Seguridad de azatioprina según los niveles de tiopurina metiltransferasa en el tratamiento de la dermatitis atópica infantil. Experiencia en 7 casos

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Existe, sin embargo, un menor número de casos donde el tratamiento tópico es insuficiente para el control de la enfermedad y es necesario el uso de tratamiento sistémico. Los corticoides sistémicos, aunque de frecuente utilización en la práctica clínica, no han sido adecuadamente evaluados, y su uso a largo plazo se encuentra limitado por los efectos adversos, siendo necesario el empleo de otros agentes inmunosupresores para evitar su uso prolongado o recurrente.La azatioprina (AZT), un análogo sintético de las purinas con un efecto inmunosupresor y antiinflamatorio, se ha convertido en los últimos 10 años en una opción terapéutica clara en el control de la DA grave de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2">2</a>; sin embargo, su uso en niños está menos estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>. El empleo más seguro de este fármaco se debe al mejor conocimiento de una enzima clave en su catabolización, la tiopurina metiltransferasa (TPMT), que se encuentra sujeta a un polimorfismo genético<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. El conocimiento del grado de actividad de esta enzima en cada sujeto parece ofrecer un uso más seguro de este fármaco de empleo limitado por el riesgo de mielosupresión.Presentamos 7 niños con DA grave, en los que el tratamiento con AZT se ajustó a los niveles de TPMT.Material y métodosHemos realizado un estudio retrospectivo de 7 niños con DA que han recibido AZT en los últimos 4 años en el Servicio de Dermatología del Hospital Insular de Gran Canaria, con una media de 12 meses de tratamiento (rango 1–38 meses) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Los niños presentaban edades comprendidas entre los 7 y 14 años al inicio del tratamiento, con una media de 10 años (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Todos presentaban una DA de años de evolución, que no había respondido a tratamientos tópicos y a pautas cortas de corticoides sistémicos en exacerbaciones agudas de la enfermedad. En uno de los casos la ciclosporina fue también ineficaz (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Previo al uso de AZT se calcularon los niveles de TPMT en sangre periférica en todos los pacientes excepto en uno (caso 3, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), cuyo tratamiento comenzó hace más de tres años, momento en el que no se encontraba protocolizado el cálculo de la actividad de esta enzima. Las mediciones de la actividad enzimática se realizaron mediante cromatografía líquida de alta resolución, ajustándose la dosis de AZT según la actividad de la TPMT (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>La evaluación de la respuesta clínica se valoró al final del estudio, según la necesidad de tratamiento concomitante para el control de la enfermedad. De esta manera se clasificó como: aclaramiento los que sólo requirieran hidratación; buena respuesta si precisaban menos de 30g de corticoides tópicos de moderada potencia al mes; respuesta moderada si necesitaban más de 30g/mes y falta de respuesta.La evaluación de la toxicidad se realizó mediante analíticas seriadas (hemograma y bioquímica) al inicio, al mes y cada tres meses durante el tratamiento.ResultadosNinguno de los pacientes estudiados mostró un déficit de actividad de la TPMT que contraindicara el uso del fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). El establecimiento de la dosis se realizó según los niveles de TPMT, aunque de manera general la dosis inicial administrada fue inferior a la recomendada según estos niveles por cautela, debido a la falta de experiencia en el uso de este fármaco en niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).En todos los pacientes estudiados el inicio de la respuesta clínica se observó entre el mes y los dos meses y medio de tratamiento. En este periodo inicial se requirió en todos los pacientes el uso concomitante de medicación tópica, y sólo en dos, aisladamente, el uso de pautas cortas de corticoides sistémicos para el control de exacerbaciones agudas. Ninguno de los pacientes requirió corticoides sistémicos después de los dos meses del inicio del tratamiento.En el transcurso de tratamiento dos de los pacientes recibieron puntualmente, por una mala comprensión de la prescripción, una dosis de AZT superior a la recomendada (casos 2 y 6, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>) y en uno se suspendió la medicación por diarrea asociada a enfermedad inflamatoria intestinal (caso 4, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).Con respecto a la respuesta clínica, dos de los pacientes mostraron un blanqueamiento total de sus lesiones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figs. 1</a>A y B, caso 1), tres una buena respuesta (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs. 2</a>A y B, caso 6) y dos una respuesta moderada. En uno de los casos con respuesta moderada hubo que suspender el tratamiento por mala adherencia al seguimiento médico (caso 7, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia>Ningún paciente mostró efectos adversos que requirieran la suspensión del tratamiento, y sólo dos mostraron una leucopenia leve transitoria que no requirió la disminución de la dosis (casos 5 y 6, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). Uno de estos pacientes corresponde al que superó la dosis de AZT recomendada según los niveles de TPMT (caso 6, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).Cuatro pacientes siguen en tratamiento con AZT en el momento actual (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>).DiscusiónEl uso de fármacos inmunosupresores en la edad pediátrica se encuentra limitado por la toxicidad que presenta este tipo de