Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la dermatitis herpetiforme

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La DH se asocia a enteropatía sensible al gluten (ESG)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a> y remite tras la introducción de una dieta exenta de este.InmunogenéticaTanto la celiaquía como la DH se correlacionan fuertemente con los haplotipos HLA-DQ2 y DQ8, de forma que alrededor del 90% de los pacientes son DQ2+ y la mayor parte de los restantes son DQ8+<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2–4</a>. En concreto, ambas formas de ESG manifiestan los alelos HLA de clase ii DQA1¿0501 y DQB1¿0201, presentes en el cromosoma 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5–7</a>. Estos alelos son poco específicos, sin embargo, presentan un altísimo valor predictivo negativo en el diagnóstico de la DH. Es decir, su negatividad virtualmente excluye este diagnóstico.Otros alelos asociados, tales como HLA-DR3, B8 y A1, explicarían la alta incidencia relativa de otras enfermedades autoinmunes en los pacientes con ESG, tales como trastornos tiroideos, lupus eritematoso sistémico y diabetes mellitus insulinodependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8">8,9</a>.Basándose en estos alelos, se ha descrito recientemente un modelo animal de DH con ratones transgénicos NOD HLA DQ8+<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10">10</a>, de gran interés para el estudio de los mecanismos fisiopatogénicos de la DH.EpidemiologíaLa DH puede aparecer a cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, con un pico máximo en la tercera década<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. Es excepcional en niños menores de 3 años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12">12</a>. A diferencia de la celiaquía, es algo más frecuente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>. Se cree que alrededor de un 5% de pacientes celíacos desarrollarán una DH a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.Afectación digestivaTodos los pacientes con DH presentan sensibilidad al gluten, sin embargo, la inmensa mayoría de ellos se encuentran asintomáticos desde el punto de vista digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>. En una serie reciente de casi 300 enfermos con DH, solo el 13% de ellos presentaban sintomatología digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>, en forma de diarrea, dolor abdominal o retraso de crecimiento en niños. En el resto de casos, solo la realización de una biopsia intestinal puede llegar al diagnóstico de ESG. En las diversas series publicadas, entre un 60 y un 75% de pacientes con DH manifiestan alteraciones histopatológicas en la biopsia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,15,16</a>. No existe hasta el momento ningún estudio prospectivo que muestre la frecuencia real de ESG en pacientes con DH.Manifestaciones cutáneasLa erupción es muy pruriginosa y presenta una distribución típica en superficies de extensión y nalgas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). Los codos son la región más frecuentemente afecta. Las lesiones cutáneas consisten en pápulas eritematosas, vesículas pequeñas, excoriaciones y cicatrices frecuentemente hiperpigmentadas. Las vesículas intactas pueden ser difíciles de encontrar, y la presentación de ampollas francas es excepcional, lo cual puede dificultar un diagnóstico adecuado. Existen formas de presentación atípicas que vale la pena recordar: lesiones purpúricas palmares en edad infantil, y afectación de mucosas oral y genital en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13">13</a>.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Histopatología y hallazgos de inmunofluorescenciaEl estudio de biopsias de piel afecta muestra microabscesos de neutrófilos en puntas papilares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>), infiltrados inflamatorios variables en dermis superficial y ocasionalmente vesículas subepidérmicas. Estos hallazgos son inespecíficos y se describen en otras enfermedades ampollosas autoinmunes.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>El diagnóstico de certeza se basa en el hallazgo —patognomónico— de un depósito granular de IgA (con/sin C3) en la unión dermoepidérmica mediante estudio de inmunofluorescencia directa de una muestra de piel sana perilesional (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>. Estos depósitos suelen acentuarse —e incluso localizarse exclusivamente— en las puntas de las papilas dérmicas. La sensibilidad de esta prueba oscila entre el 90 y 95% de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9">9</a>.<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>La negatividad del estudio de inmunofluorescencia directa debe hacernos dudar de este diagnóstico. En tal caso, será necesario repetir la biopsia sobre piel sana perilesional y asegurarse de que el paciente no sigue todavía una dieta libre de gluten. Si el enfermo ya está en dieta, no tiene erupción visible y el estudio de inmunofluorescencia es negativo, puede ser necesaria una prueba de provocación oral con gluten, la cual suele acompañarse de un brote de lesiones sugestivas en pocos días. Si aún así, sigue siendo negativa, es fundamental descartar algún fallo en la realización de la técnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Autoantígenos y estudios inmunológicosRecientemente, se han descubierto los autoantígenos endomisiales específicamente reconocidos en ambas enfermedades: la transglutaminasa tisular (TGt) en la celiaquía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,20</a>, y la transglutaminasa epidérmica (TGe) en la DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>. Los anticuerpos anti-TGt presentan una especificidad mayor del 90% y una sensibilidad que oscila entre el 50 y el 95% según los estudios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).Los autoanticuerpos IgA antiendomisio de músculo liso son altamente específicos de ESG (celíacos o con DH)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22–24</a>. Su especificidad alcanza casi el 100% y su sensibilidad oscila entre el 50 y el 100% según las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,11,20,22,23</a>.Todos estos autoanticuerpos son de subclase IgA1 (IgA antiendomisio, IgA anti-TGt e IgA anti-TGe) y disminuyen drásticamente con la dieta exenta en gluten. Son por tanto de gran utilidad, no solo en el diagnóstico sino también en el seguimiento de la adherencia a la dieta de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19">19,21,23,25</a>.Recientemente se ha desarrollado un nuevo test que detecta anticuerpos contra péptidos deamidados de la gliadina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26">26,27</a>. Esta técnica, de uso todavía no rutinario, podría convertirse en