Toxina Botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria: estudio prospectivo de 52 pacientes

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B, C) Primer pase de exéresis de la pieza tumoral con mapeo en 4 fragmentos. El resultado histológico demostró afectación neoplásica en margen superficial de fragmento 2. D, E) Segundo pase de exéresis Mohs (ampliación de márgenes en fragmento 2). El resultado histológico fue de márgenes libres. F) Reconstrucción quirúrgica." ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "N. Blázquez-Sánchez, M. de Troya-Martín, M. Frieyro-Elicegui, R. Fúnez-Liébana, L. Martín-Márquez, F. Rivas-Ruiz" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "N." "apellidos" => "Blázquez-Sánchez" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "de Troya-Martín" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Frieyro-Elicegui" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "R." "apellidos" => "Fúnez-Liébana" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "L." "apellidos" => "Martín-Márquez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "F." 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Consiste en un exceso de sudación de una zona concreta del cuerpo (focal) que es clínicamente perceptible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,2</a>.Puede afectar a todas las glándulas ecrinas del cuerpo, las cuales reciben el impulso nervioso a partir de la acetilcolina, aunque en especial afecta a las situadas en las palmas, plantas, axilas y, en ocasiones, a las de la cara y cuero cabelludo. Es una alteración frecuente que puede afectar a un 1% de la población<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3–6</a>.La hiperhidrosis focal idiopática no debe considerarse un simple problema cosmético, pues supone una dificultad muy importante de relación social y laboral para las personas que lo experimentan. Los métodos terapéuticos utilizados hasta fechas recientes eran poco útiles, como la aplicación tópica de sales de aluminio o de glutaraldehído; engorrosos de aplicar, como en el caso de la iontoforesis de agua; o muy traumáticos, como la extirpación de las glándulas sudoríparas axilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7">7,8</a>. Además se utilizan fármacos sistémicos, no exentos de efectos secundarios; psicoterapia, toxina botulínica y la simpatectomía torácica.La toxina botulínica es una neurotoxina muy potente producida por Clostridium botulinum (bacteria anaerobia grampositiva), responsable del botulismo. Su mecanismo de acción consiste en bloquear la liberación de acetilcolina en las sinapsis colinérgicas periféricas. Cuando la sinapsis se bloquea, se estimula la neurogénesis y brotan nuevas terminaciones en la porción terminal del axón, con lo que la neurotransmisión se recupera en semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–14</a>. Existen 7 serotipos de toxina botulínica (A, B, C1, D, E, F y G). Los 7 serotipos tienen diferencias de biosíntesis, tamaño y mecanismo de acción. En el tratamiento de la hiperhidrosis primaria se utiliza la toxina botulínica A (TB-A).Los objetivos de este estudio han sido definir el perfil clínico de los pacientes con hiperhidrosis primaria palmar y/o axilar estudiados en el servicio de Dermatología del Hospital Clínico Universitario de Valencia para la valoración de tratamiento con toxina botulínica A (TB-A) y evaluar en la práctica clínica los resultados, tolerancia y tiempo de remisión que consigue el tratamiento con TB-A en la hiperhidrosis primaria axilar y/o palmar.Material y métodosRealizamos un estudio descriptivo, prospectivo y observacional de los pacientes tratados por primera vez con TB-A por hiperhidrosis primaria axilar y/o palmar entre septiembre del 2006 y abril del 2008 en el servicio de dermatología del Hospital Clínico Universitario de Valencia.PacientesLa muestra acota un total de 52 pacientes, 39 mujeres y 13 hombres, con diagnóstico de hiperhidrosis primaria tratada por primera vez con TB-A. Los criterios de inclusión fueron la entrega de una encuesta, realizada por nosotros, cumplimentada a los 2 meses y el haber sido revisados y entrevistados un período mínimo de 12 meses posteriormente al tratamiento.El tratamiento con TB-A se realizó en 20 pacientes por hiperhidrosis axilar, en 22 por hiperhidrosis palmar y en 10 pacientes por hiperhidrosis palmar y axilar. En total se trataron 60 axilas y 64 palmas.MétodosA todos los pacientes se les realizó una evaluación pretratamiento (descartar hiperhidrosis secundaria y contraindicaciones para el uso de TB), identificación objetiva del área de hiperhidrosis (test de Minor) y fotodocumentación de la misma. Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y uso compasivo (si la localización a tratar era palmar) para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria con TB-A.Además se les entregó una encuesta que entregaron cumplimentada a los 2 meses y en siguientes revisiones se recogieron una serie de datos de interés de cada paciente.Para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar se diluyó el vial de TB-A (Botox®; Allergan, Irvine, CA, EE.UU.), que contiene 100MU, en 4ml de suero salino, obteniéndose una concentración de 25MU/ml. Se marcaron 20 puntos en el área previamente identificada en cada axila y se inyectaron 0,1 ml en cada punto; colocando un total de 50MU en cada axila (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig. 1</a>). No se requirió anestesia ya que la inyección en la axila es usualmente bien tolerada.<elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia>Para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar se diluyó el vial de TB-A en 5ml de suero salino, obteniéndose una concentración de 20MU/ml. Se marcaron 30 puntos en cada palma, evitando la eminencia tenar, y 20 en cara palmar de los dedos (1 en cada falange proximal y media y 2 en falanges distales) y se inyectaron 0,1ml en cada punto, colocando un total de 100MU en cada palma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig. 2</a>). En todos los casos de hiperhidrosis palmar, se realizó previamente anestesia loco-regional.<elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia>La encuesta constaba de una primera parte de preguntas acerca de datos epidemiológicos y clínicos de interés: edad, sexo, profesión, edad de inicio de la hiperhidrosis, antecedentes familiares con el mismo problema, afectación de más áreas de hiperhidrosis además de la tratada, signos/síntomas acompañantes y tratamientos previos; una segunda parte en la que preguntamos a los pacientes el inicio del efecto de la TB-A; efectos secundarios locales y/o sistémicos y una tercera parte en la que preguntamos sobre el grado de severidad de su hiperhidrosis antes del tratamiento y 2 meses después del mismo, utilizando «La escala de severidad de la hiperhidrosis»: <ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005">1.• Puntuación 1: mi sudoración no es notable y no interfiere con mi actividad diaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010">2.• Puntuación 2: mi sudoración es tolerable pero a veces interfiere con mi actividad diaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015">3.• Puntuación 3: mi sudoración es poco tolerable y frecuentemente interfiere con mi actividad diaria.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020">4.• Puntuación 4: mi sudoración es intolerable y siempre interfiere en mi vida diaria.