Carta científico-clínica
Lesión intraepitelial combinada de vulva
Mixed Intraepithelial Lesion of the Vulva
G. Muñoz
, C. Hörndler, P. Sota, M.J. Ríos-Mitchell
Autor para correspondencia
Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
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Asimismo puede verse afectada por la enfermedad de Paget extramamaria (EPE), dada la alta densidad de glándulas apocrinas de la región anogenital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Además, en el epitelio vulvar hay que considerar siempre la posibilidad de una lesión melánica o, de forma más infrecuente, un tumor anexial intraepidérmico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rara vez se producen lesiones intraepiteliales combinadas vulvares de EB y EPE, como el caso que presentamos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 89 años con una lesión indurada en la vulva que afecta los labios mayor y menor izquierdo. La paciente no presenta otros antecedentes de interés. Se le practica una hemivulvectomía izquierda y se recibe en nuestro laboratorio una pieza de tumorectomía que mide 10×9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm,×3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en su profundidad mayor. Se aprecia un endurecimiento de la zona referida como labio mayor y menor izquierdos ocupando una superficie de 5×3,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, que se corresponde al corte con un engrosamiento que alcanza un espesor máximo de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio microscópico se evidencian en la epidermis dos áreas claramente diferenciadas: una muestra una marcada distorsión de la arquitectura epidérmica, no pudiéndose diferenciar ninguno de los estratos normales, siendo estos sustituidos por células claramente atípicas, de citoplasma denso, eosinófilo, con algunos puentes intercelulares (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). En ningún punto la lesión infiltra la dermis; en la otra el aspecto es totalmente distinto y la maduración del epitelio es correcta, y de forma «salpicada» destaca la presencia de unas células atípicas, de citoplasma claro, vacuolado (con mucinas) y nucléolo muy prominente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiza un amplio panel de marcadores inmunohistoquímicos (IHQ): S-100, Melan-A y HMB-45 (marcadores melánicos), queratinas (AE1/AE3, ck/7, ck/20, ck/8, 34BetaE1), CEA, GCDFP-15, p16 y p53.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante una lesión intraepitelial vulvar como la que presentamos, el primer paso es descartar que se trate de una lesión melánica (nevus o melanoma) y no de una lesión epitelial. Dado que los marcadores melánicos S-100, HMB 45 y Melan-A fueron negativos tal posibilidad queda descartada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las lesiones epiteliales, un poroma maligno intraepidérmico se descarta morfológicamente por la ausencia de diferenciación ductal intraepidérmica y de rasgos poroides a nivel celular y una queratosis seborreica, por estar constituida por células escamoides sin atipia. Así pues, el diagnóstico diferencial se circunscribe a tres posibilidades: una EPE con rasgos bowenoides, una EB con rasgos pagetoides y una lesión combinada de EB y EPE.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EPE con rasgos bowenoides toda la lesión (tanto en las zonas pagetoides como en las bowenoides) expresa CEA y ck8, y no queratinas de alto peso (34 beta E12). Esto no ocurre en nuestro caso, en el que se evidencia una tinción dual, con áreas de EB que expresan queratinas de alto peso y que no expresan ck8, CEA y GCDF y otras de EPE que expresan CEA y GCDFP y no queratinas de alto peso, como la la 34beta E12 (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig3">figs. 