breve plazo en la técnica serológica de elección en los pacientes con celiaquía o DH.Aunque actualmente no se recomienda su determinación sistemática, se pueden detectar además anticuerpos antirreticulina y antigliadina. Los antirreticulina de clase IgA son altamente específicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a> y se encuentran en uno de cada cuatro pacientes con DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>, así como en enfermos con celiaquía; estos también disminuyen hasta desaparecer tras la instauración de la dieta sin gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>. Tanto los antirreticulina de clase IgG como los antigliadina (IgA o IgG) son inespecíficos y aparecen frecuentemente en sujetos afectos de otras enfermedades ampollosas autoinmunes e incluso en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22">22,23</a>.En aquellos pacientes con sospecha clínica firme, en los que el estudio de estos autoanticuerpos de clase IgA es negativo, debemos solicitar una determinación de IgA total, puesto que esta situación puede deberse a un déficit selectivo de IgA. En estos casos, el diagnóstico serológico de sensibilidad al gluten se alcanza mediante la determinación de anticuerpos IgG antitransglutaminasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28">28,29</a>.Asociación con linfomas y otras enfermedades autoinmunesLa asociación de DH con el desarrollo de linfomas es controvertida. A diferencia de lo descrito en enfermos con celiaquía, donde la correlación entre la enteropatía con estas neoplasias hematológicas (sobretodo intestinales de tipo T) ha sido bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30">30</a>, la incidencia de linfomas —cualesquiera— en enfermos con DH es inferior al 2% en los diversos estudios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9,31–34</a>. Un estudio epidemiológico reciente con 846 pacientes con DH no ha logrado demostrar una mortalidad mayor ni tampoco un riesgo aumentado de fracturas, linfomas ni neoplasias gastrointestinales, con respecto a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35">35</a>. Una de las explicaciones para estos hallazgos, aún no comprobada de forma definitiva, sería el menor grado de inflamación gastrointestinal de los pacientes con DH en comparación con los enfermos celíacos.En cualquier caso y basándose en las series de pacientes con celiaquía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36">36</a>, es científicamente plausible pensar que la dieta exenta en gluten tiene un efecto protector sobre el desarrollo de linfomas también en los enfermos con DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31">31</a>, dado el efecto curativo de la dieta sobre los fenómenos inflamatorios en el intestino.Es muy frecuente la asociación de la DH y la celiaquía con diversas enfermedades autoinmunes, entre las cuales destacan las tiroiditis, la diabetes mellitus y la anemia perniciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. La prevalencia de anticuerpos antitiroideos y anticélula parietal oscila alrededor del 20% de enfermos con patologías por sensibilidad al gluten. Por ello, se recomienda la determinación de estos autoanticuerpos, así como de los anticuerpos antinucleares, glucosa y función tiroidea, en todos los pacientes afectos de DH (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>Diagnóstico diferencialSe realiza básicamente con la escabiosis, el eczema atópico, el eczema de contacto, y otras enfermedades ampollosas autoinmunes como la dermatosis IgA lineal y el penfigoide ampolloso.En general, los hallazgos histopatológicos y de inmunofluorescencia directa suelen ser definitivos para llegar al diagnóstico de DH sin grandes dificultades.Manejo terapéuticoLa DH se trata mediante dieta exenta en gluten y dapsona.La dieta libre de gluten es el tratamiento de primera elección, imprescindible en cualquier enfermo con DH. Es eficaz en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas —y digestivas, si las hubiera—, aunque la mejoría puede tardar en aparecer hasta 1–2 años tras la supresión de gluten de la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>.Los alimentos que contienen trigo, cebada o centeno están prohibidos, pero en cambio se permite la ingesta de arroz, maíz y avena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37">37</a>. Esta dieta debe mantenerse de por vida ya que la inmensa mayoría de pacientes con DH ven rebrotar la enfermedad al reintroducir el gluten en la dieta. Solo entre un 10 y un 20% de pacientes desarrollan tolerancia inmunológica y son capaces de seguir una dieta normal tras años de dieta exenta en gluten estricta (especialmente casos de debut infantil y/o tratados en algún momento con dapsona)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14">14,38,39</a>.Los beneficios descritos de un buen cumplimiento a largo plazo de la dieta son los siguientes: sensación de bienestar general (de estar sano), reducción en las necesidades de medicación y el riesgo de linfomas intestinales, resolución de la erupción cutánea y de los síntomas y signos de enteropatía/malabsorción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38">38</a>.La dapsona (Dapsone Fatol® 50mg comprimidos —solicitada como medicación extranjera— o en fórmula magistral: dapsona 50mg para una cápsula, n.o: 90) suprime eficazmente y en pocos días las manifestaciones cutáneas de la DH. Este fármaco se utiliza durante el período de tiempo que tarda la dieta en hacer efecto sobre la erupción cutánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11">11</a>. La dapsona no es activa sobre la posible afectación intestinal, y tampoco se ha demostrado que disminuya el riesgo de desarrollo de linfoma. No tiene efectos curativos sobre la DH, y la erupción cutánea reaparece al suspender este fármaco. En el adulto, su administración debe comenzarse a dosis bajas de 50mg al día, que aumentaremos hasta 200mg según necesidad y tolerancia del paciente (dosis en niños: 1–2mg/kg/d). Previo al inicio, debemos solicitar niveles de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, reticulocitos, hemograma y bioquímica general (perfil renal y hepático)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. Durante el tratamiento, debemos realizar controles regulares de hemograma, reticulocitos, biología renal y hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. La periodicidad ideal de estos controles sería: semanal-quincenal el primer mes, mensual hasta los 3 meses, y posteriormente cada 3–6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.Los efectos indeseables hematológicos (hemólisis y metahemoglobinemia) de la dapsona son dependientes de dosis, y son tolerables en cierto grado sin que sea siempre necesario suspender la medicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40">40,41</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Los