Carta científico-clínica
Fondaparinux y lepirudina como alternativas terapéuticas ante una reacción cutánea eccematosa diseminada a heparina de bajo peso molecular
Fondaparinux and Lepirudin as Therapeutic Alternatives in a Disseminated Eczematous Skin Reaction to Low-Molecular-Weight Heparin
D.I. Santiago Sánchez-Mateos
, C. Eguren, D. de Argila, J. Sánchez-Pérez
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Hospital de la Princesa, Madrid, España
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Se administran inicialmente en la instauración de la anticoagulación oral a largo plazo, y son la alternativa de elección cuando es necesario sustituir dicha terapia oral para realizar procedimientos invasivos diagnósticos o terapéuticos. En las zonas de inyección pueden observarse reacciones como las frecuentes equimosis y más raramente placas eccematosas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos un caso de reacción cutánea de tipo eccematoso inducida por Clexane<span class="elsevierStyleSup">®</span> (enoxaparina), en el que hemos demostrado hipersensibilidad retardada mediante pruebas intradérmicas, así como reactividad cruzada a heparina no fraccionada y otras heparinas de bajo peso molecular disponibles en nuestro centro, confirmada con pruebas de provocación subcutánea.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 80 años con fibrilación auricular paroxística y doble lesión valvular aórtica que recibía anticoagulación oral con Sintrom<span class="elsevierStyleSup">®</span> (bishidroxicumarina). Ingresó para la realización de un cateterismo cardiaco, necesario en el preoperatorio de su valvulopatía, y se sustituyó dicha anticoagulación oral por Clexane<span class="elsevierStyleSup">®</span> (enoxaparina) subcutáneo a dosis de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A los 4 días de iniciar su administración aparecieron pápulas eritematosas pruriginosas con tendencia a confluir, formando placas en las regiones periumbilicales, coincidiendo con las zonas de punción (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), que coexistían con lesiones a distancia de aspecto dishidrosiforme en las palmas de las manos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Tras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de terapia sustitutiva con heparina sódica intravenosa las lesiones se diseminaron. La biopsia cutánea mostraba espongiosis con ligera eosinofilia. Recordaba haber tenido una reacción local similar en un ingreso previo, motivado por el comienzo de la fibrilación auricular, en que había recibido Clexane<span class="elsevierStyleSup">®</span> subcutáneo como paso previo a la anticoagulación oral, que se resolvió una vez instaurada dicha terapia oral.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la sospecha de una reacción de hipersensibilidad retardada a enoxaparina se suspendió la administración de heparina y se instauró de nuevo anticoagulación oral; precisó corticoterapia oral y tópica hasta la resolución de las lesiones en tres semanas. Se realizaron pruebas epicutáneas con la batería estándar del GEIDAC, batería de cosméticos de Chemotechnique<span class="elsevierStyleSup">®</span> y heparinas (sódica, de bajo peso molecular disponibles en nuestro hospital), Arixtra<span class="elsevierStyleSup">®</span> (fondaparinux) y Refludin<span class="elsevierStyleSup">®</span> (lepirudina), que no mostraron positividades relevantes en la lectura a las 48 y a las 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Las pruebas intradérmicas fueron negativas en las lecturas realizadas a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y a las 48 y 96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, sin embargo la lectura a los 7 días (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a> A) fue positiva para Hibor<span class="elsevierStyleSup">®</span> (bemiparina), Clexane<span class="elsevierStyleSup">®</span> y heparina sódica<span class="elsevierStyleSup">®</span>; dudosas para Fragmin<span class="elsevierStyleSup">®</span> (dalteparina) y Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">®</span> (nadroparina) y negativas para Arixtra<span class="elsevierStyleSup">®</span> y Refludin<span class="elsevierStyleSup">®</span>. Se realizaron pruebas de provocación mediante punción subcutánea para aquellos compuestos que presentaban una lectura dudosa o negativa en las pruebas intradérmicas: en la lectura a los 7 días resultaron positivas para Fragmin® y Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">®</span> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figs. 3</a> B y C) y negativas para Arixtra<span