Casos para el diagnóstico
Ulceración nasal
Nasal Ulceration
C. Posada
, I. García-Doval, B. Aranegui
Autor para correspondencia
Servicio de Dermatología, Complexo Hospitalario de Pontevedra, Hospital Provincial de Pontevedra, Pontevedra, España
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La paciente no reconocía haber padecido un antecedente traumático ni alteraciones de la sensibilidad a ese nivel; asimismo, negaba manipulación de la lesión. Entre sus antecedentes refería un carcinoma ductal de mama tratado con cirugía, quimioterapia y radioterapia, sin recidiva hasta el momento. Destacaba además una hidrocefalia tetraventricular y una malformación de Arnold Chiari asociada a hidrosiringomielia C2-D4, con paresia del miembro superior izquierdo como única sintomatología secundaria. Había sido atendida también en el Servicio de Psiquiatría por un trastorno depresivo.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploración física</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el surco nasogeniano izquierdo se apreciaba inicialmente eritema y descamación gruesa, no infiltrada, con posterior ulceración y crecimiento centrífugo hasta amputar parte del ala nasal izquierda. La superficie era sanguinolenta con escamocostra adherida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Histopatología</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos biopsias cutáneas que descartaron malignidad u otros posibles procesos. En la primera se observaron hallazgos compatibles con liquen simple; la segunda biopsia mostró ulceración superficial con acantosis e infiltrado inflamatorio perivascular (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig2">figs. 2 y 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Exploraciones complementarias</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Servicio de Neurología no evidenció afectación del trigémino en la exploración física ni otros signos sugestivos de síndrome trófico del trigémino.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dermatitis facticia.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evolución y tratamiento</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió tratamiento conservador con prótesis. Se perdió a la paciente durante su seguimiento.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Comentario</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome trófico del trigémino (STT) y la dermatitis facticia (DF) son dos causas poco frecuentes de úlceras nasales autoinducidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Ambas deben diferenciarse de otras etiologías más frecuentes de úlceras nasales, fundamentalmente procesos infecciosos, tumorales y granulomatosos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. La biopsia cutánea, las pruebas de laboratorio y los cultivos permiten realizar un diagnóstico adecuado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El STT se caracteriza por la tríada de anestesia del V par, parestesias y ulceración del ala nasal. La úlcera es indolora, con una morfología típica <span class="elsevierStyleItalic">in crescendo</span>, costrosa y respeta la punta nasal. La naturaleza de las lesiones es autoinducida y los pacientes así lo reconocen. Las parestesias y la anestesia, que genera sensación de congestión nasal, llevan a una manipulación continuada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. En los dos tercios de los casos el daño del nervio es iatrogénico, por ablación del mismo como tratamiento de la neuralgia (33%), o secundario a un accidente cerebrovascular (33%). Otras causas incluyen la siringobulbia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Afecta más a mujeres de edad avanzada y el diagnóstico es clínico. Este trastorno