niveles de metahemoglobina deben solicitarse en caso de clínica sugestiva (mareos, disnea, fatiga o cefalea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. Niveles de metahemoglobina por debajo del 20% no suelen acompañarse de síntomas y no precisan ningún cambio. Sin embargo, determinados enfermos pueden desarrollar clínica severa incluso con niveles bajos de metahemoglobina, en especial aquellos con enfermedades que comprometen el correcto aporte de oxígeno a los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. La dapsona debe suspenderse al alcanzar niveles superiores al 20%; a partir del 30%, debe considerarse el tratamiento con azul de metileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.La hemólisis es un fenómeno constante en los enfermos tratados con este fármaco, y en ciertos casos puede requerir una reducción de dosis. La solicitud de otros parámetros biológicos de hemólisis (bilirrubina, LDH, haptoglobina) está indicada en caso de clínica compatible y/o reducción significativa de los niveles de hemoglobina. La supresión total del medicamento estará indicada en los individuos que desarrollen una anemia hemolítica severa con repercusión clínica.Algunos autores recomiendan la asociación de dapsona con vitamina E (800U/d)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42">42</a> o cimetidina (1,2–1,6g/d)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43">43</a> por vía oral para minimizar el riesgo de anemia hemolítica y metahemoglobinemia, respectivamente. Dividir la dosis diaria de dapsona en dos tomas reduce el pico de concentración sanguínea del fármaco, hecho que también podría reducir su toxicidad hematológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.Más raramente pueden aparecer otros efectos como reacciones de hipersensibilidad (1/100), agranulocitosis (<0,5×109neutrófilos/l), hepatitis, neuropatía periférica, psicosis, síndrome nefrótico y disminución de la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).Las reacciones de hipersensibilidad son la complicación no hematológica más frecuente. Suelen aparecer a las 3–6 semanas del inicio del tratamiento, en forma de prurito, fiebre y dermatitis. En este caso, el fármaco debe ser retirado sin más dilación; casi todos los enfermos precisarán además tratamiento prolongado con glucocorticoides sistémicos, dada la vida media larga de la dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.Se calcula que la agranulocitosis puede aparecer entre 1/400 y 10.000 enfermos tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>, suele aparecer en las primeras 12 semanas y es reversible en una semana tras suprimir la medicación. De producirse, el paciente puede desarrollar complicaciones infecciosas severas con compromiso vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41">41</a>. Un cuadro febril puede ser el primer signo de infección, de modo que el enfermo debe estar informado de esta posibilidad y solicitar atención médica urgente en tal caso.La administración de sulfona está contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o relacionados (sulfonamidas, ácido paraaminobenzoico —PABA—), porfirias agudas, anemia grave y déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).No se han descrito interacciones clínicamente significativas de la dapsona con otros medicamentos (ver ficha técnica). El uso simultáneo de probenecid o trimetoprim puede incrementar los niveles plasmáticos de dapsona, lo cual podría aumentar el riesgo de toxicidad hematológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).Se incluye dentro del grupo C de la FDA para su uso en el embarazo, por lo que no se recomienda para el tratamiento de la DH en la gestación ni durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>. Se permite su uso en niños, a las dosis citadas anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40">40</a>.El uso de dapsona debe ser siempre complementario a la dieta libre de gluten, indicándose de forma temporal durante el tiempo que tarda la dieta en ser efectiva sobre la afectación cutánea (habitualmente entre 1 y 2 años), así como en aquellos pacientes que, por decisión propia, no cumplen las medidas dietéticas de forma estricta, y cuya sintomatología cutánea debemos controlar.Finalmente, la prescripción de antihistamínicos orales y corticoides tópicos muy potentes (clobetasol propionato) son de relativa utilidad en el tratamiento sintomático. Los glucocorticoides sistémicos no están indicados en la DH.Seguimiento a largo plazoUna vez controladas las manifestaciones y repercusiones orgánicas de la enfermedad, y ya sin dapsona, los pacientes con DH deben ser controlados anualmente, incluyendo:<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045">•Anamnesis.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050">•Exploración física.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055">•Análisis de sangre (glucosa, perfil tiroideo, hemograma y bioquímica general, hierro, fólico y vitamina B12, anticuerpos antitiroideos, anticélula parietal, antinucleares, anti-TGt y antiendomisio).</li></ul>Impacto económico y psicosocial, asociaciones de pacientes y webs de consultaLa DH es una enfermedad que requiere una vigilancia constante de la dieta por parte del paciente. Los individuos afectos de esta enfermedad deben analizar cuidadosamente la composición de todos y cada uno de los alimentos que van a ingerir, hecho que supone un estrés psicológico notable, además de un gasto de tiempo y económico, considerables. En este sentido, el apoyo de un dietista resulta imprescindible.El impacto social es también importante, en cuanto muchas actividades sociales de la vida diaria en nuestro medio se llevan a cabo en el contexto de comidas. Por ello, el paciente debe ser informado y mentalizado de las restricciones sociales que la enfermedad puede conllevar, con el fin de afrontarlas y adaptarse de la mejor manera posible desde el primer momento.Por último, existen diversas asociaciones y webs en castellano (entre ellas: <a href="http://www.celiacos.org">www.celiacos.org</a>, <a href="http://www.celiacscatalunya.org/cas/index.php">www.celiacscatalunya.org/cas/index.php</a>) para enfermos con celiaquía y/o DH que facilitan el acceso a información de interés (marcas de alimentos permitidos y prohibidos, recetas, establecimientos de compra y restauración, actividades, información para comedores escolares, ayudas económicas, etc.). El papel de estas entidades es fundamental para potenciar la adherencia de los pacientes a la dieta, por lo que es altamente recomendable que los facultativos informemos a nuestros enfermos con DH de la existencia de estos recursos desde el momento del diagnóstico.