tratamientos. Su utilización en la DA grave infantil, aunque de uso difundido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1">1</a>, no se encuentra protocolizada por la falta de estudios controlados que comparen diferentes opciones terapéuticas.Son varios los tratamientos inmunosupresores que se han utilizado en el manejo de la DA infantil grave, de los cuales sólo la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5">5,6</a> ha demostrado su efectividad mediante estudios controlados. Sin embargo, su uso se encuentra limitado por los efectos adversos a largo plazo, como la toxicidad renal.Otros tratamientos en la DA infantil nombrados en la literatura en series de casos son la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,7</a>, el micofenolato de mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8">8</a>, la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9">9–11</a>, la inmunoglobulina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12">12,13</a> y el omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14">14</a>.La AZT es un derivado de la 6-mercaptopurina (6-MP) sintetizado en 1956, que aunque posee un efecto terapéutico similar a su precursor administrado parenteralmente, presenta una biodisponibilidad por vía oral muy superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15">15</a>. Una vez en el interior del organismo este fármaco puede seguir tres vías metabólicas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>): una vía anabólica por la que se convierte en metabolito activo y dos vías catabólicas que lo degradan a metabolitos inactivos. Las enzimas implicadas en las vías catabólicas son (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig. 3</a>): la xantina oxidasa, cuya actividad puede reducirse por el uso de algunos fármacos como el alopurinol y la TPMT, cuya actividad está sujeta a un polimorfismo genético. La medición de la actividad de esta última enzima en los glóbulos rojos muestra una buena correlación con su actividad sistémica, y mediante su medición en la población de raza blanca se han llegado a identificar tres grandes grupos: un 89% de la población muestra una alta expresión TPMT, un 11% presenta una expresión intermedia y 1 de cada 200 o 300 pacientes presenta una actividad enzimática deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.<elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia>Los efectos adversos de la AZT se basan fundamentalmente en la hepatotoxicidad a largo plazo y la mielosupresión, este último relacionado con los niveles de TPMT, que obligan a la monitorización de los pacientes durante el tratamiento. Otros efectos adversos encontrados durante el uso de AZT se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>, siendo los más frecuentes los gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarreas, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia>Con el fin de evitar esta toxicidad, históricamente la dosificación de la AZT se ha basado en el uso de dosis iniciales bajas con estrecha monitorización analítica, para ir aumentándola hasta dosis terapéuticas. Muchos autores defendían que las dosis necesarias de AZT se encontraban entre 1–3mg/kg/día con una dosis máxima diaria de 100mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17">17</a>, mientras que otros creían que la dosis máxima debía situarse en 2,5mg/kg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16">16</a>. Hoy en día la medición previa de los niveles de TPMT nos permite conocer la dosis de AZT recomendada y evitar su uso en pacientes con alto riesgo de toxicidad, así como el empleo de dosis infraterapéuticas en sujetos con alta actividad enzimática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4">4</a>. Es decir, los pacientes con baja actividad de la TPMT presentarán una acumulación de metabolitos activos con un riesgo incrementado de mielosupresión, y en ellos el uso de AZT debería limitarse, mientras que aquellos con alta actividad enzimática pueden encontrarse infratratados a la dosis de tratamiento habitualmente utilizada por la elevada catabolización del fármaco (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>). Nos permite, por tanto, la posibilidad de optimizar el efecto terapéutico de la AZT reduciendo al mínimo el riesgo de toxicidad.Son pocos los estudios que evalúan retrospectivmente la toxicidad y eficacia de la AZT en niños con DA grave. Murphy y Atherton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a> estudiaron retrospectivamente 48 niños que habían recibido AZT y a los que previamente se les había calculado los niveles de TPMT para excluir pacientes con alto riesgo de mielosupresión. De todos los pacientes sólo dos requirieron la suspensión del tratamiento por una reacción de hipersensibilidad y un eccema herpético, y 15 de ellos sufrieron una linfopenia transitoria que no requirió el abandono de la medicación. Por otro lado, los autores Hon KLE, et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7">7</a> evaluaron la respuesta de 17 niños con DA que habían recibido AZT y a los que no se les calculó los niveles de TPMT. Para evitar toxicidad los niños fueron sometidos a analíticas semanales hasta dosis terapéuticas y no encontraron efectos secundarios por los que se requiriera la suspensión del tratamiento.Nuestra experiencia clínica, al igual que los escasos estudios en la literatura sobre el uso de AZT en niños<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,7,18</a>, confirma la seguridad del tratamiento. Ninguno de nuestros pacientes mostró efectos secundarios que requirieran la suspensión del tratamiento, lo que puede sugerir que el cálculo previo de los niveles de TPMT permite evitar su uso en aquellos pacientes con baja actividad enzimática y, por tanto, mayor riesgo de mielosupresión.Con respecto a la eficacia del tratamiento, y aun no siendo el objetivo de nuestro estudio, la medición de este