Caso clínico
Carcinoma basocelular metastásico en la axila: reconstrucción mediante un colgajo en isla pectoral lateral
Metastatic Basal Cell Carcinoma in the Axilla: Reconstruction with a Lateral Pectoral Island Flap
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La gran mayoría de los CBC se desarrollan en piel fotoexpuesta, mientras que la incidencia del mismo en áreas fotoprotegidas es sensiblemente inferior. Las metástasis a distancia en el CBC son muy infrecuentes, y su asociación con una tumoración primaria axilar es excepcional.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos un nuevo caso de CBC localizado en la axila que desarrolló metástasis nodal. La tumoración fue tratada mediante exéresis amplia y disección nodal axilar y su reconstrucción se llevó a cabo mediante un colgajo pectoral lateral.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un varón de 67 años de raza caucásica, con fenotipo III de la clasificación de Fitzpatrick, fue remitido para el tratamiento de una lesión localizada en la región axilar derecha, que se caracterizaba por un crecimiento lento y progresivo.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente refería que la lesión presentaba dos años de evolución y había permanecido completamente asintomática. No existía historia previa de cáncer de piel, ni otro antecedente médico o quirúrgico de interés.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen físico permitió comprobar la existencia de una placa marrón bien delimitada con un borde fino perlado, de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm x 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, localizada en la axila derecha (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la exploración física general se palpó una masa firme no desplazable de 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en la misma área de la tumoración primaria.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la biopsia practicada se observaron cambios compatibles con un CBC infiltrativo. (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A). En la resonancia magnética nuclear (RMN) de la zona se demostró un nódulo de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal a la tumoración primaria sin otro hallazgo de interés (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se procedió a la cirugía micrográfica de Mohs en fresco para su extirpación completa. El análisis del primer estadio mediante una pieza en congelación permitió demostrar la presencia de un carcinoma basocelular nodular primario que ocupaba la dermis papilar y reticular media (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> B). De forma incidental se detectó un nódulo linfático invadido por nidos de células basaloides malignas, separado de la tumoración primaria por una banda de estroma sin alteraciones. Los nidos de células basaloides se distribuían según el mismo patrón que la tumoración primaria (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el diagnostico de carcinoma basocelular metastásico (CBCM) se realizó una tomografía axial computarizada de la cabeza, tórax, abdomen y pelvis, en la que se descartó afectación visceral asociada.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se completó el tratamiento mediante una escisión amplia de los márgenes del defecto primario y con una disección de la cadena nodal axilar superficial ipsilateral.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis microscópico convencional se realizó sobre tejido en formalina al 4%, fijado en aceite de parafina. En su estudio se comprobó afectación metastásica en 3 de 5 nódulos, que presentaban el mismo patrón histológico que la tumoración axilar primaria.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reconstrucción del defecto axilar se llevó a cabo mediante un colgajo en isla, que permanecía irrigado por los vasos pectorales laterales y por las ramas cutáneas laterales de los vasos intercostales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a> A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 2 años de seguimiento, el paciente está libre de enfermedad, y los resultados funcionales han sido satisfactorios (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">fig. 6</a> A y B).