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Forma parte de un abanico de patologías que tienen en común la sensibilidad a este componente, entre las cuales se encuentra la celiaquía y la ataxia por gluten. Los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una erupción papulovesicular pruriginosa de predominio en superficies de extensión y nalgas. El estudio inmunológico demuestra la presencia de anticuerpos específicos IgA antiendomisio y antitransglutaminasa. El hallazgo de depósitos granulares de IgA en la unión dermoepidérmica es patognomónico de la dermatitis herpetiforme. El tratamiento se basa en dos pilares: mantener indefinidamente una dieta estricta libre de este componente (la cual mejora todas las formas clínicas de la sensibilidad al gluten) y la dapsona, fármaco que es eficaz solo para las manifestaciones cutáneas." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Dermatitis herpetiformis is an autoimmune blistering disease that appears as a cutaneous manifestation of gluten intolerance. It is one of a group of disorders that have gluten sensitivity in common, including celiac disease and gluten ataxia. Patients with dermatitis herpetiformis present with a pruritic papulovesicular rash on extensor surfaces and on the buttocks. Immunological studies demonstrate the presence of specific immunoglobulin (Ig) A antiendomysial and antitransglutaminase antibodies. The finding of granular deposits of IgA along the dermal-epidermal junction is pathognomonic of dermatitis herpetiformis. Treatment of dermatitis herpetiformis is based on a life-long, strict gluten-free diet, which improves all clinical aspects of gluten sensitivity, and dapsone, a drug that is only effective for the skin manifestations." ] ] "multimedia" => array:6 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 538 "Ancho" => 1425 "Tamanyo" => 131243 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pápulas eritematosas excoriadas en a) codos, b) rodillas y c) nalgas." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1614 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 358463 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "a) Microabscesos de neutrófilos en papilas dérmicas y b) foco de separación dermoepidérmica con presencia de múltiples polimorfonucleares en su luz (hematoxilina y eosina; ×200)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "f0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 633 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 152548 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Depósito granular de IgA en la unión dermoepidérmica por inmunofluorescencia directa (FITC; ×200)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "f0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1913 "Ancho" => 1629 "Tamanyo" => 358057 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico-terapéutico." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "t0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Biopsia cutánea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">•Estudio histopatológico (piel lesional): microabscesos papilares de neutrófilos, separación subepidérmica</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">•Estudio de inmunofluorescencia directa (piel sana perilesional): IgA granular en membrana basal → diagnóstico de DH</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Estudio inmunológico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="li0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">•Anticuerpos antiendomisio IgA</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">•Anticuerpos antitransglutaminasa IgA</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Tipaje HLA clase ii (opcional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="li0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0025">•DQ2</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0030">•DQ8</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Estudio digestivo (opcional) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><ul class="elsevierStyleList" id="li0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0035">•Parámetros biológicos de malabsorción (hierro, B12, fólico)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0040">•Biopsia duodenal</li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab182136.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pruebas diagnósticas en la dermatitis herpetiforme" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "t0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Contraindicaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alergia a sulfonamidas, ácido paraaminobenzoico (PABA) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Porfirias agudas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anemia o enfermedad cardiopulmonar graves \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Interacciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Probenecid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Trimetoprim \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad dependiente de dosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemólisis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Metahemoglobinemia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toxicidad idiosincrática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intolerancia digestiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reacciones de hipersensibilidad (urticaria, síndrome de DRESS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Agranulocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatitis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neuropatía (periférica, óptica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Psicosis/ansiedad/depresión/letargia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Nefropatía/síndrome nefrótico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de la fertilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Síndrome de Stevens-Johnson/necrolisis epidérmica tóxica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fotosensibilidad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hipotiroidismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] 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Dermatología Práctica

Guía clínica de diagnóstico y tratamiento de la dermatitis herpetiforme

Clinical Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Dermatitis Herpetiformis

J.E. Herrero-González

Departamento de Dermatología, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar, Institut Municipal d’Investigació Mèdica, Parc de Recerca Biomèdica de Barcelona, Barcelona, España

