Carta Científico-Clínica
Eritema multiforme por imiquimod 5% crema
Erythema Multiforme Due to 5% Imiquimod Cream
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Aunque lo más frecuente son los efectos secundarios locales, también puede producir efectos sistémicos. Presentamos el caso de una paciente que presentó un eritema exudativo multiforme (EEM) coincidiendo con dicho tratamiento.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 66 años con antecedentes de hipertensión, síndrome depresivo y artrosis, en tratamiento desde hace años con amilorida/hidroclorotiazida, loracepam, escitalopram y dexibuprofeno. Acude a consultas por lesiones en la cara, observándose daño actínico, varias QA en el dorso nasal y el labio superior y un BCCS en la mejilla izquierda de 0,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. Se pauta tratamiento con imiquimod crema en todas las lesiones, siguiendo el esquema de tres veces por semana (días alternos) en las QA durante 4 semanas y 5 veces por semana 6 semanas en el BCCS. Al final de la segunda semana del tratamiento presenta en las áreas de aplicación una reacción local intensa con costras, edema y eritema que obliga a suspenderlo. A los 7 días se reinicia imiquimod, apareciendo a los 14 días lesiones en el tórax, los antebrazos, las manos y las piernas acompañadas de escozor, junto a empeoramiento de las lesiones de la cara, sensación distérmica no termometrada y malestar general. En la exploración llaman la atención amplias áreas costrosas en toda la pirámide nasal, el labio superior y la mejilla izquierda, que al levantarlas dejan erosiones, así como la presencia de varias pápulas eritematosas, redondeadas, de entre 0,5 y 0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, en V del tórax y en el dorso de los antebrazos, de las manos y de las piernas, algunas con erosión central y otras con morfología en diana (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>). No presenta afectación palmoplantar ni de mucosas. Niega la ingesta de fármacos distintos de los habituales, episodio previo de herpes simple u otra infección. Se realiza biopsia de una pápula, en la que se observa necrosis epidérmica, afectación de la interfase con daño de la basal e inflamación linfocitaria perivascular en la dermis papilar, compatible con EEM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>). Tras la retirada de imiquimod y la realización de curas con antibioterapia tópica, manteniendo su medicación habitual, la paciente mejora en pocos días con resolución total de la clínica general y cutánea.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Imiquimod es un inmunomodulador tópico modificador de la respuesta inmune, con actividad antitumoral y antiviral gracias a su capacidad de estimular tanto la respuesta inmune innata como adquirida. El mecanismo exacto de acción se desconoce, pero se sabe que actúa a través del receptor Toll-<span class="elsevierStyleItalic">like</span> 7 y 8. Esto conlleva la secreción de citocinas proinflamatorias y antimicrobianas, fundamentalmente del factor de necrosis tumoral-α, interferón-α, y varias interleucinas (IL-6 y 8), que producen un estímulo de los linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> Th1 e inhibición de los <span class="elsevierStyleItalic">helper</span> Th2. Clínicamente esto se traduce en una inflamación aguda local con destrucción tumoral y de las células infectadas por el virus. Los efectos secundarios más frecuentes son locales, siendo mucho más raras las reacciones sistémicas. Es frecuente observar durante el tratamiento efectos adversos cutáneos en el área de aplicación que consisten en eritema, costras, edema, vesículas, ulceración, picor y quemazón, que después se resuelven con buenos resultados cosméticos. En cuanto a las posibles reacciones sistémicas puede aparecer un cuadro pseudogripal con astenia, fiebre, artromialgias, cefalea, náuseas y diarrea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se han descrito otras reacciones cutáneas locales como cambios de pigmentación (hipo e hiperpigmentación) y aisladamente aparición de lesiones tipo vitíligo con poliosis, quistes epidermoides eruptivos, empeoramiento de lesiones previas de granuloma anular, pápulas inflamatorias satélites, queratoacantomas eruptivos, aftosis, pénfigo