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oncog&#233;nico&#44; especialmente el VPH 16&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La NIA puede diagnosticarse a trav&#233;s del cribado mediante citolog&#237;a y anoscopia de alta resoluci&#243;n&#46; Son muchos los avances recientes en el tratamiento de la NIA que nos ofrecen diferentes alternativas para lograr evitar la progresi&#243;n de estas lesiones a un carcinoma anal invasivo&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en el momento actual el cribado y tratamiento de la NIA en los pacientes de alto riesgo es a&#250;n motivo de debate&#44; se trata de una pr&#225;ctica cada vez m&#225;s extendida&#44; y es probable que en un futuro se trate de una prestaci&#243;n que se ofrezca desde la consulta de Dermatolog&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a del carcinoma epidermoide anal</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El carcinoma epidermoide anal es una neoplasia infrecuente&#44; constituyendo menos de un 5&#37; del total de las neoplasias gastrointestinales&#46; La incidencia del carcinoma epidermoide anal en EE&#46;UU&#46; en varones sanos es de 0&#44;8 casos por cada 100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Desafortunadamente no podemos precisar con exactitud la incidencia y prevalencia del mismo en Espa&#241;a por no existir ning&#250;n registro oficial que recoja estos datos&#46; No obstante&#44; estudios epidemiol&#243;gicos recientes en otros pa&#237;ses&#44; fundamentalmente en Europa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a> y Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; reflejan un incremento importante en la incidencia del carcinoma epidermoide&#44; que se estima que es aproximadamente del 2&#37; anual en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; especialmente en determinados grupos de riesgo&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A diferencia de lo que ocurre en la poblaci&#243;n general&#44; las cifras de incidencia cambian si analizamos distintos subgrupos poblacionales&#46; As&#237;&#44; la incidencia de carcinoma anal en HSH sanos asciende a 35 casos cada 100&#46;000 personas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Aunque esta cifra es la mitad de la comunicada en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana &#40;VIH&#41;&#44; es equiparable a la incidencia del c&#225;ncer de c&#233;rvix en las mujeres antes de la generalizaci&#243;n del cribado mediante citolog&#237;a&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s alarmante resulta la incidencia de carcinoma anal en pacientes HSH infectados por el VIH&#44; que asciende a 70-128&#47;100&#46;000 personas-a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;10</span></a>&#44; lo que lo convierte en el grupo poblacional de mayor riesgo&#46; Diversos estudios han examinado los cambios en la incidencia de carcinoma anal en relaci&#243;n con la epidemia de sida &#40;1980-1990&#41; y la introducci&#243;n de la terapia antirretroviral de gran actividad &#40;TARGA&#41; en 1996&#46; Casi todos ellos coinciden en que la introducci&#243;n de la TARGA no s&#243;lo no ha reducido la incidencia de carcinoma anal&#44; como ha ocurrido con otros tumores asociados al sida &#40;como el sarcoma de Kaposi&#44; el linfoma no-Hodgkin o la retinitis por CMV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; sino que incluso ha aumentado de manera importante en la era post-TARGA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que la TARGA no parece tener impacto sobre la historia natural del carcinoma epidermoide anal&#44; y sin embargo prolonga significativamente la supervivencia&#44; cabe esperar que la incidencia de esta neoplasia siga aumentando de forma progresiva&#46; A d&#237;a de hoy el carcinoma epidermoide anal constituye la neoplasia no definitoria de sida m&#225;s frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; de forma que en los &#250;ltimos a&#241;os se ha convertido en uno de los mayores problemas de salud en la poblaci&#243;n infectada por el VIH&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Merece tambi&#233;n la pena destacar como poblaci&#243;n de riesgo a los pacientes inmunosuprimidos por causas diferentes a la infecci&#243;n por el VIH&#44; como son los pacientes que han recibido un trasplante de &#243;rgano s&#243;lido y que por consiguiente siguen un tratamiento inmunosupresor&#46; Concretamente&#44; varios estudios han comunicado tasas de carcinoma anal de hasta 10 veces mayor a la poblaci&#243;n general en pacientes trasplantados renales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;14</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; en las mujeres&#44; el