Carta científico-clínica
Rabdomiólisis durante el tratamiento con isotretinoína
Rhabdomyolysis During Isotretinoin Therapy
S. Gómez-Bernal
, L. Rodríguez-Pazos, M.T. Rodríguez-Granados, J. Toribio
Autor para correspondencia
Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, España
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La toxicidad muscular es una complicación poco conocida, y su incidencia real y manejo están por determinar.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 16 años inició tratamiento con 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de isotretinoína (0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ kg/ 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) para un acné pápulo-pustuloso resistente a otros tratamientos. En la analítica rutinaria previa al inicio de la terapia con retinoides todos los parámetros fueron normales. En la revisión a los dos meses presentaba una queilitis severa, por lo que se redujo la dosis a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ kg/ 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). El seguimiento posterior, con exploración física y analíticas bimensuales (hemograma, bioquímica básica y perfil lipídico), cursó sin incidencias y el acné mejoró notablemente. Debido a la reducción de dosis el tratamiento se prolongó más de lo habitual. En una revisión ordinaria, realizada a los 11 meses y próxima a la finalización del tratamiento, el paciente refirió astenia moderada. Por ello se solicitó una nueva analítica con enzimas musculares que demostró una elevación de la creatinfosfoquinasa (CPK) y de la mioglobina plasmática con valores de 801 UI/l (normal: 5-110) y de 504 ng/ ml (normal: 0-75), respectivamente. Días antes de la recogida de la muestra el paciente había realizado ejercicios de levantamiento de pesas, que no hacía habitualmente. Suspendimos la isotretinoína y recomendamos hidratación abundante y evitar ejercicio físico intenso. En la analítica de control a las tres semanas todos los parámetros se habían normalizado.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rabdomiólisis es un síndrome producido por la necrosis de las células musculares estriadas y la consiguiente liberación de material intracelular tóxico a la circulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se ha definido como una elevación de la CPK mayor de 5 veces el límite superior del rango de normalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Puede estar provocada por tóxicos (drogas, alcohol y medicamentos), traumatismos, sobreesfuerzo y enfermedades del metabolismo muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Los fármacos son una de las causas más frecuentes de rabdomiólisis, aunque en la mayoría de los pacientes se encuentran varios factores etiológicos simultáneamente. Los medicamentos habitualmente implicados son los antipsicóticos y las estatinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El cuadro clínico clásico de debilidad y dolor muscular y orina rojiza ocurre en menos de la mitad de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, pudiendo encontrarse cifras elevadas de CPK en ausencia de síntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isotretinoína es un derivado de la vitamina A ampliamente utilizado en dermatología y, en general, bien tolerado. Poco después de su introducción se publicaron varios casos de elevación de la CPK en pacientes que recibían este tratamiento. En los últimos años casi no ha habido publicaciones al respecto, probablemente debido a la tendencia a disminuir la frecuencia y exhaustividad de los controles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En algunos de los casos descritos los pacientes presentaron dolor muscular intenso y debilidad de inicio agudo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>. En otros la rabdomiólisis fue