ARTÍCULO DE OPINIÓN
Geoffrey Rose y cómo estimular la investigación clínica en la Dermatología española
Geoffrey Rose and How to Foster Clinical Research in Spanish Dermatology
I. García-Doval
Servicio de Dermatología, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
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Las medidas para mejorar la salud orientadas hacia el individuo o la población son diferentes y obtienen resultados distintos.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Geoffrey Rose: individuos enfermos y sociedades enfermas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las causas de las enfermedades, como las exposiciones al tabaco, al alcohol o al sol, también pueden verse desde una perspectiva individual o social. Los clínicos solemos adoptar la perspectiva individual (¿por qué este paciente está enfermo?), mientras la salud pública suele adoptar la perspectiva social (¿por qué la enfermedad es más frecuente en este grupo?). Cuando los problemas se estudian en el ámbito social, Rose nos explicó que las exposiciones nocivas suelen tener una distribución amplia, variando el grado de exposición de cada individuo. Un ejemplo clásico es el consumo de alcohol: muchos bebemos alcohol, aunque sólo un pequeño porcentaje de la población son «bebedores problema»; pero estos no son un grupo aparte, sino que representan la punta del iceberg de un problema social. Lo mismo sería aplicable a la exposición solar. Es muy difícil describirlo de forma más clara que Rose<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Los problemas de las minorías enfermas suelen considerarse como si su existencia fuese independiente del resto de la sociedad. Los alcohólicos, drogadictos, camorristas, vándalos y criminales, los obesos, los discapacitados, los enfermos mentales, los pobres, los sin hogar, los desempleados, los hambrientos, ya sea en nuestra proximidad o en el tercer mundo se ven como grupos problema, diferentes y separados del resto de la sociedad.</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Esta postura exonera cómodamente a la mayoría de cualquier culpa por las desviaciones, y ofrece como solución la caridad o la provisión de servicios especiales. Esto es mucho menos exigente que admitir la necesidad de un cambio general o socioeconómico.</span></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Los grupos problemáticos no surgen independientemente del resto de la sociedad. Por el contrario, el consumo medio de alcohol predice el número de bebedores excesivos, la presión arterial media predice la prevalencia de hipertensión, la salud mental media de una población predice la carga de enfermedad psiquiátrica, etc. Estos son hechos que nos indican que la aparición de grupos con manifestaciones extremas refleja características que afectan a toda la población, y su prevención requiere una implicación colectiva. Como escribió Dostoievsky, ‘todos somos responsables de todos’».</span> (Pág. 130).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta unión imperceptible con nuestro entorno se produce porque existen fuerzas que hacen que las sociedades tiendan a la homogeneidad. Aunque la variabilidad dentro de una sociedad tiene aspectos positivos, permitiendo que se adapte cuando cambia el entorno, los grupos son poco tolerantes con lo distinto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>:</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«La sociedad no es una mera colección de individuos, sino también una colectividad y el comportamiento y salud de sus miembros son influidos poderosamente por las características del grupo y por sus normas».</span> (Pág. 62).