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En concreto&#44; ambas formas de ESG manifiestan los alelos HLA de clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> DQA1<span class="elsevierStyleSup">¿</span>0501 y DQB1<span class="elsevierStyleSup">¿</span>0201&#44; presentes en el cromosoma 6<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#46; Estos alelos son poco espec&#237;ficos&#44; sin embargo&#44; presentan un alt&#237;simo valor predictivo negativo en el diagn&#243;stico de la DH&#46; Es decir&#44; su negatividad virtualmente excluye este diagn&#243;stico&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros alelos asociados&#44; tales como HLA-DR3&#44; B8 y A1&#44; explicar&#237;an la alta incidencia relativa de otras enfermedades autoinmunes en los pacientes con ESG&#44; tales como trastornos tiroideos&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico y diabetes mellitus insulinodependiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bas&#225;ndose en estos alelos&#44; se ha descrito recientemente un modelo animal de DH con ratones transg&#233;nicos NOD HLA DQ8<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; de gran inter&#233;s para el estudio de los mecanismos fisiopatog&#233;nicos de la DH&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a</span><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DH puede aparecer a cualquier edad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; con un pico m&#225;ximo en la tercera d&#233;cada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Es excepcional en ni&#241;os menores de 3 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; A diferencia de la celiaqu&#237;a&#44; es algo m&#225;s frecuente en varones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Se cree que alrededor de un 5&#37; de pacientes cel&#237;acos desarrollar&#225;n una DH a lo largo de su vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Afectaci&#243;n digestiva</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes con DH presentan sensibilidad al gluten&#44; sin embargo&#44; la inmensa mayor&#237;a de ellos se encuentran asintom&#225;ticos desde el punto de vista digestivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; En una serie reciente de casi 300 enfermos con DH&#44; solo el 13&#37; de ellos presentaban sintomatolog&#237;a digestiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; en forma de diarrea&#44; dolor abdominal o retraso de crecimiento en ni&#241;os&#46; En el resto de casos&#44; solo la realizaci&#243;n de una biopsia intestinal puede llegar al diagn&#243;stico de ESG&#46; En las diversas series publicadas&#44; entre un 60 y un 75&#37; de pacientes con DH manifiestan alteraciones histopatol&#243;gicas en la biopsia intestinal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;15&#44;16</span></a>&#46; No existe hasta el momento ning&#250;n estudio prospectivo que muestre la frecuencia real de ESG en pacientes con DH&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manifestaciones cut&#225;neas</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La erupci&#243;n es muy pruriginosa y presenta una distribuci&#243;n t&#237;pica en superficies de extensi&#243;n y nalgas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Los codos son la regi&#243;n m&#225;s frecuentemente afecta&#46; Las lesiones cut&#225;neas consisten en p&#225;pulas eritematosas&#44; ves&#237;culas peque&#241;as&#44; excoriaciones y cicatrices frecuentemente hiperpigmentadas&#46; Las ves&#237;culas intactas pueden ser dif&#237;ciles de encontrar&#44; y la presentaci&#243;n de ampollas francas es excepcional&#44; lo cual puede dificultar un diagn&#243;stico adecuado&#46; Existen formas de presentaci&#243;n at&#237;picas que vale la pena recordar&#58; lesiones purp&#250;ricas palmares en edad infantil&#44; y afectaci&#243;n de mucosas oral y genital en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histopatolog&#237;a y hallazgos de inmunofluorescencia</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de biopsias de piel afecta muestra microabscesos de neutr&#243;filos en puntas papilares &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; infiltrados inflamatorios variables en dermis superficial y ocasionalmente ves&#237;culas subepid&#233;rmicas&#46; Estos hallazgos son inespec&#237;ficos y se describen en otras enfermedades ampollosas autoinmunes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de certeza se basa en el hallazgo &#8212;patognom&#243;nico&#8212; de un dep&#243;sito granular de IgA &#40;con&#47;sin C3&#41; en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica mediante estudio de inmunofluorescencia directa de una muestra de piel sana perilesional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Estos dep&#243;sitos suelen acentuarse &#8212;e incluso localizarse exclusivamente&#8212; en las puntas de las papilas d&#233;rmicas&#46; La sensibilidad de esta prueba oscila entre el 90 y 95&#37; de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La negatividad del estudio de inmunofluorescencia directa debe hacernos dudar de este diagn&#243;stico&#46; En tal caso&#44; ser&#225; necesario repetir la biopsia sobre piel sana perilesional y asegurarse de que el paciente no sigue todav&#237;a una dieta libre de gluten&#46; Si el enfermo ya est&#225; en dieta&#44; no tiene erupci&#243;n visible y el estudio de inmunofluorescencia es negativo&#44; puede ser necesaria una prueba de provocaci&#243;n oral con gluten&#44; la cual suele acompa&#241;arse de un brote de lesiones sugestivas en pocos d&#237;as&#46; Si a&#250;n as&#237;&#44; sigue siendo negativa&#44; es fundamental descartar alg&#250;n fallo en la realizaci&#243;n de la t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Autoant&#237;genos y estudios inmunol&#243;gicos</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; se han descubierto los autoant&#237;genos endomisiales espec&#237;ficamente reconocidos en ambas enfermedades&#58; la transglutaminasa tisular &#40;TGt&#41; en la celiaqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#44; y la transglutaminasa epid&#233;rmica &#40;TGe&#41; en la DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Los anticuerpos anti-TGt presentan una especificidad mayor del 90&#37; y una sensibilidad que oscila entre el 50 y el 95&#37; seg&#250;n los estudios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autoanticuerpos IgA antiendomisio de m&#250;sculo liso son altamente espec&#237;ficos de ESG &#40;cel&#237;acos o con DH&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Su especificidad alcanza casi el 100&#37; y su sensibilidad oscila entre el 50 y el 100&#37; seg&#250;n las series<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#44;20&#44;22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos autoanticuerpos son de subclase IgA1 &#40;IgA antiendomisio&#44; IgA anti-TGt e IgA anti-TGe&#41; y disminuyen dr&#225;sticamente con la dieta exenta en gluten&#46; Son por tanto de gran utilidad&#44; no solo en el diagn&#243;stico sino tambi&#233;n en el seguimiento de la adherencia