Carta científico-clínica
Liquen escleroso y atrófico en el lugar de inyección de insulina: fenómeno de Koebner inusual
Lichen Sclerosus Atrophicus at an Insulin Injection Site: An Unusual Koebner Phenomenon
B. Monteagudoa,
, M. Cabanillasa, D. Bellidob, O.. Ó. Suárez-Amora, A. Ramírez-Santosa, A. de la Cruzc
Autor para correspondencia
a Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos, Ferrol, La Coruña, España
b Servicio de Endocrinología, Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos, Ferrol, La Coruña, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos, Ferrol, La Coruña, España
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Pueden aparecer: a) enfermedades como escleredema, bullosis <span class="elsevierStyleItalic">diabeticorum</span> (ampolla diabética), granuloma anular, piel cérea con movilidad articular limitada de los dedos de las manos, empedrado digital, xantomas eruptivos, piel amarilla, dermopatía diabética, etc.; b) cuadros infecciosos bacterianos como eritrasma, fascitis necrotizante y otitis externa maligna y micóticos como candidiasis mucocutáneas y mucormicosis rinocerebral; y c) reacciones producidas por los medicamentos antidiabéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia de reacciones cutáneas secundarias a la insulina ha disminuido desde la aparición de formas purificadas y recombinantes (el 50–60% en las décadas de los años cincuenta y sesenta a menos del 3% a finales de los noventa). Las reacciones alérgicas suelen verse en el sitio de inyección y pueden aparecer de forma precoz o tardía en forma de eritema, prurito e induración. También se puede encontrar en estas zonas lipoatrofia, lipohipertrofia, abscesos, xantomatosis, erupción ampollosa, necrosis, púrpura, granulomas, hiperpigmentación, queloides o amiloidosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una mujer con diabetes mellitus tipo 2 que desarrolló un liquen escleroso y atrófico (LEA) en los puntos del abdomen donde inyectaba la insulina.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 55 años de edad con los antecedentes personales de tiroidectomía subtotal por adenoma folicular de tiroides e histerectomía total con anexectomía bilateral por endometriosis. Presentaba diabetes mellitus tipo 2 de 18 años de evolución por la que se le pautó insulina en 2003. Actualmente se encuentra en tratamiento con régimen de insulina bolo basal y análogos rápidos (insulina glargina 54 unidades en la mañana e insulina aspartato 6 unidades por la noche), metformina y repaglimida. Fue remitida por su endocrinólogo a nuestra consulta para la valoración de unas lesiones cutáneas pruriginosas situadas en la zona abdominal abdominal de un año de evolución.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploración física se observaron, a ambos lados del abdomen, múltiples pápulas blanquecinas con tapones queratósicos foliculares que se agrupaban formando dos placas induradas y de límites netos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>A). Además, la lesión localizada en el lado derecho del abdomen presentaba un zona central ampollosa y costrosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>B). En el área perianal se objetivó una placa blanquecina, brillante, con elementos purpúricos intralesionales (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La paciente refería que las lesiones del abdomen aparecieron en la zona donde realizaba las inyecciones de insulina de forma habitual.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una biopsia de la lesión localizada en la zona derecha del abdomen, cuyo estudio histopatológico mostró una epidermis adelgazada, una vesícula subepidérmica pequeña, edema con homogenización de las fibras de colágeno y escasa celularidad en la dermis superior. En ciertas zonas se observaron tapones foliculares y un infiltrado inflamatorio crónico leve en la dermis media (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Los estudios complementarios que incluían hemograma, bioquímica, niveles de anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-antígenos nucleares extraíbles, hormona estimulante de la tiroides, proteinograma, cuantificación de inmunoglobulinas, serología para hepatitis B, hepatitis C, virus de inmunodeficiencia humana y <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span> fueron normales o negativos, salvo una glucemia de 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Se prescribió tratamiento tópico con propionato de clobetasol crema al 0,05% una aplicación al día, con mejoría moderada de las lesiones tras tres semanas de tratamiento.