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">«Las normas sociales constriñen de forma rígida nuestra forma de vida, y los que las transgreden pueden esperar problemas. Podríamos pensar que nuestra forma de vida es fruto de nuestra elección, pero con frecuencia no es así. Es difícil ser no-fumador en un entorno de fumadores, o viceversa, y puede ser muy difícil comer de forma distinta a nuestra familia. Las normas sociales marcan unos rígidos límites a la diversidad».</span> (Pág. 129).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de actuar ante la enfermedad y sus causas puede adoptarse una orientación individual o social. Para los problemas que afectan a sectores importantes de la población, la orientación social suele ser mejor. Si se quiere cambiar un grupo es más eficaz a largo plazo cambiar la norma que actuar sobre las minorías con comportamientos extremos de la población. El ejemplo del tabaco es paradigmático: intentar que cada uno de los fumadores abandone su hábito a través de las consultas médicas supone un ejemplo de enfoque individual, mientras que cambiar la normativa legal es un ejemplo de enfoque poblacional. En el último caso, tras un periodo de rechazo, la nueva situación se convierte en norma social estable. Surgen también cuestiones éticas y las llamadas paradojas de la prevención: una medida con un enfoque individual, que produce un gran beneficio a los individuos afectados, puede tener un impacto mínimo en la población. Una medida poblacional, que produce un gran beneficio a la comunidad, genera un beneficio escaso a cada individuo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">La escasa producción de investigación clínica dermatológica en España: dos vías para mejorar</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué tiene que ver esto con la Dermatología y la investigación clínica? Las ideas de Rose son también aplicables a aspectos positivos, a cuestiones sociales (como la violencia) e incluso a banalidades (como la moda). Por ejemplo, el gasto medio en juegos de azar de un país se relaciona estrechamente con el porcentaje de ludópatas, y el nivel medio de conocimiento de matemáticas con el porcentaje de matemáticos sobresalientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Probablemente el grado medio de conocimiento e implicación en investigación clínica de un grupo se relacione con su número de investigadores sobresalientes.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo de Aranegui et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> en este número de Actas nos señala varios aspectos mejorables de la producción científica de los dermatólogos españoles. Producimos poca investigación clínica, de acuerdo con la definición empleada. Dentro de la investigación clínica la gran mayoría tiene un nivel de evidencia 4, es decir, se corresponde con una benevolente definición de las series de casos (más de dos casos) como investigación clínica. La investigación con nivel de evidencia más alto (≤3) (excluyendo los casos clínicos y respondiendo a un diseño epidemiológico) sólo supone el 6% de las publicaciones de dermatólogos españoles en las revistas extranjeras, y son excepcionales los artículos con gran nivel de evidencia: aquellos con más potencial para guiar nuestra actuación. Esta situación no ha cambiado en el largo periodo estudiado. La comparación con otros grupos nos muestra diferencias muy llamativas con grupos como los reumatólogos españoles (que nos superan en el porcentaje de investigación clínica, en el porcentaje con alto nivel de evidencia y en la productividad en relación con el número de miembros del grupo) o los dermatólogos ingleses (con una productividad mucho mayor en términos de artículos de alto nivel de evidencia). Estos resultados sugieren que la situación es mejorable y que, entre los factores que influyen en ella, hay algunos propios del país y otros inherentes de la especialidad que merecerían un estudio más profundo. El hecho de que dediquemos mucho tiempo a realizar descripciones de casos clínicos es positivo, pues indica que existe