parámetro, por las limitaciones que presenta, muestra concordancia con lo ya publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,7,18</a>. Todos nuestros pacientes mostraron algún grado de respuesta clínica que comenzó tras un mes de tratamiento continuado. Por ello algunos pacientes, al igual que en el estudio de Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3">3</a>, requirieron el uso concomitante de pautas cortas de corticoides sistémicos al inicio del tratamiento.De manera general a nuestros pacientes, por tratarse de niños y ante la falta de experiencia del uso de AZT en este grupo de edad, se les administró una dosis inicial inferior a la recomendada según sus niveles de TPMT (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>). En dos de ellos (casos 4 y 7, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>), sin poder realizar asociación causal, se tardó más en encontrar un efecto terapéutico. Este fenómeno de dosis infraterapéuticas en pacientes con alta actividad de la TPMT se plantea en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3">3,4,19</a>.La suspensión del tratamiento se basó en la respuesta clínica medida según la necesidad de tratamiento concomitante para el control de la dermatitis, de esta manera los pacientes que sólo requerían hidratación para el control sintomático fueron catalogados como «blanqueamiento» y se les retiró la medicación. En el caso número 5, con una duración del tratamiento superior al año y un blanqueamiento objetivado durante más de un mes, se decidió la suspensión del tratamiento tras una pauta descendente. Sin embargo, en el caso número 1, con blanqueamiento total de las lesiones de menos de un mes de evolución (objetivadas por primera vez durante la última revisión) se decidió disminuir la dosis pautándola a días alternos antes de retirarla totalmente.Al ser escasa la literatura sobre el uso de este fármaco en la DA infantil, no existen recomendaciones sobre la duración del tratamiento. Murphy y Atherton decidieron, basándose en la posible persistencia del beneficio terapéutico una vez que se retira el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19">19</a>, mantener el tratamiento durante aproximadamente dos años en aquellos pacientes que presentaran una buena respuesta al tratamiento, con retirada progresiva del mismo. En nuestros casos la duración del tratamiento no se encuentra protocolizada. La decisión de retirar la medicación se ha basado en: la presentación de un blanqueamiento de las lesiones que se haya objetivado durante más de un mes (caso 5), la presencia de algún efecto secundario o estado médico que contraindicara su continuación (caso 4) y la mala adherencia al seguimiento médico que no permitiera un buen seguimiento analítico del paciente (caso 7).La revisión de la literatura nos muestra, por tanto, que son escasos los estudios sobre el uso de la AZT en niños, aun existiendo estudios que sugieren que este tratamiento puede ser muy efectivo en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2">2,20</a>. En comparación con otras opciones terapéuticas disponibles, como ahorrador de corticoides en la DA infantil grave, la AZT muestra un mejor rango de seguridad y de manejo que la ciclosporina, aunque se puede tardar más tiempo en encontrar un efecto terapéutico.Nuestra experiencia en el uso de AZT, ajustada a los niveles de la TPMT en niños con DA grave, es muy positiva en términos de seguridad y eficacia, aunque faltan estudios de mayor potencia que confirmen y establezcan una monitorización adecuada en el manejo de este fármaco en niños.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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En los últimos años el mejor conocimiento de las vías metabólicas implicadas en la catabolización de la azatioprina (AZT) parece ofrecernos un uso más seguro de este fármaco. Hemos evaluado la toxicidad de la AZT según los niveles de tiopurina metiltransferasa (TPMT) en niños con DA grave. Material y métodosEstudio retrospectivo de los efectos secundarios de la AZT ajustada a los niveles de TPMT en menores de 14 años con DA que han sido tratados en el Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. La evaluación de los efectos secundarios se realizó mediante controles analíticos con recuento leucocitario y de transaminasemia en la visita basal, al mes y cada tres meses durante el tratamiento. ResultadosEn los últimos 4 años, 7 niños (media de 10 años) con DA grave han recibido AZT en nuestro Servicio. La duración media del tratamiento fue de 12 meses (rango 1–38); sólo dos pacientes presentaron una leucopenia leve transitoria que no requirió la suspensión del tratamiento. DiscusiónSegún nuestra experiencia la AZT, ajustada a los niveles de TPMT, se muestra como un fármaco seguro en el tratamiento de niños con DA grave, aunque son precisos ensayos clínicos que comparen la relación riesgo/beneficio entre los inmunosupresores empleados en estos pacientes." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "BackgroundIn a small number of cases of childhood atopic dermatitis, topical therapy is ineffective, necessitating prolonged use of systemic immunosuppressants. Over the last few years, a better understanding of the metabolic pathways involved in azathioprine breakdown has enabled us to use this drug more safely. In this study, we evaluated the toxicity of azathioprine treatment adjusted to thiopurine methyltransferase activity in children with severe atopic dermatitis. Material and methodsWe performed a retrospective study of the side effects of azathioprine therapy adjusted to thiopurine methyltransferase activity in children aged under 14 years with atopic dermatitis who were treated in the dermatology department of Hospital Universitario Insular de Gran Canaria in Gran Canaria, Spain. Side effects were evaluated by analysis of leukocyte count and transaminase levels at baseline, after 1 month of treatment, and every 3 months thereafter. ResultsDuring the last 4 years, 7 children (mean age, 10 years) with severe atopic dermatitis received azathioprine in our department. Mean duration of treatment was 12 months (range, 1 to 38 months). Only 2 patients presented mild transient leukopenia that did not require treatment to be suspended. DiscussionOur experience shows that, when adjusted to thiopurine methyltransferase activity, azathioprine is a safe drug for the treatment of children with severe atopic dermatitis. However, clinical trials should be performed to compare the risk-benefit ratios of the different immunosuppressants used to treat these patients." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1461 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 162915 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 1 previo al inicio del tratamiento (A) y tras 7 meses de tratamiento (B)." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1515 "Ancho" => 978 "Tamanyo" => 217413 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Caso 6 previo al inicio del tratamiento (A) y tras 6 meses de tratamiento (B)." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 628 "Ancho" => 1625 "Tamanyo" => 71476 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metabolización de la azatioprina. HPGT: hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa; Me-MP: 6 metil-mercaptopurina; TA: ácido tioúrico; TPMT: tiopurina metiltranferasa; XO: xantina oxidasa." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TPMT (U/ml) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de AZT recomendada (mg/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis inicial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis máxima \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Duración del tratamiento (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Situación actual \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de la mejoría (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos secundarios \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sigue en tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanqueamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sigue en tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">– \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sigue en tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suspensión por enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast">¿</a> concomitante \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 meses sin tratamiento. Sin lesions \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Blanqueamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve leucopenia (quinto mes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sigue en tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Buena respuesta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Leve leucopenia (tercer mes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Caso 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,71 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast">¿¿</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Respuesta moderada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181958.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1ast" "etiqueta" => "¿" "nota" => "Paciente diagnosticado de enfermedad inflamatoria intestinal, no relacionada con la administración de azatioprina." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn1astast" "etiqueta" => "¿¿" "nota" => "Mala adherencia al seguimiento médico; AZT: azatioprina; Máx: máxima; TPMT: tiopurina metiltransferasa." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Pautas, duración del tratamiento, respuesta clínica y efectos secundarios durante el uso de azatioprina" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Caso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Sexo/edad \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Inicio de la dermatitis atópica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Otros tratamientos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">♂7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos. Tacrolimus tópico y pimecrolimus. Corticoides orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">♀ 7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos. Corticoides orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">♂ 9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos. Tacrolimus. Corticoides orales. Ciclosporina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">♀ 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos. Corticoides orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">♂ 10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos. Tacrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">♀ 12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lactancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos. Tacrolimus y pimecrolimus. Corticoides orales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">♂ 14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Corticoides tópicos. Tacrolimus y pimecrolimus \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181957.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características demográficas y tratamientos previos utilizados" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "TPMT: tiopurina metiltransferasa" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Actividad TPMT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dosis de azatioprina recomendada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Menos de 5,1U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">No administrar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,1–13,7U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,5mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13,8–18,0U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,5mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18,1–26,0U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,5mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,1–40U/ml \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,0mg/kg/día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab181959.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Dosis de azatioprina recomendada según los niveles de tiopurina metiltransferasa" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AZT: azatioprina; TPMT: tiopurina metiltransferasa; VHS: virus del herpes simple; VPH: virus del papiloma humano." 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Estadísticas