riesgo de c&#225;ncer anal va ligado a la presencia de otros tumores en la regi&#243;n anogenital&#44; probablemente en relaci&#243;n con la exposici&#243;n com&#250;n al VPH por proximidad anat&#243;mica &#40;tanto el c&#233;rvix como el canal anal act&#250;an como reservorios que favorecer&#225;n la infecci&#243;n mutua por proximidad&#44; independientemente de la localizaci&#243;n anat&#243;mica inicial de la misma&#41;&#46; As&#237;&#44; las pacientes que han presentado una neoplasia en esta regi&#243;n tendr&#225;n un riesgo considerablemente mayor al de la poblaci&#243;n general de presentar una segunda neoplasia en la regi&#243;n anogenital&#46; Un reciente estudio document&#243; una incidencia de hasta el 12&#44;2&#37; de neoplasia intraepitelial anal en pacientes con antecedente de displasia cervical&#44; vulvar o vaginal a las que se someti&#243; a un cribado mediante citolog&#237;a y anoscopia de alta resoluci&#243;n con biopsia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Obviamente este riesgo es mucho mayor en pacientes inmunosuprimidas&#44; especialmente infectadas por el VIH&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Etiopatogenia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se dispone todav&#237;a de estudios a largo plazo que establezcan de forma definitiva un modelo que explique de forma perfecta la historia natural de la neoplasia anal&#46; Por analog&#237;a con el carcinoma de c&#233;rvix se acepta un modelo evolutivo que incluye una gradaci&#243;n&#44; desde lesiones precursoras displ&#225;sicas intraepiteliales hasta el desarrollo de lesiones tumorales invasivas&#59; esta evoluci&#243;n ha sido confirmada en estudios recientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16&#8211;18</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe evidencia de que el VPH desempe&#241;a un papel fundamental en la etiopatogenia de hasta el 93&#37; de los carcinomas anales&#46; As&#237;&#44; tanto en el carcinoma epidermoide anal&#44; como en su lesi&#243;n precursora&#44; la NIA de alto grado&#44; se ha detectado un aumento significativo de los genotipos 16 y 18 del VPH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;21</span></a>&#46; De manera an&#225;loga a lo que ocurre en el cervix&#44; donde el virus infecta el epitelio de la uni&#243;n escamo-columnar &#40;epitelio de transici&#243;n&#41;&#44; en el canal anal el virus tiende a infectar la zona de transici&#243;n entre el epitelio columnar rectal y el epitelio estratificado de la piel&#44; precisamente donde se producir&#225;n los cambios displ&#225;sicos que definen la NIA&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con lo anterior&#44; resulta sencillo entender los factores implicados en la alta incidencia de NIA y carcinoma epidermoide en los pacientes HSH VIH&#43;&#46; Por una parte est&#225; bien documentado en la literatura que los HSH tienen una prevalencia de infecci&#243;n por VPH de hasta el 60&#37;&#44; siendo a&#250;n mayor si el paciente est&#225; infectado por el VIH &#40;entonces la prevalencia asciende a m&#225;s del 93&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;25</span></a>&#44; en parte debido a que en estos pacientes la infecci&#243;n es mucho m&#225;s persistente en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se conoce tambi&#233;n que la NIA est&#225; &#237;ntimamente relacionada con la presencia de distintos grados de inmunodepresi&#243;n&#44; y muy especialmente relacionada con la infecci&#243;n por el VIH&#46; Se han postulado distintos mecanismos de interacci&#243;n entre el VIH y el VPH&#44; incluyendo una atenuaci&#243;n de la respuesta celular a los ant&#237;genos del VPH en los pacientes infectados por el VIH&#44; una expresi&#243;n aberrante de las citoquinas &#40;IL-6&#41; que modulan la expresi&#243;n de los genes del VPH&#44; un aumento en la expresi&#243;n de factores de crecimiento locales y un efecto directo del VIH sobre la expresi&#243;n de los oncogenes E6 y E7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Historia natural de la neoplasia intraepitelial anal</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fenger y Nielsen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> describieron en 1981 la lesi&#243;n precursora del carcinoma anal&#44; la NIA&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El patr&#243;n oro para el diagn&#243;stico de NIA es la biopsia anal&#46; El diagn&#243;stico se basa en la detecci&#243;n de la displasia y en la determinaci&#243;n de su profundidad en el epitelio&#46; Teniendo en cuenta la hipot&#233;tica divisi&#243;n del mismo en tres partes&#44; la NIA se clasifica en grado I-III en funci&#243;n de la aparici&#243;n de c&#233;lulas displ&#225;sicas que