una inquietud. Todo este tiempo, con más rigor metodológico, podría ser mucho más productivo para generar resultados de salud para nuestros pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Probablemente esta sea la mayor debilidad de nuestra especialidad, y es más sorprendente cuando sabemos que la Dermatología española se nutre de médicos brillantes. Pero es difícil separarse del grupo y hacer algo distinto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué podemos hacer para incrementar la producción española de investigación clínica? Podemos adoptar una orientación «terapéutica» individual, es decir, dirigir los esfuerzos y el estímulo de forma focalizada a los grupos que producen buena investigación; este es el método más aplicado actualmente. Servirían como ejemplos las convocatorias competitivas de ayudas, o los premios de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV). Rose nos explicó que el enfocar nuestra atención en los individuos que se salen de la norma tiene ventajas, ya que habitualmente es más factible y conlleva un coste menor. También tiene serios inconvenientes, como las dificultades propias de exigir que alguien se comporte de forma diferente al grupo al que pertenece, o el no modificar las causas de los problemas, generando soluciones cuyo efecto es de duración limitada.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un enfoque distinto, y complementario, es el poblacional. En el caso de la investigación se trataría de aumentar ligeramente el nivel medio de formación y experiencia en este campo de toda la población de dermatólogos españoles. Convertir la investigación clínica en algo más próximo a la Dermatología conllevaría, con el tiempo, un aumento sostenido de la investigación clínica y la aparición de más grupos de excelencia. Es muy probable que estas medidas sean más aceptables socialmente y más eficaces a largo plazo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Propuestas concretas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cómo puede esto llevarse a cabo? Hacer buena investigación clínica es una tarea que exige la colaboración de clínicos con formación y epidemiólogos. Creo que los pasos siguientes serían importantes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Extender entre los dermatólogos un nivel mínimo de formación en investigación clínica. Me parece que, en este sentido, hay dos aspectos especialmente relevantes: la extensión geográfica y ajustar el nivel de formación para que sea útil incluso para los que no van a hacer investigación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la extensión geográfica lo ideal sería que en todos los servicios haya al menos un médico, con vinculación estable, con un nivel mínimo de formación y actividad investigadora, que pueda servir de ayuda y modelo. Para conseguir esto a medio plazo debemos aprovechar la oportunidad que ofrece el periodo de residencia, tanto por la receptividad de los residentes como porque su plan de estudios incluye formación obligatoria en este tema. En el Reino Unido, por ejemplo, todos los residentes deben asistir a un curso básico que combina la metodología de la investigación y la Medicina basada en la evidencia. Lo ideal sería asegurarnos de que cada residente tenga la formación necesaria y haya participado, al menos, en un trabajo de investigación clínica al recibir su título.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al contenido de la formación es importante considerar la paradoja de la prevención. Si formamos a muchos dermatólogos en investigación obtendremos una mejora en el grupo, pero con un beneficio individual escaso. Muchos tendrían que aprender conceptos y habilidades que luego no utilizarían, lo que lógicamente generará resistencias. Para evitar esto es importante que el contenido de la formación se centre en aquellos aspectos que son útiles tanto para la investigación (que harán pocos), como para la interpretación de los resultados de la investigación (algo que harán todos). Para hacer buena investigación no es necesario (ni rentable) que los clínicos sean expertos en epidemiología; sólo necesitan los conocimientos mínimos para generar temas de investigación e interactuar con facilidad con epidemiólogos. Estos conocimientos pueden serles muy útiles en su día a día clínico.