Original

Seguridad de azatioprina según los niveles de tiopurina metiltransferasa en el tratamiento de la dermatitis atópica infantil. Experiencia en 7 casos

Safety of Azathioprine Therapy Adjusted to Thiopurine Methyltransferase Activity in the Treatment of Infantile Atopic Dermatitis. Report on 7 Cases

R.M. Martel

Autor para correspondencia

rmartel@aedv.es
rosa2martel@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, P. Melwani, D. Islas, Y. Peñate, L. Borrego

Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Gran Canaria, España

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siendo necesario el empleo de otros agentes inmunosupresores para evitar su uso prolongado o recurrente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La azatioprina &#40;AZT&#41;&#44; un an&#225;logo sint&#233;tico de las purinas con un efecto inmunosupresor y antiinflamatorio&#44; se ha convertido en los &#250;ltimos 10 a&#241;os en una opci&#243;n terap&#233;utica clara en el control de la DA grave de los adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#59; sin embargo&#44; su uso en ni&#241;os est&#225; menos estudiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El empleo m&#225;s seguro de este f&#225;rmaco se debe al mejor conocimiento de una enzima clave en su catabolizaci&#243;n&#44; la tiopurina metiltransferasa &#40;TPMT&#41;&#44; que se encuentra sujeta a un polimorfismo gen&#233;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; El conocimiento del grado de actividad de esta enzima en cada sujeto parece ofrecer un uso m&#225;s seguro de este f&#225;rmaco de empleo limitado por el riesgo de mielosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 7 ni&#241;os con DA grave&#44; en los que el tratamiento con AZT se ajust&#243; a los niveles de TPMT&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos realizado un estudio retrospectivo de 7 ni&#241;os con DA que han recibido AZT en los &#250;ltimos 4 a&#241;os en el Servicio de Dermatolog&#237;a del Hospital Insular de Gran Canaria&#44; con una media de 12 meses de tratamiento &#40;rango 1&#8211;38 meses&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los ni&#241;os presentaban edades comprendidas entre los 7 y 14 a&#241;os al inicio del tratamiento&#44; con una media de 10 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Todos presentaban una DA de a&#241;os de evoluci&#243;n&#44; que no hab&#237;a respondido a tratamientos t&#243;picos y a pautas cortas de corticoides sist&#233;micos en exacerbaciones agudas de la enfermedad&#46; En uno de los casos la ciclosporina fue tambi&#233;n ineficaz &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Previo al uso de AZT se calcularon los niveles de TPMT en sangre perif&#233;rica en todos los pacientes excepto en uno &#40;caso 3&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; cuyo tratamiento comenz&#243; hace m&#225;s de tres a&#241;os&#44; momento en el que no se encontraba protocolizado el c&#225;lculo de la actividad de esta enzima&#46; Las mediciones de la actividad enzim&#225;tica se realizaron mediante cromatograf&#237;a l&#237;quida de alta resoluci&#243;n&#44; ajust&#225;ndose la dosis de AZT seg&#250;n la actividad de la TPMT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl1">tablas 1 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la respuesta cl&#237;nica se valor&#243; al final del estudio&#44; seg&#250;n la necesidad de tratamiento concomitante para el control de la enfermedad&#46; De esta manera se clasific&#243; como&#58; aclaramiento los que s&#243;lo requirieran hidrataci&#243;n&#59; buena respuesta si precisaban menos de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de corticoides t&#243;picos de moderada potencia al mes&#59; respuesta moderada si necesitaban m&#225;s de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;mes y falta de respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n de la toxicidad se realiz&#243; mediante anal&#237;ticas seriadas &#40;hemograma y bioqu&#237;mica&#41; al inicio&#44; al mes y cada tres meses durante el tratamiento&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ninguno de los pacientes estudiados mostr&#243; un d&#233;ficit de actividad de la TPMT que contraindicara el uso del f&#225;rmaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; El establecimiento de la dosis se realiz&#243; seg&#250;n los niveles de TPMT&#44; aunque de manera general la dosis inicial administrada fue inferior a la recomendada seg&#250;n estos niveles por cautela&#44; debido a la falta de experiencia en el uso de este f&#225;rmaco en ni&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes estudiados el inicio de la respuesta cl&#237;nica se observ&#243; entre el mes y los dos meses y medio de tratamiento&#46; En este periodo inicial se requiri&#243; en todos los pacientes el uso concomitante de medicaci&#243;n t&#243;pica&#44; y s&#243;lo en dos&#44; aisladamente&#44; el uso de pautas cortas de corticoides sist&#233;micos para el control de exacerbaciones agudas&#46; Ninguno de los pacientes requiri&#243; corticoides sist&#233;micos despu&#233;s de los dos meses del inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el transcurso de