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EB con rasgos pagetoides la situación es la inversa a la EPE con rasgos bowenoides; toda la lesión, tanto en las zonas de carcinoma escamoso intraepitelial como en las que presentan rasgos pagetoides expresa queratinas de alto peso molecular y no CEA, GCDFP ni queratinas de bajo peso como la ck8.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así pues, una lesión con diferenciación morfológica e inmunohistoquímica dual sólo es coherente con una lesión combinada de EB y EPE en la que hay una expresión de las queratinas de alto peso molecular limitada a las áreas de EB y de CEA, GCDFP y ck8 a las áreas de EPE.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son escasas las citas bibliográficas de lesión combinada vulvar. Solamente hemos encontrado 6 casos en la literatura, todos ellos descritos en la vulva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relación con la etiopatogenia de esta lesión hay tres posibilidades; la primera hipotetiza que una parte del tumor sea una desdiferenciación de la otra, como ocurre en los liposarcomas o cordomas con focos de diferenciación divergente. Esta teoría no nos parece posible en nuestro caso, ya que no hemos evidenciado transición entre una y otra neoplasia a nivel morfológico ni inmunohistoquímico; la segunda, que sea un tumor de colisión (una lesión incidental) y, finalmente, la tercera posibilidad es que ambas partes del tumor deriven de una célula madre. Esta última hipótesis podría ser aplicada a nuestro caso, ya que, además de que estas células madre tienen probada su plasticidad celular, encaja con las teorías más actuales y reconocidas de la carcinogénesis. No obstante, la positividad inmunohistoquímica de p16 en las áreas de EB, siendo negativa en las de EPE (lo que indica que la EB está relacionada con el VPH y la EPE no) no permite descartar que se trate de una colisión de dos tumores diferentes, es decir, que sea una lesión incidental.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista terapéutico se optó por el diagnóstico de un carcinoma <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> vulvar con un tratamiento agresivo (vulvectomía), actitud que ha sido de elección ante este tipo de lesiones. Se están desarrollando otros tratamientos, como la terapia fotodinámica, que se utiliza ya en otras enfermedades como la psoriasis o el carcinoma basocelular; en el caso de la EB se han obtenido tasas de curación que oscilan entre el 90 y el 100% con dos sesiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. En la EPE la cirugía con amplios márgenes oncológicos también es considerada de elección por muchos autores (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm o más). El pronóstico es mejor cuanto más radical sea la extirpación, porque las células de Paget pueden encontrarse más allá de los límites macroscópicos de la lesión y, si no es adecuada la extirpación, puede recidivar. Últimamente se ha estudiado el tratamiento de estas lesiones con la cirugía micrográfica de Mohs<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 738 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 207255 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Atipia marcada que afecta a todo el espesor de la epidermis (hematoxilina-eosina x 100).</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 738 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 246878 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presencia de abundantes células atípicas de citoplasma claro dispersas por todo el espesor de la epidermis (hematoxilina-eosina x 100).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 737 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 264975 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción para CK34BE12 y p16 en las áreas bowenoides (x 100).</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig4" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 740 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 201974 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tinción con CEA, GCDFP, PAS-D y p16 en las áreas pagetoides (x 400).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pathology of the skin" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "P.H. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 5 | 11 |