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El LEA es una enfermedad inflamatoria crónica más frecuente en mujeres. Puede ocurrir a cualquier edad, pero existen dos picos de incidencia: postmenopausia en las mujeres y el 10–15% de casos en niños o niñas prepuberales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las lesiones tienden a localizarse en área anogenital, principalmente en la parte interna de la vulva, el periné y el área perianal, adquiriendo una forma típica en ocho. En un 15–20% de los pacientes presentan áreas extragenitales, sobre todo en la zona superior de la espalda, el cuello, la región periumbilical, las axilas y las muñecas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Existen formas lineales con distribución blaschkoide, casos denominados zosteriformes al aparecer un LEA sobre cicatrices previas de herpes zóster (fenómeno isotópico de Wolf), cuadros generalizados y lesiones ampollosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La causa del LEA es desconocida; se han implicado una serie de factores en su etiopatogenia: a) origen hormonal, basándose en la edad de los picos de máxima incidencia; b) mecanismos autoinmunes, dada la asociación con cuadros autoinmunes como vitíligo, tiroiditis o anemia perniciosa y un aumento de la presencia de anticuerpos órgano-específicos; c) factores infecciosos, como el virus del papiloma humano, la hepatitis C y la <span class="elsevierStyleItalic">Borrelia burgdorferi</span>; d) factores genéticos: se han descrito casos de LEA familiar y su presencia se ha relacionado con varios subtipos de HLA; e) factores endocrinos: algunos autores han encontrado una presencia estadísticamente significativa de diabetes mellitus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, y f) traumatismos repetidos por un fenómeno de Koebner<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fenómeno isomórfico de Koebner consiste en la aparición de lesiones típicas de una determinada dermatosis en áreas de piel sana que han sido previamente estimuladas mediante diversas clases de traumatismos. Se divide en 4 grupos:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Categoría I: fenómeno de Koebner verdadero que sólo engloba la psoriasis, el vitíligo y el liquen plano.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Categoría II: pseudo-Koebner que incluye verrugas, moluscos contagiosos y pioderma gangrenoso.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Categoría III: abarca las dermatosis que en ocasiones tienen lesiones localizadas en áreas traumatizadas, como el sarcoma de Kaposi, la enfermedad de Darier y el eritema multiforme.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">4.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Categoría IV: un fenómeno isomórfico dudoso que aparece en entidades como el pénfigo vulgar, el eczema o el liquen nítido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El LEA se engloba dentro de la categoría III del fenómeno de Koebner. Se ha asociado al estímulo de radiación ultravioleta, radiación ionizante, quemaduras, presión venosa (relacionado con una varicosidad), vulvovaginitis, pelagra<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, vacunas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, presión repetida, roce de ropas, traumatismos, cicatrices traumáticas y quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los casos de LEA que se presentan sobre cicatrices de un herpes zóster (fenómeno isotópico) podrían ser incluidas dentro de este grupo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el motivo de presentación de este caso es mostrar una paciente que padece un LEA perianal que desarrolla lesiones en el sitio de inyección de la insulina como consecuencia de un fenómeno de Koebner, una asociación que no hemos encontrado descrita en la literatura médica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1607 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 245060 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A ambos lados del abdomen, placas blanquecinas y brillantes formadas por la agrupación de múltiples pápulas A). 