 32 13 45
2016 Junio 9 15 24
2016 Mayo 4 8 12
2016 Abril 2 3 5
2016 Marzo 9 3 12
2016 Febrero 9 4 13
2016 Enero 5 20 25
2015 Diciembre 10 12 22
2015 Noviembre 8 22 30
2015 Octubre 10 17 27
2015 Septiembre 4 10 14
2015 Agosto 7 9 16
2015 Julio 62 3 65
2015 Junio 59 8 67
2015 Mayo 92 15 107
2015 Abril 77 16 93
2015 Marzo 53 18 71
2015 Febrero 61 13 74
2015 Enero 73 25 98
2014 Diciembre 78 10 88
2014 Noviembre 66 24 90
2014 Octubre 87 16 103
2014 Septiembre 77 37 114
2014 Agosto 69 23 92
2014 Julio 90 29 119
2014 Junio 93 19 112
2014 Mayo 104 33 137
2014 Abril 76 12 88
2014 Marzo 80 35 115
2014 Febrero 60 34 94
2014 Enero 74 34 108
2013 Diciembre 89 24 113
2013 Noviembre 53 33 86
2013 Octubre 70 34 104
2013 Septiembre 54 51 105
2013 Agosto 52 55 107
2013 Julio 86 59 145
2013 Junio 70 56 126
2013 Mayo 64 57 121
2013 Abril 9 38 47
2013 Marzo 12 11 23
2013 Febrero 30 9 39
2013 Enero 14 8 22
2012 Diciembre 11 6 17
2012 Noviembre 3 4 7
2012 Octubre 3 5 8
2012 Septiembre 1 4 5
2011 Mayo 16 0 16
2011 Abril 8 0 8
Mostrar todo

Siga este enlace para acceder al texto completo del artículo

Idiomas
Actas Dermo-Sifiliográficas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?