afecten al epitelio de menor a mayor profundidad&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s la NIA puede detectarse mediante citolog&#237;a anal de forma similar a lo que sucede con las lesiones displ&#225;sicas del c&#233;rvix uterino y&#44; por lo tanto&#44; puede utilizarse la clasificaci&#243;n de Bethesda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; que diferenciar&#237;a entre lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y de alto grado&#46; Esta definici&#243;n citol&#243;gica tiene su correspondencia histol&#243;gica en la biopsia anal&#44; que constituye siempre el diagn&#243;stico definitivo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque existen menos estudios sobre la historia natural de la NIA que en la displasia cervical&#44; no hay duda de que la NIA II y III son las lesiones precursoras del carcinoma epidermoide anal&#46; Son varios los autores que han podido constatar mediante control histol&#243;gico prolongado la transformaci&#243;n de un epitelio displ&#225;sico grado III a un carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;16&#8211;18</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de la evidencia que apoya la progresi&#243;n en algunos casos de la NIA II y III hasta un carcinoma anal&#44; son necesarios m&#225;s estudios que aclaren el significado cl&#237;nico de la NIA&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la evoluci&#243;n de las lesiones clasificadas como NIA I&#44; estas pueden experimentar una regresi&#243;n espont&#225;nea sin ning&#250;n tratamiento o progresar hacia grados mayores de displasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Se ha descrito que aproximadamente el 10&#37; de los pacientes con NIA de bajo grado &#40;NIA I&#41; pueden evolucionar a NIA II&#44; NIA III o incluso a carcinoma escamoso anal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por el contrario&#44; Scholefield et al observaron que de 32 pacientes con NIA III el 15&#44;6&#37; desarrollaron carcinoma anal invasor con un seguimiento de 18 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">L&#243;gicamente&#44; los grupos de poblaci&#243;n con m&#225;s riesgo para presentar una NIA coinciden con aquellos con m&#225;s riesgo de presentar carcinoma anal&#59; as&#237;&#44; la prevalencia de NIA se estima en torno al 35&#37; en HSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; entre el 72-81&#37; en aquellos que adem&#225;s est&#225;n infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;23&#44;24&#44;30</span></a>&#44; el 20&#37; en pacientes con CIN III o carcinoma de c&#233;rvix y tambi&#233;n aumenta en pacientes inmunosuprimidos por otras causas como el trasplante renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;15&#44;19</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; aproximadamente un 10&#37; de los pacientes con condilomas anales presentan diferentes grados de NIA&#44; lo cual demuestra la idoneidad de realizar el estudio histol&#243;gico de los condilomas anales y perianales de nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de riesgo de NIA en la poblaci&#243;n infectada por el VIH se refleja en un estudio reciente que demuestra que el 81&#37; de los HSH positivos para el VIH presenta displasia anal de alg&#250;n grado&#44; y el 52&#37; displasia de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Otro estudio&#44; realizado en Alemania con 446 HSH infectados por el VIH&#44; encontr&#243; tasas de displasia de cualquier tipo del 72&#37;&#44; y del 35&#37; considerando s&#243;lo la de alto grado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el paciente infectado por el VIH se ha podido demostrar una relaci&#243;n directa del riesgo de NIA con los valores de CD4&#44; de manera que el riesgo de presentar una NIA crece a medida que los CD4 disminuyen<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;32</span></a>&#46; Se ha propuesto que otro factor que puede conducir a un mayor riesgo de carcinoma anal es el tiempo de inmunosupresi&#243;n&#44; es decir&#44; de la duraci&#243;n de la infecci&#243;n por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; As&#237;&#44; en un reciente estudio llevado a cabo en una cohorte de 4&#46;901 pacientes positivos para el VIH&#44; se observ&#243; que los pacientes infectados por el VIH de m&#225;s de 15 a&#241;os de evoluci&#243;n ten&#237;an una incidencia de carcinoma anal 12 veces mayor que aquellos en los que la infecci&#243;n ten&#237;a una duraci&#243;n de menos de 5 a&#241;os &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Esta observaci&#243;n resulta muy interesante a la hora de seleccionar los pacientes con el mayor riesgo de presentar un carcinoma anal &#40;y por tanto en los que el