</li></ul>La escala de severidad de la hiperhidrosis es rápida y fácil de entender. Ofrece una medida cualitativa del grado de afectación del paciente basado en cómo afecta la hiperhidrosis a su vida diaria. Una puntuación de 3 o 4 indica hiperhidrosis severa. Una puntuación de 1 o 2 indica hiperhidrosis leve o moderada.Además, la escala de severidad de la hiperhidrosis, sirve postratamiento, como un instrumento de medida de la eficacia del tratamiento y de la satisfacción del paciente.Una mejoría de 1 punto ha sido asociada con una reducción del 50% de la producción de sudor y una mejoría de 2 puntos con una reducción del 80%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15">15,16</a>.Posteriormente se recogieron los siguientes datos de cada paciente: tiempo en el que se reinicia la sudación y presencia de efectos secundarios locales y sistémicos a largo plazo.Análisis estadístico e interpretación de la informaciónLa base de datos y su procesamiento y análisis se realizaron con el paquete estadístico para las ciencias sociales SPSS (versión 15). Para evaluar la efectividad del tratamiento, se compararon los resultados de la escala de severidad antes y después de dos meses de iniciar el tratamiento mediante ANOVA de muestras repetidas. Para evaluar el efecto de variables confusoras, analizamos los datos de la eficacia del tratamiento usando edad del paciente en el momento del tratamiento, sexo (hombre o mujer), localización del tratamiento (axila y palma), y edad de inicio de la hiperhidrosis como covariables en modelos multifactoriales de ANOVA de muestras repetidas. Cuando detectamos alguna interacción significativa con alguna covariable, realizamos estudios seleccionando tipo de sexo (hombre o mujer) o tipo de localización (axila y palma) para esclarecer la causa de la interacción. Por último, definimos una nueva variable (Respuesta) como la diferencia en la escala pre- y postratamiento. En este caso analizamos los resultados mediante ANOVA simple usando como variable independiente el sexo o la localización del tratamiento y como variable dependiente la variable Respuesta. Todos los análisis fueron bivariados y los valores que se muestran en el texto o en las tablas son media±desviación estándar. La significación se definió como p<0,05.ResultadosLa edad media de los pacientes es 29,8±9,5 años (media±DS); con una mediana de 29 (rango 15–53). De ellos, el 75% (n=52) son mujeres con una edad media de 29,9 años, y el 25% son hombres con una edad media de 31,9 años.En cuanto a la profesión u ocupación laboral de los pacientes, el 26,9 % trabaja en la administración, el 21,1% son estudiantes, el 13,5% se dedica a la construcción, la industria o el transporte, el 11,5% son profesionales liberales, el 9,6% trabaja en un comercio, el 7,6% en la sanidad, el 3,8% en la hostelería y el 5,8% no tiene trabajo.Por lo que se refiere a los antecedentes patológicos, 2 habían sido diagnosticados de hipotiroidismo y 1 de hipertensión arterial; estos pacientes siguen tratamiento específico.En relación con la historia familiar de hiperhidrosis, 19 (36,5%) tienen un familiar de primer grado afectado de hiperhidrosis primaria con una localización y gravedad variables.En cuanto a la clínica, la edad media de inicio de hiperhidrosis fue 11,38±4,6 años (media±DS), con una mediana de 10 (rango 5–30). El inicio fue en la edad puberal en un 61,5% (n=32), en la infancia en un 35% y su aparición fue tardía en el 6,25% restante.La localización de la hiperhidrosis es palmar en 22 pacientes (42,3%), axilar en 20 pacientes (38,5%), palmar y axilar en 10 pacientes (19,2%). En cuanto a la pregunta relativa a la sudación en otras regiones corporales, se observa que los pacientes que consultan por sudación en una región exclusiva refieren igual sudación en otras zonas del cuerpo, en la siguiente proporción: en las manos el 61,5 % (n=32), seguido de pies (53,8%), axilas (59,6%), región inguinal (15,4%), región facial (11,5%), espalda (9,6%), pecho (7,7%) y abdomen (5,8%) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia>En cuanto a la presencia de síntomas y signos asociados, el 71,8% de los pacientes con hiperhidrosis palmar presenta frialdad en las manos y el 81,2% eritema. El 34,3% de estos, refiere lesiones cutáneas acompañantes a la hiperhidrosis en forma de onicopatía, prurito y descamación (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia>Respecto a la sintomatología acompañante, en el 32,7% de los casos la hiperhidrosis primaria coexiste con eritema facial, con palpitaciones en el 30,7%, con tensión muscular en el 28,8%, con temblor en el 23%, con cefalea en el 17,3%, con vacío gástrico o epigastralgia inespecífica en el 15,4% y sequedad de boca en el 13,5% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia>Todos los casos habían recibido tratamiento médico previo sin buenos resultados. Los 52 pacientes (100%) habían recibido tratamientos tópicos, 3 pacientes (5,77%) tratamientos farmacológicos sistémicos y solamente 1 paciente (1,9%) había realizado tratamiento con iontoforesis.La puntuación según la «Escala de Severidad de la Hiperhidrosis» previa al tratamiento para los pacientes tratados solamente por hiperhidrosis axilar fue de 3 en 17 pacientes (85%) y de 4 en 3 pacientes (15%). Dos meses después del tratamiento los 20 pacientes (100%) alcanzaron una puntuación de 1 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig. 3</a>).<elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia>De los pacientes tratados solamente por hiperhidrosis palmar, 5 pacientes se consideraron en una puntuación de 3 (22,72%) y 17 en una puntuación de 4 (77,27%) previamente al tratamiento con TB-A. Dos meses después del tratamiento, 16 pacientes alcanzaron una puntuación de 1 (72,72%); 2 pacientes pasaron de una puntuación de 4 a una puntuación de 2 (9,09%); 2 pacientes marcaron una puntuación de 3 (9,09%) posteriormente al tratamiento (uno de ellos pasó de 4 a 3 por la persistencia de la sudación a nivel de pulpejos y caras laterales de los dedos y el otro paciente no experimentó mejoría en la escala de severidad de la hiperhidrosis, manteniéndose en una puntuación de 3, dado que el efecto del tratamiento con TB-A solamente persistió un mes). Por último, 2 pacientes no mejoraron su puntuación inicial de 4 (9,09%); en uno de ellos el tratamiento no fue efectivo y en otro la duración del efecto fue de tan solo 1,5 meses (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig. 4</a>).<elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia>De los diez pacientes que fueron tratados por hiperhidrosis palmar y axilar, 7 pacientes consideraron para su hiperhidrosis axilar una puntuación de 3 (70%) y 3 pacientes una puntuación de 4 (30%) antes de iniciar el tratamiento; mientras que los diez pacientes marcaron una puntuación de 4 (100%) para su hiperhidrosis palmar.Dos meses después, el 100% de los pacientes alcanzaron una puntuación de 1 para su hiperhidrosis axilar y respecto a la hiperhidrosis palmar: 7 pacientes marcaron una puntuación de 1 (70%), 1 paciente pasó de 4 a 3 (10%) por mantener la hipersudación a nivel de los pulpejos y eminencia tenar y 2 pacientes pasaron de 4 a 2 (20%).El inicio del efecto de la inyección de TB-A en los 30 pacientes tratados por hiperhidrosis axilar fue de 3,8±3,5 días (media±DS); la mediana fue de 2 días (rango 1–14).La inyección de TB-A por hiperhidrosis palmar se realizó en un total de 32 pacientes pero en uno de ellos no fue efectiva; para los 31 pacientes en que sí se objetivó efecto, el inicio del mismo se observó en 3,6±3,4 días (media±DS); con una mediana de 2 días en un rango de 1–15 días.Los 30 pacientes (100%) tratados por hiperhidrosis axilar presentaron reinicio de sudación en una media de 6,6±2,3 meses (media±DS), con una mediana de 6 meses en un rango de 1–12 meses.De los 32 pacientes tratados por hiperhidrosis palmar, en los 31 pacientes (96,9%) en los que sí fue efectivo el tratamiento, la duración del efecto del mismo fue de 4,9±1,9 meses (media±DS), siendo la mediana de 5 meses en un rango de 1–9 meses.Respecto a los efectos secundarios locales a corto plazo, solamente 5 pacientes de los 30 tratados por hiperhidrosis axilar (16,6%), refirieron irritación local de menos de 24 horas de duración y 2 pacientes de los 32 tratados por hiperhidrosis palmar (6,25%) presentaron