tratamiento dos de los pacientes recibieron puntualmente&#44; por una mala comprensi&#243;n de la prescripci&#243;n&#44; una dosis de AZT superior a la recomendada &#40;casos 2 y 6&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41; y en uno se suspendi&#243; la medicaci&#243;n por diarrea asociada a enfermedad inflamatoria intestinal &#40;caso 4&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la respuesta cl&#237;nica&#44; dos de los pacientes mostraron un blanqueamiento total de sus lesiones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figs&#46; 1</a>A y B&#44; caso 1&#41;&#44; tres una buena respuesta &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs&#46; 2</a>A y B&#44; caso 6&#41; y dos una respuesta moderada&#46; En uno de los casos con respuesta moderada hubo que suspender el tratamiento por mala adherencia al seguimiento m&#233;dico &#40;caso 7&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ning&#250;n paciente mostr&#243; efectos adversos que requirieran la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; y s&#243;lo dos mostraron una leucopenia leve transitoria que no requiri&#243; la disminuci&#243;n de la dosis &#40;casos 5 y 6&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; Uno de estos pacientes corresponde al que super&#243; la dosis de AZT recomendada seg&#250;n los niveles de TPMT &#40;caso 6&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuatro pacientes siguen en tratamiento con AZT en el momento actual &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de f&#225;rmacos inmunosupresores en la edad pedi&#225;trica se encuentra limitado por la toxicidad que presenta este tipo de tratamientos&#46; Su utilizaci&#243;n en la DA grave infantil&#44; aunque de uso difundido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; no se encuentra protocolizada por la falta de estudios controlados que comparen diferentes opciones terap&#233;uticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son varios los tratamientos inmunosupresores que se han utilizado en el manejo de la DA infantil grave&#44; de los cuales s&#243;lo la ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a> ha demostrado su efectividad mediante estudios controlados&#46; Sin embargo&#44; su uso se encuentra limitado por los efectos adversos a largo plazo&#44; como la toxicidad renal&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros tratamientos en la DA infantil nombrados en la literatura en series de casos son la azatioprina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7</span></a>&#44; el micofenolato de mofetilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; la fototerapia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;11</span></a>&#44; la inmunoglobulina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a> y el omalizumab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La AZT es un derivado de la 6-mercaptopurina &#40;6-MP&#41; sintetizado en 1956&#44; que aunque posee un efecto terap&#233;utico similar a su precursor administrado parenteralmente&#44; presenta una biodisponibilidad por v&#237;a oral muy superior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Una vez en el interior del organismo este f&#225;rmaco puede seguir tres v&#237;as metab&#243;licas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; una v&#237;a anab&#243;lica por la que se convierte en metabolito activo y dos v&#237;as catab&#243;licas que lo degradan a metabolitos inactivos&#46; Las enzimas implicadas en las v&#237;as catab&#243;licas son &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">fig&#46; 3</a>&#41;&#58; la xantina oxidasa&#44; cuya actividad puede reducirse por el uso de algunos f&#225;rmacos como el alopurinol y la TPMT&#44; cuya actividad est&#225; sujeta a un polimorfismo gen&#233;tico&#46; La medici&#243;n de la actividad de esta &#250;ltima enzima en los gl&#243;bulos rojos muestra una buena correlaci&#243;n con su actividad sist&#233;mica&#44; y mediante su medici&#243;n en la poblaci&#243;n de raza blanca se han llegado a identificar tres grandes grupos&#58; un 89&#37; de la poblaci&#243;n muestra una alta expresi&#243;n TPMT&#44; un 11&#37; presenta una expresi&#243;n intermedia y 1 de cada 200 o 300 pacientes presenta una actividad enzim&#225;tica deficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos de la AZT se basan fundamentalmente en la hepatotoxicidad a largo plazo y la mielosupresi&#243;n&#44; este &#250;ltimo relacionado con los niveles de TPMT&#44; que obligan a la monitorizaci&#243;n de los pacientes durante el tratamiento&#46; Otros efectos adversos encontrados durante el uso de AZT se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl4">tabla 4</a>&#44; siendo los m&#225;s frecuentes los gastrointestinales &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; diarreas&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de evitar esta toxicidad&#44; hist&#243;ricamente la dosificaci&#243;n de la AZT se ha basado en el uso de dosis iniciales bajas con estrecha monitorizaci&#243;n anal&#237;tica&#44; para ir aument&#225;ndola hasta dosis terap&#233;uticas&#46; Muchos autores defend&#237;an que las dosis necesarias de AZT se encontraban entre 1&#8211;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a con una dosis m&#225;xima diaria de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; mientras que otros cre&#237;an que la dosis m&#225;xima deb&#237;a situarse en 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Hoy en d&#237;a la medici&#243;n previa de los niveles de TPMT nos permite conocer la dosis de AZT recomendada y evitar su uso en pacientes con alto riesgo de toxicidad&#44; as&#237; como el empleo de dosis infraterap&#233;uticas en sujetos con alta actividad enzim&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es decir&#44; los pacientes con baja actividad de la TPMT presentar&#225;n una acumulaci&#243;n de