cribado resulta m&#225;s necesario&#41;&#44; que ser&#237;an por tanto aquellos pacientes homosexuales en los que la infecci&#243;n por el VIH es de mayor tiempo de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que parece que influyen en la evoluci&#243;n natural de la NIA &#40;regresi&#243;n o progresi&#243;n&#41; son&#58; la infecci&#243;n por el VIH&#44; el potencial oncog&#233;nico del VPH&#44; la carga viral de VPH&#44; la coinfecci&#243;n por genotipos diferentes del VPH y el estado inmunol&#243;gico del hu&#233;sped<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios evidencian que el progreso de la enfermedad es m&#225;s r&#225;pido en los pacientes positivos para el VIH&#44; con una menor tasa de regresi&#243;n espont&#225;nea y una mayor progresi&#243;n a estadios m&#225;s avanzados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;35</span></a>&#46; En dichos estudios Palefsky encontr&#243; que el 32&#37; de los pacientes VIH HSH con citolog&#237;as normales y el 52&#37; de los que presentaban displasia de bajo grado desarrollaban lesiones de alto grado en un per&#237;odo de tan s&#243;lo 4 a&#241;os&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contraste con lo que observamos en los pacientes infectados por el VIH&#44; la incidencia de carcinoma anal en los pacientes HSH inmunocompetentes&#44; aun siendo alta&#44; resulta menor de lo esperable si tenemos en cuenta las alt&#237;simas cifras de prevalencia de NIA descritas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Este hecho probablemente se debe a que en los pacientes inmunocompetentes es mucho m&#225;s frecuente la regresi&#243;n espont&#225;nea de la NIA&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cribado de la neoplasia intraepitelial anal mediante citolog&#237;a y anoscopia de alta resoluci&#243;n</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso en el cribado de la poblaci&#243;n de riesgo es la realizaci&#243;n de una citolog&#237;a anal&#46; Cualquier hallazgo patol&#243;gico en la citolog&#237;a ser&#225; indicaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una anoscopia de alta resoluci&#243;n con toma de biopsia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Citolog&#237;a anal</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una t&#233;cnica sencilla y c&#243;moda de realizar que permite la obtenci&#243;n de c&#233;lulas para el an&#225;lisis citopatol&#243;gico&#44; siendo posible adem&#225;s la determinaci&#243;n cualitativa del VPH cuando se realiza en medio l&#237;quido&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se lleva a cabo mediante la introducci&#243;n en el canal anal&#44; aproximadamente hasta 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de profundidad&#44; de un cepillo de citolog&#237;a &#40;por ejemplo Cytobrush<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que se extraer&#225; siguiendo un movimiento circular con el objeto de favorecer el contacto con las paredes del canal anal&#46; Posteriormente el cepillo se sumerge en un vial con l&#237;quido conservador &#40;por ejemplo PreservCyt<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; que permite la obtenci&#243;n de c&#233;lulas para el an&#225;lisis citopatol&#243;gico&#46; Una parte de la muestra se procesar&#225; para detecci&#243;n del VPH por la t&#233;cnica de captura de h&#237;bridos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las t&#233;cnicas citol&#243;gicas han mejorado de forma significativa y han demostrado tener una sensibilidad y especificidad comparables al menos a la citolog&#237;a cervical&#46; Se trata por tanto de una prueba sencilla e incruenta&#44; que cuando se realiza en medio l&#237;quido presenta sensibilidades &#40;69-93&#37;&#41; y especificidades &#40;32-59&#37;&#41; similares a la citolog&#237;a cervical<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;40</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y al igual que ocurre en el c&#233;rvix&#44; la citolog&#237;a no predice de forma adecuada el grado de afectaci&#243;n histol&#243;gica&#46; Sabemos que un resultado de displasia de alto grado en la citolog&#237;a tiene un alto valor predictivo positivo para la displasia de alto grado histol&#243;gico&#46; Sin embargo&#44; las alteraciones epiteliales de bajo grado obtenidas mediante citolog&#237;a no son fiables para determinar el verdadero grado de la lesi&#243;n&#44; ya que un resultado citol&#243;gico de ASCUS o de displasia de bajo grado puede aparecer en el contexto de una displasia de alto grado histol&#243;gico&#46; Por tanto&#44; cualquier alteraci&#243;n citol&#243;gica se seguir&#225; de una anoscopia de alta resoluci&#243;n con biopsias de las zonas sugestivas de NIA para confirmar