detectada en pacientes asintomáticos en los que se objetivó la elevación de la CPK en los controles analíticos rutinarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La elevación de la CPK en pacientes que realizan tratamiento con isotretinoína suele ser leve y asintomática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y su incidencia es variable (5,5-37,3%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Además, algunos pacientes con sintomatología de dolor y debilidad muscular tienen la CPK dentro del rango de normalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,7</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de CPK están influenciados por el grado de actividad física. Son mayores en atletas que en individuos físicamente activos no atletas, y en estos están más elevados que en población sedentaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Algunos autores han propuesto rangos de normalidad que tengan en cuenta el grado de actividad física del individuo. Así, el límite superior de normalidad puede llegar hasta 350-532 UI/l en varones físicamente activos no atletas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cree que la isotretinoína y el ejercicio físico pueden tener un efecto sinérgico en la producción del daño muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Esto podría explicar las diferencias en los niveles de CPK hallados en distintos estudios. Landau et al encontraron cifras elevadas de CPK en un 37,3% de los pacientes en un estudio hecho en soldados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, cuya actividad física es mayor que en la población general. Kaymac encuentra un 5,5% en pacientes ordinarios tratados con isotretinoína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay discrepancias con respecto al manejo de la elevación aislada de la CPK. Aunque algunos autores recomiendan no iniciar tratamiento con isotretinoína si la CPK basal está elevada y retirarlo si se eleva durante el mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, la mayoría prefieren disminuir la dosis o interrumpir temporalmente el tratamiento hasta la normalización de los niveles de la enzima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. En pacientes que realicen ejercicio físico intenso la evitación del mismo puede ser suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, presentamos un caso de rabdomiólisis en un paciente tratado con isotretinoína. Creemos que el dermatólogo debe estar familiarizado y conocer el manejo de este efecto adverso. Se recomienda evitar el ejercicio físico intenso durante el tratamiento con isotretinoína y en pacientes deportistas se debería determinar rutinariamente la CPK en las analíticas de seguimiento para detectar casos asintomáticos. Aunque nosotros retiramos la isotretinoína, puede ser suficiente con evitar el ejercicio, disminuir la dosis del retinoide o interrumpirlo hasta la normalización de la CPK.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The syndrome of rhabdomyolisis: complications and treatment" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Y.S. Chatzizisis" 1 => "G. Misirli" 2 => "A.I. Hatzitolios" 3 => "G.D. Giannoglou" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ejim.2007.06.037" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Intern Med." 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 228 | 11 | 239 |
| 2024 Octubre | 2298 | 52 | 2350 |
| 2024 Septiembre | 2808 | 47 | 2855 |
| 2024 Agosto | 3452 | 65 | 3517 |
| 2024 Julio | 3553 | 41 | 3594 |
| 2024 Junio | 2945 | 85 | 3030 |
| 2024 Mayo | 2885 | 103 | 2988 |
| 2024 Abril | 3122 | 86 | 3208 |
| 2024 Marzo | 3274 | 101 | 3375 |
| 2024 Febrero | 3185 | 91 | 3276 |
| 2024 Enero | 3236 | 75 | 3311 |
| 2023 Diciembre | 2446 | 70 | 2516 |
| 2023 Noviembre | 2795 | 83 | 2878 |
| 2023 Octubre | 3040 | 82 | 3122 |