class="elsevierStyleSup">®</span> y Refludin<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El caso descrito muestra un cuadro de reacción cutánea a enoxaparina de tipo eccematoso, localizado inicialmente en las zonas de punción que posteriormente se diseminó, posiblemente por reactividad cruzada con la heparina sódica. Las pruebas intradérmicas demostraron hipersensibilidad retardada a enoxaparina y además revelaron reactividad cruzada a heparina no fraccionada y otras heparinas de bajo peso molecular disponibles en nuestro centro, que se confirmó posteriormente con pruebas de provocación. La negatividad de las pruebas para Arixtra<span class="elsevierStyleSup">®</span> (pentasacárido sintético de heparina) y Refludin<span class="elsevierStyleSup">®</span> (análogo sintético derivado de hirudina) indica que ambas podrían utilizarse como sustitutivos de anticoagulación oral en la paciente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparición de una reacción eccematosa en las zonas de punción subcutánea de heparina de bajo peso molecular se atribuye a un mecanismo de hipersensibilidad retardada frente a la molécula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se desconoce la incidencia de este efecto adverso, pero si consideramos el extenso uso de estos fármacos no parece ser muy común. Los determinantes antigénicos de la heparina aún no se han identificado; se cree que podría comportarse como un hapteno y precisaría de la unión a proteínas estructurales de la dermis o del tejido celular subcutáneo para adquirir propiedades antigénicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Debido a la relación estructural existente entre la heparina convencional, las heparinas de bajo peso molecular y fondaparinux, cuando se detecta una reacción de hipersensibilidad retardada frente a uno de los compuestos se debe interrumpir su administración y estudiar posibles reacciones cruzadas antes de iniciar una terapia sustitutiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4–6</span></a>. Lepirudina se ha introducido recientemente como alternativa terapéutica en casos de hipersensibilidad a heparina; al no estar estructuralmente relacionada no tiene reactividad cruzada con ella ni con sus derivados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para confirmar el diagnóstico de hipersensibilidad retardada a heparina se deben realizar pruebas intradérmicas, consideradas las más sensibles, así como pruebas de provocación subcutánea (patrón oro), utilizando todas las alternativas terapéuticas posibles (heparina no fraccionada, heparinas de bajo peso molecular, heparina de ultra bajo peso molecular y análogos sintéticos derivados de hirudina) con lectura a los 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Las pruebas epicutáneas tienen una utilidad muy limitada y suelen resultar falsamente negativas, porque son moléculas de gran tamaño que no penetran en la epidermis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 663 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 100983 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones de aspecto eccematoso periumbilicales en las zonas de administración de enoxaparina subcutánea.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 805 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 144991 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Lesiones dishidrosiformes en la palma de la mano derecha.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 949 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 170315 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pruebas intradérmicas en el antebrazo derecho, lectura a los 7 días: positivas para A (Hibor<span class="elsevierStyleSup">®</span> [bemiparina]), D (Clexane<span class="elsevierStyleSup">®</span> [enoxaparina]) y F (heparina sódica<span class="elsevierStyleSup">®</span>); dudosas para B (Fragmin<span class="elsevierStyleSup">®</span> [dalteparina]) y C (Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">®</span> [nadroparina]); y negativas para E (Arixtra<span class="elsevierStyleSup">®</span> [fondaparinux]) y G (Refludin<span class="elsevierStyleSup">®</span> [lepirudina]) (A). Prueba de provocación con Fraxiparina<span class="elsevierStyleSup">®</span> (nadroparina) positiva en la lectura a los 7 días (B). Prueba de provocación con Fragmin<span class="elsevierStyleSup">®</span> (dalteparina) positiva en la lectura a los 7 días (C).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Ezcematous infiltrated plaques to subcutaneous heparin: a type IV allergic reaction" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "A.J. Bircher" 1 => "R. Fluckiger" 2 => "S.A. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 41 | 12 | 53 |