el diagn&#243;stico y determinar el grado de displasia&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anoscopia de alta resoluci&#243;n y biopsia</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta t&#233;cnica se considera de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico dirigido de las lesiones de NIA&#46; Requiere la utilizaci&#243;n de un colposcopio con luz&#44; equipado con una lente magnificadora de im&#225;genes que nos permitir&#225; el estudio del epitelio de transici&#243;n del canal anal&#46; Se utiliza para esta exploraci&#243;n una gasa empapada en una soluci&#243;n de &#225;cido ac&#233;tico al 3&#37; que ha de permanecer en contacto con la mucosa durante unos minutos&#46; Las lesiones de NIA suelen adquirir al contacto con la soluci&#243;n una coloraci&#243;n blanquecina que permite seleccionar las zonas de sospecha de NIA para realizar una biopsia&#46; Tambi&#233;n puede aplicarse posteriormente una tinci&#243;n con lugol&#46; Debemos sospechar una NIA ante la presencia de placas acetoblancas&#44; placas que no captan lugol y aquellas zonas de la mucosa que presenten un patr&#243;n vascular an&#243;malo&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> podemos observar im&#225;genes de NIA I&#44; II y III&#44; tal y como se visualizan mediante anoscopia de alta resoluci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>A-I&#41;&#46; El estudio histol&#243;gico mediante biopsia en sacabocados de las lesiones constituye la prueba de elecci&#243;n para el diagn&#243;stico y la evaluaci&#243;n de la gravedad de la NIA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de infecci&#243;n por el virus del papiloma humano</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen controversias sobre el valor del diagn&#243;stico del VPH en el cribado de la NIA&#46; Esto se debe a la alt&#237;sima prevalencia de la infecci&#243;n por VPH en los grupos de mayor riesgo&#44; como son los pacientes HSH y positivos para el VIH&#46; Es bien conocido que la mayor&#237;a de los HSH infectados por el VIH presentan m&#250;ltiples variantes del VPH&#44; habiendo poca diferencia en las tasas de infecci&#243;n entre pacientes con y sin NIA&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La detecci&#243;n del VPH se utiliza en el cribado de las mujeres con diagn&#243;stico citol&#243;gico de ascus cervical para determinar cu&#225;les deben ser sometidas a colposcopia&#46; En HSH positivos para el VIH con diagn&#243;stico de ascus anal&#44; la detecci&#243;n del VPH probablemente no sea &#250;til porque la mayor&#237;a de los pacientes estar&#225;n infectados por VPH oncog&#233;nico&#44; y esta prueba por tanto no mejorar&#225; la especificidad del cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos autores han propuesto complementar el cribado de la NIA mediante la detecci&#243;n del VPH en HSH negativos para el VIH en los que la sensibilidad del cribado es menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El papel de la detecci&#243;n del VPH en otros grupos de riesgo&#44; como en mujeres con antecedente de displasia cervical&#44; podr&#237;a tener m&#225;s valor por ser menor la prevalencia de infecci&#243;n anal por VPH&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; la detecci&#243;n del VPH como t&#233;cnica de rutina en el cribado de la NIA puede tener valor si nos basamos en su valor predictivo negativo&#44; ya que sabemos que en el paciente en el que no se detecta VPH oncog&#233;nico no encontraremos displasia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; y por ello en estos pacientes podremos evitar la anoscopia de alta resoluci&#243;n&#46; Desgraciadamente esto ocurre en un porcentaje bajo de los pacientes de riesgo&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes de riesgo a los que recomendar el cribado</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comentado previamente cu&#225;les son los fundamentales grupos de riesgo para el desarrollo de neoplasias epiteliales relacionadas con la infecci&#243;n por el VIH&#46; Sin embargo&#44; la decisi&#243;n de cu&#225;les deben someterse al cribado resulta compleja&#44; y lleva impl&#237;cita la necesidad de que esta intervenci&#243;n sea coste-efectiva&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> se recogen los pacientes a los que podr&#237;a recomendarse realizar el cribado por presentar factores de riesgo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Sin embargo s&#243;lo existen estudios que demuestran que esta intervenci&#243;n es coste-efectiva en pacientes positivos para el VIH una vez al a&#241;o y HSH negativos para el VIH cada dos o tres a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunas gu&#237;as oficiales de seguimiento