</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CBC es la tumoración cutánea más común, con un incremento progresivo de su incidencia en los últimos años. La radiación ultravioleta (UV) es considerada el factor de riesgo independiente más importante para el desarrollo del CBC, dado que la tumoración ocurre con mayor frecuencia en áreas fotoexpuestas, principalmente en la región facial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que Hazen describió el primer caso de CBC localizado en la axila en 1917, se han descrito 31 casos de CBC axilar en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. Dado que la patogénesis del CBC va habitualmente ligada a la exposición a radiación UV, no existe una explicación bien definida que justifique su desarrollo en estas áreas. Entre las posibles explicaciones se incluye la existencia de mutaciones en los genes supresores y reguladores tumorales, como el gen supresor p53<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otros posibles factores incluyen la exposición a radiación ionizante o a sustancias químicas como el arsénico, alteraciones en el estado inmune, y ciertas enfermedades de carácter hereditario, que incluyen el síndrome de Gorlin, y el xeroderma pigmentoso. Recientemente, Heckmann y Leusseur sugirieron que la existencia de una mala organización de las células de la matriz en áreas de pliegues podría ser un cofactor en el desarrollo del CBC en regiones como la axila<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El CBC axilar, al igual que en otras localizaciones, se caracteriza por un crecimiento lento y progresivo. Sin embargo, existe un pequeño grupo que muestra un curso más agresivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8–10</span></a>. Los factores que influyen en una mayor agresividad tumoral incluyen: a) tipos histológicos concretos, principalmente el basoescamoso, el metatípico, y el morfeiforme; b) el carcinoma basocelular lineal; y c) el carcinoma basocelular escrotal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de metástasis por parte del CBC es extremadamente raro, con aproximadamente 220 casos descritos en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12–14</span></a> y con una incidencia aproximada del 0,0028% al 0,5%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Lattes y Kessler establecieron tres criterios para el diagnóstico del CBCM en 1951: a) el tumor primario debe de ser cutáneo y no debe proceder de tejido mucoso o glandular; b) la tumoración primaria y la lesión metastásica deben compartir las mismas características histológicas; y c) la metástasis debe aparecer claramente separada de la tumoración primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayoría de CBCM ocurren en varones de raza caucásica, con una ratio hombre/mujer de 2:1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Se presenta en pacientes de edad media de 45 años, con un intervalo medio de 9 años desde la detección de la tumoración primaria hasta el desarrollo de metástasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La mayoría de los tumores primarios ocurren en la cabeza y en el cuello, siendo el pabellón auricular la localización más prevalente del CBCM y, con menor frecuencia, en el cuero cabelludo y en el periné<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. El pliegue axilar es una localización excepcional para el desarrollo de esta tumoración metastásica, con solamente tres casos descritos previamente.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados a un elevado riesgo de desarrollar un CBCM incluyen: a) el tamaño tumoral (≥ 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm); b) el espesor tumoral (≥ 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm); c) la presencia de ulceración local; d) la recurrencia tumoral; y e) la historia de irradiación del área problema<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,15</span></a>. Se han descrito diversos subtipos histológicos de CBCM, sin haberse determinado predominio de ninguno de ellos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,3</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad metastásica del CBC sigue principalmente la vía linfática (70% de los casos), y con una menor frecuencia pulmones, hueso y piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. El CBC raramente metastatiza debido a su dependencia del estroma circundante, como lo demuestra la incapacidad de trasplantar CBC sin estroma acompañante en otros animales o en el ser humano.