metabolitos activos con un riesgo incrementado de mielosupresi&#243;n&#44; y en ellos el uso de AZT deber&#237;a limitarse&#44; mientras que aquellos con alta actividad enzim&#225;tica pueden encontrarse infratratados a la dosis de tratamiento habitualmente utilizada por la elevada catabolizaci&#243;n del f&#225;rmaco &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a>&#41;&#46; Nos permite&#44; por tanto&#44; la posibilidad de optimizar el efecto terap&#233;utico de la AZT reduciendo al m&#237;nimo el riesgo de toxicidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son pocos los estudios que eval&#250;an retrospectivmente la toxicidad y eficacia de la AZT en ni&#241;os con DA grave&#46; Murphy y Atherton<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> estudiaron retrospectivamente 48 ni&#241;os que hab&#237;an recibido AZT y a los que previamente se les hab&#237;a calculado los niveles de TPMT para excluir pacientes con alto riesgo de mielosupresi&#243;n&#46; De todos los pacientes s&#243;lo dos requirieron la suspensi&#243;n del tratamiento por una reacci&#243;n de hipersensibilidad y un eccema herp&#233;tico&#44; y 15 de ellos sufrieron una linfopenia transitoria que no requiri&#243; el abandono de la medicaci&#243;n&#46; Por otro lado&#44; los autores Hon KLE&#44; et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> evaluaron la respuesta de 17 ni&#241;os con DA que hab&#237;an recibido AZT y a los que no se les calcul&#243; los niveles de TPMT&#46; Para evitar toxicidad los ni&#241;os fueron sometidos a anal&#237;ticas semanales hasta dosis terap&#233;uticas y no encontraron efectos secundarios por los que se requiriera la suspensi&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia cl&#237;nica&#44; al igual que los escasos estudios en la literatura sobre el uso de AZT en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;18</span></a>&#44; confirma la seguridad del tratamiento&#46; Ninguno de nuestros pacientes mostr&#243; efectos secundarios que requirieran la suspensi&#243;n del tratamiento&#44; lo que puede sugerir que el c&#225;lculo previo de los niveles de TPMT permite evitar su uso en aquellos pacientes con baja actividad enzim&#225;tica y&#44; por tanto&#44; mayor riesgo de mielosupresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a la eficacia del tratamiento&#44; y aun no siendo el objetivo de nuestro estudio&#44; la medici&#243;n de este par&#225;metro&#44; por las limitaciones que presenta&#44; muestra concordancia con lo ya publicado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;7&#44;18</span></a>&#46; Todos nuestros pacientes mostraron alg&#250;n grado de respuesta cl&#237;nica que comenz&#243; tras un mes de tratamiento continuado&#46; Por ello algunos pacientes&#44; al igual que en el estudio de Murphy<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#44; requirieron el uso concomitante de pautas cortas de corticoides sist&#233;micos al inicio del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De manera general a nuestros pacientes&#44; por tratarse de ni&#241;os y ante la falta de experiencia del uso de AZT en este grupo de edad&#44; se les administr&#243; una dosis inicial inferior a la recomendada seg&#250;n sus niveles de TPMT &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#46; En dos de ellos &#40;casos 4 y 7&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#41;&#44; sin poder realizar asociaci&#243;n causal&#44; se tard&#243; m&#225;s en encontrar un efecto terap&#233;utico&#46; Este fen&#243;meno de dosis infraterap&#233;uticas en pacientes con alta actividad de la TPMT se plantea en varios estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;19</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La suspensi&#243;n del tratamiento se bas&#243; en la respuesta cl&#237;nica medida seg&#250;n la necesidad de tratamiento concomitante para el control de la dermatitis&#44; de esta manera los pacientes que s&#243;lo requer&#237;an hidrataci&#243;n para el control sintom&#225;tico fueron catalogados como &#171;blanqueamiento&#187; y se les retir&#243; la medicaci&#243;n&#46; En el caso n&#250;mero 5&#44; con una duraci&#243;n del tratamiento superior al a&#241;o y un blanqueamiento objetivado durante m&#225;s de un mes&#44; se decidi&#243; la suspensi&#243;n del tratamiento tras una pauta descendente&#46; Sin embargo&#44; en el caso n&#250;mero 1&#44; con blanqueamiento total de las lesiones de menos de un mes de evoluci&#243;n &#40;objetivadas por primera vez durante la &#250;ltima revisi&#243;n&#41; se decidi&#243; disminuir la dosis paut&#225;ndola a d&#237;as alternos antes de retirarla totalmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ser escasa la literatura sobre el uso de este f&#225;rmaco en la DA infantil&#44; no existen recomendaciones sobre la duraci&#243;n del tratamiento&#46; Murphy y Atherton decidieron&#44; bas&#225;ndose en la posible persistencia del beneficio terap&#233;utico una vez que se retira el f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; mantener el tratamiento durante aproximadamente dos a&#241;os en aquellos pacientes que presentaran una buena respuesta al tratamiento&#44; con retirada progresiva del mismo&#46; En nuestros casos la duraci&#243;n del tratamiento no se encuentra protocolizada&#46; La decisi&#243;n de retirar la medicaci&#243;n se ha basado en&#58; la presentaci&#243;n de un blanqueamiento de las lesiones que se haya objetivado durante m&#225;s de un mes &#40;caso 5&#41;&#44; la presencia de alg&#250;n efecto secundario o estado m&#233;dico que contraindicara su continuaci&#243;n &#40;caso 4&#41; y la mala adherencia al seguimiento m&#233;dico que no permitiera un buen seguimiento anal&#237;tico del paciente &#40;caso 7&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n de la literatura nos muestra&#44; por tanto&#44; que son escasos los estudios sobre el uso de la AZT en