del paciente VIH &#40;<span class="elsevierStyleItalic">NY State Department of Health AIDS Institute</span>&#41; ya se recomienda realizar este cribado de manera sistem&#225;tica a los pacientes infectados por el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Las gu&#237;as de CDC &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Centers for Disease Control and Prevention</span>&#41; no se pronuncian al respecto y se limitan a indicar que la citolog&#237;a es utilizada por muchos expertos para el cribado de la NIA en pacientes positivos para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Esquema de cribado</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un esquema universal de cribado&#44; y la mayor&#237;a de los autores se basan en el inicial propuesto por Palefsky<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; A todos los pacientes se les realiza una citolog&#237;a anal mediante la t&#233;cnica previamente comentada&#46; Si es negativa&#44; y el paciente est&#225; infectado por el VIH&#44; se repetir&#225; la citolog&#237;a en un a&#241;o&#46; Si el paciente no es positivo para el VIH&#44; entonces la citolog&#237;a se repetir&#225; en dos o tres a&#241;os&#46; Cualquier alteraci&#243;n en la citolog&#237;a ser&#225; indicaci&#243;n de exploraci&#243;n mediante anoscopia de alta resoluci&#243;n y biopsia&#46; Si se detecta en la biopsia una NIA grado I est&#225; indicada una nueva anoscopia en 6 meses&#46; Si se encuentra una NIA II o III estar&#225; indicado tratar&#46; Si tras una alteraci&#243;n de bajo grado en la citolog&#237;a no se observan hallazgos en la anoscopia habr&#225; que repetir la citolog&#237;a en 6 meses&#46; En la rara ocasi&#243;n en que no encontremos hallazgos en la anoscopia tras una citolog&#237;a de alto grado&#44; tomaremos biopsias ciegas y repetiremos la citolog&#237;a en un plazo breve&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones en el cribado de la neoplasia intraepitelial anal&#58; perspectivas futuras</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comentado previamente que la sensibilidad y especificidad de la citolog&#237;a anal es similar a la de la cervical&#44; habi&#233;ndose documentado que es mayor en pacientes con afectaci&#243;n extensa en m&#225;s de un cuadrante de la mucosa anal y en los pacientes positivos para el VIH&#44; sobre todo si presentan CD4 disminuidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; como ocurre en el c&#233;rvix&#44; se trata de un cribado de caracter&#237;sticas sub&#243;ptimas&#44; ya que existen pacientes con NIA-AG que no son detectados mediante citolog&#237;a&#44; y por otra parte muchos pacientes sanos son sometidos a anoscopia de alta resoluci&#243;n de forma innecesaria&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por este motivo&#44; se est&#225;n investigando t&#233;cnicas moleculares que intentan mejorar la sensibilidad y especificidad del cribado de la NIA&#46; Se han propuesto marcadores moleculares citol&#243;gicos&#44; histol&#243;gicos y microbiol&#243;gicos para intentar determinar qu&#233; pacientes deben ser explorados mediante anoscopia de alta resoluci&#243;n&#46; Entre ellos cabe destacar el papel de las prote&#237;nas marcadoras de disregulaci&#243;n del ciclo celular&#44; biomarcadores de da&#241;o del ADN&#44; la gammatubulina&#44; las betadefensinas o el tipaje del VPH y su integraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; siendo tan alta la incidencia de NIA en determinados subgrupos de riesgo&#44; hay autores que incluso proponen obviar la citolog&#237;a e indicar la anoscopia de alta resoluci&#243;n como test de cribado desde el principio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de la neoplasia intraepitelial anal</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la NIA supone un reto terap&#233;utico por varios motivos&#46; En primer lugar por el riesgo de recurrencias y de lesiones metacr&#243;nicas&#44; que se asocia a cualquiera de los tratamientos que se describen a continuaci&#243;n&#46; Desafortunadamente&#44; el tratamiento de la NIA no se acompa&#241;a de la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n viral&#44; por lo que la persistencia del VPH oncog&#233;nico obliga a una monitorizaci&#243;n prolongada del paciente tras el mismo&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento de elecci&#243;n para la NIA&#44; sino que hay que seleccionar el mismo en funci&#243;n de la localizaci&#243;n y extensi&#243;n de la enfermedad&#44; as&#237; como de la disponibilidad y experiencia con los distintos tratamientos en cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se considera necesario tratar la NIA de bajo grado&#44; salvo que el paciente presente