Carta científico-clínica
Púrpura palpable perifolicular como manifestación inicial de infección por VIH
Perifollicular Palpable Purpura as the Initial Manifestation of HIV Infection
L. Rodríguez-Pazos, S. Gómez-Bernal, J. García-Gavín, D. Sánchez-Aguilar, J. Toribio
Autor para correspondencia
Departamento de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario, Facultad de Medicina, Santiago de Compostela, España
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Clínicamente se caracteriza por la presencia de lesiones purpúricas palpables en las extremidades inferiores. Se ha descrito, en los pacientes con VIH, que estas lesiones tienden a localizarse perifolicularmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="p0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 1. Un varón de 28 años, homosexual, sin antecedentes de interés, acudió a urgencias por lesiones pruriginosas en piernas de dos meses de evolución, que cursaban en brotes y se asociaban a artralgias en rodillas y tobillos. En la exploración física presentaba pápulas purpúricas de predominio perifolicular en la cara anterior de ambas piernas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). No presentaba datos sugestivos de escorbuto como sangrado gingival, pápulas hiperqueratósicas o alteraciones del pelo. La biopsia cutánea mostró una vasculitis leucocitoclástica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). Las pruebas complementarias detectaron una serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) serotipo 1. La cifra de CD4 totales era de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/μl con una ratio CD4/CD8 de 0,13. Las IgG e IgA estaban aumentadas, con unos valores de 2120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y 1130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl respectivamente. Las demás pruebas complementarias (hemograma, bioquímica, sistemático de orina, complemento, niveles de vitamina C, autoanticuerpos, factor reumatoide, IgM, IgE, crioaglutininas, serologías de sífilis, VHB, VHC, CMV, toxoplasma, VHS y VVZ, radiografía de tórax y mantoux) fueron normales.</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Caso 2. Un varón de 21 años, homosexual, sin antecedentes de interés, acudió a urgencias por lesiones asintomáticas en pies y piernas de 3 días de evolución. Cinco días antes había iniciado un tratamiento con Amoxicilina-clavulánico por una faringoamigdalitis de repetición. Negaba otra sintomatología en la anamnesis por aparatos. En la exploración física presentaba pápulas purpúricas de disposición perifolicular en dorso de ambos pies y en piernas. La biopsia cutánea mostró una vasculitis leucocitoclástica y el estudio de inmunofluorescencia directa evidenció depósitos débiles de IgA en algunos vasos superficiales. Se solicitó serología de VIH que resultó positiva para VIH-1. La cifra de CD4 era de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cel/μl y el cociente CD4/CD8 era de 0,45. La IgG y la IgA estaban incrementadas, con unos valores de 2.100 y 310<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl respectivamente. El resto de pruebas complementarias fueron normales.</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las vasculitis leucocitoclásticas son poco frecuentes en la infección por VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y cuando se presentan, los factores precipitantes son habitualmente los mismos que en la población general (infecciones, enfermedades sistémicas, drogas…). En un porcentaje de pacientes, no se encuentra ningún agente causal y la vasculitis se considera resultado directo de la infección por el virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En estos casos, se han propuesto 3 mecanismos etiopatogénicos: 1) el depósito de inmunocomplejos facilitado por el aumento de las inmunoglobulinas en suero; 2) el daño vascular mediado por células T secundario a la expansión oligoclonal de los CD8; y 3) la infección directa y la replicación del propio virus en la pared vascular y en la zona perivascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,7,8</span></a>.