foliáceo y pénfigo vegetante. Excepcionalmente también se han publicado casos con lesiones a distancia por exacerbación de procesos cutáneos previos como psoriasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, eccema y pitiriasis rubra pilaris, o aparición <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> de pénfigo vulgar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, exantema morbiliforme en un inmunosuprimido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, angioedema y urticaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Incluso se han publicado reacciones no cutáneas como dolor neuropático crónico en la zona de aplicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, espondiloartropatía y reducción de parámetros hematológicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Según la ficha técnica en ensayos clínicos se han reportado reacciones cutáneas alejadas de la zona de aplicación, incluyendo EEM. Postcomercialización se han notificado casos de EEM y cuadros graves cutáneos de síndrome de Stenvens-Johnson y lupus, pero no se describe el número de pacientes afectados ni los detalles clínicos de éstos. Hasta la fecha hay un solo caso comunicado similar al nuestro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, pero ninguno publicado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general, los efectos adversos sistémicos parecen deberse más a la liberación de citocinas de la piel a la circulación que al propio imiquimod, ya que tras su uso tópico la absorción es mínima, detectándose sólo nanogramos en sangre. Es posible que la gravedad pueda estar relacionada con la frecuencia de la aplicación, la extensión cutánea de la reacción o si se produce ulceración, por lo que en casos de lesiones extensas o muy numerosas es conveniente el uso de dosis bajas de imiquimod. En cualquier caso, tanto las reacciones sistémicas como las cutáneas presentan gran variabilidad interindividual, aun usando el mismo régimen terapéutico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, se han descrito casos de EEM por contacto por numerosos alergenos como fármacos tópicos, sustancias químicas y plantas. Entre ellos están los corticoides tópicos, los antiinflamatorios no esteroideos, los parches de nitroglicerina, la povidona yodada, la para-fenilendiamina, los guantes de goma, el níquel, los herbicidas y la mezcla de fragancias. En la actualidad se desconoce la patogenia del EEM, pero parece que en estos casos sería por absorción sistémica junto a fenómenos inmunológicos con reacciones tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 134177 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pápulas eritematosas en el dorso de ambos antebrazos, algunas con erosión central.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 150908 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle de las pápulas en el dorso de la mano, sobre una piel con daño actínico.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 732 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 167601 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Piel con hiperqueratosis, afectación de la interfase dermoepidérmica con vesiculación subepidérmica, células inflamatorias mononucleares en su interior y necrosis de la epidermis suprayacente. Se observan fenómenos locales de regeneración. Infiltrado linfohistiocitario perivascular superficial en la dermis (hematoxilina-eosina x10).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Topical imiquimod: a review of its use in the management of anogenital warts, actinic keratoses, basal cell carcinoma and other skin lesions" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "A.J. Wagstaff" 1 => "C.M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 20 | 8 | 28 |
| 2024 Octubre | 133 | 52 | 185 |
| 2024 Septiembre | 124 | 37 | 161 |
| 2024 Agosto | 154 | 62 | 216 |
| 2024 Julio | 107 | 46 | 153 |
| 2024 Junio | 126 | 41 | 167 |
| 2024 Mayo | 127 | 48 | 175 |
| 2024 Abril | 110 | 28 | 138 |
| 2024 Marzo | 144 | 37 | 181 |
| 2024 Febrero | 145 | 29 | 174 |
| 2024 Enero | 143 | 24 | 167 |
| 2023 Diciembre | 152 | 15 | 167 |
| 2023 Noviembre | 161 | 26 | 187 |
| 2023 Octubre | 130 | 22 | 152 |
| 2023 Septiembre | 135 | 29 | 164 |
| 2023 Agosto | 108 | 27 | 135 |
| 2023 Julio | 149 | 55 | 204 |