ni&#241;os&#44; aun existiendo estudios que sugieren que este tratamiento puede ser muy efectivo en adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;20</span></a>&#46; En comparaci&#243;n con otras opciones terap&#233;uticas disponibles&#44; como ahorrador de corticoides en la DA infantil grave&#44; la AZT muestra un mejor rango de seguridad y de manejo que la ciclosporina&#44; aunque se puede tardar m&#225;s tiempo en encontrar un efecto terap&#233;utico&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra experiencia en el uso de AZT&#44; ajustada a los niveles de la TPMT en ni&#241;os con DA grave&#44; es muy positiva en t&#233;rminos de seguridad y eficacia&#44; aunque faltan estudios de mayor potencia que confirmen y establezcan una monitorizaci&#243;n adecuada en el manejo de este f&#225;rmaco en ni&#241;os&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">TPMT &#40;U&#47;ml&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis de AZT recomendada &#40;mg&#47;kg&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis inicial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis m&#225;xima</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Duraci&#243;n del tratamiento &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Situaci&#243;n actual</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Inicio de la mejor&#237;a &#40;meses&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Respuesta cl&#237;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Efectos secundarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caso 1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sigue en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Blanqueamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sigue en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8211;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sigue en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">23&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n por enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1ast"><span class="elsevierStyleSup">¿</span></a> concomitante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 meses sin tratamiento&#46; Sin lesions&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Blanqueamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Leve leucopenia &#40;quinto mes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Caso 6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sigue en tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Buena respuesta&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Leve leucopenia &#40;tercer mes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Caso 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;71&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sin tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn1astast"><span class="elsevierStyleSup">¿¿</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Respuesta moderada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Caso</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Sexo&#47;edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Inicio de la dermatitis at&#243;pica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Otros tratamientos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9794;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#46; Tacrolimus t&#243;pico y pimecrolimus&#46; Corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9792; 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#46; Corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9794; 9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#46; Tacrolimus&#46; Corticoides orales&#46; Ciclosporina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#9792; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#46; Corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9794; 10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#46; Tacrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9792; 12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactancia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#46; Tacrolimus y pimecrolimus&#46; Corticoides orales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#9794; 14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Corticoides t&#243;picos&#46; Tacrolimus y pimecrolimus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Actividad TPMT</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"><span class="elsevierStyleBold">Dosis de azatioprina recomendada</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Menos de 5&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No administrar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;1&#8211;13&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;8&#8211;18&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&#44;1&#8211;26&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&#44;1&#8211;40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tumores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Carcinoma escamoso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Linfomas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mielosupresi&#243;n &#40;correlacionado con baja actividad de TPMT&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Agranulocitosis y pancitopenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VPH&#44; VHS&#44; escabiosis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Las infecciones oportunistas son poco comunes con la AZT de uso dermatol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Teratogenicidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome de hipersensibilidad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos gastrointestinales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 00017310
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.ad.2009.12.017

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