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Generar estructuras de apoyo a la investigación. El complemento de unos clínicos con una formación epidemiológica básica deben ser epidemiólogos bien formados y accesibles. Además es bueno que los epidemiólogos tengan cierto conocimiento del campo clínico a estudiar, porque facilita la sinergia con los clínicos. Quizás esta sea nuestra principal diferencia con los dermatólogos del Reino Unido y los reumatólogos españoles, lo que explica parte de su productividad. En el Reino Unido existe una gran tradición epidemiológica y unas estructuras de apoyo a la investigación muy importantes y de fácil acceso. Los reumatólogos españoles disponen de una Unidad de Investigación (de la Sociedad Española de Reumatología) que ha demostrado ser muy fructífera y extiende su apoyo por toda España.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros cambios para estimular la investigación clínica serían favorecer la interacción entre investigadores y aumentar el reconocimiento social.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para facilitar la comunicación entre investigadores clínicos es importante disponer de información sobre otros centros y médicos que trabajan en el mismo campo, así como la posibilidad de visitar estos centros y contactar con otros investigadores para colaborar y que unos actúen como modelo para otros.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al reconocimiento social de la investigación clínica, algunos factores importantes están fuera de nuestro alcance, como sería el aumentar su peso dentro de la carrera profesional o el estímulo dentro del Sistema Nacional de Salud. Otros son más fácilmente modificables: nuestras sociedades podrían financiar estudios o aumentar la visibilidad de la investigación clínica. Por ejemplo, podrían resaltarse en los congresos las comunicaciones de investigación clínica o agruparlas dándoles prominencia en este tipo de actos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AEDV y su Fundación pueden desempeñar un importante papel en muchas de estas propuestas. En los últimos años la Dermatología española ha crecido y mejorado; es el momento de tomar las medidas que nos hagan subir el siguiente peldaño y aumentar, de forma estable, la investigación clínica dermatológica española de alto nivel.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Geoffrey Rose: individuos enfermos y sociedades enfermas" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "La escasa producción de investigación clínica dermatológica en España: dos vías para mejorar" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Propuestas concretas" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 712 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 187717 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Geoffrey Rose. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 22 | 8 | 30 |
| 2024 Octubre | 235 | 48 | 283 |
| 2024 Septiembre | 279 | 50 | 329 |
| 2024 Agosto | 242 | 101 | 343 |
| 2024 Julio | 151 | 51 | 202 |
| 2024 Junio | 166 | 60 | 226 |
| 2024 Mayo | 186 | 52 | 238 |
| 2024 Abril | 151 | 40 | 191 |
| 2024 Marzo | 185 | 53 | 238 |
| 2024 Febrero | 426 | 55 | 481 |
| 2024 Enero | 155 | 30 | 185 |
| 2023 Diciembre | 172 | 28 | 200 |
| 2023 Noviembre | 204 | 42 | 246 |
| 2023 Octubre | 206 | 39 | 245 |
| 2023 Septiembre | 214 | 44 | 258 |
| 2023 Agosto | 128 | 35 | 163 |