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez diagnosticada la existencia de diseminación metastásica, la supervivencia a 5 años es menor del 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El período de supervivencia en pacientes con enfermedad confinada a los ganglios linfáticos es de 3,6 años de media<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,17</span></a>. En presencia de metástasis a distancia, el tiempo de supervivencia media decrece a 8 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El escaso número de casos de CBCM ha limitado la posibilidad de desarrollar estudios prospectivos que evalúen la efectividad de las diferentes modalidades terapéuticas disponibles. Estas incluyen la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía. El tratamiento más indicado para metástasis localizadas consiste en la intervención quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En caso de metástasis a distancia será necesaria la complementación del tratamiento quirúrgico mediante quimioterapia o radioterapia.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la quimioterapia, la más utilizada incluye bleomicina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilo, vinblastina y cisplatino, siendo el último el agente citostático más efectivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,18–21</span></a>. Mientras que el éxito del tratamiento quimioterápico es controvertido, Goldberg, Pratt-Thomas y Marvin presentan tasas de curación del 94 al 98% mediante radioterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Estudios recientes sugieren que la electroquimioterapia, utilizado principalmente bleomicina sulfato, y el cetuximab, podrían ser dos alternativas terapéuticas en el CBCM, a partir de su efectividad y óptima tolerancia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. Actualmente está en fase de investigación la utilidad del bloqueo de la vía del Sonic-Hedgehog (SH) como diana de tratamiento de múltiples cánceres, entre ellos el CBC. En este sentido se están llevando a cabo ensayos clínicos en CBC con los antagonistas de la vía SH, conocidos como GDC-0449 y IPI-926, en los que se están obteniendo resultados esperanzadores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El presente caso, que mostró invasión nodal proximal sin metástasis a distancia, fue tratado mediante la escisión de la tumoración primaria con márgenes amplios que fue completada con una linfadenectomía axilar superficial. La disponibilidad de colgajos convencionales en la reconstrucción de defectos axilares de grandes dimensiones es limitada. Finalmente se decidió realizar un colgajo en isla, basado en el desplazamiento del tegumento axilar nutrido por los vasos laterotorácicos pectorales laterales (fg. 5 A y B).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados desde el punto de vista estético y funcional fueron excelentes a corto y largo plazo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> A y B), hecho que apoya la utilidad de esta técnica de reconstrucción en defectos significativos de esta área anatómica.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, presentamos un nuevo caso de CBCM, con el tumor primario localizado en un lugar tan infrecuente para esta neoplasia como es la axila. Los excelentes resultados obtenidos en la reconstrucción postquirúrgica mediante el colgajo en isla pectoral lateral permiten considerar la utilidad de esta técnica en la reparación de defectos significativos en esta región anatómica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres96005" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83163" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres96004" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec83164" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2010-05-02" "fechaAceptado" => "2010-08-01" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec83163" "palabras" => array:5 [ 0 => "Carcinoma basocelular" 1 => "Metástasis" 2 => "Axila" 3 => "Colgajo en isla" 4 => "Colgajo pectoral" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec83164" "palabras" => array:5 [ 0 => "Basal cell carcinoma" 1 => "Metastasis" 2 => "Axilla" 3 => "Island flap" 4 => "Pectoral flap" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A pesar de que el carcinoma basocelular (CBC) es una de las formas más comunes de cáncer, esta neoplasia cutánea raramente ocurre en la axila, con sólo 31 casos recogidos en la literatura. La incidencia del CBC metastásico es excepcional, siendo aún más infrecuente en áreas no fotoexpuestas.