| 2023 Septiembre | 2893 | 70 | 2963 |
| 2023 Agosto | 2810 | 55 | 2865 |
| 2023 Julio | 2795 | 69 | 2864 |
| 2023 Junio | 1391 | 39 | 1430 |
| 2023 Mayo | 743 | 21 | 764 |
| 2023 Abril | 1416 | 72 | 1488 |
| 2023 Marzo | 1793 | 81 | 1874 |
| 2023 Febrero | 2030 | 70 | 2100 |
| 2023 Enero | 2024 | 62 | 2086 |
| 2022 Diciembre | 1273 | 58 | 1331 |
| 2022 Noviembre | 1500 | 92 | 1592 |
| 2022 Octubre | 982 | 62 | 1044 |
| 2022 Septiembre | 1060 | 97 | 1157 |
| 2022 Agosto | 977 | 87 | 1064 |
| 2022 Julio | 907 | 82 | 989 |
| 2022 Junio | 780 | 78 | 858 |
| 2022 Mayo | 888 | 77 | 965 |
| 2022 Abril | 947 | 83 | 1030 |
| 2022 Marzo | 942 | 90 | 1032 |
| 2022 Febrero | 741 | 64 | 805 |
| 2022 Enero | 807 | 77 | 884 |
| 2021 Diciembre | 750 | 72 | 822 |
| 2021 Noviembre | 893 | 87 | 980 |
| 2021 Octubre | 985 | 81 | 1066 |
| 2021 Septiembre | 785 | 82 | 867 |
| 2021 Agosto | 729 | 46 | 775 |
| 2021 Julio | 783 | 57 | 840 |
| 2021 Junio | 997 | 65 | 1062 |
| 2021 Mayo | 824 | 73 | 897 |
| 2021 Abril | 1975 | 201 | 2176 |
| 2021 Marzo | 1177 | 74 | 1251 |
| 2021 Febrero | 823 | 55 | 878 |
| 2021 Enero | 666 | 48 | 714 |
| 2020 Diciembre | 536 | 54 | 590 |
| 2020 Noviembre | 470 | 55 | 525 |
| 2020 Octubre | 359 | 76 | 435 |
| 2020 Septiembre | 413 | 72 | 485 |
| 2020 Agosto | 335 | 82 | 417 |
| 2020 Julio | 221 | 52 | 273 |
| 2020 Junio | 153 | 48 | 201 |
| 2020 Mayo | 143 | 61 | 204 |
| 2020 Abril | 77 | 38 | 115 |
| 2020 Marzo | 69 | 57 | 126 |
| 2020 Febrero | 6 | 66 | 72 |
| 2020 Enero | 0 | 52 | 52 |
| 2019 Diciembre | 6 | 53 | 59 |
| 2019 Noviembre | 2 | 27 | 29 |
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| 2019 Febrero | 1 | 38 | 39 |
| 2019 Enero | 0 | 30 | 30 |
| 2018 Diciembre | 4 | 22 | 26 |
| 2018 Noviembre | 1 | 43 | 44 |
| 2018 Octubre | 3 | 6 | 9 |
| 2018 Septiembre | 3 | 37 | 40 |
| 2018 Agosto | 0 | 110 | 110 |
| 2018 Julio | 0 | 66 | 66 |
| 2018 Junio | 0 | 47 | 47 |
| 2018 Mayo | 1 | 63 | 64 |
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| 2018 Febrero | 303 | 45 | 348 |
| 2018 Enero | 396 | 50 | 446 |
| 2017 Diciembre | 326 | 39 | 365 |
| 2017 Noviembre | 333 | 57 | 390 |
| 2017 Octubre | 288 | 52 | 340 |
| 2017 Septiembre | 265 | 67 | 332 |
| 2017 Agosto | 234 | 42 | 276 |
| 2017 Julio | 231 | 31 | 262 |
| 2017 Junio | 203 | 66 | 269 |
| 2017 Mayo | 246 | 67 | 313 |
| 2017 Abril | 264 | 76 | 340 |
| 2017 Marzo | 342 | 58 | 400 |
| 2017 Febrero | 641 | 84 | 725 |
| 2017 Enero | 207 | 67 | 274 |
| 2016 Diciembre | 222 | 27 | 249 |
| 2016 Noviembre | 269 | 27 | 296 |
| 2016 Octubre | 264 | 55 | 319 |
| 2016 Septiembre | 312 | 58 | 370 |
| 2016 Agosto | 327 | 57 | 384 |
| 2016 Julio | 141 | 31 | 172 |
| 2016 Junio | 11 | 9 | 20 |
| 2016 Mayo | 7 | 19 | 26 |
| 2016 Abril | 6 | 3 | 9 |
| 2016 Marzo | 12 | 5 | 17 |
| 2016 Febrero | 6 | 5 | 11 |
| 2016 Enero | 4 | 18 | 22 |
| 2015 Diciembre | 5 | 12 | 17 |
| 2015 Noviembre | 12 | 17 | 29 |
| 2015 Octubre | 7 | 13 | 20 |
| 2015 Septiembre | 3 | 8 | 11 |
| 2015 Agosto | 9 | 7 | 16 |
| 2015 Julio | 144 | 2 | 146 |
| 2015 Junio | 114 | 14 | 128 |
| 2015 Mayo | 157 | 24 | 181 |
| 2015 Abril | 113 | 29 | 142 |
| 2015 Marzo | 131 | 24 | 155 |
| 2015 Febrero | 133 | 17 | 150 |
| 2015 Enero | 141 | 13 | 154 |
| 2014 Diciembre | 136 | 10 | 146 |
| 2014 Noviembre | 133 | 12 | 145 |
| 2014 Octubre | 154 | 14 | 168 |
| 2014 Septiembre | 145 | 17 | 162 |
| 2014 Agosto | 172 | 19 | 191 |
| 2014 Julio | 163 | 22 | 185 |
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| 2014 Abril | 125 | 8 | 133 |
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| 2013 Diciembre | 123 | 30 | 153 |
| 2013 Noviembre | 82 | 42 | 124 |
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| 2012 Noviembre | 3 | 3 | 6 |
| 2012 Octubre | 3 | 3 | 6 |
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| 2011 Mayo | 11 | 0 | 11 |
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