tiende a la cronicidad y el tratamiento suele ser insatisfactorio. La educación del paciente y las medidas de protección de la herida son lo más importante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DF se incluye dentro del espectro de los trastornos facticios, definidos como enfermedades simuladas o autoprovocadas, en las que la producción de síntomas se halla bajo el control voluntario del paciente y su objetivo es asumir el papel de enfermo. Afecta generalmente a mujeres jóvenes que típicamente no reconocen la automanipulación. La mayoría de los pacientes presenta un trastorno de personalidad límite, aunque también se ha asociado a muchas otras psicopatologías, entre ellas la depresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Las lesiones cutáneas son muy variadas e inespecíficas. La afectación facial ronda el 50% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. El diagnóstico suele ser de exclusión. El pronóstico es variable y el cuadro suele prolongarse durante años. El tratamiento debe ser psicoterápico y estar basado en una buena relación médico-paciente. Pueden utilizarse fármacos psicotropos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente que presentamos mostraba una lesión clínica muy sugestiva de STT. Sin embargo, no refería clínica neurológica típica y la exploración física del V par fue normal. No presentaba tampoco antecedentes de daño del nervio. La siringobulbia está descrita como una posible causa. Sin embargo, nuestra paciente presentaba afectación más baja, en forma de siringomielia C2-D4, que no justifica el daño al nivel del V par. Por otra parte, la paciente tenía antecedentes de depresión y negaba la manipulación de la lesión. Con estos datos y la inespecificidad de las biopsias realizadas, postulamos el diagnóstico de exclusión de DF y optamos por el tratamiento conservador.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:7 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Historia clínica" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Exploración física" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Histopatología" ] 3 => array:2 [ "titulo" => "Exploraciones complementarias" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Evolución y tratamiento" ] ] ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Comentario" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 648 "Ancho" => 910 "Tamanyo" => 126515 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 975 "Ancho" => 1300 "Tamanyo" => 326680 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina x40.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig3" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 907 "Ancho" => 1280 "Tamanyo" => 407778 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hematoxilina-eosina x100.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Self-induced nasal ulceration" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "T.T. 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| 2022 Diciembre | 531 | 29 | 560 |
| 2022 Noviembre | 868 | 46 | 914 |
| 2022 Octubre | 760 | 33 | 793 |
| 2022 Septiembre | 745 | 70 | 815 |
| 2022 Agosto | 654 | 45 | 699 |
| 2022 Julio | 624 | 51 | 675 |
| 2022 Junio | 503 | 26 | 529 |
| 2022 Mayo | 559 | 28 | 587 |
| 2022 Abril | 474 | 33 | 507 |
| 2022 Marzo | 465 | 60 | 525 |
| 2022 Febrero | 424 | 18 | 442 |
| 2022 Enero | 477 | 40 | 517 |
| 2021 Diciembre | 373 | 44 | 417 |
| 2021 Noviembre | 391 | 45 | 436 |
| 2021 Octubre | 428 | 45 | 473 |
| 2021 Septiembre | 341 | 39 | 380 |
| 2021 Agosto | 324 | 28 | 352 |
| 2021 Julio | 361 | 32 | 393 |
| 2021 Junio | 322 | 40 | 362 |
| 2021 Mayo | 300 | 38 | 338 |
| 2021 Abril | 661 | 77 | 738 |
| 2021 Marzo | 315 | 28 | 343 |
| 2021 Febrero | 190 | 28 | 218 |