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se presenta un nuevo caso de CBC axilar con metástasis nodal y se realiza una revisión extensa de la literatura de aquellos casos publicados previamente. El CBC localizado en la axila es un raro evento, pero el desarrollo de metástasis es excepcional. Otros factores diferentes a la radiación ultravioleta probablemente contribuyan a su desarrollo.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El colgajo en la isla pectoral lateral fue la técnica aplicada en el cierre quirúrgico. Este resulta útil en la reconstrucción de defectos quirúrgicos axilares y obtiene excelentes resultados tanto estéticos como funcionales. Por estas razones, la realización de este colgajo debería considerarse ante importantes defectos quirúrgicos en la región axilar.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Although basal cell carcinoma (BCC) is one of the most common forms of cancer worldwide, it rarely occurs in the axilla. Only 31 cases have been reported in the literature. The incidence of metastatic BCC, particularly in areas not exposed to the sun, is very low. We present a new case of axillary BCC with lymph node metastases and the results of an extensive review of cases previously reported in the literature.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">BCC in the axilla is rare and metastasis is exceptional. Factors other than UV radiation probably contribute to its development. The lateral pectoral island flap was used for surgical closure. This method is useful for the reconstruction of axillary defects, obtaining excellent cosmetic and functional results. This flap should therefore be considered for the repair of large surgical defects in the axilla.</p>" ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1197 "Ancho" => 800 "Tamanyo" => 116976 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen clínica, que muestra una placa marronácea indurada no bien definida con un borde perlino periférico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 535 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 263359 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. Tumoración nodular compuesta por islotes de células basaloides, dispuestas en empalizada periférica y múltiples mitosis y figuras de apoptosis (tinción de hematoxilina-eosina: A x40; B x100).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 900 "Tamanyo" => 103015 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La imagen obtenida mediante RMN mostró un nódulo de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm proximal a la tumoración primaria.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 488 "Ancho" => 1272 "Tamanyo" => 253337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A y B. Nódulo linfático infiltrado por células basaloides atípicas con un patrón de distribución idéntico a la tumoración primaria (tinción de hematoxilina-eosina: A x40; B x100).</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 458 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 149436 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Colgajo en isla pectoral lateral, basado en vasos pectorales laterales y en ramas cutáneas laterales de las arterias intercostales. B. El aporte vascular cutáneo del colgajo en isla es reflejado en esta figura. Los vasos latero-torácicos (flecha azul superior) penetran en el colgajo en un área más proximal que las ramas cutáneas laterales de los vasos intercostales adyacentes (flecha azul inferior).</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "fig0030" "etiqueta" => "Figura 6" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr6.jpeg" "Alto" => 476 "Ancho" => 1295 "Tamanyo" => 124810 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A. Resultado inmediato postquirúrgico B. Resultado de la cirugía tras dos años de la intervención. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 54 | 15 | 69 |