| 2024 Octubre | 309 | 41 | 350 |
| 2024 Septiembre | 276 | 33 | 309 |
| 2024 Agosto | 306 | 63 | 369 |
| 2024 Julio | 310 | 39 | 349 |
| 2024 Junio | 266 | 33 | 299 |
| 2024 Mayo | 275 | 41 | 316 |
| 2024 Abril | 221 | 40 | 261 |
| 2024 Marzo | 248 | 42 | 290 |
| 2024 Febrero | 267 | 22 | 289 |
| 2024 Enero | 272 | 33 | 305 |
| 2023 Diciembre | 237 | 26 | 263 |
| 2023 Noviembre | 326 | 23 | 349 |
| 2023 Octubre | 375 | 35 | 410 |
| 2023 Septiembre | 310 | 28 | 338 |
| 2023 Agosto | 297 | 30 | 327 |
| 2023 Julio | 323 | 52 | 375 |
| 2023 Junio | 298 | 36 | 334 |
| 2023 Mayo | 129 | 26 | 155 |
| 2023 Abril | 190 | 32 | 222 |
| 2023 Marzo | 359 | 40 | 399 |
| 2023 Febrero | 347 | 30 | 377 |
| 2023 Enero | 196 | 56 | 252 |
| 2022 Diciembre | 154 | 44 | 198 |
| 2022 Noviembre | 306 | 42 | 348 |
| 2022 Octubre | 264 | 29 | 293 |
| 2022 Septiembre | 276 | 48 | 324 |
| 2022 Agosto | 221 | 49 | 270 |
| 2022 Julio | 243 | 44 | 287 |
| 2022 Junio | 293 | 36 | 329 |
| 2022 Mayo | 213 | 44 | 257 |
| 2022 Abril | 219 | 37 | 256 |
| 2022 Marzo | 207 | 49 | 256 |
| 2022 Febrero | 200 | 28 | 228 |
| 2022 Enero | 314 | 40 | 354 |
| 2021 Diciembre | 182 | 56 | 238 |
| 2021 Noviembre | 207 | 46 | 253 |
| 2021 Octubre | 272 | 56 | 328 |
| 2021 Septiembre | 202 | 68 | 270 |
| 2021 Agosto | 234 | 36 | 270 |
| 2021 Julio | 289 | 50 | 339 |
| 2021 Junio | 257 | 54 | 311 |
| 2021 Mayo | 250 | 58 | 308 |
| 2021 Abril | 733 | 100 | 833 |
| 2021 Marzo | 275 | 45 | 320 |
| 2021 Febrero | 217 | 43 | 260 |
| 2021 Enero | 166 | 24 | 190 |
| 2020 Diciembre | 125 | 22 | 147 |
| 2020 Noviembre | 124 | 25 | 149 |
| 2020 Octubre | 93 | 17 | 110 |
| 2020 Septiembre | 120 | 14 | 134 |
| 2020 Agosto | 97 | 23 | 120 |
| 2020 Julio | 121 | 24 | 145 |
| 2020 Junio | 87 | 22 | 109 |
| 2020 Mayo | 86 | 32 | 118 |
| 2020 Abril | 72 | 25 | 97 |
| 2020 Marzo | 60 | 23 | 83 |
| 2020 Febrero | 5 | 5 | 10 |
| 2020 Enero | 261 | 7 | 268 |
| 2019 Diciembre | 4 | 8 | 12 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Octubre | 1 | 4 | 5 |
| 2019 Septiembre | 6 | 4 | 10 |
| 2019 Agosto | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Julio | 1 | 13 | 14 |
| 2019 Junio | 1 | 22 | 23 |
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| 2019 Abril | 0 | 58 | 58 |
| 2019 Marzo | 4 | 22 | 26 |
| 2019 Febrero | 3 | 22 | 25 |
| 2019 Enero | 2 | 11 | 13 |
| 2018 Diciembre | 2 | 8 | 10 |
| 2018 Noviembre | 5 | 30 | 35 |
| 2018 Octubre | 1 | 3 | 4 |
| 2018 Septiembre | 38 | 9 | 47 |
| 2018 Agosto | 0 | 28 | 28 |
| 2018 Julio | 0 | 38 | 38 |
| 2018 Junio | 0 | 26 | 26 |
| 2018 Mayo | 0 | 21 | 21 |
| 2018 Abril | 0 | 37 | 37 |
| 2018 Marzo | 9 | 18 | 27 |
| 2018 Febrero | 184 | 17 | 201 |
| 2018 Enero | 218 | 31 | 249 |
| 2017 Diciembre | 208 | 24 | 232 |
| 2017 Noviembre | 160 | 23 | 183 |
| 2017 Octubre | 149 | 16 | 165 |
| 2017 Septiembre | 156 | 28 | 184 |
| 2017 Agosto | 174 | 29 | 203 |
| 2017 Julio | 170 | 20 | 190 |
| 2017 Junio | 182 | 35 | 217 |
| 2017 Mayo | 198 | 34 | 232 |
| 2017 Abril | 200 | 22 | 222 |
| 2017 Marzo | 280 | 47 | 327 |
| 2017 Febrero | 428 | 22 | 450 |
| 2017 Enero | 200 | 17 | 217 |
| 2016 Diciembre | 182 | 13 | 195 |
| 2016 Noviembre | 325 | 19 | 344 |
| 2016 Octubre | 240 | 21 | 261 |
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| 2016 Mayo | 6 | 15 | 21 |
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| 2016 Febrero | 2 | 9 | 11 |
| 2016 Enero | 7 | 15 | 22 |
| 2015 Diciembre | 8 | 18 | 26 |
| 2015 Noviembre | 21 | 16 | 37 |
| 2015 Octubre | 37 | 17 | 54 |
| 2015 Septiembre | 22 | 11 | 33 |
| 2015 Agosto | 10 | 7 | 17 |
| 2015 Julio | 217 | 2 | 219 |
| 2015 Junio | 166 | 12 | 178 |
| 2015 Mayo | 143 | 25 | 168 |
| 2015 Abril | 183 | 20 | 203 |
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| 2015 Febrero | 160 | 16 | 176 |
| 2015 Enero | 150 | 11 | 161 |
| 2014 Diciembre | 148 | 10 | 158 |
| 2014 Noviembre | 145 | 13 | 158 |
| 2014 Octubre | 147 | 12 | 159 |
| 2014 Septiembre | 135 | 18 | 153 |
| 2014 Agosto | 127 | 21 | 148 |
| 2014 Julio | 120 | 25 | 145 |
| 2014 Junio | 131 | 16 | 147 |
| 2014 Mayo | 147 | 21 | 168 |
| 2014 Abril | 109 | 16 | 125 |
| 2014 Marzo | 115 | 25 | 140 |
| 2014 Febrero | 95 | 23 | 118 |
| 2014 Enero | 85 | 25 | 110 |
| 2013 Diciembre | 105 | 33 | 138 |
| 2013 Noviembre | 88 | 22 | 110 |
| 2013 Octubre | 97 | 19 | 116 |
| 2013 Septiembre | 99 | 15 | 114 |
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| 2010 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
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| 2010 Agosto | 12 | 0 | 12 |
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