hematomas postratamiento. Por otro lado, en 16 pacientes de los 32 tratados por hiperhidrosis palmar (50%), se produjo debilidad transitoria en las manos, afectando a la pinza entre el pulgar y el índice con una duración de 2±0,8 semanas (media±DS).No se observó ningún efecto local a largo plazo (período mínimo de seguimiento de 12 meses tras la primera sesión de tratamiento) ni ningún efecto sistémico en los 52 pacientes.Respecto a la escala de severidad de la hiperhidrosis, se produce una mejoría muy significativa (p<1,0×10−32; potencia estadística=1) a los dos meses del tratamiento cuando analizamos los datos conjuntos sin tener en cuenta localización ni sexo. Además, el tratamiento es efectivo independientemente de la edad del paciente, ya que cuando pusimos la edad del paciente como covariable, la interacción entre la edad y el tratamiento no fue significativa. Lo mismo se observó con la edad de inicio de la hiperhidrosis y con el área de aplicación del tratamiento. Sin embargo, el tratamiento sí depende del sexo porque la interacción entre tratamiento y sexo fue significativa (p=0,019). Por tanto, dado que existía una interacción de la efectividad del tratamiento con el sexo, decidimos estudiar el efecto del sexo en las dos localizaciones por separado (ver más abajo).De este modo, se observa que la respuesta al tratamiento (diferencia de la escala de severidad dos meses después del tratamiento y antes del tratamiento) no presenta diferencias significativas entre las dos localizaciones del tratamiento pero sí entre los dos sexos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig. 5</a>).<elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia>Por último, al comparar la respuesta obtenida por localizaciones, se observa que en la palma no hay diferencias significativas de respuesta entre hombres y mujeres; sin embargo, sí hay diferencias significativas de respuesta entre hombres y mujeres a nivel axilar (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0030">figs. 6 y 7</a>).<elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia>DiscusiónLa hiperhidrosis primaria es un trastorno caracterizado por una hiperactividad simpática, aunque no está claro si de forma generalizada o localizada en los ganglios simpáticos encargados de la inervación sudomotora de la extremidad superior, en la mayoría de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17">17,18</a>.Esta entidad clínica ha sido durante años motivo de estudio con el objetivo de eliminar dicha sudación no por los problemas clínicos que la acompañan, sino más bien por los problemas que comporta en la vida diaria o como síntoma de otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>. Los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten delimitar las características clínicas habituales del paciente hiperhidrótico en nuestra área de influencia.En nuestro estudio el inicio del proceso es fundamentalmente en la edad puberal, edad clásica de debut<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1">1,20</a>; sin embargo, para otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a> se produce en la infancia (en nuestra serie presentan esta circunstancia 18 pacientes). Son pacientes con escasas enfermedades asociadas, debido posiblemente a su baja media de edad.En nuestra serie, hemos registrado un 36,5% de pacientes con familiares de primer grado afectados de hiperhidrosis. Este hallazgo ha sido notificado por otros autores, los cuales han considerado empíricamente que la etiología es debida a un trastorno hereditario autosómico dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21">21</a>, o a un trastorno hereditario con penetrancia incompleta no relacionado con el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22">22</a>. Sin embargo, no se puede hablar de la hiperhidrosis primaria como una enfermedad hereditaria, ya que no se han de excluir otras causas.En cuanto a la hipersudación, se observa que no se localiza exclusivamente en un área, sino que se extiende a otras regiones corporales, lo que indica que la hiperhidrosis focal podría ser el signo más predominante de una hiperfunción simpática, más o menos generalizada, que en algunos casos se manifiesta en diferente intensidad, aunque solo es una hipótesis que no podemos confirmar en este estudio.Respecto a la sintomatología acompañante, muchos pacientes refieren una clínica que no podemos esclarecer si es causa o consecuencia de la hiperhidrosis. Existen estudios que mencionan la hiperhidrosis primaria como síntoma de trastornos psiquiátricos, como es la fobia social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23">23</a>, o la relacionan con un alto grado de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6">6</a>. La posible psicopatología de los pacientes hiperhidróticos ha sido estudiada por algunos autores, que observan que la clínica de ansiedad y depresión que refieren es reactiva a la hiperhidrosis, sin ser su causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24">24</a>.En cuanto a la profesión, los pacientes coinciden en referir incomodidad y un elevado grado de ansiedad ante situaciones que requieren el contacto manual e incluso el contacto social con un grupo de personas.Por otro lado, hemos observado una mejoría estadísticamente significativa en la escala de severidad de la hiperhidrosis, siendo esta mayor a nivel axilar en los hombres respecto a las mujeres. No obstante, se requieren más estudios para confirmar este hallazgo, que no es el objetivo de este estudio.Se han descrito duraciones más prolongadas de la anhidrosis axilar utilizando altas dosis (200 MU de Botox por axila)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25">25,26</a>; no obstante, el uso de altas dosis podría incrementar el riesgo de formación de anticuerpos neutralizantes y/o los efectos secundarios.En conclusión, nuestro estudio indica que la hiperhidrosis focal es un trastorno con una clínica que se inicia sobre todo en la edad puberal; los pacientes tienen pocas enfermedades asociadas y una repercusión dermatológica local acompañante de baja intensidad. Este proceso puede que tenga una base genética, por el grado de coincidencia en miembros familiares, la clínica se caracteriza por hipersudación no solo en una región corporal sino en varias y además puede presentar sintomatología acompañante.Dado que la hiperhidrosis primaria es un proceso frecuente y con repercusiones importantes en la vida cotidiana de los pacientes; cuando los síntomas no se controlan con tratamientos tópicos, la infiltración con toxina botulínica es una opción terapéutica razonable antes que los tratamientos quirúrgicos.Se trata de un tratamiento de fácil aplicación, con mínimos efectos secundarios, y con buena tolerabilidad en el proceso de aplicación. Las limitaciones a su uso derivan de su coste y de la duración transitoria de los efectos terapéuticos.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La HP no debe considerarse un simple problema cosmético, pues supone una dificultad muy importante de relación social y laboral para las personas que lo experimentan. Los objetivos de este estudio han sido definir el perfil clínico de los pacientes con HP y evaluar en la práctica clínica los resultados que consigue el tratamiento con Toxina Botulínica A (TB-A). Material y métodosLa muestra acota un total de 52 pacientes, 39 mujeres y 13 hombres, con diagnóstico de HP tratada por primera vez con TB-A. Todos cumplimentaron una encuesta donde se registraron: edad, sexo, profesión, inicio, antecedentes familiares, localización, signos/síntomas acompañantes y tratamientos previos; inicio del efecto de la TB-A; efectos secundarios locales y/o sistémicos y el grado de severidad de su hiperhidrosis antes del tratamiento y después del mismo. Resultados y conclusionesLa HP se inicia en la pubertad en el 61,5% de los casos; el 75% son mujeres con una edad media de 29,9 años. El 36,5% de los pacientes tienen familiares de primer grado con HP. La localización de la hipersudación es palmar en el 61,5% casos, plantar en el 53,8% y axilar en el 59,6 %, siendo menor en otras localizaciones. La clínica acompañante más frecuente es: eritema facial (32,7%), palpitaciones (30,7%), tensión muscular (28,8%), temblor (23%) y cefalea (17,3%). El tratamiento con TB-A es bien tolerado y respecto a la escala de severidad de la hiperhidrosis, se produce una mejoría muy significativa (p<1,0×10−32; potencia estadística=1) a los dos meses del tratamiento." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Background and objectivesPrimary hyperhidrosis is characterized by excessive sweating in a defined region of the body. It should not be considered a purely cosmetic problem as it has a significant impact on the social and professional relationships of affected individuals. The aim of this study was to determine the clinical profile of patients with primary hyperhidrosis and assess the results obtained with the use of botulinum toxin type A (BTX-A) in clinical practice. Material and methodsThe study included 52 patients (39 women and 13 men) with a diagnosis of primary hyperhidrosis treated for the first time with BTX-A. All patients completed a questionnaire that included the following information: age; sex; profession; age at onset, family history, and site of hyperhidrosis; accompanying signs and symptoms, and previous treatment; time to effect of BTX-A; local or systemic side effects; and severity of hyperhidrosis before and after BTX-A treatment. Results and conclusionsPrimary hyperhidrosis began during puberty in 61.5% of the patients included in the study, 75% were women, and the mean age was 29.9 years. In 36.5% of patients, first-degree relatives also had primary hyperhidrosis. Hyperhidrosis was classified as palmar in 61.5% of cases, plantar in 53.8%, and axillary in 59.6%. Other sites were affected less frequently. The most common accompanying symptoms were facial erythema (32.7%), palpitations (30.7%), muscle tension (28.8%), shivering (23%), and headache (17.3%). Treatment with BTX-A was well tolerated and there was a highly significant reduction in the severity of hyperhidrosis 2 months after performing the treatment (P<0.001)." ] ] "multimedia" => array:10 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "f0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 949 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 199562 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "A y B) Test de Minor. C) Marcado, con rotulador de quirófano, de una cuadrícula de 1 cm de las zonas que se van a infiltrar. 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\t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">71,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Eritema \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">81,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Otras lesiones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">34,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1457502.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Clínica cutánea acompañante de la hiperhidrosis en manos" ] ] 9 => array:7 [ "identificador" => "t0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => 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valign="top">9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">17,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Eritema facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">32,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Sequedad boca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">13,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Epigastralgia/vacío gástrico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">15,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Tensión muscular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">28,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Temblor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top">Palpitaciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="" 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ORIGINAL

Toxina Botulínica A en el tratamiento de la hiperhidrosis primaria: estudio prospectivo de 52 pacientes

Botulinum Toxin Type A for the Treatment of Primary Hyperhidrosis: A Prospective Study of 52 Patients

N. Martía,

Autor para correspondencia

nuriamarfa@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, D. Ramóna, L. Gámeza, I. Reiga, M.A.. M.Á. García-Pérezb, V. Alonsoa, E. Jordáa

a Servicio de Dermatología, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España

b Fundación para la Investigación, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España

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aunque en especial afecta a las situadas en las palmas&#44; plantas&#44; axilas y&#44; en ocasiones&#44; a las de la cara y cuero cabelludo&#46; Es una alteraci&#243;n frecuente que puede afectar a un 1&#37; de la poblaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperhidrosis focal idiop&#225;tica no debe considerarse un simple problema cosm&#233;tico&#44; pues supone una dificultad muy importante de relaci&#243;n social y laboral para las personas que lo experimentan&#46; Los m&#233;todos terap&#233;uticos utilizados hasta fechas recientes eran poco &#250;tiles&#44; como la aplicaci&#243;n t&#243;pica de sales de aluminio o de glutaraldeh&#237;do&#59; engorrosos de aplicar&#44; como en el caso de la iontoforesis de agua&#59; o muy traum&#225;ticos&#44; como la extirpaci&#243;n de las gl&#225;ndulas sudor&#237;paras axilares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Adem&#225;s se utilizan f&#225;rmacos sist&#233;micos&#44; no exentos de efectos secundarios&#59; psicoterapia&#44; toxina botul&#237;nica y la simpatectom&#237;a tor&#225;cica&#46;</p><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxina botul&#237;nica es una neurotoxina muy potente producida por <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium botulinum</span> &#40;bacteria anaerobia grampositiva&#41;&#44; responsable del botulismo&#46; Su mecanismo de acci&#243;n consiste en bloquear la liberaci&#243;n de acetilcolina en las sinapsis colin&#233;rgicas perif&#233;ricas&#46; Cuando la sinapsis se bloquea&#44; se estimula la neurog&#233;nesis y brotan nuevas terminaciones en la porci&#243;n terminal del ax&#243;n&#44; con lo que la neurotransmisi&#243;n se recupera en semanas o meses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;14</span></a>&#46; Existen 7 serotipos de toxina botul&#237;nica &#40;A&#44; B&#44; C1&#44; D&#44; E&#44; F y G&#41;&#46; Los 7 serotipos tienen diferencias de bios&#237;ntesis&#44; tama&#241;o y mecanismo de acci&#243;n&#46; En el tratamiento de la hiperhidrosis primaria se utiliza la toxina botul&#237;nica A &#40;TB-A&#41;&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de este estudio han sido definir el perfil cl&#237;nico de los pacientes con hiperhidrosis primaria palmar y&#47;o axilar estudiados en el servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia para la valoraci&#243;n de tratamiento con toxina botul&#237;nica A &#40;TB-A&#41; y evaluar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica los resultados&#44; tolerancia y tiempo de remisi&#243;n que consigue el tratamiento con TB-A en la hiperhidrosis primaria axilar y&#47;o palmar&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio descriptivo&#44; prospectivo y observacional de los pacientes tratados por primera vez con TB-A por hiperhidrosis primaria axilar y&#47;o palmar entre septiembre del 2006 y abril del 2008 en el servicio de dermatolog&#237;a del Hospital Cl&#237;nico Universitario de Valencia&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes</span><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La