| 2023 Junio | 101 | 30 | 131 |
| 2023 Mayo | 25 | 21 | 46 |
| 2023 Abril | 67 | 17 | 84 |
| 2023 Marzo | 160 | 29 | 189 |
| 2023 Febrero | 108 | 22 | 130 |
| 2023 Enero | 81 | 24 | 105 |
| 2022 Diciembre | 94 | 43 | 137 |
| 2022 Noviembre | 130 | 36 | 166 |
| 2022 Octubre | 90 | 29 | 119 |
| 2022 Septiembre | 110 | 47 | 157 |
| 2022 Agosto | 74 | 43 | 117 |
| 2022 Julio | 92 | 45 | 137 |
| 2022 Junio | 84 | 37 | 121 |
| 2022 Mayo | 98 | 37 | 135 |
| 2022 Abril | 86 | 38 | 124 |
| 2022 Marzo | 111 | 42 | 153 |
| 2022 Febrero | 106 | 24 | 130 |
| 2022 Enero | 104 | 49 | 153 |
| 2021 Diciembre | 71 | 43 | 114 |
| 2021 Noviembre | 72 | 39 | 111 |
| 2021 Octubre | 63 | 50 | 113 |
| 2021 Septiembre | 55 | 42 | 97 |
| 2021 Agosto | 78 | 31 | 109 |
| 2021 Julio | 68 | 37 | 105 |
| 2021 Junio | 77 | 36 | 113 |
| 2021 Mayo | 73 | 47 | 120 |
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| 2021 Marzo | 62 | 32 | 94 |
| 2021 Febrero | 67 | 26 | 93 |
| 2021 Enero | 52 | 16 | 68 |
| 2020 Diciembre | 28 | 19 | 47 |
| 2020 Noviembre | 40 | 18 | 58 |
| 2020 Octubre | 53 | 26 | 79 |
| 2020 Septiembre | 63 | 21 | 84 |
| 2020 Agosto | 28 | 18 | 46 |
| 2020 Julio | 27 | 16 | 43 |
| 2020 Junio | 37 | 32 | 69 |
| 2020 Mayo | 39 | 29 | 68 |
| 2020 Abril | 42 | 29 | 71 |
| 2020 Marzo | 28 | 27 | 55 |
| 2020 Febrero | 3 | 9 | 12 |
| 2020 Enero | 0 | 4 | 4 |
| 2019 Diciembre | 4 | 9 | 13 |
| 2019 Noviembre | 1 | 6 | 7 |
| 2019 Octubre | 0 | 13 | 13 |
| 2019 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
| 2019 Agosto | 0 | 7 | 7 |
| 2019 Julio | 0 | 15 | 15 |
| 2019 Junio | 1 | 49 | 50 |
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| 2019 Abril | 2 | 46 | 48 |
| 2019 Marzo | 0 | 24 | 24 |
| 2019 Febrero | 3 | 18 | 21 |
| 2019 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
| 2018 Octubre | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
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| 2018 Junio | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Abril | 1 | 12 | 13 |
| 2018 Marzo | 1 | 1 | 2 |
| 2018 Febrero | 51 | 7 | 58 |
| 2018 Enero | 63 | 9 | 72 |
| 2017 Diciembre | 57 | 12 | 69 |
| 2017 Noviembre | 52 | 8 | 60 |
| 2017 Octubre | 42 | 9 | 51 |
| 2017 Septiembre | 36 | 4 | 40 |
| 2017 Agosto | 57 | 18 | 75 |
| 2017 Julio | 40 | 4 | 44 |
| 2017 Junio | 49 | 16 | 65 |
| 2017 Mayo | 48 | 25 | 73 |
| 2017 Abril | 38 | 26 | 64 |
| 2017 Marzo | 44 | 11 | 55 |
| 2017 Febrero | 138 | 11 | 149 |
| 2017 Enero | 32 | 13 | 45 |
| 2016 Diciembre | 53 | 14 | 67 |
| 2016 Noviembre | 66 | 8 | 74 |
| 2016 Octubre | 84 | 14 | 98 |
| 2016 Septiembre | 183 | 31 | 214 |
| 2016 Agosto | 74 | 20 | 94 |
| 2016 Julio | 49 | 10 | 59 |
| 2016 Junio | 6 | 8 | 14 |
| 2016 Mayo | 7 | 12 | 19 |
| 2016 Abril | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Marzo | 6 | 2 | 8 |
| 2016 Febrero | 4 | 3 | 7 |
| 2016 Enero | 7 | 18 | 25 |
| 2015 Diciembre | 5 | 20 | 25 |
| 2015 Noviembre | 20 | 19 | 39 |
| 2015 Octubre | 20 | 8 | 28 |
| 2015 Septiembre | 22 | 10 | 32 |
| 2015 Agosto | 15 | 5 | 20 |
| 2015 Julio | 139 | 2 | 141 |
| 2015 Junio | 78 | 10 | 88 |
| 2015 Mayo | 107 | 17 | 124 |
| 2015 Abril | 74 | 15 | 89 |
| 2015 Marzo | 84 | 10 | 94 |
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| 2015 Enero | 94 | 12 | 106 |
| 2014 Diciembre | 80 | 9 | 89 |
| 2014 Noviembre | 74 | 13 | 87 |
| 2014 Octubre | 99 | 14 | 113 |
| 2014 Septiembre | 87 | 12 | 99 |
| 2014 Agosto | 106 | 17 | 123 |
| 2014 Julio | 116 | 29 | 145 |
| 2014 Junio | 112 | 20 | 132 |
| 2014 Mayo | 157 | 29 | 186 |
| 2014 Abril | 102 | 12 | 114 |
| 2014 Marzo | 97 | 25 | 122 |
| 2014 Febrero | 82 | 28 | 110 |
| 2014 Enero | 80 | 19 | 99 |
| 2013 Diciembre | 86 | 20 | 106 |
| 2013 Noviembre | 84 | 38 | 122 |
| 2013 Octubre | 95 | 24 | 119 |
| 2013 Septiembre | 82 | 20 | 102 |
| 2013 Agosto | 76 | 28 | 104 |
| 2013 Julio | 100 | 36 | 136 |
| 2013 Junio | 69 | 25 | 94 |
| 2013 Mayo | 86 | 18 | 104 |
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| 2013 Marzo | 82 | 24 | 106 |
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| 2012 Noviembre | 52 | 8 | 60 |
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| 2011 Abril | 5 | 0 | 5 |
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| 2010 Agosto | 19 | 0 | 19 |
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