| 2021 Enero | 133 | 31 | 164 |
| 2020 Diciembre | 120 | 19 | 139 |
| 2020 Noviembre | 101 | 20 | 121 |
| 2020 Octubre | 124 | 19 | 143 |
| 2020 Septiembre | 123 | 20 | 143 |
| 2020 Agosto | 86 | 11 | 97 |
| 2020 Julio | 74 | 11 | 85 |
| 2020 Junio | 91 | 22 | 113 |
| 2020 Mayo | 97 | 16 | 113 |
| 2020 Abril | 63 | 17 | 80 |
| 2020 Marzo | 60 | 14 | 74 |
| 2020 Febrero | 4 | 0 | 4 |
| 2020 Enero | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Diciembre | 4 | 4 | 8 |
| 2019 Noviembre | 0 | 2 | 2 |
| 2019 Octubre | 0 | 5 | 5 |
| 2019 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
| 2019 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2019 Julio | 1 | 5 | 6 |
| 2019 Junio | 1 | 12 | 13 |
| 2019 Mayo | 4 | 52 | 56 |
| 2019 Abril | 1 | 24 | 25 |
| 2019 Marzo | 2 | 11 | 13 |
| 2019 Febrero | 5 | 11 | 16 |
| 2019 Enero | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
| 2018 Noviembre | 2 | 2 | 4 |
| 2018 Octubre | 11 | 1 | 12 |
| 2018 Septiembre | 7 | 4 | 11 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Mayo | 0 | 2 | 2 |
| 2018 Abril | 1 | 2 | 3 |
| 2018 Marzo | 7 | 3 | 10 |
| 2018 Febrero | 93 | 4 | 97 |
| 2018 Enero | 121 | 4 | 125 |
| 2017 Diciembre | 119 | 6 | 125 |
| 2017 Noviembre | 134 | 4 | 138 |
| 2017 Octubre | 114 | 6 | 120 |
| 2017 Septiembre | 128 | 4 | 132 |
| 2017 Agosto | 94 | 10 | 104 |
| 2017 Julio | 107 | 2 | 109 |
| 2017 Junio | 100 | 10 | 110 |
| 2017 Mayo | 98 | 3 | 101 |
| 2017 Abril | 101 | 2 | 103 |
| 2017 Marzo | 105 | 18 | 123 |
| 2017 Febrero | 105 | 4 | 109 |
| 2017 Enero | 62 | 7 | 69 |
| 2016 Diciembre | 83 | 12 | 95 |
| 2016 Noviembre | 109 | 9 | 118 |
| 2016 Octubre | 109 | 14 | 123 |
| 2016 Septiembre | 138 | 17 | 155 |
| 2016 Agosto | 98 | 13 | 111 |
| 2016 Julio | 58 | 11 | 69 |
| 2016 Junio | 12 | 11 | 23 |
| 2016 Mayo | 10 | 10 | 20 |
| 2016 Abril | 9 | 2 | 11 |
| 2016 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Febrero | 11 | 2 | 13 |
| 2016 Enero | 9 | 22 | 31 |
| 2015 Diciembre | 17 | 18 | 35 |
| 2015 Noviembre | 19 | 17 | 36 |
| 2015 Octubre | 21 | 14 | 35 |
| 2015 Septiembre | 18 | 16 | 34 |
| 2015 Agosto | 17 | 8 | 25 |
| 2015 Julio | 68 | 1 | 69 |
| 2015 Junio | 56 | 10 | 66 |
| 2015 Mayo | 77 | 24 | 101 |
| 2015 Abril | 70 | 18 | 88 |
| 2015 Marzo | 52 | 7 | 59 |
| 2015 Febrero | 50 | 9 | 59 |
| 2015 Enero | 61 | 13 | 74 |
| 2014 Diciembre | 85 | 10 | 95 |
| 2014 Noviembre | 70 | 13 | 83 |
| 2014 Octubre | 68 | 15 | 83 |
| 2014 Septiembre | 45 | 20 | 65 |
| 2014 Agosto | 74 | 21 | 95 |
| 2014 Julio | 70 | 26 | 96 |
| 2014 Junio | 69 | 19 | 88 |
| 2014 Mayo | 66 | 21 | 87 |
| 2014 Abril | 82 | 15 | 97 |
| 2014 Marzo | 74 | 31 | 105 |
| 2014 Febrero | 50 | 22 | 72 |
| 2014 Enero | 53 | 20 | 73 |
| 2013 Diciembre | 69 | 25 | 94 |
| 2013 Noviembre | 70 | 22 | 92 |
| 2013 Octubre | 72 | 15 | 87 |
| 2013 Septiembre | 76 | 23 | 99 |
| 2013 Agosto | 91 | 47 | 138 |
| 2013 Julio | 64 | 45 | 109 |
| 2013 Junio | 67 | 33 | 100 |
| 2013 Mayo | 75 | 51 | 126 |
| 2013 Abril | 70 | 33 | 103 |
| 2013 Marzo | 65 | 46 | 111 |
| 2013 Febrero | 67 | 40 | 107 |
| 2013 Enero | 38 | 13 | 51 |
| 2012 Diciembre | 32 | 15 | 47 |
| 2012 Noviembre | 23 | 6 | 29 |
| 2012 Octubre | 7 | 8 | 15 |
| 2012 Septiembre | 6 | 1 | 7 |
| 2012 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2011 Mayo | 5 | 0 | 5 |
| 2011 Abril | 2 | 0 | 2 |
| 2011 Marzo | 43 | 0 | 43 |
| 2011 Febrero | 18 | 0 | 18 |
| 2011 Enero | 24 | 0 | 24 |
| 2010 Diciembre | 8 | 0 | 8 |
| 2010 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2010 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2010 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2010 Julio | 24 | 0 | 24 |
| 2010 Junio | 15 | 0 | 15 |
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