muestra acota un total de 52 pacientes&#44; 39 mujeres y 13 hombres&#44; con diagn&#243;stico de hiperhidrosis primaria tratada por primera vez con TB-A&#46; Los criterios de inclusi&#243;n fueron la entrega de una encuesta&#44; realizada por nosotros&#44; cumplimentada a los 2 meses y el haber sido revisados y entrevistados un per&#237;odo m&#237;nimo de 12 meses posteriormente al tratamiento&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con TB-A se realiz&#243; en 20 pacientes por hiperhidrosis axilar&#44; en 22 por hiperhidrosis palmar y en 10 pacientes por hiperhidrosis palmar y axilar&#46; En total se trataron 60 axilas y 64 palmas&#46;</p></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos</span><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todos los pacientes se les realiz&#243; una evaluaci&#243;n pretratamiento &#40;descartar hiperhidrosis secundaria y contraindicaciones para el uso de TB&#41;&#44; identificaci&#243;n objetiva del &#225;rea de hiperhidrosis &#40;test de Minor&#41; y fotodocumentaci&#243;n de la misma&#46; Todos los pacientes firmaron el consentimiento informado y uso compasivo &#40;si la localizaci&#243;n a tratar era palmar&#41; para el tratamiento de la hiperhidrosis primaria con TB-A&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s se les entreg&#243; una encuesta que entregaron cumplimentada a los 2 meses y en siguientes revisiones se recogieron una serie de datos de inter&#233;s de cada paciente&#46;</p><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la hiperhidrosis axilar se diluy&#243; el vial de TB-A &#40;Botox<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#59; Allergan&#44; Irvine&#44; CA&#44; EE&#46;UU&#46;&#41;&#44; que contiene 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU&#44; en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino&#44; obteni&#233;ndose una concentraci&#243;n de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU&#47;ml&#46; Se marcaron 20 puntos en el &#225;rea previamente identificada en cada axila y se inyectaron 0&#44;1 ml en cada punto&#59; colocando un total de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU en cada axila &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No se requiri&#243; anestesia ya que la inyecci&#243;n en la axila es usualmente bien tolerada&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0005"></elsevierMultimedia><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar se diluy&#243; el vial de TB-A en 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de suero salino&#44; obteni&#233;ndose una concentraci&#243;n de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU&#47;ml&#46; Se marcaron 30 puntos en cada palma&#44; evitando la eminencia tenar&#44; y 20 en cara palmar de los dedos &#40;1 en cada falange proximal y media y 2 en falanges distales&#41; y se inyectaron 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en cada punto&#44; colocando un total de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MU en cada palma &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En todos los casos de hiperhidrosis palmar&#44; se realiz&#243; previamente anestesia loco-regional&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0010"></elsevierMultimedia><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta constaba de una primera parte de preguntas acerca de datos epidemiol&#243;gicos y cl&#237;nicos de inter&#233;s&#58; edad&#44; sexo&#44; profesi&#243;n&#44; edad de inicio de la hiperhidrosis&#44; antecedentes familiares con el mismo problema&#44; afectaci&#243;n de m&#225;s &#225;reas de hiperhidrosis adem&#225;s de la tratada&#44; signos&#47;s&#237;ntomas acompa&#241;antes y tratamientos previos&#59; una segunda parte en la que preguntamos a los pacientes el inicio del efecto de la TB-A&#59; efectos secundarios locales y&#47;o sist&#233;micos y una tercera parte en la que preguntamos sobre el grado de severidad de su hiperhidrosis antes del tratamiento y 2 meses despu&#233;s del mismo&#44; utilizando &#171;La escala de severidad de la hiperhidrosis&#187;&#58; <ul class="elsevierStyleList" id="li0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="u0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Puntuaci&#243;n 1&#58; mi sudoraci&#243;n no es notable y no interfiere con mi actividad diaria&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Puntuaci&#243;n 2&#58; mi sudoraci&#243;n es tolerable pero a veces interfiere con mi actividad diaria&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Puntuaci&#243;n 3&#58; mi sudoraci&#243;n es poco tolerable y frecuentemente interfiere con mi actividad diaria&#46;</span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="u0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#8226; Puntuaci&#243;n 4&#58; mi sudoraci&#243;n es intolerable y siempre interfiere en mi vida diaria&#46;</span></p></li></ul></p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de severidad de la hiperhidrosis es r&#225;pida y f&#225;cil de entender&#46; Ofrece una medida cualitativa del grado de afectaci&#243;n del paciente basado en c&#243;mo afecta la hiperhidrosis a su vida diaria&#46; Una puntuaci&#243;n de 3 o 4 indica hiperhidrosis severa&#46; Una puntuaci&#243;n de 1 o 2 indica hiperhidrosis leve o moderada&#46;</p><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; la escala de severidad de la hiperhidrosis&#44; sirve postratamiento&#44; como un instrumento de medida de la eficacia del tratamiento y de la satisfacci&#243;n del paciente&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una mejor&#237;a de 1 punto ha sido asociada con una reducci&#243;n del 50&#37; de la producci&#243;n de sudor y una mejor&#237;a de 2 puntos con una reducci&#243;n del 80&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se recogieron los siguientes datos de cada paciente&#58; tiempo en el que se reinicia la sudaci&#243;n y presencia de efectos secundarios locales y sist&#233;micos a largo plazo&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">An&#225;lisis estad&#237;stico e interpretaci&#243;n de la informaci&#243;n</span><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La base de datos y su procesamiento y an&#225;lisis se realizaron con el paquete estad&#237;stico para las ciencias sociales SPSS &#40;versi&#243;n 15&#41;&#46; Para evaluar la efectividad del tratamiento&#44; se compararon los resultados de la escala de severidad antes y despu&#233;s de dos meses de iniciar el tratamiento mediante ANOVA de muestras repetidas&#46; Para evaluar el efecto de variables confusoras&#44; analizamos los datos de la eficacia del tratamiento usando edad del paciente en el momento del tratamiento&#44; sexo &#40;hombre o mujer&#41;&#44; localizaci&#243;n del tratamiento &#40;axila y palma&#41;&#44; y edad de inicio de la hiperhidrosis como covariables en modelos multifactoriales de ANOVA de muestras repetidas&#46; Cuando detectamos alguna interacci&#243;n significativa con alguna covariable&#44; realizamos estudios seleccionando tipo de sexo &#40;hombre o mujer&#41; o tipo de localizaci&#243;n &#40;axila y palma&#41; para esclarecer la causa de la interacci&#243;n&#46; Por &#250;ltimo&#44; definimos una nueva variable &#40;Respuesta&#41; como la diferencia en la escala pre- y postratamiento&#46; En este caso analizamos los resultados mediante ANOVA simple usando como variable independiente el sexo o la localizaci&#243;n del tratamiento y como variable dependiente la variable <span class="elsevierStyleBold">Respuesta</span>&#46; Todos los an&#225;lisis fueron bivariados y los valores que se muestran en el texto o en las tablas son media&#177;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; La significaci&#243;n se defini&#243; como p&#60;0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="s0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad media de los pacientes es 29&#44;8&#177;9&#44;5 a&#241;os &#40;media&#177;DS&#41;&#59; con una mediana de 29 &#40;rango 15&#8211;53&#41;&#46; De ellos&#44; el 75&#37; &#40;n&#61;52&#41; son mujeres con una edad media de 29&#44;9 a&#241;os&#44; y el 25&#37; son hombres con una edad media de 31&#44;9 a&#241;os&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la profesi&#243;n u ocupaci&#243;n laboral de los pacientes&#44; el 26&#44;9 &#37; trabaja en la administraci&#243;n&#44; el 21&#44;1&#37; son estudiantes&#44; el 13&#44;5&#37; se dedica a la construcci&#243;n&#44; la industria o el transporte&#44; el 11&#44;5&#37; son profesionales liberales&#44; el 9&#44;6&#37; trabaja en un comercio&#44; el 7&#44;6&#37; en la sanidad&#44; el 3&#44;8&#37; en la hosteler&#237;a y el 5&#44;8&#37; no tiene trabajo&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que se refiere a los antecedentes patol&#243;gicos&#44; 2 hab&#237;an sido diagnosticados de hipotiroidismo y 1 de hipertensi&#243;n arterial&#59; estos pacientes siguen tratamiento espec&#237;fico&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con la historia familiar de hiperhidrosis&#44; 19 &#40;36&#44;5&#37;&#41; tienen un familiar de primer grado afectado de hiperhidrosis primaria con una localizaci&#243;n y gravedad variables&#46;</p><p id="p0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la cl&#237;nica&#44; la edad media de inicio de hiperhidrosis fue 11&#44;38&#177;4&#44;6 a&#241;os &#40;media&#177;DS&#41;&#44; con una mediana de 10 &#40;rango 5&#8211;30&#41;&#46; El inicio fue en la edad puberal en un 61&#44;5&#37; &#40;n&#61;32&#41;&#44; en la infancia en un 35&#37; y su aparici&#243;n fue tard&#237;a en el 6&#44;25&#37; restante&#46;</p><p id="p0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La localizaci&#243;n de la hiperhidrosis es palmar en 22 pacientes &#40;42&#44;3&#37;&#41;&#44; axilar en 20 pacientes &#40;38&#44;5&#37;&#41;&#44; palmar y axilar en 10 pacientes &#40;19&#44;2&#37;&#41;&#46; En cuanto a la pregunta relativa a la sudaci&#243;n en otras regiones corporales&#44; se observa que los pacientes que consultan por sudaci&#243;n en una regi&#243;n exclusiva refieren igual sudaci&#243;n en otras zonas del cuerpo&#44; en la siguiente proporci&#243;n&#58; en las manos el 61&#44;5 &#37; &#40;n&#61;32&#41;&#44; seguido de pies &#40;53&#44;8&#37;&#41;&#44; axilas &#40;59&#44;6&#37;&#41;&#44; regi&#243;n inguinal &#40;15&#44;4&#37;&#41;&#44; regi&#243;n facial &#40;11&#44;5&#37;&#41;&#44; espalda &#40;9&#44;6&#37;&#41;&#44; pecho &#40;7&#44;7&#37;&#41; y abdomen &#40;5&#44;8&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la presencia de s&#237;ntomas y signos asociados&#44; el 71&#44;8&#37; de los pacientes con hiperhidrosis palmar presenta frialdad en las manos y el 81&#44;2&#37; eritema&#46; El 34&#44;3&#37; de estos&#44; refiere lesiones cut&#225;neas acompa&#241;antes a la hiperhidrosis en forma de onicopat&#237;a&#44; prurito y descamaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#44; en el 32&#44;7&#37; de los casos la hiperhidrosis primaria coexiste con eritema facial&#44; con palpitaciones en el 30&#44;7&#37;&#44; con tensi&#243;n muscular en el 28&#44;8&#37;&#44; con temblor en el 23&#37;&#44; con cefalea en el 17&#44;3&#37;&#44; con vac&#237;o g&#225;strico o epigastralgia inespec&#237;fica en el 15&#44;4&#37; y sequedad de boca en el 13&#44;5&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos hab&#237;an recibido tratamiento m&#233;dico previo sin buenos resultados&#46; Los 52 pacientes &#40;100&#37;&#41; hab&#237;an recibido tratamientos t&#243;picos&#44; 3 pacientes &#40;5&#44;77&#37;&#41; tratamientos farmacol&#243;gicos sist&#233;micos y solamente 1 paciente &#40;1&#44;9&#37;&#41; hab&#237;a realizado tratamiento con iontoforesis&#46;</p><p id="p0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La puntuaci&#243;n seg&#250;n la &#171;Escala de Severidad de la Hiperhidrosis&#187; previa al tratamiento para los pacientes tratados solamente por hiperhidrosis axilar fue de <span class="elsevierStyleItalic">3</span> en 17 pacientes &#40;85&#37;&#41; y de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> en 3 pacientes &#40;15&#37;&#41;&#46; Dos meses despu&#233;s del tratamiento los 20 pacientes &#40;100&#37;&#41; alcanzaron una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">1</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0015"></elsevierMultimedia><p id="p0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los pacientes tratados solamente por hiperhidrosis palmar&#44; 5 pacientes se consideraron en una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">3</span> &#40;22&#44;72&#37;&#41; y 17 en una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> &#40;77&#44;27&#37;&#41; previamente al tratamiento con TB-A&#46; Dos meses despu&#233;s del tratamiento&#44; 16 pacientes alcanzaron una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">1</span> &#40;72&#44;72&#37;&#41;&#59; 2 pacientes pasaron de una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> a una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">2</span> &#40;9&#44;09&#37;&#41;&#59; 2 pacientes marcaron una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">3</span> &#40;9&#44;09&#37;&#41; posteriormente al tratamiento &#40;uno de ellos pas&#243; de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> a <span class="elsevierStyleItalic">3</span> por la persistencia de la sudaci&#243;n a nivel de pulpejos y caras laterales de los dedos y el otro paciente no experiment&#243; mejor&#237;a en la escala de severidad de la hiperhidrosis&#44; manteni&#233;ndose en una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">3</span>&#44; dado que el efecto del tratamiento con TB-A solamente persisti&#243; un mes&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; 2 pacientes no mejoraron su puntuaci&#243;n inicial de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> &#40;9&#44;09&#37;&#41;&#59; en uno de ellos el tratamiento no fue efectivo y en otro la duraci&#243;n del efecto fue de tan solo 1&#44;5 meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0020"></elsevierMultimedia><p id="p0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los diez pacientes que fueron tratados por hiperhidrosis palmar y axilar&#44; 7 pacientes consideraron para su hiperhidrosis axilar una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">3</span> &#40;70&#37;&#41; y 3 pacientes una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> &#40;30&#37;&#41; antes de iniciar el tratamiento&#59; mientras que los diez pacientes marcaron una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> &#40;100&#37;&#41; para su hiperhidrosis palmar&#46;</p><p id="p0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos meses despu&#233;s&#44; el 100&#37; de los pacientes alcanzaron una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">1</span> para su hiperhidrosis axilar y respecto a la hiperhidrosis palmar&#58; 7 pacientes marcaron una puntuaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">1</span> &#40;70&#37;&#41;&#44; 1 paciente pas&#243; de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> a <span class="elsevierStyleItalic">3</span> &#40;10&#37;&#41; por mantener la hipersudaci&#243;n a nivel de los pulpejos y eminencia tenar y 2 pacientes pasaron de <span class="elsevierStyleItalic">4</span> a <span class="elsevierStyleItalic">2</span> &#40;20&#37;&#41;&#46;</p><p id="p0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio del efecto de la inyecci&#243;n de TB-A en los 30 pacientes tratados por hiperhidrosis axilar fue de 3&#44;8&#177;3&#44;5 d&#237;as &#40;media&#177;DS&#41;&#59; la mediana fue de 2 d&#237;as &#40;rango 1&#8211;14&#41;&#46;</p><p id="p0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inyecci&#243;n de TB-A