CARTAS CIENTÍFICO-CLÍNICAS
Celulitis necrotizante como primera manifestación de una criptococosis diseminada
Necrotizing Cellulitis as the First Manifestation of Disseminated Cryptococcosis
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Su principal puerta de entrada es inhalatoria y en personas inmunocompetentes produce neumonitis asintomática y excepcionalmente una primoinfección cutánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1-3</span></a>. Sin embargo, en individuos inmunodeprimidos, la infección se disemina por vía hematógena afectando a otros órganos, principalmente al sistema nervioso central, la piel y los huesos, sin olvidar que cualquier órgano o tejido es susceptible de dicha invasión.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 70 años, con hepatitis crónica autoinmune evolucionada a cirrosis hepática, en tratamiento con prednisona a dosis de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día desde hacía 2 años, que ingresó por una infección respiratoria de 4 días de evolución, tratada empíricamente con ciprofloxacino. A la semana de su ingreso comenzó con fiebre elevada y unas lesiones cutáneas dolorosas en la pierna izquierda. En la exploración física apreciamos edema en dicha extremidad, junto a una placa indurada, eritematosa e intensamente dolorosa de localización pretibial, sobre la cual asentaban numerosas lesiones vesículo-ampollosas de contenido necrótico y hemorrágico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). No se evidenciaron signos de isquemia arterial. El estudio histopatológico de una lesión permitió comprobar edema en la dermis y en el tejido celular subcutáneo, junto a un infiltrado inflamatorio de predominio perivascular. Se observaron microabcesos dérmicos difusos, bien delimitados, que focalmente se extendían al tejido celular subcutáneo y en cuyo interior se identificaron unas estructuras levaduriformes encapsuladas, ligeramente basófilas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) que mostraron positividad para azul alcián, PAS y plata metenamina. Los hallazgos de laboratorio más relevantes fueron: elevación de las transaminasas glutámico-oxalacética (GOT) y glutámico-pirúvica (GPT) y prolongación del tiempo de protrombina. Las serologías para el virus de la hepatitis B y C y para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. En la radiografía de tórax se objetivó un derrame pleural bilateral junto a infiltrados alveolares en campos inferiores y múltiples nódulos en el pulmón derecho. La aglutinación con látex de las muestras procedentes del material aspirado de las lesiones cutáneas vesículo-ampollosas y del lavado broncoalveolar pusieron de manifiesto la presencia de antígenos del CN, infección que posteriormente se confirmó mediante cultivo fúngico. Se instauró tratamiento con anfotericina B liposomal (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/ kg/ día), heparina de bajo peso molecular y medidas de aislamiento de contacto. A pesar de ello, las lesiones cutáneas evolucionaron rápidamente hacia la necrosis y paralelamente comenzaron a aparecer lesiones similares en la pierna derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), junto a una trombosis venosa superficial confirmada por eco-doppler. La evolución fue desfavorable, con empeoramiento del estado general y de la patología de base que acabaron condicionando el exitus de la paciente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La criptococosis es una micosis sistémica que se desarrolla a menudo en el contexto de enfermedades de base que cursan con inmunodeficiencia celular: trasplantes, VIH/sida, neoplasias malignas, enfermedades crónicas como artritis reumatoide, sarcoidosis, cirrosis, lupus eritematoso sistémico y en pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor durante largo tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4-7</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación cutánea en la criptococosis ocurre en un 10-20% de los casos, casi siempre de forma secundaria a una infección sistémica, por lo que se considera como un «signo centinela» de enfermedad diseminada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>. Generalmente afecta a la cabeza, al cuero cabelludo y al cuello. Las lesiones pueden ser solitarias o múltiples, indoloras o dolorosas y se caracterizan por un gran polimorfismo clínico: pápulas, úlceras, pústulas, granulomas, abscesos subcutáneos, nódulos, vesículas, placas eritematosas, lesiones pseudo-herpetiformes o tipo molusco contagioso, masas tumorales y lesiones acneiformes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Excepcionalmente se han descrito infecciones necrotizantes en tejidos blandos (celulitis y fascitis necrotizante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>), como en el caso presentado, y lesiones que semejan un pioderma gangrenoso, cicatrices queloideas o un sarcoma de Kaposi<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La celulitis, como la primera manifestación clínica de la infección criptococócica, tal