| 2023 Julio | 148 | 53 | 201 |
| 2023 Junio | 158 | 33 | 191 |
| 2023 Mayo | 125 | 31 | 156 |
| 2023 Abril | 99 | 42 | 141 |
| 2023 Marzo | 134 | 67 | 201 |
| 2023 Febrero | 181 | 45 | 226 |
| 2023 Enero | 82 | 40 | 122 |
| 2022 Diciembre | 69 | 41 | 110 |
| 2022 Noviembre | 138 | 43 | 181 |
| 2022 Octubre | 121 | 50 | 171 |
| 2022 Septiembre | 101 | 51 | 152 |
| 2022 Agosto | 99 | 56 | 155 |
| 2022 Julio | 74 | 63 | 137 |
| 2022 Junio | 150 | 60 | 210 |
| 2022 Mayo | 153 | 57 | 210 |
| 2022 Abril | 90 | 37 | 127 |
| 2022 Marzo | 81 | 57 | 138 |
| 2022 Febrero | 126 | 30 | 156 |
| 2022 Enero | 117 | 49 | 166 |
| 2021 Diciembre | 106 | 52 | 158 |
| 2021 Noviembre | 133 | 41 | 174 |
| 2021 Octubre | 112 | 86 | 198 |
| 2021 Septiembre | 99 | 81 | 180 |
| 2021 Agosto | 189 | 57 | 246 |
| 2021 Julio | 96 | 53 | 149 |
| 2021 Junio | 78 | 46 | 124 |
| 2021 Mayo | 79 | 69 | 148 |
| 2021 Abril | 173 | 183 | 356 |
| 2021 Marzo | 155 | 68 | 223 |
| 2021 Febrero | 103 | 73 | 176 |
| 2021 Enero | 60 | 55 | 115 |
| 2020 Diciembre | 60 | 60 | 120 |
| 2020 Noviembre | 77 | 54 | 131 |
| 2020 Octubre | 117 | 64 | 181 |
| 2020 Septiembre | 80 | 38 | 118 |
| 2020 Agosto | 58 | 48 | 106 |
| 2020 Julio | 67 | 30 | 97 |
| 2020 Junio | 46 | 52 | 98 |
| 2020 Mayo | 72 | 65 | 137 |
| 2020 Abril | 68 | 47 | 115 |
| 2020 Marzo | 34 | 40 | 74 |
| 2020 Febrero | 4 | 8 | 12 |
| 2020 Enero | 0 | 16 | 16 |
| 2019 Diciembre | 4 | 27 | 31 |
| 2019 Noviembre | 1 | 23 | 24 |
| 2019 Octubre | 1 | 25 | 26 |
| 2019 Septiembre | 7 | 34 | 41 |
| 2019 Agosto | 3 | 27 | 30 |
| 2019 Julio | 0 | 20 | 20 |
| 2019 Junio | 0 | 25 | 25 |
| 2019 Mayo | 4 | 80 | 84 |
| 2019 Abril | 0 | 58 | 58 |
| 2019 Marzo | 1 | 18 | 19 |
| 2019 Febrero | 2 | 19 | 21 |
| 2019 Enero | 0 | 7 | 7 |
| 2018 Diciembre | 2 | 9 | 11 |
| 2018 Noviembre | 2 | 3 | 5 |
| 2018 Octubre | 0 | 4 | 4 |
| 2018 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2018 Agosto | 0 | 3 | 3 |
| 2018 Mayo | 0 | 6 | 6 |
| 2018 Abril | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2018 Febrero | 63 | 2 | 65 |
| 2018 Enero | 92 | 7 | 99 |
| 2017 Diciembre | 69 | 10 | 79 |
| 2017 Noviembre | 56 | 12 | 68 |
| 2017 Octubre | 49 | 4 | 53 |
| 2017 Septiembre | 25 | 8 | 33 |
| 2017 Agosto | 76 | 16 | 92 |
| 2017 Julio | 32 | 14 | 46 |
| 2017 Junio | 39 | 9 | 48 |
| 2017 Mayo | 29 | 5 | 34 |
| 2017 Abril | 60 | 6 | 66 |
| 2017 Marzo | 47 | 6 | 53 |
| 2017 Febrero | 162 | 12 | 174 |
| 2017 Enero | 40 | 6 | 46 |
| 2016 Diciembre | 66 | 8 | 74 |
| 2016 Noviembre | 90 | 7 | 97 |
| 2016 Octubre | 113 | 11 | 124 |
| 2016 Septiembre | 153 | 12 | 165 |
| 2016 Agosto | 85 | 19 | 104 |
| 2016 Julio | 53 | 9 | 62 |
| 2016 Junio | 5 | 10 | 15 |
| 2016 Mayo | 7 | 13 | 20 |
| 2016 Abril | 4 | 3 | 7 |
| 2016 Marzo | 4 | 2 | 6 |
| 2016 Febrero | 7 | 2 | 9 |
| 2016 Enero | 8 | 13 | 21 |
| 2015 Diciembre | 6 | 13 | 19 |
| 2015 Noviembre | 12 | 8 | 20 |
| 2015 Octubre | 8 | 14 | 22 |
| 2015 Septiembre | 4 | 7 | 11 |
| 2015 Agosto | 8 | 3 | 11 |
| 2015 Julio | 72 | 1 | 73 |
| 2015 Junio | 51 | 9 | 60 |
| 2015 Mayo | 98 | 26 | 124 |
| 2015 Abril | 75 | 18 | 93 |
| 2015 Marzo | 79 | 18 | 97 |
| 2015 Febrero | 101 | 14 | 115 |
| 2015 Enero | 86 | 16 | 102 |
| 2014 Diciembre | 66 | 7 | 73 |
| 2014 Noviembre | 86 | 10 | 96 |
| 2014 Octubre | 101 | 16 | 117 |
| 2014 Septiembre | 108 | 11 | 119 |
| 2014 Agosto | 100 | 22 | 122 |
| 2014 Julio | 73 | 22 | 95 |
| 2014 Junio | 96 | 26 | 122 |
| 2014 Mayo | 97 | 22 | 119 |
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| 2014 Febrero | 80 | 22 | 102 |
| 2014 Enero | 55 | 15 | 70 |
| 2013 Diciembre | 72 | 19 | 91 |
| 2013 Noviembre | 76 | 16 | 92 |
| 2013 Octubre | 83 | 21 | 104 |
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| 2012 Noviembre | 24 | 10 | 34 |
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| 2010 Agosto | 25 | 0 | 25 |
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