por hiperhidrosis palmar se realiz&#243; en un total de 32 pacientes pero en uno de ellos no fue efectiva&#59; para los 31 pacientes en que s&#237; se objetiv&#243; efecto&#44; el inicio del mismo se observ&#243; en 3&#44;6&#177;3&#44;4 d&#237;as &#40;media&#177;DS&#41;&#59; con una mediana de 2 d&#237;as en un rango de 1&#8211;15 d&#237;as&#46;</p><p id="p0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 30 pacientes &#40;100&#37;&#41; tratados por hiperhidrosis axilar presentaron reinicio de sudaci&#243;n en una media de 6&#44;6&#177;2&#44;3 meses &#40;media&#177;DS&#41;&#44; con una mediana de 6 meses en un rango de 1&#8211;12 meses&#46;</p><p id="p0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 32 pacientes tratados por hiperhidrosis palmar&#44; en los 31 pacientes &#40;96&#44;9&#37;&#41; en los que s&#237; fue efectivo el tratamiento&#44; la duraci&#243;n del efecto del mismo fue de 4&#44;9&#177;1&#44;9 meses &#40;media&#177;DS&#41;&#44; siendo la mediana de 5 meses en un rango de 1&#8211;9 meses&#46;</p><p id="p0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a los efectos secundarios locales a corto plazo&#44; solamente 5 pacientes de los 30 tratados por hiperhidrosis axilar &#40;16&#44;6&#37;&#41;&#44; refirieron irritaci&#243;n local de menos de 24 horas de duraci&#243;n y 2 pacientes de los 32 tratados por hiperhidrosis palmar &#40;6&#44;25&#37;&#41; presentaron hematomas postratamiento&#46; Por otro lado&#44; en 16 pacientes de los 32 tratados por hiperhidrosis palmar &#40;50&#37;&#41;&#44; se produjo debilidad transitoria en las manos&#44; afectando a la pinza entre el pulgar y el &#237;ndice con una duraci&#243;n de 2&#177;0&#44;8 semanas &#40;media&#177;DS&#41;&#46;</p><p id="p0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observ&#243; ning&#250;n efecto local a largo plazo &#40;per&#237;odo m&#237;nimo de seguimiento de 12 meses tras la primera sesi&#243;n de tratamiento&#41; ni ning&#250;n efecto sist&#233;mico en los 52 pacientes&#46;</p><p id="p0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la escala de severidad de la hiperhidrosis&#44; se produce una mejor&#237;a muy significativa &#40;p&#60;1&#44;0&#215;10<span class="elsevierStyleSup">&#8722;32</span>&#59; potencia estad&#237;stica&#61;1&#41; a los dos meses del tratamiento cuando analizamos los datos conjuntos sin tener en cuenta localizaci&#243;n ni sexo&#46; Adem&#225;s&#44; el tratamiento es efectivo independientemente de la edad del paciente&#44; ya que cuando pusimos la edad del paciente como covariable&#44; la interacci&#243;n entre la edad y el tratamiento no fue significativa&#46; Lo mismo se observ&#243; con la edad de inicio de la hiperhidrosis y con el &#225;rea de aplicaci&#243;n del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; el tratamiento s&#237; depende del sexo porque la interacci&#243;n entre tratamiento y sexo fue significativa &#40;p&#61;0&#44;019&#41;&#46; Por tanto&#44; dado que exist&#237;a una interacci&#243;n de la efectividad del tratamiento con el sexo&#44; decidimos estudiar el efecto del sexo en las dos localizaciones por separado &#40;ver m&#225;s abajo&#41;&#46;</p><p id="p0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De este modo&#44; se observa que la <span class="elsevierStyleItalic">respuesta</span> al tratamiento &#40;diferencia de la escala de severidad dos meses despu&#233;s del tratamiento y antes del tratamiento&#41; no presenta diferencias significativas entre las dos localizaciones del tratamiento pero s&#237; entre los dos sexos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#f0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0025"></elsevierMultimedia><p id="p0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; al comparar la respuesta obtenida por localizaciones&#44; se observa que en la palma no hay diferencias significativas de respuesta entre hombres y mujeres&#59; sin embargo&#44; s&#237; hay diferencias significativas de respuesta entre hombres y mujeres a nivel axilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#f0030">figs&#46; 6 y 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="f0030"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="f0035"></elsevierMultimedia></span><span id="s0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="p0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hiperhidrosis primaria es un trastorno caracterizado por una hiperactividad simp&#225;tica&#44; aunque no est&#225; claro si de forma generalizada o localizada en los ganglios simp&#225;ticos encargados de la inervaci&#243;n sudomotora de la extremidad superior&#44; en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="p0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta entidad cl&#237;nica ha sido durante a&#241;os motivo de estudio con el objetivo de eliminar dicha sudaci&#243;n no por los problemas cl&#237;nicos que la acompa&#241;an&#44; sino m&#225;s bien por los problemas que comporta en la vida diaria o como s&#237;ntoma de otras enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Los resultados obtenidos en nuestra serie nos permiten delimitar las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas habituales del paciente hiperhidr&#243;tico en nuestra &#225;rea de influencia&#46;</p><p id="p0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio el inicio del proceso es fundamentalmente en la edad puberal&#44; edad cl&#225;sica de debut<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;20</span></a>&#59; sin embargo&#44; para otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> se produce en la infancia &#40;en nuestra serie presentan esta circunstancia 18 pacientes&#41;&#46; Son pacientes con escasas enfermedades asociadas&#44; debido posiblemente a su baja media de edad&#46;</p><p id="p0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie&#44; hemos registrado un 36&#44;5&#37; de pacientes con familiares de primer grado afectados de hiperhidrosis&#46; Este hallazgo ha sido notificado por otros autores&#44; los cuales han considerado emp&#237;ricamente que la etiolog&#237;a es debida a un trastorno hereditario autos&#243;mico dominante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; o a un trastorno hereditario con penetrancia incompleta no relacionado con el sexo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no se puede hablar de la hiperhidrosis primaria como una enfermedad hereditaria&#44; ya que no se han de excluir otras causas&#46;</p><p id="p0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la hipersudaci&#243;n&#44; se observa que no se localiza exclusivamente en un &#225;rea&#44; sino que se extiende a otras regiones corporales&#44; lo que indica que la hiperhidrosis focal podr&#237;a ser el signo m&#225;s predominante de una hiperfunci&#243;n simp&#225;tica&#44; m&#225;s o menos generalizada&#44; que en algunos casos se manifiesta en diferente intensidad&#44; aunque solo es una hip&#243;tesis que no podemos confirmar en este estudio&#46;</p><p id="p0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#44; muchos pacientes refieren una cl&#237;nica que no podemos esclarecer si es causa o consecuencia de la hiperhidrosis&#46; Existen estudios que mencionan la hiperhidrosis primaria como s&#237;ntoma de trastornos psiqui&#225;tricos&#44; como es la fobia social<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; o la relacionan con un alto grado de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La posible psicopatolog&#237;a de los pacientes hiperhidr&#243;ticos ha sido estudiada por algunos autores&#44; que observan que la cl&#237;nica de ansiedad y depresi&#243;n que refieren es reactiva a la hiperhidrosis&#44; sin ser su causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="p0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la profesi&#243;n&#44; los pacientes coinciden en referir incomodidad y un