a la dieta de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;21&#44;23&#44;25</span></a>&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se ha desarrollado un nuevo test que detecta anticuerpos contra p&#233;ptidos deamidados de la gliadina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica&#44; de uso todav&#237;a no rutinario&#44; podr&#237;a convertirse en breve plazo en la t&#233;cnica serol&#243;gica de elecci&#243;n en los pacientes con celiaqu&#237;a o DH&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente no se recomienda su determinaci&#243;n sistem&#225;tica&#44; se pueden detectar adem&#225;s anticuerpos antirreticulina y antigliadina&#46; Los antirreticulina de clase IgA son altamente espec&#237;ficos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y se encuentran en uno de cada cuatro pacientes con DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; as&#237; como en enfermos con celiaqu&#237;a&#59; estos tambi&#233;n disminuyen hasta desaparecer tras la instauraci&#243;n de la dieta sin gluten<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Tanto los antirreticulina de clase IgG como los antigliadina &#40;IgA o IgG&#41; son inespec&#237;ficos y aparecen frecuentemente en sujetos afectos de otras enfermedades ampollosas autoinmunes e incluso en sujetos sanos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes con sospecha cl&#237;nica firme&#44; en los que el estudio de estos autoanticuerpos de clase IgA es negativo&#44; debemos solicitar una determinaci&#243;n de IgA total&#44; puesto que esta situaci&#243;n puede deberse a un d&#233;ficit selectivo de IgA&#46; En estos casos&#44; el diagn&#243;stico serol&#243;gico de sensibilidad al gluten se alcanza mediante la determinaci&#243;n de anticuerpos IgG antitransglutaminasa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib28"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Asociaci&#243;n con linfomas y otras enfermedades autoinmunes</span><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La asociaci&#243;n de DH con el desarrollo de linfomas es controvertida&#46; A diferencia de lo descrito en enfermos con celiaqu&#237;a&#44; donde la correlaci&#243;n entre la enteropat&#237;a con estas neoplasias hematol&#243;gicas &#40;sobretodo intestinales de tipo T&#41; ha sido bien establecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; la incidencia de linfomas &#8212;cualesquiera&#8212; en enfermos con DH es inferior al 2&#37; en los diversos estudios disponibles<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;31&#8211;34</span></a>&#46; Un estudio epidemiol&#243;gico reciente con 846 pacientes con DH no ha logrado demostrar una mortalidad mayor ni tampoco un riesgo aumentado de fracturas&#44; linfomas ni neoplasias gastrointestinales&#44; con respecto a la poblaci&#243;n general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Una de las explicaciones para estos hallazgos&#44; a&#250;n no comprobada de forma definitiva&#44; ser&#237;a el menor grado de inflamaci&#243;n gastrointestinal de los pacientes con DH en comparaci&#243;n con los enfermos cel&#237;acos&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso y bas&#225;ndose en las series de pacientes con celiaqu&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib36"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#44; es cient&#237;ficamente plausible pensar que la dieta exenta en gluten tiene un efecto protector sobre el desarrollo de linfomas tambi&#233;n en los enfermos con DH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; dado el efecto curativo de la dieta sobre los fen&#243;menos inflamatorios en el intestino&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es muy frecuente la asociaci&#243;n de la DH y la celiaqu&#237;a con diversas enfermedades autoinmunes&#44; entre las cuales destacan las tiroiditis&#44; la diabetes mellitus y la anemia perniciosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La prevalencia de anticuerpos antitiroideos y antic&#233;lula parietal oscila alrededor del 20&#37; de enfermos con patolog&#237;as por sensibilidad al gluten&#46; Por ello&#44; se recomienda la determinaci&#243;n de estos autoanticuerpos&#44; as&#237; como de los anticuerpos antinucleares&#44; glucosa y funci&#243;n tiroidea&#44; en todos los pacientes afectos de DH &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico diferencial</span><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza b&#225;sicamente con la escabiosis&#44; el eczema at&#243;pico&#44; el eczema de contacto&#44; y otras enfermedades ampollosas autoinmunes como la dermatosis IgA lineal y el penfigoide ampolloso&#46;</p><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; los hallazgos histopatol&#243;gicos y de inmunofluorescencia directa suelen ser definitivos para llegar al diagn&#243;stico de DH sin grandes dificultades&#46;</p></span><span id="s0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo terap&#233;utico</span><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DH se trata mediante dieta exenta en gluten y dapsona&#46;</p><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dieta libre de gluten es el tratamiento de primera elecci&#243;n&#44; imprescindible en cualquier enfermo con DH&#46; Es eficaz en el tratamiento de las manifestaciones cut&#225;neas &#8212;y digestivas&#44; si las hubiera&#8212;&#44; aunque la mejor&#237;a puede tardar en aparecer hasta 1&#8211;2 a&#241;os tras la supresi&#243;n de gluten de la ingesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los alimentos que contienen trigo&#44; cebada o centeno est&#225;n prohibidos&#44; pero en cambio se permite la ingesta de arroz&#44; ma&#237;z y avena<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib37"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; Esta dieta debe mantenerse de por vida ya que la inmensa mayor&#237;a de pacientes con DH ven rebrotar la enfermedad al reintroducir el gluten en la dieta&#46; Solo entre un 10 y un 20&#37; de pacientes desarrollan tolerancia inmunol&#243;gica y son capaces de seguir una dieta normal tras a&#241;os de dieta exenta en gluten estricta &#40;especialmente casos de debut infantil y&#47;o tratados en alg&#250;n momento con dapsona&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;38&#44;39</span></a>&#46;</p><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los beneficios descritos de un buen cumplimiento a largo plazo de la dieta son los siguientes&#58; sensaci&#243;n de bienestar general &#40;de estar sano&#41;&#44; reducci&#243;n en las necesidades de medicaci&#243;n y el riesgo de linfomas intestinales&#44; resoluci&#243;n de la erupci&#243;n cut&#225;nea y de los s&#237;ntomas y signos de enteropat&#237;a&#47;malabsorci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib38"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dapsona &#40;Dapsone Fatol<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg comprimidos &#8212;solicitada como medicaci&#243;n extranjera&#8212; o en f&#243;rmula magistral&#58; dapsona 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg <span class="elsevierStyleItalic">para una c&#225;psula&#44; n&#46;</span><span class="elsevierStyleSup"><span class="elsevierStyleItalic">o</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#58; 90</span>&#41; suprime eficazmente y en pocos d&#237;as las manifestaciones cut&#225;neas de la DH&#46; Este f&#225;rmaco se utiliza durante el per&#237;odo de tiempo que tarda la dieta en hacer efecto sobre la erupci&#243;n cut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; La dapsona no es activa sobre la posible afectaci&#243;n intestinal&#44; y tampoco se ha demostrado que disminuya el riesgo de desarrollo de linfoma&#46; No tiene efectos curativos sobre la DH&#44; y la erupci&#243;n cut&#225;nea reaparece al suspender este f&#225;rmaco&#46; En el adulto&#44; su administraci&#243;n debe comenzarse a dosis bajas de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al d&#237;a&#44; que aumentaremos hasta 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg seg&#250;n necesidad y tolerancia del paciente &#40;dosis en ni&#241;os&#58; 1&#8211;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#41;&#46; Previo al inicio&#44; debemos solicitar niveles de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa&#44; reticulocitos&#44; hemograma y bioqu&#237;mica general &#40;perfil renal y hep&#225;tico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Durante el tratamiento&#44; debemos realizar controles regulares de hemograma&#44; reticulocitos&#44; biolog&#237;a renal y hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; La periodicidad ideal de estos controles ser&#237;a&#58; semanal-quincenal el primer mes&#44; mensual hasta los 3 meses&#44; y posteriormente cada 3&#8211;6 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos indeseables hematol&#243;gicos &#40;hem&#243;lisis y metahemoglobinemia&#41; de la dapsona son dependientes de dosis&#44; y son tolerables en cierto grado sin que sea siempre necesario suspender la medicaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de metahemoglobina deben solicitarse en caso de cl&#237;nica sugestiva &#40;mareos&#44; disnea&#44; fatiga o cefalea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Niveles de metahemoglobina por debajo del 20&#37; no suelen acompa&#241;arse de s&#237;ntomas y no precisan ning&#250;n cambio&#46; Sin embargo&#44; determinados enfermos pueden desarrollar cl&#237;nica severa incluso con niveles bajos de metahemoglobina&#44; en especial aquellos con enfermedades que comprometen el correcto aporte de ox&#237;geno a los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; La dapsona debe suspenderse al alcanzar niveles superiores al 20&#37;&#59; a partir del 30&#37;&#44; debe considerarse el tratamiento con azul de metileno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hem&#243;lisis es un fen&#243;meno constante en los enfermos tratados con este f&#225;rmaco&#44; y en ciertos casos puede requerir una reducci&#243;n de dosis&#46; La solicitud de otros par&#225;metros biol&#243;gicos de hem&#243;lisis &#40;bilirrubina&#44; LDH&#44; haptoglobina&#41; est&#225; indicada en caso de cl&#237;nica compatible y&#47;o reducci&#243;n significativa de los niveles de hemoglobina&#46; La supresi&#243;n total del medicamento estar&#225; indicada en los individuos que desarrollen una anemia hemol&#237;tica severa con repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores recomiendan la asociaci&#243;n de dapsona con vitamina E &#40;800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;d&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib42"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a> o cimetidina &#40;1&#44;2&#8211;1&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib43"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a> por v&#237;a oral para minimizar el riesgo de anemia hemol&#237;tica y metahemoglobinemia&#44; respectivamente&#46; Dividir la dosis diaria de dapsona en dos tomas reduce el pico de concentraci&#243;n sangu&#237;nea del f&#225;rmaco&#44; hecho que tambi&#233;n podr&#237;a reducir su toxicidad hematol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#225;s raramente pueden aparecer otros efectos como reacciones de hipersensibilidad &#40;1&#47;100&#41;&#44; agranulocitosis &#40;&#60;0&#44;5&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>neutr&#243;filos&#47;l&#41;&#44; hepatitis&#44; neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; psicosis&#44; s&#237;ndrome nefr&#243;tico y disminuci&#243;n de la fertilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las reacciones de hipersensibilidad son la complicaci&#243;n no hematol&#243;gica m&#225;s frecuente&#46; Suelen aparecer a las 3&#8211;6 semanas del inicio del tratamiento&#44; en forma de prurito&#44; fiebre y dermatitis&#46; En este caso&#44; el f&#225;rmaco debe ser retirado sin m&#225;s dilaci&#243;n&#59; casi todos los enfermos precisar&#225;n adem&#225;s tratamiento prolongado con glucocorticoides sist&#233;micos&#44; dada la vida media larga de la dapsona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que la agranulocitosis puede aparecer entre 1&#47;400 y 10&#46;000 enfermos tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; suele aparecer en las primeras 12 semanas y es reversible en una semana tras suprimir la medicaci&#243;n&#46; De producirse&#44; el paciente puede desarrollar complicaciones infecciosas severas con compromiso vital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib41"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Un cuadro febril puede ser el primer signo de infecci&#243;n&#44; de modo que el enfermo debe estar informado de esta posibilidad y solicitar atenci&#243;n m&#233;dica urgente en tal caso&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n de sulfona est&#225; contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o relacionados &#40;sulfonamidas&#44; &#225;cido paraaminobenzoico &#8212;PABA&#8212;&#41;&#44; porfirias agudas&#44; anemia grave y d&#233;ficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han descrito interacciones cl&#237;nicamente significativas de la dapsona con otros medicamentos &#40;ver ficha t&#233;cnica&#41;&#46; El uso simult&#225;neo de probenecid o trimetoprim puede incrementar los niveles plasm&#225;ticos de dapsona&#44; lo cual podr&#237;a aumentar el riesgo de toxicidad hematol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluye dentro del grupo C de la FDA para su uso en el embarazo&#44; por lo que no se recomienda para el tratamiento de la DH en la gestaci&#243;n ni durante la lactancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Se permite su uso en ni&#241;os&#44; a las dosis citadas anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib40"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de dapsona debe ser siempre complementario a la dieta libre de gluten&#44; indic&#225;ndose de forma temporal durante el tiempo que tarda la dieta en ser efectiva sobre la afectaci&#243;n cut&#225;nea &#40;habitualmente entre 1 y 2 a&#241;os&#41;&#44; as&#237; como en aquellos pacientes que&#44; por decisi&#243;n propia&#44; no cumplen las medidas diet&#233;ticas de forma estricta&#44; y cuya sintomatolog&#237;a cut&#225;nea debemos controlar&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; la prescripci&#243;n de antihistam&#237;nicos orales y corticoides t&#243;picos muy potentes &#40;clobetasol propionato&#41; son de relativa utilidad en el tratamiento sintom&#225;tico&#46; Los glucocorticoides sist&#233;micos no est&#225;n indicados en la DH&#46;</p></span><span id="s0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguimiento a largo plazo</span><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez controladas las manifestaciones y repercusiones org&#225;nicas de la enfermedad&#44; y ya sin dapsona&#44; los pacientes con DH deben ser controlados anualmente&#44; incluyendo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="li0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anamnesis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exploraci&#243;n f&#237;sica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">An&#225;lisis de sangre &#40;glucosa&#44; perfil tiroideo&#44; hemograma y bioqu&#237;mica general&#44; hierro&#44; f&#243;lico y vitamina B12&#44; anticuerpos antitiroideos&#44; antic&#233;lula parietal&#44; antinucleares&#44; anti-TGt y antiendomisio&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="s0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Impacto econ&#243;mico y psicosocial&#44; asociaciones de pacientes y webs de consulta</span><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DH es una enfermedad que requiere una vigilancia constante de la dieta por parte del paciente&#46; Los individuos afectos de esta enfermedad deben analizar cuidadosamente la composici&#243;n de todos y cada uno de los alimentos que van a ingerir&#44; hecho que supone un estr&#233;s psicol&#243;gico notable&#44; adem&#225;s de un gasto de tiempo y econ&#243;mico&#44; considerables&#46; En este sentido&#44; el apoyo de un dietista resulta imprescindible&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto social es tambi&#233;n importante&#44; en cuanto muchas actividades sociales de la vida diaria en nuestro medio se llevan a cabo en el contexto de comidas&#46; Por ello&#44; el paciente debe ser informado y mentalizado de las restricciones sociales que la enfermedad puede conllevar&#44; con el fin de afrontarlas y adaptarse de la mejor manera posible desde el primer momento&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; existen diversas asociaciones y webs en castellano &#40;entre ellas&#58; <a href="http://www.celiacos.org">www&#46;celiacos&#46;org</a>&#44; <a href="http://www.celiacscatalunya.org/cas/index.php">www&#46;celiacscatalunya&#46;org&#47;cas&#47;index&#46;php</a>&#41; para enfermos con celiaqu&#237;a y&#47;o DH que facilitan el acceso a informaci&#243;n de inter&#233;s &#40;marcas de alimentos permitidos y prohibidos&#44; recetas&#44; establecimientos de compra y restauraci&#243;n&#44; actividades&#44; informaci&#243;n para comedores escolares&#44; ayudas econ&#243;micas&#44; etc&#46;&#41;&#46; El papel de estas entidades es fundamental para potenciar la adherencia de los pacientes a la dieta&#44; por lo que es altamente recomendable que los facultativos informemos a nuestros enfermos con DH de la existencia de estos recursos desde el momento del diagn&#243;stico&#46;</p></span><span id="s0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="sp0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La dermatitis herpetiforme es una enfermedad ampollosa autoinmune que aparece como expresi&#243;n cut&#225;nea de la intolerancia al gluten&#46; Forma parte de un abanico de patolog&#237;as que tienen en com&#250;n la sensibilidad a este componente&#44; entre las cuales se encuentra la celiaqu&#237;a y la ataxia por gluten&#46; Los pacientes con dermatitis herpetiforme presentan una erupci&#243;n papulovesicular pruriginosa de predominio en superficies de extensi&#243;n y nalgas&#46; El estudio inmunol&#243;gico demuestra la presencia de anticuerpos espec&#237;ficos IgA antiendomisio y antitransglutaminasa&#46; El hallazgo de dep&#243;sitos granulares de IgA en la uni&#243;n dermoepid&#233;rmica es patognom&#243;nico de la dermatitis herpetiforme&#46; El tratamiento se basa en dos pilares&#58; mantener indefinidamente una dieta estricta libre de este componente &#40;la cual mejora todas las formas cl&#237;nicas de la sensibilidad al gluten&#41; y la dapsona&#44; f&#225;rmaco que es eficaz solo para las manifestaciones cut&#225;neas&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Biopsia cut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Estudio inmunol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Tipaje HLA clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> &#40;opcional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Estudio digestivo &#40;opcional&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alergia a sulfonamidas&#44; &#225;cido paraaminobenzoico &#40;PABA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Porfirias agudas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Anemia o enfermedad cardiopulmonar graves&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D&#233;ficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Interacciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Probenecid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Trimetoprim&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidad dependiente de dosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Toxicidad idiosincr&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reacciones de hipersensibilidad &#40;urticaria&#44; s&#237;ndrome de DRESS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropat&#237;a &#40;perif&#233;rica&#44; &#243;ptica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Psicosis&#47;ansiedad&#47;depresi&#243;n&#47;letargia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nefropat&#237;a&#47;s&#237;ndrome nefr&#243;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;ndrome de Stevens-Johnson&#47;necrolisis epid&#233;rmica t&#243;xica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Hipotiroidismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2010.06.018

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