</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el cuadro clínico de la vasculitis leucocitoclástica es bastante homogéneo, se ha visto que la púrpura palpable tiende a disponerse perifolicularmente en los pacientes con VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. Barlow et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> describieron un varón de 20 años, homosexual, en el que la primera manifestación de la infección por VIH fue un cuadro de linfadenopatías generalizadas y pápulas purpúricas foliculares en tronco y extremidades. Dos trabajos posteriores evidenciaron que la infección por VIH puede provocar una púrpura de localización perifolicular en ausencia de otros factores precipitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y que también puede favorecer la acentuación folicular de las vasculitis de otro origen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque se han propuesto varias hipótesis, se desconoce la causa de la disposición folicular de la púrpura en el VIH. Se ha sugerido que el propio virus pudiese causar una depleción de los depósitos de vitamina C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Otra hipótesis postula la existencia de un daño vascular subclínico a nivel del folículo, que condicionaría el depósito de inmunocomplejos a ese nivel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagnóstico diferencial de las lesiones purpúricas perifoliculares debemos incluir el escorbuto. La hemorragia perifolicular es una de los signos más precoces y específicos de esta deficiencia nutricional. El hallazgo de otros datos clínicos, la determinación de los niveles de la vitamina C y la dermatoscopia pueden ayudarnos a diferenciarlos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>.</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, destacar que en el diagnóstico diferencial de la púrpura palpable perifolicular debemos incluir la infección por el VIH. Presentamos dos pacientes cuya primera manifestación de la infección fue una vasculitis leucocitoclastica perifolicular. Este hecho fue lo que nos llevó a sospechar clínicamente la infección, que fue confirmada posteriormente mediante serologías.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 735 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 176848 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones purpúricas perifoliculares en las piernas en el caso 1.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "f0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1476 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 451791 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="sp0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Vasculitis leucocitoclástica alrededor de un folículo pilosebáceo (hematoxilina-eosina, x40). B) Detalle de la figura A mostrando hemorragia y leucocitoclasia (hematoxilina-eosina, x200).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bb0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Cutaneous vasculitis update: small vessel neutrophilic vasculitis syndromes" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "J.A. Carlson" 1 => "K.R. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 12 | 35 |
| 2024 Octubre | 158 | 48 | 206 |
| 2024 Septiembre | 236 | 37 | 273 |
| 2024 Agosto | 257 | 68 | 325 |
| 2024 Julio | 287 | 53 | 340 |
| 2024 Junio | 212 | 40 | 252 |
| 2024 Mayo | 191 | 42 | 233 |
| 2024 Abril | 150 | 48 | 198 |
| 2024 Marzo | 194 | 33 | 227 |
| 2024 Febrero | 203 | 40 | 243 |
| 2024 Enero | 246 | 40 | 286 |
| 2023 Diciembre | 460 | 33 | 493 |
| 2023 Noviembre | 508 | 34 | 542 |
| 2023 Octubre | 570 | 25 | 595 |
| 2023 Septiembre | 514 | 36 | 550 |
| 2023 Agosto | 395 | 29 | 424 |
| 2023 Julio | 341 | 41 | 382 |
| 2023 Junio | 301 | 30 | 331 |
| 2023 Mayo | 217 | 13 | 230 |
| 2023 Abril | 304 | 19 | 323 |
| 2023 Marzo | 519 | 39 | 558 |
| 2023 Febrero | 475 | 36 | 511 |
| 2023 Enero | 565 | 50 | 615 |
| 2022 Diciembre | 445 | 40 | 485 |
| 2022 Noviembre | 431 | 40 | 471 |
| 2022 Octubre | 480 | 58 | 538 |
| 2022 Septiembre | 375 | 86 | 461 |