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 5 | 16 |
| 2024 Octubre | 75 | 43 | 118 |
| 2024 Septiembre | 70 | 22 | 92 |
| 2024 Agosto | 96 | 71 | 167 |
| 2024 Julio | 106 | 29 | 135 |
| 2024 Junio | 84 | 28 | 112 |
| 2024 Mayo | 71 | 38 | 109 |
| 2024 Abril | 69 | 28 | 97 |
| 2024 Marzo | 61 | 32 | 93 |
| 2024 Febrero | 70 | 23 | 93 |
| 2024 Enero | 53 | 32 | 85 |
| 2023 Diciembre | 66 | 18 | 84 |
| 2023 Noviembre | 73 | 22 | 95 |
| 2023 Octubre | 57 | 22 | 79 |
| 2023 Septiembre | 70 | 28 | 98 |
| 2023 Agosto | 69 | 22 | 91 |
| 2023 Julio | 111 | 41 | 152 |
| 2023 Junio | 64 | 22 | 86 |
| 2023 Mayo | 40 | 14 | 54 |
| 2023 Abril | 47 | 21 | 68 |
| 2023 Marzo | 78 | 18 | 96 |
| 2023 Febrero | 62 | 14 | 76 |
| 2023 Enero | 68 | 22 | 90 |
| 2022 Diciembre | 70 | 34 | 104 |
| 2022 Noviembre | 70 | 39 | 109 |
| 2022 Octubre | 72 | 30 | 102 |
| 2022 Septiembre | 88 | 42 | 130 |
| 2022 Agosto | 74 | 32 | 106 |
| 2022 Julio | 56 | 40 | 96 |
| 2022 Junio | 59 | 36 | 95 |
| 2022 Mayo | 109 | 37 | 146 |
| 2022 Abril | 67 | 37 | 104 |
| 2022 Marzo | 47 | 69 | 116 |
| 2022 Febrero | 62 | 25 | 87 |
| 2022 Enero | 54 | 37 | 91 |
| 2021 Diciembre | 54 | 43 | 97 |
| 2021 Noviembre | 66 | 35 | 101 |
| 2021 Octubre | 54 | 41 | 95 |
| 2021 Septiembre | 75 | 37 | 112 |
| 2021 Agosto | 72 | 22 | 94 |
| 2021 Julio | 43 | 24 | 67 |
| 2021 Junio | 54 | 26 | 80 |
| 2021 Mayo | 67 | 38 | 105 |
| 2021 Abril | 146 | 47 | 193 |
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| 2021 Enero | 35 | 15 | 50 |
| 2020 Diciembre | 39 | 12 | 51 |
| 2020 Noviembre | 34 | 11 | 45 |
| 2020 Octubre | 36 | 14 | 50 |
| 2020 Septiembre | 23 | 11 | 34 |
| 2020 Agosto | 29 | 19 | 48 |
| 2020 Julio | 31 | 11 | 42 |
| 2020 Junio | 33 | 23 | 56 |
| 2020 Mayo | 41 | 26 | 67 |
| 2020 Abril | 42 | 15 | 57 |
| 2020 Marzo | 27 | 20 | 47 |
| 2020 Febrero | 3 | 2 | 5 |
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| 2017 Noviembre | 35 | 8 | 43 |
| 2017 Octubre | 34 | 7 | 41 |
| 2017 Septiembre | 23 | 7 | 30 |
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| 2017 Mayo | 25 | 14 | 39 |
| 2017 Abril | 29 | 15 | 44 |
| 2017 Marzo | 31 | 35 | 66 |
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| 2016 Noviembre | 65 | 7 | 72 |
| 2016 Octubre | 80 | 11 | 91 |
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| 2016 Agosto | 69 | 22 | 91 |
| 2016 Julio | 40 | 11 | 51 |
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| 2016 Mayo | 9 | 10 | 19 |
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| 2015 Diciembre | 8 | 15 | 23 |
| 2015 Noviembre | 30 | 15 | 45 |
| 2015 Octubre | 9 | 16 | 25 |
| 2015 Septiembre | 14 | 15 | 29 |
| 2015 Agosto | 20 | 4 | 24 |
| 2015 Julio | 94 | 4 | 98 |
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| 2015 Mayo | 97 | 8 | 105 |
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| 2015 Marzo | 79 | 10 | 89 |
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| 2015 Enero | 73 | 10 | 83 |
| 2014 Diciembre | 64 | 9 | 73 |
| 2014 Noviembre | 84 | 9 | 93 |
| 2014 Octubre | 98 | 14 | 112 |
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| 2014 Agosto | 157 | 22 | 179 |
| 2014 Julio | 162 | 31 | 193 |
| 2014 Junio | 196 | 23 | 219 |
| 2014 Mayo | 169 | 25 | 194 |
| 2014 Abril | 129 | 12 | 141 |
| 2014 Marzo | 165 | 22 | 187 |
| 2014 Febrero | 163 | 19 | 182 |
| 2014 Enero | 167 | 19 | 186 |
| 2013 Diciembre | 186 | 19 | 205 |
| 2013 Noviembre | 146 | 27 | 173 |
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