s&#237;ntomas o gran ansiedad al respecto&#46; Sin embargo&#44; se recomienda tratar la NIA de alto grado&#44; con el fin de evitar la progresi&#243;n a un carcinoma invasor&#44; salvo en el caso de que la afectaci&#243;n sea tan extensa que su tratamiento pueda derivar en complicaciones mayores que la propia enfermedad&#46; En estos casos el seguimiento con anoscopia de alta resoluci&#243;n y examen digital cada 3-6 meses permitir&#225; asegurar el diagn&#243;stico precoz de un posible carcinoma invasor&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la NIA puede abordarse mediante tratamientos t&#243;picos&#44; tratamientos ablativos o procedimientos quir&#250;rgicos&#46; Los distintos tratamientos que se han utilizado se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la NIA se presenta de forma localizada el tratamiento es relativamente sencillo y las posibilidades terap&#233;uticas m&#250;ltiples&#44; incluyendo la crioterapia&#44; el &#225;cido tricloroac&#233;tico&#44; el tratamiento mediante el coagulador infrarrojo&#44; electrobistur&#237;&#44; l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; cirug&#237;a&#44; etc&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s complejo resulta el abordaje de las formas extensas&#44; en las que puede ofrecerse un tratamiento t&#243;pico autoaplicado&#44; bien con intenci&#243;n curativa&#44; bien con intenci&#243;n de reducir la extensi&#243;n de la enfermedad hasta que sea tratable mediante m&#233;todos ablativos&#44; como puede ser el coagulador infrarrojo&#46; Entre los tratamientos t&#243;picos autoaplicados utilizados destaca el papel de imiquimod t&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;52</span></a> y 5-fluorouracilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> &#40;5-FU&#41;&#44; con tasas de remisi&#243;n histol&#243;gica de la NIA tras el tratamiento del 74 y 57&#37; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#8211;53</span></a>&#46; En ambos casos el tratamiento se acompa&#241;&#243; de una reducci&#243;n de la carga viral del VPH oncog&#233;nico&#46; Ambos tratamientos se asociaron a altas tasas de recurrencia&#44; que fueron del 58&#37; &#40;a los 30 meses del final del tratamiento&#41; en el caso del imiquimod y del 50&#37; en el caso del 5-FU &#40;a los 6 meses del final del tratamiento&#46;&#41; Sin embargo&#44; la mayor&#237;a de las recurrencias se presentaron en zonas diferentes a las de la NIA inicial y se asociaron a detecci&#243;n por VPH-AR de diferentes genotipos a los de la exploraci&#243;n inicial&#44; es decir&#44; se debieron a reinfecciones por VPH&#46;</p><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los estudios recientes cabe destacar un estudio aleatorizado doble ciego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a> con imiquimod en el que se ofrec&#237;a un segundo ciclo de 4 meses de tratamiento a los pacientes no respondedores&#44; y que demostr&#243; una remisi&#243;n total de la NIA mantenida durante al menos 36 meses en el 61&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muy prometedor resulta el papel del coagulador infrarrojo en el tratamiento de la NIA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54&#8211;56</span></a>&#46; Se trata de un dispositivo que act&#250;a mediante coagulaci&#243;n t&#233;rmica y tiene la ventaja de que permite tratar zonas extensas en consulta &#40;con&#47; sin anestesia seg&#250;n la zona a tratar&#41;&#44; y de que a diferencia del l&#225;ser CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no precisa extractor porque no se produce humo&#46; Varios estudios retrospectivos indican que se trata de un procedimiento seguro que presenta una eficacia en el tratamiento de una lesi&#243;n concreta de NIA del 60-70&#37;&#46; La eficacia es mayor cuando se realizan varias sesiones y en pacientes negativos para el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">El papel de la vacuna</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s del 70&#37; de los casos de carcinoma epidermoide se atribuyen al VPH 16&#44; por lo tanto&#44; las perspectivas de la vacunaci&#243;n como prevenci&#243;n primaria de la NIA y el c&#225;ncer anal son al menos prometedoras&#46; En octubre de 2009 la FDA aprob&#243; la vacuna tetravalente contra el VPH &#40;6&#44; 11&#44; 16 y 18&#41; para su uso en varones entre los 9 y 26 a&#241;os con la indicaci&#243;n de prevenir condilomas asociados a dichos genotipos&#46; Uno de los principales problemas asociados al uso de la vacuna en varones&#44; con la finalidad de prevenir el carcinoma anal en grupos de riesgo&#44; es que la vacuna es m&#225;s eficaz en pacientes que no han estado a&#250;n en contacto con el VPH&#44; es decir&#44; que de forma ideal