| 2022 Agosto | 354 | 82 | 436 |
| 2022 Julio | 422 | 95 | 517 |
| 2022 Junio | 319 | 49 | 368 |
| 2022 Mayo | 313 | 62 | 375 |
| 2022 Abril | 244 | 58 | 302 |
| 2022 Marzo | 214 | 66 | 280 |
| 2022 Febrero | 229 | 52 | 281 |
| 2022 Enero | 282 | 59 | 341 |
| 2021 Diciembre | 172 | 44 | 216 |
| 2021 Noviembre | 158 | 57 | 215 |
| 2021 Octubre | 218 | 68 | 286 |
| 2021 Septiembre | 182 | 74 | 256 |
| 2021 Agosto | 154 | 53 | 207 |
| 2021 Julio | 125 | 50 | 175 |
| 2021 Junio | 138 | 62 | 200 |
| 2021 Mayo | 98 | 64 | 162 |
| 2021 Abril | 257 | 111 | 368 |
| 2021 Marzo | 122 | 55 | 177 |
| 2021 Febrero | 88 | 43 | 131 |
| 2021 Enero | 61 | 30 | 91 |
| 2020 Diciembre | 51 | 39 | 90 |
| 2020 Noviembre | 33 | 31 | 64 |
| 2020 Octubre | 57 | 35 | 92 |
| 2020 Septiembre | 52 | 22 | 74 |
| 2020 Agosto | 50 | 31 | 81 |
| 2020 Julio | 38 | 22 | 60 |
| 2020 Junio | 28 | 50 | 78 |
| 2020 Mayo | 28 | 53 | 81 |
| 2020 Abril | 21 | 26 | 47 |
| 2020 Marzo | 48 | 37 | 85 |
| 2020 Febrero | 2 | 23 | 25 |
| 2020 Enero | 0 | 6 | 6 |
| 2019 Diciembre | 4 | 12 | 16 |
| 2019 Noviembre | 0 | 10 | 10 |
| 2019 Octubre | 0 | 21 | 21 |
| 2019 Septiembre | 9 | 10 | 19 |
| 2019 Agosto | 0 | 8 | 8 |
| 2019 Julio | 1 | 25 | 26 |
| 2019 Junio | 0 | 49 | 49 |
| 2019 Mayo | 2 | 109 | 111 |
| 2019 Abril | 3 | 87 | 90 |
| 2019 Marzo | 0 | 36 | 36 |
| 2019 Febrero | 2 | 27 | 29 |
| 2019 Enero | 3 | 24 | 27 |
| 2018 Diciembre | 0 | 15 | 15 |
| 2018 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2018 Octubre | 3 | 2 | 5 |
| 2018 Septiembre | 4 | 17 | 21 |
| 2018 Agosto | 0 | 45 | 45 |
| 2018 Julio | 0 | 45 | 45 |
| 2018 Junio | 0 | 29 | 29 |
| 2018 Mayo | 0 | 47 | 47 |
| 2018 Abril | 0 | 35 | 35 |
| 2018 Marzo | 53 | 18 | 71 |
| 2018 Febrero | 238 | 25 | 263 |
| 2018 Enero | 251 | 18 | 269 |
| 2017 Diciembre | 258 | 25 | 283 |
| 2017 Noviembre | 289 | 30 | 319 |
| 2017 Octubre | 259 | 19 | 278 |
| 2017 Septiembre | 277 | 29 | 306 |
| 2017 Agosto | 241 | 24 | 265 |
| 2017 Julio | 232 | 38 | 270 |
| 2017 Junio | 244 | 47 | 291 |
| 2017 Mayo | 227 | 24 | 251 |
| 2017 Abril | 211 | 34 | 245 |
| 2017 Marzo | 264 | 49 | 313 |
| 2017 Febrero | 401 | 26 | 427 |
| 2017 Enero | 157 | 24 | 181 |
| 2016 Diciembre | 192 | 19 | 211 |
| 2016 Noviembre | 304 | 24 | 328 |
| 2016 Octubre | 268 | 52 | 320 |
| 2016 Septiembre | 361 | 54 | 415 |
| 2016 Agosto | 261 | 54 | 315 |
| 2016 Julio | 121 | 37 | 158 |
| 2016 Junio | 6 | 13 | 19 |
| 2016 Mayo | 3 | 5 | 8 |
| 2016 Abril | 12 | 2 | 14 |
| 2016 Marzo | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Febrero | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Enero | 4 | 19 | 23 |
| 2015 Diciembre | 8 | 28 | 36 |
| 2015 Noviembre | 10 | 18 | 28 |
| 2015 Octubre | 7 | 12 | 19 |
| 2015 Septiembre | 7 | 11 | 18 |
| 2015 Agosto | 7 | 7 | 14 |
| 2015 Julio | 256 | 1 | 257 |
| 2015 Junio | 174 | 11 | 185 |
| 2015 Mayo | 174 | 29 | 203 |
| 2015 Abril | 199 | 27 | 226 |
| 2015 Marzo | 276 | 15 | 291 |
| 2015 Febrero | 213 | 18 | 231 |
| 2015 Enero | 164 | 10 | 174 |
| 2014 Diciembre | 152 | 23 | 175 |
| 2014 Noviembre | 228 | 20 | 248 |
| 2014 Octubre | 195 | 19 | 214 |
| 2014 Septiembre | 155 | 23 | 178 |
| 2014 Agosto | 185 | 22 | 207 |
| 2014 Julio | 166 | 30 | 196 |
| 2014 Junio | 156 | 20 | 176 |
| 2014 Mayo | 174 | 25 | 199 |
| 2014 Abril | 143 | 10 | 153 |
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| 2014 Enero | 145 | 14 | 159 |
| 2013 Diciembre | 129 | 23 | 152 |
| 2013 Noviembre | 134 | 25 | 159 |
| 2013 Octubre | 154 | 20 | 174 |
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| 2013 Marzo | 105 | 27 | 132 |
| 2013 Febrero | 104 | 14 | 118 |
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| 2012 Noviembre | 89 | 8 | 97 |
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| 2012 Agosto | 2 | 2 | 4 |
| 2011 Mayo | 4 | 0 | 4 |
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| 2011 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2010 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Noviembre | 5 | 0 | 5 |
| 2010 Octubre | 22 | 0 | 22 |
| 2010 Septiembre | 6 | 0 | 6 |
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