| 2024 Octubre | 52 | 38 | 90 |
| 2024 Septiembre | 55 | 22 | 77 |
| 2024 Agosto | 82 | 53 | 135 |
| 2024 Julio | 68 | 25 | 93 |
| 2024 Junio | 94 | 47 | 141 |
| 2024 Mayo | 82 | 31 | 113 |
| 2024 Abril | 68 | 22 | 90 |
| 2024 Marzo | 79 | 35 | 114 |
| 2024 Febrero | 74 | 28 | 102 |
| 2024 Enero | 68 | 24 | 92 |
| 2023 Diciembre | 61 | 23 | 84 |
| 2023 Noviembre | 68 | 21 | 89 |
| 2023 Octubre | 49 | 20 | 69 |
| 2023 Septiembre | 41 | 27 | 68 |
| 2023 Agosto | 39 | 27 | 66 |
| 2023 Julio | 86 | 31 | 117 |
| 2023 Junio | 59 | 29 | 88 |
| 2023 Mayo | 35 | 17 | 52 |
| 2023 Abril | 37 | 17 | 54 |
| 2023 Marzo | 55 | 22 | 77 |
| 2023 Febrero | 120 | 14 | 134 |
| 2023 Enero | 39 | 36 | 75 |
| 2022 Diciembre | 35 | 37 | 72 |
| 2022 Noviembre | 48 | 32 | 80 |
| 2022 Octubre | 57 | 31 | 88 |
| 2022 Septiembre | 47 | 41 | 88 |
| 2022 Agosto | 45 | 21 | 66 |
| 2022 Julio | 47 | 46 | 93 |
| 2022 Junio | 52 | 22 | 74 |
| 2022 Mayo | 50 | 33 | 83 |
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| 2022 Marzo | 36 | 47 | 83 |
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| 2022 Enero | 43 | 39 | 82 |
| 2021 Diciembre | 47 | 36 | 83 |
| 2021 Noviembre | 46 | 36 | 82 |
| 2021 Octubre | 59 | 41 | 100 |
| 2021 Septiembre | 35 | 38 | 73 |
| 2021 Agosto | 22 | 27 | 49 |
| 2021 Julio | 41 | 22 | 63 |
| 2021 Junio | 40 | 30 | 70 |
| 2021 Mayo | 35 | 38 | 73 |
| 2021 Abril | 70 | 21 | 91 |
| 2021 Marzo | 71 | 32 | 103 |
| 2021 Febrero | 59 | 21 | 80 |
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| 2020 Diciembre | 31 | 11 | 42 |
| 2020 Noviembre | 33 | 15 | 48 |
| 2020 Octubre | 33 | 10 | 43 |
| 2020 Septiembre | 33 | 6 | 39 |
| 2020 Agosto | 26 | 20 | 46 |
| 2020 Julio | 31 | 10 | 41 |
| 2020 Junio | 42 | 20 | 62 |
| 2020 Mayo | 24 | 30 | 54 |
| 2020 Abril | 27 | 17 | 44 |
| 2020 Marzo | 28 | 22 | 50 |
| 2020 Febrero | 3 | 6 | 9 |
| 2020 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2019 Diciembre | 4 | 3 | 7 |
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| 2018 Febrero | 25 | 7 | 32 |
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| 2017 Noviembre | 29 | 16 | 45 |
| 2017 Octubre | 26 | 7 | 33 |
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| 2017 Agosto | 32 | 7 | 39 |
| 2017 Julio | 22 | 9 | 31 |
| 2017 Junio | 20 | 18 | 38 |
| 2017 Mayo | 30 | 12 | 42 |
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| 2017 Marzo | 33 | 33 | 66 |
| 2017 Febrero | 22 | 13 | 35 |
| 2017 Enero | 18 | 3 | 21 |
| 2016 Diciembre | 39 | 9 | 48 |
| 2016 Noviembre | 48 | 9 | 57 |
| 2016 Octubre | 58 | 8 | 66 |
| 2016 Septiembre | 48 | 13 | 61 |
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| 2016 Febrero | 5 | 3 | 8 |
| 2016 Enero | 5 | 10 | 15 |
| 2015 Diciembre | 9 | 11 | 20 |
| 2015 Noviembre | 17 | 17 | 34 |
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| 2015 Septiembre | 14 | 7 | 21 |
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| 2014 Diciembre | 69 | 9 | 78 |
| 2014 Noviembre | 63 | 8 | 71 |
| 2014 Octubre | 78 | 17 | 95 |
| 2014 Septiembre | 81 | 15 | 96 |
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| 2014 Abril | 80 | 13 | 93 |
| 2014 Marzo | 86 | 23 | 109 |
| 2014 Febrero | 65 | 26 | 91 |
| 2014 Enero | 71 | 14 | 85 |
| 2013 Diciembre | 79 | 24 | 103 |
| 2013 Noviembre | 66 | 28 | 94 |
| 2013 Octubre | 72 | 37 | 109 |
| 2013 Septiembre | 75 | 20 | 95 |
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| 2013 Julio | 81 | 33 | 114 |
| 2013 Junio | 58 | 29 | 87 |
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