habr&#237;a que administrarla a varones antes del inicio de las relaciones sexuales&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Obviamente&#44; identificar qu&#233; varones j&#243;venes presentan riesgo de c&#225;ncer anal antes de que inicien sus relaciones sexuales resulta imposible&#44; por lo que&#44; hipot&#233;ticamente&#44; para lograr disminuir la incidencia de carcinoma anal en los pacientes de riesgo habr&#237;a que vacunar a toda la poblaci&#243;n masculina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Ante esta &#250;ltima posibilidad habr&#237;a que considerar si resultar&#237;a coste-efectivo teniendo en cuenta el alto precio de la vacuna y la relativa baja incidencia de carcinoma epidermoide anal&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a este argumento Kim ha publicado recientemente un estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a> que trata de estimar el coste-efectividad de la vacuna tetravalente en varones HSH&#44; administrada a las edades de 12&#44; 20 y 26 a&#241;os&#44; con el objetivo de prevenir la NIA y el carcinoma epidermoide anal&#46; Seg&#250;n el modelo que construye la autora&#44; la ratio coste-beneficio de la vacunaci&#243;n es m&#225;xima a los 12 a&#241;os&#44; pero sigue siendo coste-efectiva a los 20 y 26 a&#241;os&#44; es decir&#44; a edades en las que es m&#225;s probable que el propio paciente solicite la vacunaci&#243;n&#46;</p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; y al igual que ocurre con otras infecciones de transmisi&#243;n sexual&#44; se ha demostrado que la infecci&#243;n por m&#250;ltiples genotipos de VPH se asocia de forma independiente con la adquisici&#243;n del VIH por parte de los HSH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#44; lo cual aportar&#237;a un motivo adicional para plantear la vacunaci&#243;n a edades tempranas en varones j&#243;venes&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cribado de la NIA y su generalizaci&#243;n han sido objeto de controversia en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; y en el momento actual la realidad es que a&#250;n no existen gu&#237;as nacionales o internacionales que lo impongan como pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Sin embargo&#44; durante todos estos a&#241;os los estudios poblacionales y nuestra experiencia cl&#237;nica como dermat&#243;logos reflejan la realidad del incremento alarmante en el diagn&#243;stico de carcinoma anal&#44; especialmente en los pacientes infectados por el VIH&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro conocimiento actual acerca del papel del VPH en el carcinoma anal&#44; y acerca de la historia natural de la NIA&#44; nos obliga a ofrecer a nuestros pacientes la mejor prevenci&#243;n disponible&#46; La citolog&#237;a anal es una t&#233;cnica sencilla e incruenta&#44; pero antes de generalizarla en nuestros pacientes de riesgo debemos ser capaces de ofrecer un diagn&#243;stico de certeza y un tratamiento si existen alteraciones en la misma&#46; Es decir&#44; que si no existe anoscopia de alta resoluci&#243;n en el propio centro&#44; los pacientes deber&#225;n ser remitidos a centros en los que esta sea posible&#46; Si no existe la posibilidad de realizar una anoscopia de alta resoluci&#243;n&#44; el seguimiento regular en la consulta de los pacientes de alto riesgo deber&#237;a incluir la exploraci&#243;n mediante examen digital rectal&#44; con el fin de detectar masas sugestivas de un carcinoma anal&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opini&#243;n&#44; al igual que ocurre en otros pa&#237;ses europeos&#44; el cribado de la NIA puede y debe ser una prestaci&#243;n a ofrecer en la consulta de dermatolog&#237;a como especialistas en infecciones de transmisi&#243;n sexual&#44; y m&#225;s concretamente en el diagn&#243;stico y tratamiento de las lesiones intraepiteliales asociadas al VPH&#46; Sin embargo&#44; el abordaje de la misma debe establecerse desde una perspectiva multidisciplinar&#44; en la que una estrecha colaboraci&#243;n con otras especialidades&#44; como medicina interna&#44; cirug&#237;a general&#44; digestivo&#44; microbiolog&#237;a y anatom&#237;a patol&#243;gica resultan cruciales para lograr la mejor calidad en la atenci&#243;n a estos pacientes&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto&#44; son necesarios m&#225;s estudios que permitan definir mejor cu&#225;l es el esquema de cribado &#243;ptimo para detectar la NIA&#44; y sobre todo que establezcan las pautas y el tratamiento m&#225;s eficaz para la misma&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamientos t&#243;picos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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