y como ocurrió en nuestra paciente, es inhabitual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,5</span></a>, generalmente se limita a pacientes inmunodeprimidos y al igual que otras infecciones necrotizantes cursan con alta mortalidad (80%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia de conocer las manifestaciones cutáneas de esta infección es doble: en primer lugar porque dichas lesiones pueden preceder a otros hallazgos clínicos de curso insidioso y oligosintomático, como la afectación pulmonar o neurológica. Por otro lado, la fácil accesibilidad para realizar una biopsia cutánea, procedimiento mínimamente invasivo y con gran rentabilidad diagnóstica, permite obtener muestras para el cultivo microbiológico y para el estudio histopatológico, en muchas ocasiones imprescindibles debido a la inespecificidad y al polimorfismo clínico de las lesiones.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El pronóstico de estos pacientes es pobre, debido a su estrecha asociación con la inmunosupresión, y está influenciado por la realización de un diagnóstico precoz y por la instauración rápida de un tratamiento eficaz. Debe recordarse que los corticoides, fármacos de uso muy habitual en la práctica diaria, son potentes inmunosupresores del sistema inmune humoral y celular, provocando una mayor predisposición a padecer infecciones por microorganismos oportunistas, circunstancia que obliga a estar atentos ante cualquier síntoma y/o signo, por banal que parezca en los pacientes que los reciben.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, esta infección debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la celulitis necrotizante en pacientes inmunodeprimidos, pues la rapidez diagnóstica y terapéutica condicionarán el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 648 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 157491 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Placa indurada y eritematosa compuesta de numerosas lesiones purpúricas y vesículo-ampollosas de contenido necrótico y hemorrágico, localizada en el tercio inferior y medio de la región pretibial izquierda.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 597 "Ancho" => 1600 "Tamanyo" => 244782 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el interior de los microabcesos (A) y en el interior de algunas luces vasculares (B) se observaron estructuras levaduriformes encapsuladas, redondeadas, ligeramente basófilas con una zona periférica más densa rodeada de espacios claros o vacíos.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 540 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 116584 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones en la pierna derecha, vesículo-ampollosas con contenido hemorrágico, junto a empastamiento en el territorio venoso de la vena safena derecha.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cryptococcal disease presenting as necrotizing cellulitis in transplant recipients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "S. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 24 | 10 | 34 |
| 2024 Octubre | 196 | 39 | 235 |
| 2024 Septiembre | 193 | 28 | 221 |
| 2024 Agosto | 193 | 60 | 253 |
| 2024 Julio | 215 | 41 | 256 |
| 2024 Junio | 268 | 68 | 336 |
| 2024 Mayo | 267 | 48 | 315 |
| 2024 Abril | 211 | 20 | 231 |
| 2024 Marzo | 229 | 43 | 272 |
| 2024 Febrero | 303 | 28 | 331 |
| 2024 Enero | 255 | 30 | 285 |
| 2023 Diciembre | 237 | 16 | 253 |
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| 2023 Julio | 225 | 30 | 255 |
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| 2023 Abril | 141 | 22 | 163 |
| 2023 Marzo | 237 | 24 | 261 |
| 2023 Febrero | 196 | 24 | 220 |
| 2023 Enero | 188 | 32 | 220 |
| 2022 Diciembre | 148 | 29 | 177 |
| 2022 Noviembre | 226 | 36 | 262 |
| 2022 Octubre | 156 | 42 | 198 |
| 2022 Septiembre | 155 | 58 | 213 |
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| 2021 Diciembre | 107 | 43 | 150 |
| 2021 Noviembre | 99 | 51 | 150 |
| 2021 Octubre | 150 | 63 | 213 |
| 2021 Septiembre | 115 | 38 | 153 |
| 2021 Agosto | 128 | 23 | 151 |
| 2021 Julio | 111 | 26 | 137 |
| 2021 Junio | 156 | 45 | 201 |
| 2021 Mayo | 154 | 20 | 174 |
| 2021 Abril | 321 | 57 | 378 |
| 2021 Marzo | 194 | 36 | 230 |
| 2021 Febrero | 136 | 26 | 162 |
| 2021 Enero | 94 | 14 | 108 |
| 2020 Diciembre | 103 | 24 | 127 |
| 2020 Noviembre | 50 | 14 | 64 |
| 2020 Octubre | 51 | 5 | 56 |
| 2020 Septiembre | 42 | 12 | 54 |
| 2020 Agosto | 35 | 11 | 46 |
| 2020 Julio | 39 | 14 | 53 |
| 2020 Junio | 44 | 17 | 61 |
| 2020 Mayo | 45 | 14 | 59 |
| 2020 Abril | 32 | 18 | 50 |
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| 2017 Noviembre | 109 | 11 | 120 |
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| 2014 Noviembre | 161 | 15 | 176 |
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| 2014 Septiembre | 180 | 15 | 195 |
| 2014 Agosto | 148 | 28 | 176 |
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| 2013 Octubre | 104 | 16 | 120 |
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