elevado grado de ansiedad ante situaciones que requieren el contacto manual e incluso el contacto social con un grupo de personas&#46;</p><p id="p0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; hemos observado una mejor&#237;a estad&#237;sticamente significativa en la escala de severidad de la hiperhidrosis&#44; siendo esta mayor a nivel axilar en los hombres respecto a las mujeres&#46; No obstante&#44; se requieren m&#225;s estudios para confirmar este hallazgo&#44; que no es el objetivo de este estudio&#46;</p><p id="p0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito duraciones m&#225;s prolongadas de la anhidrosis axilar utilizando altas dosis &#40;200 MU de Botox por axila&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#59; no obstante&#44; el uso de altas dosis podr&#237;a incrementar el riesgo de formaci&#243;n de anticuerpos neutralizantes y&#47;o los efectos secundarios&#46;</p><p id="p0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio indica que la hiperhidrosis focal es un trastorno con una cl&#237;nica que se inicia sobre todo en la edad puberal&#59; los pacientes tienen pocas enfermedades asociadas y una repercusi&#243;n dermatol&#243;gica local acompa&#241;ante de baja intensidad&#46; Este proceso puede que tenga una base gen&#233;tica&#44; por el grado de coincidencia en miembros familiares&#44; la cl&#237;nica se caracteriza por hipersudaci&#243;n no solo en una regi&#243;n corporal sino en varias y adem&#225;s puede presentar sintomatolog&#237;a acompa&#241;ante&#46;</p><p id="p0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la hiperhidrosis primaria es un proceso frecuente y con repercusiones importantes en la vida cotidiana de los pacientes&#59; cuando los s&#237;ntomas no se controlan con tratamientos t&#243;picos&#44; la infiltraci&#243;n con toxina botul&#237;nica es una opci&#243;n terap&#233;utica razonable antes que los tratamientos quir&#250;rgicos&#46;</p><p id="p0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un tratamiento de f&#225;cil aplicaci&#243;n&#44; con m&#237;nimos efectos secundarios&#44; y con buena tolerabilidad en el proceso de aplicaci&#243;n&#46; Las limitaciones a su uso derivan de su coste y de la duraci&#243;n transitoria de los efectos terap&#233;uticos&#46;</p></span><span id="s0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="p0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Regi&#243;n corporal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Regi&#243;n facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Axilas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Pecho&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Espalda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Manos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">61&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Abdomen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Regi&#243;n inguinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Pies&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">53&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Frialdad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">71&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Eritema&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">81&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Otras lesiones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">34&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Porcentaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Cefalea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">17&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Eritema facial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">32&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Sequedad boca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">13&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Epigastralgia&#47;vac&#237;o g&#225;strico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">15&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Tensi&#243;n muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">28&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Temblor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">Palpitaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="" valign="top">30&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2010.01.014

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2024 Noviembre	11	17	28
2024 Octubre	159	64	223
2024 Septiembre	173	31	204
2024 Agosto	165	92	257
2024 Julio	177	57	234
2024 Junio	177	61	238
2024 Mayo	164	51	215
2024 Abril	151	53	204
2024 Marzo	153	48	201
2024 Febrero	141	51	192
2024 Enero	131	38	169
2023 Diciembre	107	37	144
2023 Noviembre	141	52	193
2023 Octubre	123	56	179
2023 Septiembre	134	63	197
2023 Agosto	109	59	168
2023 Julio	173	75	248
2023 Junio	148	50	198
2023 Mayo	66	37	103
2023 Abril	91	50	141
2023 Marzo	146	48	194
2023 Febrero	131	48	179
2023 Enero	121	54	175
2022 Diciembre	88	50	138
2022 Noviembre	173	65	238
2022 Octubre	181	75	256
2022 Septiembre	128	72	200
2022 Agosto	121	76	197
2022 Julio	147	60	207
2022 Junio	190	71	261
2022 Mayo	187	72	259
2022 Abril	214	53	267
2022 Marzo	225	79	304
2022 Febrero	176	48	224
2022 Enero	184	109	293
2021 Diciembre	121	68	189
2021 Noviembre	141	80	221
2021 Octubre	153	99	252
2021 Septiembre	105	82	187
2021 Agosto	116	88	204
2021 Julio	126	81	207
2021 Junio	90	55	145
2021 Mayo	121	55	176
2021 Abril	218	108	326
2021 Marzo	142	56	198
2021 Febrero	116	35	151
2021 Enero	60	30	90
2020 Diciembre	75	26	101
2020 Noviembre	65	52	117
2020 Octubre	66	26	92
2020 Septiembre	57	21	78
2020 Agosto	48	38	86
2020 Julio	75	34	109
2020 Junio	72	32	104
2020 Mayo	60	39	99
2020 Abril	60	34	94
2020 Marzo	75	21	96
2020 Febrero	11	10	21
2020 Enero	2	0	2
2019 Diciembre	12	3	15
2019 Noviembre	0	3	3
2019 Octubre	0	8	8
2019 Septiembre	6	1	7
2019 Agosto	1	2	3
2019 Julio	0	3	3
2019 Junio	3	1	4
2019 Mayo	11	13	24
2019 Abril	1	4	5
2019 Marzo	4	6	10
2019 Febrero	9	8	17
2019 Enero	6	2	8
2018 Diciembre	5	2	7
2018 Noviembre	8	3	11
2018 Octubre	4	3	7
2018 Septiembre	5	0	5
2018 Junio	1	6	7
2018 Mayo	1	9	10
2018 Abril	2	2	4
2018 Marzo	6	4	10
2018 Febrero	159	8	167
2018 Enero	139	4	143
2017 Diciembre	196	9	205
2017 Noviembre	159	11	170
2017 Octubre	72	8	80
2017 Septiembre	106	6	112
2017 Agosto	150	14	164
2017 Julio	246	6	252
2017 Junio	292	17	309
2017 Mayo	266	3	269
2017 Abril	253	10	263
2017 Marzo	280	23	303
2017 Febrero	363	12	375
2017 Enero	210	14	224
2016 Diciembre	281	7	288
2016 Noviembre	379	8	387
2016 Octubre	354	22	376
2016 Septiembre	394	18	412
2016 Agosto	393	17	410
2016 Julio	177	30	207
2016 Junio	7	24	31
2016 Mayo	3	15	18
2016 Abril	10	3	13
2016 Marzo	8	6	14
2016 Febrero	8	5	13
2016 Enero	4	29	33
2015 Diciembre	12	18	30
2015 Noviembre	21	15	36
2015 Octubre	19	24	43
2015 Septiembre	19	19	38
2015 Agosto	18	17	35
2015 Julio	303	1	304
2015 Junio	263	21	284
2015 Mayo	293	40	333
2015 Abril	268	24	292
2015 Marzo	247	15	262
2015 Febrero	209	17	226
2015 Enero	161	16	177
2014 Diciembre	221	22	243
2014 Noviembre	222	26	248
2014 Octubre	232	33	265
2014 Septiembre	177	18	195
2014 Agosto	193	28	221
2014 Julio	185	27	212
2014 Junio	196	23	219
2014 Mayo	173	30	203
2014 Abril	165	14	179
2014 Marzo	113	62	175
2014 Febrero	120	64	184
2014 Enero	115	44	159
2013 Diciembre	111	46	157
2013 Noviembre	111	74	185
2013 Octubre	125	67	192
2013 Septiembre	114	68	182
2013 Agosto	88	91	179
2013 Julio	98	94	192
2013 Junio	83	106	189
2013 Mayo	96	97	193
2013 Abril	103	64	167
2013 Marzo	73	47	120
2013 Febrero	86	27	113
2013 Enero	115	21	136
2012 Diciembre	66	24	90
2012 Noviembre	52	22	74
2012 Octubre	44	9	53
2012 Septiembre	6	5	11
2012 Agosto	1	1	2
2011 Mayo	3	0	3
2011 Abril	3	0	3
2011 Marzo	36	0	36
2011 Febrero	39	0	39
2011 Enero	21	0	21
2010 Diciembre	24	0	24
2010 Noviembre	22	0	22
2010 Octubre	65	0	65
2010 Septiembre	32	0	32

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