| 2024 Octubre | 407 | 55 | 462 |
| 2024 Septiembre | 383 | 35 | 418 |
| 2024 Agosto | 453 | 61 | 514 |
| 2024 Julio | 581 | 54 | 635 |
| 2024 Junio | 440 | 46 | 486 |
| 2024 Mayo | 457 | 29 | 486 |
| 2024 Abril | 491 | 33 | 524 |
| 2024 Marzo | 408 | 42 | 450 |
| 2024 Febrero | 716 | 37 | 753 |
| 2024 Enero | 622 | 30 | 652 |
| 2023 Diciembre | 482 | 23 | 505 |
| 2023 Noviembre | 515 | 23 | 538 |
| 2023 Octubre | 613 | 27 | 640 |
| 2023 Septiembre | 496 | 31 | 527 |
| 2023 Agosto | 393 | 33 | 426 |
| 2023 Julio | 384 | 52 | 436 |
| 2023 Junio | 285 | 29 | 314 |
| 2023 Mayo | 174 | 8 | 182 |
| 2023 Abril | 289 | 24 | 313 |
| 2023 Marzo | 467 | 20 | 487 |
| 2023 Febrero | 416 | 24 | 440 |
| 2023 Enero | 302 | 32 | 334 |
| 2022 Diciembre | 204 | 28 | 232 |
| 2022 Noviembre | 269 | 44 | 313 |
| 2022 Octubre | 293 | 39 | 332 |
| 2022 Septiembre | 270 | 57 | 327 |
| 2022 Agosto | 247 | 61 | 308 |
| 2022 Julio | 238 | 45 | 283 |
| 2022 Junio | 304 | 34 | 338 |
| 2022 Mayo | 237 | 39 | 276 |
| 2022 Abril | 229 | 44 | 273 |
| 2022 Marzo | 193 | 47 | 240 |
| 2022 Febrero | 187 | 37 | 224 |
| 2022 Enero | 270 | 50 | 320 |
| 2021 Diciembre | 165 | 46 | 211 |
| 2021 Noviembre | 195 | 51 | 246 |
| 2021 Octubre | 230 | 48 | 278 |
| 2021 Septiembre | 201 | 40 | 241 |
| 2021 Agosto | 187 | 21 | 208 |
| 2021 Julio | 147 | 27 | 174 |
| 2021 Junio | 197 | 35 | 232 |
| 2021 Mayo | 145 | 31 | 176 |
| 2021 Abril | 386 | 52 | 438 |
| 2021 Marzo | 184 | 17 | 201 |
| 2021 Febrero | 129 | 32 | 161 |
| 2021 Enero | 84 | 16 | 100 |
| 2020 Diciembre | 93 | 21 | 114 |
| 2020 Noviembre | 62 | 11 | 73 |
| 2020 Octubre | 86 | 11 | 97 |
| 2020 Septiembre | 65 | 11 | 76 |
| 2020 Agosto | 56 | 15 | 71 |
| 2020 Julio | 76 | 7 | 83 |
| 2020 Junio | 34 | 22 | 56 |
| 2020 Mayo | 47 | 9 | 56 |
| 2020 Abril | 46 | 18 | 64 |
| 2020 Marzo | 35 | 23 | 58 |
| 2020 Febrero | 7 | 9 | 16 |
| 2020 Enero | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Diciembre | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Noviembre | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Octubre | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
| 2019 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2019 Julio | 0 | 15 | 15 |
| 2019 Junio | 1 | 64 | 65 |
| 2019 Mayo | 5 | 161 | 166 |
| 2019 Abril | 0 | 84 | 84 |
| 2019 Marzo | 1 | 37 | 38 |
| 2019 Febrero | 3 | 30 | 33 |
| 2019 Enero | 5 | 26 | 31 |
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| 2018 Octubre | 9 | 4 | 13 |
| 2018 Septiembre | 14 | 6 | 20 |
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| 2018 Marzo | 1 | 17 | 18 |
| 2018 Febrero | 73 | 15 | 88 |
| 2018 Enero | 67 | 17 | 84 |
| 2017 Diciembre | 89 | 13 | 102 |
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| 2017 Octubre | 72 | 22 | 94 |
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| 2017 Junio | 111 | 42 | 153 |
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| 2017 Marzo | 106 | 16 | 122 |
| 2017 Febrero | 64 | 10 | 74 |
| 2017 Enero | 61 | 21 | 82 |
| 2016 Diciembre | 99 | 16 | 115 |
| 2016 Noviembre | 137 | 18 | 155 |
| 2016 Octubre | 149 | 53 | 202 |
| 2016 Septiembre | 231 | 33 | 264 |
| 2016 Agosto | 142 | 19 | 161 |
| 2016 Julio | 67 | 14 | 81 |
| 2016 Junio | 8 | 14 | 22 |
| 2016 Mayo | 9 | 9 | 18 |
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| 2016 Marzo | 9 | 3 | 12 |
| 2016 Febrero | 14 | 6 | 20 |
| 2016 Enero | 8 | 10 | 18 |
| 2015 Diciembre | 10 | 6 | 16 |
| 2015 Noviembre | 29 | 15 | 44 |
| 2015 Octubre | 8 | 11 | 19 |
| 2015 Septiembre | 12 | 10 | 22 |
| 2015 Agosto | 19 | 7 | 26 |
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| 2015 Junio | 178 | 21 | 199 |
| 2015 Mayo | 173 | 29 | 202 |
| 2015 Abril | 159 | 16 | 175 |
| 2015 Marzo | 133 | 7 | 140 |
| 2015 Febrero | 155 | 18 | 173 |
| 2015 Enero | 103 | 27 | 130 |
| 2014 Diciembre | 120 | 15 | 135 |
| 2014 Noviembre | 119 | 16 | 135 |
| 2014 Octubre | 117 | 18 | 135 |
| 2014 Septiembre | 120 | 16 | 136 |
| 2014 Agosto | 109 | 12 | 121 |
| 2014 Julio | 144 | 27 | 171 |
| 2014 Junio | 173 | 16 | 189 |
| 2014 Mayo | 146 | 25 | 171 |
| 2014 Abril | 145 | 26 | 171 |
| 2014 Marzo | 112 | 27 | 139 |
| 2014 Febrero | 86 | 23 | 109 |
| 2014 Enero | 115 | 17 | 132 |
| 2013 Diciembre | 121 | 28 | 149 |
| 2013 Noviembre | 95 | 35 | 130 |
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